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O Raciocínio Epidemiológico

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
FACULDADE DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA 
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA 
 
 
O Raciocínio Epidemiológico 
 
Epidemiologia pode ser definida como o estudo da distribuição da freqüência de 
doenças e de agravos à saúde e seus determinantes” em populações humanas. Esses 3 
componentes – distribuição, determinantes e freqüência – circundam todos os princípios e 
métodos epidemiológicos. Considerando esses três componentes, existe uma progressão 
natural do raciocínio epidemiológico. O processo inicia-se com uma suspeição sobre uma 
possível influência de um fator em particular na ocorrência da doença. Essa suspeição pode 
vir da prática clínica (como é o exemplo da febre puerperal que iremos discutir adiante), da 
análise de padrões da doença, de observações de pesquisa de laboratório, de especulação 
teórica etc. 
 Hipócrates , considerado o pai da medicina moderna, no ano 5 AC foi o que 
primeiro sugeriu que a doença humana poderia estar relacionada ao ambiente, como as 
estações do ano. Em 1662, John Graunt, analisou os registros de nascimento e óbitos em 
Londres, e pela primeira vez, quantificou padrões de doença na população: excesso de 
nascimentos e óbitos para os homens, alta taxa de mortalidade infantil e variações sazonais 
dos óbitos (como foi sugerido por Hipócrates). Apesar do reconhecido valor dado as 
técnicas de Graunt para o estudo das doenças na população, somente quase 2 séculos 
depois, foi delegado ao médico inglês William Farr a responsabilidade das estatísticas 
médicas da Inglaterra e do País de Galles. Como Graunt, Farr reconheceu a importância das 
informações para o avanço do conhecimento das doenças. Ele identificou diferentes 
padrões de mortalidade segundo estado civil e padrões de doenças ocupacionais 
(trabalhadores em minas de carvão e na indústria). Com isso, levantou várias questões 
relevantes até hoje em epidemiologia, como população de risco, grupo de comparação, 
idade, duração da exposição e estado de saúde geral. Farr habilitou outro médico inglês, 
John Snow, anestesista dos partos da rainha da Inglaterra, à, baseando-se nos componentes 
de freqüência e distribuição de doenças, formular hipótese sobre a etiologia do cólera em 
Londres. Snow postulou que a transmissão do cólera se dava por meio da água contaminada 
através de um mecanismo desconhecido. Ele observou que as taxas de óbitos eram 
particularmente altas nas áreas supridas pela Companhia de água Lambeth ou Southhwark 
and Vauxhall, ambas drenavam a água do Thames River no local mais poluído por dejetos. 
Snow foi capaz de formular e testar a hipótese de que beber água fornecida pelas 
companhias Southhwark and Vauxhall aumentam o risco de contrair cólera quando 
comparadas à companhia Lambeth. Snow, provando sua hipótese, alcançou o terceiro 
componente da epidemiologia, a causa ou determinante da epidemia, trabalho este, 
documentado em seu livro On the Mode of Communication of Cholerae*. A investigação 
da epidemia de cólera por Snow foi o primeiro experimento natural, cuja riqueza, 
principalmente do raciocínio, do método de investigação, servem até hoje à pesquisa 
epidemiológica. 
Um exemplo relativamente recente foi a constatação pelo Centers of Disease 
Control (CDC-USA) no início da década de 80, do aumento da demanda de pentamidine, 
droga sob controle usada para o tratamento de pneumonia por Pneumocisti carini (doença 
que não é de notificação compulsória). Epidemiologistas investigaram o fato e constataram 
um aumento desta infecção e de outras condições associadas como o sarcoma de Kaposi, 
infecções oportunistas e deficiência imunológica. Essas primeiras investigações 
conduziram epidemiologistas, virologistas, imunologistas e clínicos à descoberta da AIDS. 
A suspeição conduzirá a formulação de uma ou mais hipóteses que serão testadas nos 
estudos epidemiológicos que incluem grupos de comparação. Se a probabilidade de 
desenvolver uma doença em particular, na presença de um determinado fator de exposição, 
supostamente causal, é diferente da probabilidade correspondente na sua ausência 
(considerando-se a ausência de erros sistemáticos e um pequeno erro amostral - os 
conceitos serão abordados durante o curso) então, é possível inferir causalidade. 
 
Adaptado de Hennekens &Buring, 1987. Definition and Background. In: Epidemiology in 
Medicine. Boston:Little Brown and Comany**. 
 
* O livro encontra-se disponível na Biblioteca do NESC e no site http://www.ph.ucla.edu/epi/snow.html 
** O livro encontra-se disponível na Biblioteca do NESC. 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
FACULDADE DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA 
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA - segundo semestre 2003 
 
 
Estudo Dirigido 1: O Raciocínio Epidemiológico 
 
A investigação da epidemia de Febre Puerperal (FP) é um exemplo clássico de 
investigação epidemiológica. Passo-a-passo, o médico obstetra húngaro do século XIX, 
Ignaz Semmelwies, a partir da observação clínica de uma epidemia que dizimava as 
parturientes, suspeitou da possível etiologia e mecanismo causal da FP, e enloqueceu ao 
sugerir que os médicos adotassem o simples hábito de lavar as mãos antes de examiná-las, 
idéia essa, que hoje só um louco questionaria. 
 Mesmo com todo o avanço tecnológico da medicina e dos métodos de investigação, 
a emergência de novas doenças nos coloca, algumas vezes, na mesma situação de 
desconhecimento e angústia de Semmelwies. 
 Este estudo dirigido segue os passos do raciocínio epidemiológico de Semmelwies 
baseado no texto redigido pelo próprio e apresentado na referência bibliográfica a seguir: 
Semmelwies, 1988.The etiology, concept, and propylaxis of childbed fever. In: The 
challenge of Epidemiology: Issues and Selected Readings. PAHO, 46-59. 
 
A Febre Puerperal por Semmelwies 
 
A medicina, especialmente a obstetrícia, tem como principal dever, salvar vidas 
humanas ameaçadas. A prática obstétrica na maternidade de Viena, na primeira metade do 
século XIX, vinha sendo capaz de cumprir com este dever. Entretanto, a partir de 1840, 
houve um aumento crescente do número de mães e filhos que morriam de febre puerperal 
(FP) refletindo não apenas o fracasso do tratamento mas também o desconhecimento do 
real fator causal da doença. 
A maternidade de Viena era dividida em 2 clínicas. A primeira clínica (clínica 1) 
admitia parturientes 4 dias por semana, enquanto que a segunda (clínica 2), somente três 
dias. A clínica 1 tinha 52 dias a mais de admissão por ano quando comparada à clínica 2. 
Desde o momento em que a primeira clínica passou a receber apenas obstetras para 
treinamento e a segunda (clínica 2) apenas parteiras, a mortalidade foi distintamente 
diferente entre as 2 clínicas (tabela 1). 
 
PERGUNTA 1: Como foi calculada a taxa de mortalidade? E a média? Interprete-as. 
 
PERGUNTA 2: O fato da primeira clínica admitir um número maior de parturientes 
justifica sua maior taxa de mortalidade no período? Explique. 
 
 
 
Tabela 1: Nascimentos, mortes e taxas de mortalidade anual para todos os pacientes 
das 2 clínicas da maternidade de Viena entre 1841 e 1846. 
 
 Clínica 1 Clínica 2 
 nascimentos óbitos taxa nascimentos óbitos taxa 
1841 3.036 237 7,7 2.442 86 3,5 
1842 3.287 518 15,8 2.659 202 7,5 
1843 3.060 274 8,9 2.739 164 5,9 
1844 3.157 260 8,2 2.956 68 2,3 
1845 3.492 241 6,8 3.241 66 2,03 
1846 4.010 459 11,4 3.754 105 2,7 
 
Total 20.042 1.989 17.791 691 
Média 9,92 3,38 
 
 
 A diferença da mortalidade entre as duas clínicas possivelmente era maior do que o 
que sugeriram os dados da tabela 1. Durante períodos de alta mortalidade, todos os 
pacientes doentes da maternidade da clínica 1 eram transferidos para o hospital geral e, em 
caso de morte, eram computados no cálculo da mortalidade do hospital geral e não da 
clínica 1. O mesmo não ocorreu na clínica

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