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O Raciocínio Epidemiológico

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PERGUNTA 3: As transferências poderiam justificar as diferenças da mortalidade 
evidenciadas na tabela 1? 
 
Foram investigados e comparados os sinais e sintomas das pacientes das clínicas 1 e 
2. Entretanto, o quadro clínico dos pacientes com FP não foi distinto entre as 2 clínicas, não 
sendo capaz de explicar a diferença entre as taxas de mortalidade. Buscando explicar as 
diferenças de mortalidade segundo a clínica de atendimento ao parto, observou-se na 
primeira clínica, que: 
- quando o tempo dilatação era extenso (> 24 horas), a mulher adoecia de FP 
imediatamente ou durante as primeiras 24 e 36 horas após o parto e morriam 
rapidamente; 
- como a tempo de dilatação era mais prolongado no primeiro parto (mulheres 
primíparas), então, a mortalidade por FP também era maior. 
 
Entretanto, essas evidências associadas a maior mortalidade na clínica 1, não se 
repetiam na segunda clínica. O trauma de nascimento não estava sob consideração, uma vez 
que o está sendo referido apenas ao período de dilatação. 
 
PERGUNTA 4: A existência das associações entre o maior tempo de dilatação e de ser 
primípara com a mortalidade por FP ter sido encontrada apenas na clínica 1 corroboram 
para explicação causal da FP? 
 
 Não apenas as mães, mas as crianças também morriam de FP. As lesões corpóreas 
dos recém-nascidos (RN), com exceções daquelas localizadas em áreas genitais, eram 
semelhantes às encontradas nas mães. Essa última observação estava em concordância com 
outros médicos naquela ocasião, levando Smmelweis a pensar que a etiologia da doença era 
a mesma em mães e filhos. 
 Baseando-se nesse achados, o autor decide comparar a mortalidade em RN nas duas 
clínicas da maternidade (tabela 2). 
 
Tabela 2: Nascimentos, mortes e taxas de mortalidade anual para recém-nascidos 
nas 2 clínicas da maternidade de Viena entre 1841 e 1846. 
 
 Clínica 1 Clínica 2 
 Nascimentos óbitos taxa nascimentos óbitos taxa 
1841 2.813 177 6,22 2.252 91 4,04 
1842 3.037 279 9,1 2.414 113 4,06 
1843 2.828 195 6,8 2.570 130 5,05 
1844 2.917 251 8,6 2.739 100 3,06 
1845 3,201 260 8,1 3.017 97 3,02 
1846 3.533 235 6,5 3.398 86 2,05 
 
 
PERGUNTA 5: A mortalidade de RN segue o mesmo padrão da mortalidade de mães 
quando comparadas por clínicas ? 
 
PERGUNTA 6: Nascer na clínica 1 ou 2, altera o risco das mães e dos filhos de morrerem 
devido a FP? Por que? 
 
PERGUNTA 7: As diferenças da mortalidade segundo clínica de atendimento e as 
evidências das mesmas lesões corpóreas de mães e filhos com FP sugerem uma etiologia 
comum? 
 
Diante dos achados, Semmelwies elaborou 2 hipóteses sobre o mecanismo causal da FP 
em RN: 
 
1) fatores que operam na mãe durante a vida intra-uterina do feto e a mãe pode 
“afetar” a criança; 
2) a criança pode adquirir FP depois do nascimento, por ela mesma, e a mãe pode ou 
não adoecer de FP. 
 
PERGUNTA 8: A diferença da mortalidade das crianças por FP segundo a clínica de 
atendimento (tabela 2), reforça ou enfraquece a primeira hipótese Semmelwies? Por que? 
E a segunda hipótese? 
 
PERGUNTA 9: É razoável, com essas argumentações, dizer que a FP é uma doença que, 
quando presente na mãe, pode “afetar” o filho? 
 
 A seguir são apresentados a definição da FP por contemporâneos e os comentários 
irônicos de Semmelwies sobre a mesma. 
 
 A febre puerperal foi definida como uma doença característica da e limitada à 
maternidade e que o estado puerperal e um momento causal específico são necessários. 
Quando a causa opera numa pessoa predisposta pelo estado puerperal, a doença ocorre. 
Entretanto, essa mesma causa opera em pessoas que não estão no estado puerperal, uma 
outra doença, que não a febre puerperal, ocorrerá. Por exemplo, acreditava-se que as 
mulheres assistidas na primeira clínica, conhecedoras das maiores taxas de mortalidade 
nesta clínica em anos anteriores, ficavam assustadas e então contraiam a doença. Então, o 
dispositivo era o estado puerperal e o fator precipitador, o medo de morrer. Soldados numa 
batalha tem medo de morrer mas não contraiam FP, por não terem o dispositivo (estado 
puerperal); as pacientes por serem atendidas por homens, teriam sua modéstia ofendida e 
por possuirem o dispositivo, contraiam a FP. Outras mulheres sem o dispositivo não 
contrairiam a FP podendo ocorrer, por exemplo, apenas um desmaio. Refriados em 
puérperas podem causar FP e em outras pessoas, febre reumática. Erros alimentares em 
puérperas podem causar FP e levar outras pessoas à disenteria. Estou convencido de que a 
FP não é restrita ao puerpério. Para Semmelwies, a ocorrência de FP em recém-nascidos 
mostra quanto está errada essa concepção. 
 
PERGUNTA 10: A argumentação de Semmelwies para rejeitar a hipótese de seus 
contemporâneos sobre a FP é aceitável? Discuta. 
 
 Mulheres que pariam na rua (street delivery) a caminho da maternidade não perdiam 
o privilégio de serem internadas gratuitamente na maternidade. Muitas mulheres, para 
evitar o desconforto de serem examinadas no momento da admissão na maternidade, 
pariam com parteiras na cidade e, imediatamente a seguir, davam entrada na maternidade 
como tendo o nascimento ocorrido na rua. As taxas de FP em mulheres que pariram na rua, 
era bem inferior àquelas cujo o nascimento ocorreu de fato na maternidade. Não havia 
diferença do estado de saúde das mulheres que pariram na rua e foram admitidas na clínica 
1 em relação àquelas, na mesma situação, admitidas na clínica 2. 
 
PERGUNTA 11: Nascer na rua, seja qual for a real circunstância (na rua mesmo ou em 
casa assistida por parteira), “protegia” de certo modo as mulheres dos fatores “maléficos”, 
dito endêmicos por Semmelwies, existentes na clínica 1? 
 
 Em 1846, a opinião que prevalecia era de que a doença originava-se de lesões 
infligidas no canal do parto devido aos exames ginecológicos. Como os exames também 
eram feitos por parteiras, acreditavam que os estudantes eram rudes ao fazer o exame, por 
serem homens e muitas vezes estrangeiros. Como resultado dessa especulação reduziram o 
número de estudantes de 42 para 20. A redução da mortalidade conseguida durante o 
período de afastamento dos estudantes estrangeiros foi justificada pelo fato deles 
normalmente freqüentarem vários serviços durante seu estágio e conseqüentemente 
assistirem mais autópsias, ou pela própria coincidência com o afastamento de Semmelweis. 
Compreendendo sua involuntária contribuição com o aumento da mortalidade, ele afirmou 
angustiado: "Só Deus sabe a conta das que, por minha causa, desceram prematuramente à 
sepultura!". Após três meses de declínio, as taxas de mortalidade voltaram a crescer. 
 
 Em março de 1847, a morte do Professor de Medicina Forense , Prof. Kolletschka, 
admirado por Semmelwies, conduziu-o a um novo e fundamental raciocínio sobre a causa 
da Febre Puerperal. 
 
 As autópsias, com propósitos legais, realizadas pelo Prof. Kolletschka, eram sempre 
assistidas pelos estudantes. Em certa ocasião, um estudante inadvertidamente perfurou o 
dedo do Prof. Kolletschka com a mesma lâmina usada na autópsia. O prof. contraiu 
linfangite e flebite na extremidade superior e morreu com pleurisia bilateral, peritonite, 
pericardite e meningite e havia metástase para um dos olhos. A doença que matou o prof. 
era, para Semmelwies, idêntica a que havia matado centenas de pacientes na maternidade. 
Da mesma forma que as lesões encontradas nos recém-nascidos levaram Semmelwies a 
concluir que esses morreram de FP, as lesões encontradas na autópsia do professor o 
conduziram para o mesmo raciocínio. A causa de sua doença havia sido a penetração de 
partículas de cadáver na lesão conseqüente ao corte com o bisturi, levando-o a acreditar 
que, de alguma forma, essas partículas também penetraram nas mulheres da maternidade 
que morreram de FP. Se, essas partículas de cadáver aderiram ao bisturi, também poderiam 
ter aderido as mãos que examinam as parturientes. Se essas partículas puderem ser 
destruídas quimicamente, então, a mortalidade por FP

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