Linfoma

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Leandro Medeiros – P8C
Linfomas
Introdução 
Linfomas são um grupo de neoplasias causadas por linfócitos malignos que se acumulam nos linfonodos
Produzem o quadro clínico de linfonodopatias
Fase leucêmica
Às vezes, eles podem invadir o sangue, provocando essa fase, ou infiltrar órgãos fora do tecido linfoide
Subdivididos em linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin
Com base na presença histológica de células de Reed-Sternberg (RS) no linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Aspecto clínico
Doença pode surgir em qualquer idade
Rara em crianças
Pico de incidência em adultos jovens
2H:1M
Sinais e sintomas
Aumento assimétrico de linfonodos superficiais (maioria dos pacientes) = são firmes, indolores e separados
· 60 a 70% dos casos = linfonodos cervicais
· 10 a 15% dos casos = linfonodos axilares
· 6 a 12% dos casos = linfonodos inguinais
Discreta esplenomegalia (50% dos casos)
Envolvimento mediastinal inicial em 10% dos casos (característica do tipo esclerose nodular, particularmente em mulheres jovens)
Linfoma de Hodgkin cutâneo = complicação tardia (10% dos casos)
Sintomas sistêmicos (febre contínua ou cíclica, prurido intenso, perda de peso, sudorese profusa (principalmente à noite), fraqueza, fadiga, anorexia e caquexia
Achados hematológicos e bioquímicos
Anemia normocítica e normocrômica
Infiltração da MO (incomum)
Neutrofilia (1/3 dos pacientes)
Eosinofilia (frequente)
Linfopenia e perda da imunidade celular (doença avançada)
Contagem de plaqueta normal ou aumentada (fase inicial) ou diminuída (fase tardia)
Velocidade de sedimentação globular (VSG) e a proteína C reativa estão aumentadas
VSG é útil para monitorar o progresso da doença
DHL alta inicialmente (30 a 40% dos casos)
Pesquisa de anti-HIV ao diagnóstico
Diagnóstico e classificação histológica
Diagnóstico = exame histológico de linfonodo exciso
Célula de RS = fundamental para o diagnóstico dos quatro tipos clássicos
Coram com CD30 e CD15
Classificação histológica divide em quatro tipos clássicos e um tipo de predominância linfocítica nodular
Esclerose nodular (mais frequente na Europa e nos EUA)
Riqueza linfocítica
Celularidade mista
Depleção linfocitária (mais comum em países em desenvolvimento e forte relação com a infecção por EBV)
Predominância linfocítica nodular (5% dos casos) = células RS ausentes
Não há diferença no tratamento e prognóstico dos quatro subtipos
Tomografia por emissão de pósitrons (TEP)
Amplamente usado na avaliação e no tratamento de linfoma
Tratamento
Feito apenas com QTX ou pela combinação de QTX com radioterapia
Depende do estágio, da divisão clínica e dos fatores de prognóstico
Armazenamento de sêmen antes do início do tratamento 
Recomendação de aconselhamento por especialista em fertilidade (mulheres)
Doenças em estágio inicial = excelente prognóstico para QTX ou QTX + radioterapia
Combinação alcança melhor controle da doença a curto prazo. A longo prazo, não leva a aumento significativo de sobrevida
Doença em estágio avançado = QTX
Prognóstico
Depende da idade, estágio e histologia
85% = curabilidade global
Linfoma não Hodgkin
Grande grupo de tumores linfoides clonais
Cerca de 85% originados de células B e 15% de células T ou NK
Caracterizam-se por um padrão de disseminação irregular
Significativa proporção de pacientes desenvolvendo doença extranodal
Incidência de 17/100.000 casos/ano
Classificação
Neoplasia de células B e de células T maduras
Células B
Maioria dos casos
Melhor prognóstico
Subtipo mais comum é o linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B
Células T
Minoria
Maioria dos casos tem prognóstico ruim
Tipos de grau
Baixo grau = indolentes, respondem bem à QTX, difícil cura
Alto grau = agressivos, necessitam de tratamento imediato, porém potencialmente curáveis
Leucemia x linfomas
Diferença pode ser imprecisa
Linfomas = linfonodos, baço e outros órgãos sólidos estão envolvidos
Leucemia = predominância de células tumorais na MO e no sangue circulante
Patogênese
Etiologia desconhecida
Aspectos clínicos
Linfonodopatia superficial (assimétrico e indolor)
Sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna e perda de peso)
Envolvimento orofaríngeo (dor de garganta ou respiração ruidosa ou obstruída)
Manifestações das citopenias (anemia, infecções devido neutropenia ou púrpura com trombocitopenia)
Doença abdominal (fígado e baço aumentados, envolvimento dos linfonodos retroperinotais e mesentérico são mais comuns)
Outros órgãos (acometimento de pele, cérebro, testículos e tireoide não são incomuns)
Investigação
Histologia
Exame histopatológico de biópsia excisional ou trucut de linfonodo ou de outro tecido afetado (MO ou tecido extranodal, p. ex.) é a investigação definitiva
Aspiração com agulha fina de linfonodo ou tecido envolvido quase nunca é suficiente para estabelecer um diagnóstico definitivo (biópsia é indispensável)
Exame morfológico = complementado por análise imunofenotípica ou análise genética
Achados laboratoriais
Anemia, neutropenia ou trombocitopenia (doença avançada com envolvimento de MO)
Células linfomatosas (células da zona do manto, de ‘’línfoma folicular clivado’’ ou ‘’blastos’’) em sangue periférico
Biópsia da MO é valiosa
LDH sérica elevado (marcador prognóstico), podendo ainda haver hiperuricemia
Proteinograma sérico pode mostrar pico de paraproteína
Pesquisa de anticorpos anti-HIV
Citogenética e análise genética
Translocações características
Mutação do MYD88 em praticamente todos os casos de linfoma linfoplasmocítico
Tratamento
Linfoma B agressivo
Início do tratamento o quanto antes
A depender do estadiamento = imuno-quimioterapia com ou sem radioterapia
Potencialmente curáveis
R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona)
DA-R-EPOCH
R-HyperCVAD
Linfomas B indolentes
Tratamento varia com subtipo e estadiamento
Crescimento mais lento, porém, na maioria das vezes, incurável
Assintomáticos, sem citopenias = observação
Doença localizada (linfoma folicular) = potencialmente curável com radioterapia
Protocolos
R-CVP ou R-COP
R-Bendamustina
Obinutuzumabe-Bendamustina
Outras opções
R-CHOP
Rituximabe monoterapia
Clorambucil
Lenalidomida + rituximabe
FCR
Ibrutinibe
Linfomas T
Tratamento varia com o subtipo
Agressivos = menores possibilidades de cura em relação aos linfomas B agressivos, por isso muito usado ATMO (transplante autólogo de MO) na primeira linha
ATMO = administração de alta dose de quimioterapia seguida do resgaste com as células-tronco do próprio paciente
Brentuximabe + CHP (ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona)
CHOEP (CHOP + etoposide)
Outros esquemas
Interferon + zidovudina
Linfoma T/NK nasal localizado = radioterapia + cisplatina
Linfoma T/NK nasal avançado = SMILE regimen (Steroide, methotrexate, ifosfamide, L-asparaginase, etoposide)
Linfomas recidivados/refratários
QTX de resgate + ATMO nos quimiossensíveis