Reumato

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REUMATO
AULA 1 – INTRODUÇÃO ÀS DOENÇAS REUMÁTICAS
Doenças reumáticas são caracterizadas por apresentar (frequentemente) comprometimento osteo-articular, mas nem sempre esse comprometimento está presente. As doenças reumáticas não tem restrição a um órgão ou sistema, o que dificulta seu reconhecimento. Frequentemente, não possuem um exame físico para realizarmos o diagnóstico. 
As doenças reumáticas tem se tornado cada vez mais frequente na população com demanda cada vez maior do sistema de saúde. Os mais comuns são:
- Processos degenerativos (osteoartrite) – o aumento da longevidade promove uma maior prevalência de doenças degenerativas
- Osteoporose 
- Lesões de estruturas extra articulares (tendinopatias)
- Dores crônicas (fibromialgia)
As doenças reumáticas são menos frequentes, comparadas com outras especialidades, mas caso não sejam diagnosticadas, podem levar risco à vida ou a sequelas graves. 
Doenças reumáticas autoimunes e vasculite
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) – anemia hemolítica e plaquetopenia grave, glomerulonefrite rapidamente progressiva, hemorragia pulmonar, mielite transversa
Esclerose Sistêmica – crise renal esclerodérmica, hipertensão arterial pulmonar
Miopatias inflamatórias – casos graves – sintomas como fraqueza muscular proximal (dificuldade para pendurar roupa, subir de escada, etc)
Vasculites ANCA associadas – comprometimento pulmonar e/ou renal
Arterite de céls grandes – comprometimento do nervo ótico: amaurose
Classificação das doenças reumáticas
1. Doenças reumáticas inflamatórias
a. Doenças reumáticas autoimunes (AR, LES, ES, miopatias inflamatórias, SAF, Síndrome de Sjoren, DMTC, poliocondrite recidivante)
b. Doenças autoinflamatórias (gene associado a resposta inflamatória)
c. Artrites induzidas por cristais (gota, doença por depósito de pirofosfato de cálcio – condrocalcinose, artrite por hidroxiapatia)
2. Artrites associadas a agentes infecciosos
a. Com presença do agente intra ou periarticular
i. Bacterianas – na dúvida entre artrite séptica ou gota, realizamos a punção aritcular
ii. Virais
iii. Fúngicas
iv. Micobactéria
b. Sem agente infeccioso na articulação
i. Artrites reativas
ii. Febre reumática
3. Doenças reumáticas degenerativas
a. Osteoartrites/artroses (primária ou secundária)
b. Degenerações de tecidos periarticulares (tendões) – tendinopatias, tendinoses
4. Doenças da coluna vertebral
a. Degenerativas e mecânico-posturais
b. Inflamatórias
5. Doenças caracterizadas por dor crônica
a. Fibromialgia/dor miofascial
b. Dor regional complexa
AULA 2 – INTRODUÇÃO AO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM MUSCULOESQUELÉTICO
Raio X é uma radiação ionizante e em casos de grande exposição a eles, há risco de desenvolvimento em tumores. Por isso, é contraindicado fazer exames que utilizem o raio X em grávidas, principalmente no primeiro trimestre de gestação, que corresponde à organogênese. 
O raio X é utilizado principalmente, em distúrbios ósseos e articulares, para uma visão global de fraturas, luxações, artropatias (como artrose, por exemplo), tumores e calcificações. Para isso, em lesões ósseas, é necessário observar principalmente as alterações de forma e de densidade, analisando o córtex e a medula.
Em lesões geográficas, são caracterizadas por maior benignidade lesões em que as margens são bem definidas, com contorno ósseo bem evidente, indicando que o crescimento do tumor está sendo lento, pois a formação de osso é demorada. De nível intermediário, são as lesões em que não se vê a margem óssea, mas ainda sim é possível delimitar os contornos do tumor. Mais agressivos e malignos são os casos em que não se pode ver os contornos, ou o contorno é irregular.
Há sinais que algumas doenças apresentam no raio X, como a reação periosteal espiculada, em osteossarcomas ou sarcoma de Ewing, sendo considerada uma doença maligna. O triângulo de Codman indica um tumor que levanta o periósteo e se forma um ângulo entre o periósteo levantado e o osso, também indicativo de osteossarcomas. 
Desvantagem do raio X: radiação, sobreposição de estruturas e não é muito bom para visualizar partes moles. 
O ultrassom é melhor para visualizar partes moles superficiais.
Na tomografia computadorizada, é possível visualizar estruturas com grande sobreposição, mas ainda assim não é tão bom para visualizar partes moles. Na TC há maior detalhamento ósseo, quando comparado ao raio X, ou seja, é possível ver estruturas complexas, regiões de grande sobreposição de estruturas, fraturas complexas e avaliação de pequenas calcificações. Nela, existe janelas ósseas e janelas de partes moles. 
A ressonância magnética é excelente para visualizar partes moles, não se restringindo apenas às superficiais. Portanto, é boa para visualizar meniscos, ligamentos, tendões, etc.
AULA 3 – ARTRITE INFECCIOSA
Sinais e sintomas: dor, 
Consequências de artrite infecciosa: na maioria das vezes, ele pode curar sem sequelas. Dano articular, incapacidade funcional permanente, osteomielite e morte são mais raras. 
Existem condições predisponentes, sendo as mais importantes as que diminuem a imunidade do indivíduo. São essas condições: enfermidades crônicas debilitantes, alcoolismo, uso de drogas endovenosas, imunodeficiência, uso de imunossupressoras, prótese articular (não pode puncionar articulação com prótese, porque tem maior chance de infecção), doença articular prévia. 
As vias de invasão são as soluções de continuidade (por trauma, cirurgia, artrocentese), contiguidade (celulite, abcesso, osteomielite, ferida cutânea infectada) e via hematogênica (foco respiratório, urinário, intestinal, dentário, etc). 
A principal articulação que sofre infecções é o joelho, provavelmente por maior quantidade de sinóvio. Entretanto, ele é mais difícil de ser destruído, quando, comparado com o quadril, por exemplo. Em casos de artrite séptica, é necessário abrir a articulação e injetar antibiótico rapidamente. 
Em crianças, ocorrem principalmente em menores de 2 anos, com perda de mobilidade em um membro (começa a mancar), fica irritada e com febre. A principal articulação é o joelho. S.aureus costuma ser o mais comum em artrites sépticas. 
Em idosos, há grande predisposição pelas articulações (“juntas”) já estarem mais lesionadas, facilitando a infecção. Joelho e quadril equivalem a 75% das artrites infecciosas. Em idosos, há pobreza de sinais (diferentemente de crianças que já começam a apresentar febre e outras alterações) o que promove uma baixa suspeita diagnostica. Em idosos, normalmente ocorrem por via hematogênica, por infecção urinaria, por exemplo. As sequelas funcionais são maiores em idosos e há maior mortalidade por sepse. 
Usuários de drogas endovenosas tem mais infecções em esqueleto axial, principalmente nas articulações esternoclaviular, costocondral e manubrioesternal. Normalmente é necessário pensar em outras bactérias além da S aureus , como Strepto , Pseudomonas e Serratia. 
Monoartrite crônica tem grande probabilidade de ser infecção por agentes com menor virulência como tuberculose e fungos. Em casos agudos, costuma ser S aureus. 
Nos exames laboratoriais, o que chama atenção é que o PCR está bem elevado. Este exame não é específico, mas quando entramos com o antibiótico correto, ele cai, sendo indicativo de que o diagnostico estava correto. Em caso de aumento depois de queda, quer dizer que houve complicação do quadro. 
Artrite infecciosa por Gram negativas é pensada quando a epidemiologia é compatível com outros: pacientes muito jovens ou idosos, politraumatizados, com doença sistêmica debilitante subjacente: IRC, transplantados, usuários de drogas EV, AIDS, DM, neoplasias, LES, AR, portadores de prótese articular, infecção de trato urinário ou pele. Tratamos para S aureus e gram negativos. 
Artrite infecciosa polimicrobiana e anaeróbica é pensada quando há bolha, abcesso com nível hidroaéreo, com odor forte ou fétido, em situações de trauma penetrante ou manipulado cirurgicamente, com fonte de infecção abcesso abdominal, trato urinário, abcesso periodontico, sinusite, escaras de decúbito. Anaeróbicas são maisraras. Monoarticular: joelho ou quadril em 80% dos casos. 
Artrite infecciosa gonocócica habitualmente tem secreção uretral purulenta ou vaginal, gosta de comprometer tendões, costuma migrar antes em outras articulações para depois se concentrar em uma articulação (oligo e depois mono). Isso é a diferença entre artrite infecciosa por S aureus. Os fatores predisponentes são vida sexual ativa, do sexo feminino, período perimenstrual ou gravidez, deficiência congênita de complemento (C5, C6, C7, C8) e infecção assintomática de uretra, próstata, cérvix e orofaringe (pequenas inflamações).
Em artrite infecciosa, é necessário fazer o estudo do líquido sinovial. Mais de 50000 cel/mm³, vendo se é a custa dos polimorfonucleares (PMN) para diferenciar se é uma artrite séptica, entre 2000 e 50000/mm³. Pode ser inexpressivo nas primeiras 72h, com níveis baixos de glicose, pH ácido e acúmulo de ácido láctica. Deve-se fazer a cultura de Gram aeróbio e anaeróbio. A semeadura deve ser imediata – a cultura pode vir negativa, porque o tempo para semeadura é muito curta. 
O tratamento é às cegas, com antibiótico parenteral quando se pensa em artrite séptica. A drenagem deve ser frequente, mobilização passiva e postura adequada, debridamento cirúrgico, reavaliação da eficácia antibiótica, duração prolongada de 4 a 6 semanas, manuseio das patologias subjacentes. 
Sobre a artrite viral, os vírus mais importantes são: parvovírus (eritema infeccioso – poliartrite), CMV (mimetizador de doença reumática – pancitopenia,dores articulares), arbovírus (dor muscular e articular, dengue mais muscular e febre alta, zika é mais intermediaria mas mais musculo que articulação e chikungunya poliartrite com muita dor, igual ou pior a artrite reumatoide, com articulação e periarticulação com muitos sinais flogisticos - edema).
Artrite tuberculosa – monoartrite crônica. Infecção bem lenta que ficou lentamente doente e nunca melhorou. Perda de peso, suor noturno, febre. PPD reator. Sinal clássico: mal de Pott: infecção do disco intervertebral pelo bacilo (discite) – no rX giba clássica (formato de V), destruição do platô superior e inferior. Drenagem espontânea – sinus (outras artrites não drenam espontaneamente). 
Artrite reativa à tuberculose (bacilo está fora da articulação), paciente tem tuberculose com artrite mais leve, celularidade menor, inflamação em mais lugares – síndrome de Poncet: artrite reativa a essa tuberculose pulmonar.
Diagnóstico diferenciais: todas as doenças reumáticas podem começar com uma monoartrite. Artrite reativa pode ser rápida, artropatia microcristalina é aguda (gota, pseudogota), espondiloartrite, Reiter (artrite, conjuntivite, uretrite), artropatia de causa autoimune, artropatia por deposito, leucoses, amiloidose. 
AULA 4 – ARTRITE REUMATOIDE
É definida como uma doença inflamatória crônica das articulações de natureza autoimune. Produz autoanticorpos contra a IgG (FR – fator reumatoide e anti-CCP), que ajudam a diagnosticar e prognosticar. Valores mais altos deles indicam maior gravidade. Promovem erosão óssea e danos articulares, de incapacidade irreversível. Bainha dos tendões e tendões, que podem sofrer ruptura, provocando deformidades que são típicas da artrite reumatoide. 
É uma doença crônica e debilitante. Afeta predominantemente mulheres entre 40 e 70 anos de idade. Grave e limitante, caracterizado por uma poliartrite simétrica e que tem preferencia pelas pequenas articulações – principalmente da mão, incluindo punho, metacarpo, interfalangeas. 
Existe um componente genético. Não é o único que favorece o aparecimento da artrite reumatoide. Existe fator ambiental, como o tabagismo, que promove o aumento da citrolinização de peptídeos no epitélio alveolar, desencadeando uma resposta autoimune. Esse neoantigeno é apresentado ao linfócito T, que ativa o linfócito B, que produz autoanticorpos. Os haplótipos do tipo HLA-DRB1-01 e HLA-DRB1-04 tem frequência maior em AR (a presença deles não indica que tem AR, apenas uma maior susceptibilidade). A pesquisa deles não serve para diagnostico. Pacientes que possuem esse haplotipo, geralmente tem um quadro mais grave. O linfócito T também promove a inflamação da articulação. Rigidez matinal 
O ambiente modula o componente genético. Esse haplotipo leva a uma formação de uma neoproteína e desencadeia uma resposta autoimune. O tabagismo modifica os processos principalmente de metilação do DNA (promove a hipometilação). 
O inicio é mais tardio nos homens. Há uma atuação de estrógenos e progesterona na mulher, sendo que na gestação há uma remissão da doença e em nulíparas há maior chance de ter AR. Em compensação, no pós-parto, há uma maior ocorrência. 
Outros fatores de risco: 
- sílica, asbesto, fibras de vidro, resíduos têxteis, etc. 
- microbiota: doença periodontal (Porphyromonas gingivalis), intestinal (Prevotella copri), vírus (parvovírus B19, Chikungunya)
- outros: obesidade, estresse pós-traumático, baixo status econômico
É uma doença que destrói as articulações. Possuem elevada mortalidade cardiovascular. Aumento da hipertensão arterial, DM, dislipidemia, obesidade. Tem uma mortalidade geral e cardiovascular mais elevada. A expectativa de vida dos que possuem AR é menor.
Fisiopatologia: primeiro há uma predisponibilidade genética, seguido de um fator ambiental, que promove diminuição da tolerância, promovendo a autoimunidade. Nesse momento, ainda não há sintomas, porém há surgimento do fator reumatoide positivo. Em seguida, há artralgia seguido de poliartrite de pequenas e grandes articulações. 
As céls do sistema imunológica vão agir na membrana sinovial. Acúmulo de macrófagos, fibroblastos, osteoclastos degradam e promovem reabsorção óssea. (osteopenia justarticular, erosões osseas na margem das articulações).
AR precoce = antes de 12 meses. 
Mais de 2 anos de sintomas há uma chance de já ter erosão óssea e dano articular, que são irreversíveis. 
Desvio ulnar dos dedos e desvio radial do carpo pela frouxidão dos ligamentos.
Critérios para classificação – antes eram 4 de 7 itens (contribuía pro diagnostico tardio), agora é por pontuação (de 6 ou mais). É necessário ter uma sinovite que não é explicada por nenhuma outra causa.
Poliartrite simétrica de grande e pequenas articulações, sendo principalmente das mãos. Tem dor com piora durante repouso e melhora com atividade. Fadiga. 
Reconhecimento precoce
AULA 5 – LOMBALGIAS
Podem ser classificadas quanto à duração em aguda (até 4 semanas), subaguda (até 8-12semanas) e crônica (mais que 3 meses). 
Lombalgia aguda tem prognóstico bom: 80% resolve espontaneamente em 6 semanas. Sinais de alertas (red flags) – dor inflamatória
Lombalgia crônica – mecanicoposturais 
AULA 6 – DDI COLUNA VERTEBRAL 
AULA 7 – ARTICULAÇÕES (INTRODUÇÃO GERAL + PRINCIPAIS ACHADOS)
Cartilagem articular: tecido conjuntivo capaz de absorver choques e resistir ao desgaste. Não possui suprimento sanguíneo, drenagem linfática ou inervação. Depende do liquido sinovial para nutrir e manter a homeostasia. Caso haja processos degradativos da cartilagem, há reflexão nos condrócitos e na matriz. É composta por colágeno tipo II, agua, proteoglicanos e condrócitos. A meia vida desses elementos variam de semanas (proteoglicanos) a anos (colágenos). 
AULA 8 – LABORATÓRIO EM REUMATOLOGIA
O desempenho diagnóstico é função da probabilidade pré-teste. 
Pesquisando o anticorpo X de acordo com o critério clinico – o critério clinico remove a maioria dos indivíduos Z, e enriquece a amostra com pacientes Z -> aumenta o VPP
Para doenças reumáticas autoimunes, os resultados de exames laboratoriais para pesquisa de autoanticorpos ou outros exames relacionados só tem significado quando há um contexto clinico que leve à suspeita de doença reumática autoimune. Testes isolados não podem ser valorizados na ausência de manifestação clinica. 
Detecção de autoanticorpos: AAN (anticorpos antinucleos), Anit-ENA, ANCA, FR, ACPA, aCL
Dosagem do complemento sérico
Detecção e caracterização de crioglobulinas
Pesquisa de HLA-B27	
Reação antígeno-anticorpo são ligações nãocovalentes, equilíbrio dinâmico, detecção (precipitação – IC), fixação de complemento, aglutinação de partículas 
Técnica básica de IFI – transforma a luz azul em luz verde, ou seja, muda o comprimento da onda, sendo uma fluorescência, portanto. Quando forma autoanticorpo contra antígeno, ele fica fluorescente – FAN – fator antinucleo 
Atualmente, o teste FAN tornou-se mais popular, não se restringe apenas aos pedidos de reumatologistas, dermatologistas e nefrologistas, mas também abrange ginecologistas, clínicos, etc. portanto, a amostra não está enriquecida com pacientes FAN +, causando a síndrome do FAN Positivo Idiopatico. 
FAN – padrão nuclear homogêneo, colorindo intensamente. Usualmente associado a anticorpos de DNA nativo, nucleossoma, histonas
Padrão nuclear pontilhado grosso – usualmente associados a anticorpos contra Sm e RNP
Padrão centromérico – investigar esclerodomia, S Sjogren, cirrose biliar primaria
Padrão nuclear fino denso – NÃO REPRESENTA DOENÇA AUTOIMUNE, mesmo em níveis altos
Títulos baixos indicam pessoas sadias, e títulos altos pessoas com alguma doença. (mas nem sempre isso é verídico).
O teste de imunodifusão dupla já não é mais tão utilizado atualmente. 
ELISA e CLIA - 
AULA 9 – REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA – ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Reuma= inflamação 
Diferença entre criança e adulto = impacto no desenvolvimento da criança que vai ter muitas sequelas (repercute nas atividades diárias), e os medicamentos vão afetar em uma etapa da vida que vai afetar mais (ex: fertilidade)
Artrite é diferente de artralgia. Artrite = dor, edema, rubor, etc. edema em 1 ou mais articulações ou dois dos seguintes: limitação, dor, rubor, aumento da temperatura. Pode ser classificada em aguda ou crônica (acima de 6 semanas). 
Caso clínico – menina, 7 anos, há 6 meses aumento de volume de joelhos, sem dor e sem febre, há 4 meses aumento de tornozelo direito, aumento das provas inflamatórias (VHS, proteína C reativa). Quais as possibilidades sindrômicas? Artrite reativa (viral, bacteriana – febre reumática), artrite séptica, doença inflamatória (AIJ, doença inflamatória intestinal), doença autoimune (LES), artrite relacionada à neoplasia (leucemia), artrite traumática, outras causas. ---- artrite crônica a esclarecer 
Artrite Idiopática Juvenil
Conceito – doença inflamatória crônica, com comprometimento articular (manifestações extra-articulares)
Idade de início até 16 anos
Presença de artrite em pelo menos uma articulação
Duração mínima da doença de 6 semanas
Classificação de acordo com o inicio
- sistêmico: padrão autoinflamatorio 
Oligoarticular: autoanticorpos 
Poliarticular com fator reumatoide positivo
Poliarticular com fator reumatoide negativo
Artrite psoriaca
Artrite relacionada a entesite: predisposição genética 
Formas indiferenciadas 
Etiopatogenia desconhecida 
Aspecto comum: inflamação crônica, hiperplasia da membrana sinovial, neoformação vascular intensa, infiltrado de leucócitos, dano estrutural
Desbalanço imunológico 
Anamnese
EF – geral
EF – específico: marcha e aparelho locomotor – ossos, ligamentos, enteses, músculos, articulações
Inspeção
Palpação com a ponta do dedo
Movimentação passiva e ativa 
Aij – joelho, tornozelo, punho, quadril 
Importância do exame oftalmológico – uveite 
AULA 10 – REUMATO PED
AULA 11 – ESPONDILITE ANQUILOSANTE
É uma doença inflamatória crônica, que é caracterizada por dor noturna e melhora com exercícios. HLA-B27
Na avaliação da mobilidade da coluna vertebral, vê-se a mobilidade occipito-parede, tragus-parede, expansibilidade torácica, teste de Scholer, 
A espondilite começa na lombar e ascende para a tórax. 
Entesite – fibrocartilagem, periósteo, sinovea, Bursa – forma esporão calcâneo 
Dactilite – 15 a 50%, tenossinovite dos flexores do dedo (“dedo em salsicha”) (atenção para psoríase)
Classificação anatômica de uveíte – anterior, intermediaria, posterior, pan-uveíte - em EA, há ocorrência de uveíte anterior, normalmente unilateral e costuma dar fotofobia mas não dá lacrimejamento de curso agudo
Na avaliação radiográfica, o grupo mais acometido é a sacroilíaca, em raio X observamos sacroilítes bilaterais 
(inflamação e esclerose, no final não terá o espaço articular). Na coluna, observamos a coluna “em bambu” – o que na clinica observamos como postura de esquiador. Sindesmófito – crescimento vertical. 
Os únicos exames laboratoriais alterados são VHS e PCR, mas eles não são específicos. 
Os tratamentos podem ser por reabilitação ou medicamentoso (AINH, glicocorticoidesteroides, metroxate, etc)
Alongamento, exercícios, utilização de anti-inflamatórios (até desinflamar, normalmente eles não desenvolvem toxicidade renal, quando há outras complicações pode-se usar os bloqueadores de TNF). 
AULA 12 – ARTRITE PSORÍASICA 
Acomete pacientes mais jovens (20-40) e brancos, acometendo em maior quantidade o sexo feminino. 
A psoríase é uma hiperproliferação de queratinócitos na epiderme (caracterizado por placas, gutata, eritrodermica, palmoplantar, invertida, ungueal, pustulosa).
A artrite reumatoide não acomete a falange distal, sendo diagnositico diferencial da artrite psoriasica e osteoartrite. Ocorre envolvimento da unha – ela é a continuação dos tendões dos dedos. Na unha ocorre bitting (pequenas depressões na unha). Ocorre também o “dedo em telescópio”. 
Pode ser uma artrite oligoarticular e assimétrica, poliartrite simétrica, artrite de interfalngeana distal, espondilite, artrite mutilante (anárquica). 
Laboratório é negativo
Lesão de lápis na taça no raio X é característico de artrite psoriasica.
Artrite séptica está no local, artrite reativa, a infecção está em outro local (extra-articular). A artrite reativa é composta por uma tríade, uretrite, conjuntivite e artrite após infecção intestinal. 
AULA 13 – DDI
 “Área nua” – áreas onde não tem revestimento da cartilagem. São as primeiras regiões a sofrerem erosões. (osteopenia – rarefação periariticular, comum em artrite reumatoide – é simétrica).
Edema de partes moles – aumenta um pouco a densidade 
Artropatia inflamatória tem uma redução do espaço articular de forma simétrica. 
Anquilose – é quando está fundido
Espondiloartropatia – sacroiliaca fundida (anquilose das sacroiliacas) – erosão + proliferação óssea
Entesófito – na fascia plantar – esporão calcâneo (no raiox), na rm podemos ver o edema ósseo 
Osteoartrite – espaço articular reduzido de forma assimetria, esclerose subcondral, cisto subcondral, osteófito (“pontinha”)
Rizoartrose – artrose entre trapézio e o primeiro metacarpo
Artrites infecciosas se apresentam como artrites inflamatórias – erosões 
Gota – tofo botoso 
AULA 14 – DOENÇAS CRISTAIS
GOTA
Efeito paradoxal dos salicilatos 
1. Crise aguda – nela não se pode tratar a gota propriamente dita pois há piora, é necessária redução completa da crise aguda 
2. Gota propriamente dita 
a. Terapêutica deve ser considerada:
i. Pelo menos 2 crises definidas de gota ou presença de tofos
ii. Quando as crises são infrequentes não se deve instituir terapêutica (ex: 15 anos)
iii. Paciente deve ser convencido da necessidade terapêutica regular e permanente
b. Tratamento de gota: 
i. Benzobromarona (agente halogenado derivado do Benzofuran, inibea a reabsorção tubular de ureia?)
ii. Inibidor de síntese – alopurinol
1. Hiperucemia 
2. Hiperexcretores 
c. Dieta
i. Restrição ao álcool – induz aumento do lactato retenção de ácido úrico e consequentemente hiperuricemia 
DOENÇA POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO
É uma doença metabólica, inflamatória, caracterizada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio nos tecidos e articulações. Compromete ambos os sexos, com ligeiro predomínio do sexo masculino em torno dos 40-50, ligeiro predomínio do sexo feminino >70 anos. Formas hereditárias descritas em famílias eslovaca, chilena, francesa, sueca e outras.
Pode ser primaria ou secundaria (gota, hiperparatireoidismo, hipofosfatasia, hemocromatose, hipomagnessemia, hipotireoidismo mixedematoso, oncrose)
Etiopatogenia: há deficiência de pirofosfatase
Diagnositico: encontro de cristaisde pirofosfato de cálcio no L.S nos tecidos articulares
QC: artrite monoarticular (artrite pseudogotosa), oligoarticular e raramente poliarticular
5 formas clínicas: lantanica (calcificação linear – forma assintomática, descobre porque foi fazer exame rx), pseudogotosa (diferencial da gota pode ser pelo tipo de gota), pseudo reumatoide (forma poliarticular, desenvolve crises de pequenas e grandes articulações, diagnostico diferencial – na AR há comprometimento de articulações metacarpofalangeanas, nesse caso não há), pseudo artrosica (comprometimento de punho, cotovelo, tornozelo), pseudo neuropática (destruição da articulação com dor).
Tratamento: medicar fases agudas, AINH, CE, punção esaziadora, fisioterapia, emprego de palmilhas/órteses e artroscopia
CRISTAIS DE HIDROXIAPATITA
São deposição de cristais encontrados em sítios periarticulares incluindo liquido sinovial 
Diagnostico – encontro do cristal no LS ou tecido 
AULA 15 – LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 
Conceito 
LES – doença inflamatória sistêmica
Etiologia multifatorial
Afeta diversos órgãos e sistemas 
Caracterizado pela presença de auto anticorpos dirigidos principalmente contra antígenos nucleares (por isso a maioria possui FAN positivo)
Afeta sobretudo mulheres jovens em idade reprodutiva – hormônios, mais frequente em não brancos 
Evolução crônica, com períodos de atividade e remissão, de duração variável
Existe uma predisposição genética (não necessariamente LES, podem ser outras doenças autoimunes como AR, tireoidite de Hashimoto). Podem ocorrer fatores ambientais como EBV, hormônios (femininos – favorecem resposta autoimune), radiação UVB. Possuem dificuldade de depurar material nuclear apóptico e depurar imunocomplexo, o que acontece deposição e promove inflamação, formando anticorpos contra antígenos celulares (anemia hemolítica autoimune, plaquetopenia, leucopenia). Manifestações clínicas pleiomórficas. 
 Critérios de classificação: eritema malar, lesão discoide, fotossensibilidade, úlceras mucosas, artrite não erosiva > ou igual a 2 articulações, serosite, nefrite, hematológico, etc 
Na histologia – vacuolização 
AULA 16 – DOENÇAS REUMATICAS AUTOIMUNES NA INFANCIA E NA ADOLESCENCIA 
Quando suspeitar de doença reumática autoimune
Auto-imunidade e autoanticorpos
LES juvenil
Febre, artralgia, dor musculo-esquelética, adinamia -> sinais e sintomas frequentes na Pediatria -> inespecífico para o diagnostico das colagenoses
· Exame físico e/ou laboratório alterados:
· Emagrecimento, febre
· Linfadenomegalia, visceromegalia
· Artrite (e não artralgia)
· Fraqueza muscular (objetiva)
· Exantema, rash, vasculite, fenômeno de Raynaud, uveite
· Ulceras orais, serosites
· Penias, hematúrias
· VHS, FAN, fator reumatoide (em casos raros, em endocardite bacteriana há FR positivo)
Autoanticorpos – imunoglobulinas que reconhecem antígenos presentes nas céls e nos órgãos-alvo do próprio individuo 
	- Nucleares (FAN/ anti-DNA/ anti-ENA)
	- Citoplasmáticos (ANCA)
	- Fator reumatoide (IgG contra IgM)
	- Anti-fosfolípides
Autoanticorpos são diferentes de autoimunidade: autoanticorpos naturais: polirreativos, baixos títulos, baixa avidez
Fator antinucleo: frequência varia com idade, etnia, uso de drogas, exposição a agentes estranhos, métodos de laboratório; presente em doenças reumáticas, condições inflamatórias crônicas (infecciosas), neoplasias, indivíduos hígidos (10-15%), portanto ter autoanticorpo não significa ter autoimunidade
FAN/ANA
- títulos elevados (LES) x títulos baixos (AIJ)
- também em outras doenças reumáticas auto-imunes (ESC – 80-90%, DMJ – 30-50%, DMTC->90%)
-LES:
- sensibilidade 94% (100% na evolução)
- especificidade 86%
	- Sm (73%), DNA e PCNA – mais específicos
LES Juvenil
Doença autoimune, multissitemica de etiologia desconhecida em que há comprometimento inflamatório generalizado dos vasos sanguíneos e do tecido conjuntivo e há uma variedade de manifestações clínicas. 
Epidemiologia: acomete muito mais o sexo feminino do que o sexo masculino. Afetam mais negros (pior prognóstico), asiáticos e hispânicos. 
A etiopatogenia é desconhecida. Sabe-se que alterações hormonais, alterações emocionais e fatores ambientais (infecção, drogas, radiação) em um individuo geneticamente predisposto pode desencadear alteração imunológica e causar o LES. 
Caso clínico 1
Manchas vermelhas na região malar
Piora com o sol = fotossensibilidade
Anemia hemolítica autoimune (teste de Coombs positivo, bilirrubina indireta aumentada, reticulócitos aumentadas, haptoglobina baixa e DHL aumentada e pancitopenia)
Hematúria (glomérulo – dismorfismo eritrocitário)
Fazer HD de lúpus no caso de:
Sintomas constitucionais (febre, adinamia, emagrecimento, etc), alterações cutâneas, ulceras orais, pericardite e/ou pleurite, artrite não erosivas, citopenias, alterações de sedimento urinário 
Manifestações cutâneo-mucosas
Muito comuns, porém pode não estar presentes
Incluem: eritema malar (asa de borboleta), fotossensibilidade, lúpus discoide, fenômeno de Raynaud, vasculite/gangrena, livedo reticular, alopecia, lesões urticariformes, lesões bolhosas, úlceras em mucosas
Na mucosa: lesões aftosas e ulcerações (palato duro e septo nasal)
Comprometimento cardíaco: pericardite
Miocardite – ICC, taquicardia, cardiomegalia
Endocardite (Libman-Sacks)
Vasculite de artérias coronárias
Aterosclerose e alterações no perfil das lipoproteínas
Doença coronariana e infarto do miocárdio
Comprometimento neurológico: coreia, cefaleia, alteração de nn cranianos, convulsão, AVC (AVE), neuropatia periférica, Parkinson like, meningite asséptica, mielite transversa, coma, alteração de personalidade/psicose
Comprometimento renal
Alterações laboratoriais: anemia, teste de Coombs positivo, trombocitponeia, leucopenia, alteração de coagulação (TTPA), alteração de proteínas de fase aguda, alteração de função renal, complemento baixo, anti-DNA de dupla hélice, alteração de sedimento urinário
Critérios de classificação
1. Eritema em asa de borboleta
2. Lúpus discoide
3. Fotossensibilidade
4. Ulceração de mucosa
5. Artrite não erosiva
6. Pleurite ou pericardite
7. Nefrite
8. Sistema nervoso central (psicose ou convulsão)
9. Alterações hematológicas 
10. Presença de anticorpos antinucleares
11. Achados imunológicos> anticorpo antifosfolípide, anti-DNA, anti-Sm
Diagnóstico de LES: lúpus cutâneo agudo, lúpus cutâneo crônico, ulceras orais, alopecia não cicatricial, sinovite, serosite, distúrbio neurológico, distúrbio renal, anemia hemolítica, leucopenia/linfopenia, trombocitopenia, FAN, anti-DNA, anti-Sm, anticorpos anti-fosfolípide, hipocomplementenemia, teste de Coombs direto positivo
Suspeitar de lúpus no caso de: menina com PTI e FAN positivo, glomerulonefrites e FAN positivo, coreia em adolescentes e FAN positivo, eritema malar persistente, vasculites cutâneas + FAN positivo, vasculite de SNC, fenômeno de Raynaud
Caso clínico 2
Menino de 10 anos com historia de dificuldade em realizar atividades diárias como pentear o cabelo, caminhar mais de um quarteirão e subir escadas. Piora progressiva, há 2 meses vermelhidão na face e nas mãos. 
EF: diminuição de força muscular em cintura escapular e pélvica (musculatura proximal), vasculite em face, fotossensibilidade. 
Hemograma e urina normais
Dermatomiosite juvenil
1. Fraqueza muscular próximal e simétrica
2. Vasculite cutânea: heliotropo e Gottron (fotossensível)
3. Aumento de enzmas musculares
4. Eletroneuromiografia
5. Biópsia muscular: necrose e inflamação
Miopatia inflamatória idiopática + comum da infância, caracteriza-se por vasculopatia que envolve pele, músculos estriados e TGI
Acomente mais meninas que meninos
Idade – 6 a 14 anos
Envolvimento cutâneo – edema e eritema de face (peri-orbitário) e nas regiões extensoras.
Heliotropo – eritema palpebral eritemato-violáceo que pode estender-se sobre a região malar
Sinal de Gottron – lesões róseo-avermelhadas ou arroxeadas sobre as articulações MCFs e IFs (podem ulcerar)
Vasculite periungueal ( sinal da manicure)
Calcinose – 40% dos pacientes, pode involuir espontaneamente,ulcerar e drenar deixando cicatrizes ou infectar
Envolvimento muscular
Fraqueza muscular proximal (em cinturas escapular e pélvica e músculos do pescoço)
Fraqueza simétrica e progressiva
Quedas frequentes e dificuldade para deambular, subir escadas e realizar as atividades diárias
Sinal de Grower
Contraturas articulares e atrofia muscular
Pensar em DMJ no caso de:
Sinais e sintomas constitucionais, quadro cutâneo (vasculite)/fotossensibilidade, fraqueza proximal simétrica e progressiva, disfagia (esôfago proximal), disfonia e dispneia, miocardite/vasculite intestinal/pneumonite intersticial (anit-Jo)/pneumonia aspirativa
Menos de 50% tem autoanticorpos, anticorpos contra antígenos citoplasmáticos, anti-Jo 1 – anticorpo mais importante
Esclerodermia
Acúmulo de colágeno na pele, subcutâneo, músculos, sinovias, artérias e órgãos internos, causando alterações vasculares (microangiopatia), degenerativas e fibróticas
Aumento da espessura da pele e do tecido celular subcutâneo. Pode ser sistêmico ou localizada.
Esclerodermia juvenil
Sintomas musculoesqueléticas frequentes: artrite e miosite
Envolvimento intersticial, fibrose pulmonar, dismotilidade gastroesofágica (distal), hipertensão pulmonar
Hipertensao arterial sistêmica, envolvimento renal, glomerulosclerose renal, presença de ANA 81-97% e antitopoisomerase 28-34%, anticorpos anticentrômero (7-8%) – CREST
Diagnostico
Critério maior: esclerose/ induração proximal de pele
Critérios menores: esclerodactilia, Fen Ry, alterações capilares periungueais, ulceras digitais, disfagia/RGE, crise renal/HAS, arritmias/IC, fibrose pulmonar, alteração DLCO, hipertensão pulmonar, artrite, miosite, alt tendão, neuropatia, síndrome do túnel do carpio, FAN, anticorpos específicos
AULA 17 – VASCULITE
São grupos heterogêneos que apresentam 
As classificações das vasculites podem ser de acordo com o tamanho do vaso, agente etiológico (primária ou secundária), extensão (sistêmica ou localizada), histopatologia (neutrofílica, linfocítica, eosinofílica), mecanismo fisiopatológico (deposição de imunocomplexos, inflamação granulomatosa, autoanticorpos – ANCA). 
Grandes vasos: aorta e seus ramos principais (veias análogas)
Médios vasos: principais artérias viscerais e seus ramos iniciais (veias análogas)
Pequenos vasos: artérias intra-parenquimatosas, arteríolas, capilares e vênulas. 
Caso clínico 1 – 25 anos, sexo masculino, úlceras orais recorrentes há 10 anos, úlceras dolorosas em saco escrotal (2 episódios no último ano), lesões acneiformes em face dorso há 3 anos, redução da acuidade visual – uveíte posterior. 
· Doença de Behçet: doença inflamatória sistêmica, classificação: vasculite de vasos variáveis, forma monogênica, manifestações recorrentes: comuns – mucosa oral e genital, cutâneas, articulares; graves – oculares, neurológicas, vasculares, gastrointestinais. 
Caso clínico 2 – mulher, 27 anos, claudicação de membros (MMSS), HAS, diferença de pulso e de PA entre membros, dor cervical anterior (carotidínea), sintomas constitucionais, elevação do VHS e PCR. 
· Diferença de pulso e PA entre membros: arterite de Takayasu. Arterite geralmente granulomatosa. Artérias afetadas: aorta e principais ramos, artérias pulmonares. Manifestações clínicas: sistêmicas (febre, anorexia, perda de peso, mialgias, artralgias), inflamação vascular (carotidínea, dor torácica, dor abdominal), isquemia vascular (claudicação intermitente, angina mesentérica, diminuiçãoo de pulso e PA de membros, síndrome de roubo de fluxo de subclávia, HAS renovascular), extravasculares (eritema nodoso, pericardite, miocardite, pleurite, esclerite), complicações (insuficencia cardíaca: valvulopatia aórtica, DAC, HAS, AIT e AVE isquêmico)
· Confirmação do diagnóstico: arterioTC
Caso clínico 3 – paciente com suspeita de vasculite de grandes vasos: homem de 72 anos, cefaleia temporal sem resposta a analgésicos, cegueira súbita e indolor à esquerda (NOIA – neurite óptica isquêmica anterior), claudicação de mandíbula, dor em cinturas (pélvica e escapular), elevação de VHS e PCR
· Confirmação: US Doppler com sinal do halo. 
· Arterite de céls gigantes. Aferta predominantemente vasos de grande calibre. Arterite granulomatosa. Céls gigantes frequentemente presentes. Aorta e principais ramos. Cefaleia a manifestação mais comum. 
Caso clínico 4 – paciente com suspeita de vasculite de médio calibre: homem, 58 anos, HAS de inicio recente, parestesias e fraqueza em membros (mononeurite múltipla), livedo reticular, nódulos eritematosos e ulceras em MMII, angina abdominal, sintomas constitucionais
· Confirmação: biopsia de pele: arterite com necrose fibrinoide, arteriografia
· Poliarterite nodosa: vasculite necrotizante de artérias de pequeno e médio calibre, não acomete veias, vênulas ou capilares; artérias viscerais 
AULA 18 – ESCLEROSE SISTEMICA / MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
Caso clínico – 30 anos, mulher, foi esquiar na Argentina, episódios de palor (fica branco) e esclerodactilia
· Fenômeno de Raynaud – na maioria das vezes é primário (não associado a doenças)
A esclerose sistêmica acomete mais mulheres, na faixa entre 30-45 anos. Geralmente quando acomete homens, ela costuma ser mais grave. É caracterizada por uma tríade de alterações: vasculopatia de predomínio vascular, produção e deposição excessiva de colágeno tipo I, III e VI, glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular – dano vascular (principalmente em microcirculação) e fibrose. 
Manifestações clínicas da ES: dividida em ES difusa (mais grave, pior prognóstico) e limitada
- Difusa: espessamento cutâneo do corpo inteiro, esôfago, coração, pulmão, rins acometidos, presença de anti-Scl-70
- Limitada: espessamento cutâneo limitada às extremidades, presença de autoanticorpo anticentrômero 
Acometimento cutâneo da ES: espessamento cutâneo, redução de rugas e pregas cutâneas, afilamento labial e nasal, áreas de leucomelanodermia, contraturas em flexão das mãos, telangectasias, calcinose. Fascies esclerodérmica (face em passasrinho). 
Acometimento vascular da ES: fenômeno de Raynaud, úlceras isquêmicas, capilaroscopia periungueal: padrão SD (scleroderma pattern). 
Manifestações gastrointestinais: hipomotilidade esofagiana (90% dos pacientes, disfagia, pirose retroesternal, eructação e regurgitação), estomago (retardo de esvaziamento e sensação de plenitude precoce), intestino delgado e grosso (vômitos, distensão e cólicas abdominais, flatulências)
Acometimento pulmonar: principal causa atual da mortalidade, doença intersticial pulmonar (80% dos casos) – alvéolos distorcidos e com espessamento de suas paredes, inicio nos primeiros 3 anos de doença, tosse e dispneia, estertores crepitantes em “velcro” bibasais à ausculta pulmonar, hipertensão pulmonar (15%)
Acomentimento renal: crise renal esclerodérmica
Acometimento cardíaco: miocardiopatia primária: necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio
· FAN, anti-DNA topoisomerase I, anti-RNA polimerase III, anticentrômero
· Capilaroscopia periungueal
Tratamento: baseado nas manifestações que ele vai ter (são utilizados drogas órgão-específicas)
Miopatias inflamatórias idiopáticas
Mais comuns em mulheres mas não raro em homens, apresenta dois picos de incidência: 5-14anos e 45-65 anos
Fisiopatogenia: fator desencadeante (ambiental, infecção) -> injuria muscular e liberação de autoantígenos -> proliferação e ativação de céls T -> produção de citocinas inflamatórias pelas céls T e macrófagos -> lesão e inflamação muscular.
· Polimiosite: indução de expressão MHC I e ativação de céls T CD8. – miosite sem lesões de pele
· Dermatomiosite: ativação e deposição de complemento com vasculopatia e necrose capilar, inflamação , hipoperfusão endofascicular e atrofia perifascicular. – miosite associada a lesões de pele
· MI juvenil
Manifestações clinicas: fraqueza muscular bilateral proximal comprometendo cintura escapular e pélvica, fraqueza da musculatura flexora do pescoço (em 50% dos casos), fadiga, mialgia, febre, perda de peso, fenômeno de Raynaud, disfagia alta, disfonia, artrite/artralgia,calcinose (principalmente na miosite juvenil), acometimento pulmonar (em até 45% dos casos) – pneumonia intersticial, associado a anticorpos anti-Jo-1 ou outros anticorpos anti tRNA sintetase, acometimento cardíaco (em até 50% dos casos, taquicardia, arritmias transitórias). 
Lesões cutâneas: precedem a fraqueza muscular em 50% dos casos, rash facial, pápulas de Gottron – lesões eritematovioláceas sobre articulações IFP ou MCFs, rash heliotrópica – edema e eritema de pálpebras (30-60% dos pacientes), rash eritematoso nos joelhos, cotovelos, na base do pescoço ou tórax ou dorso superior, formando um V (sinal do xale), eritema e alterações periungueais, como dilatação das alças capilares da área periungueal. 
Caso clínico – 30 anos, mulher, episódios de palor e cianose das mãos. IC: fraqueza para pentear o cabelo e subir escadas, há 6 meses, com piora progressiva, teve algumas quedas devido a fraqueza. EF: força muscular 3/5 na flexão bilateral do quadril e de 3/5 na abdução bilateral do ombro. 
· Investigação: avaliação da enzima sérica derivada do músculo: CK, aldolase, DHL, TGO, TGP; eletroneuromiografia, biopsia muscular, pesquisa de autoanticorpos específicos (anti-sintetase Jo-1) – essa pesquisa não é feita no brasil. 
· Tratamento: corticoesteroides, MTX, acatioprina, ciclosporina, micofenolato, imunoglobulina EV, rituximabe
AULA 19 – OSTEOARTRITE 
Chamada pela população de “artrose”. É uma doença caracterizada por perda da cartilagem articular 
Caso 1 – homem, 65 anos, dor no joelho, começo insidioso há 1 ano. Não possui outros sintomas reumáticos. Em investigação adicional, o paciente recorda lesão no joelho bastante grave durante evento esportivo há muitos anos – portanto, AO pós-traumática é o diagnóstico mais provável. 
· Perguntas a serem feitas: horário que aparece a dor, se melhora ou piora com movimento (dita o ritmo inflamatório ou ritmo mecânico). NA AO é dor mecânica, rigidez matinal mínima (