O Raciocínio Epidemiológico

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
FACULDADE DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA 
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA 
 
 
O Raciocínio Epidemiológico 
 
Epidemiologia pode ser definida como o estudo da distribuição da freqüência de 
doenças e de agravos à saúde e seus determinantes” em populações humanas. Esses 3 
componentes – distribuição, determinantes e freqüência – circundam todos os princípios e 
métodos epidemiológicos. Considerando esses três componentes, existe uma progressão 
natural do raciocínio epidemiológico. O processo inicia-se com uma suspeição sobre uma 
possível influência de um fator em particular na ocorrência da doença. Essa suspeição pode 
vir da prática clínica (como é o exemplo da febre puerperal que iremos discutir adiante), da 
análise de padrões da doença, de observações de pesquisa de laboratório, de especulação 
teórica etc. 
 Hipócrates , considerado o pai da medicina moderna, no ano 5 AC foi o que 
primeiro sugeriu que a doença humana poderia estar relacionada ao ambiente, como as 
estações do ano. Em 1662, John Graunt, analisou os registros de nascimento e óbitos em 
Londres, e pela primeira vez, quantificou padrões de doença na população: excesso de 
nascimentos e óbitos para os homens, alta taxa de mortalidade infantil e variações sazonais 
dos óbitos (como foi sugerido por Hipócrates). Apesar do reconhecido valor dado as 
técnicas de Graunt para o estudo das doenças na população, somente quase 2 séculos 
depois, foi delegado ao médico inglês William Farr a responsabilidade das estatísticas 
médicas da Inglaterra e do País de Galles. Como Graunt, Farr reconheceu a importância das 
informações para o avanço do conhecimento das doenças. Ele identificou diferentes 
padrões de mortalidade segundo estado civil e padrões de doenças ocupacionais 
(trabalhadores em minas de carvão e na indústria). Com isso, levantou várias questões 
relevantes até hoje em epidemiologia, como população de risco, grupo de comparação, 
idade, duração da exposição e estado de saúde geral. Farr habilitou outro médico inglês, 
John Snow, anestesista dos partos da rainha da Inglaterra, à, baseando-se nos componentes 
de freqüência e distribuição de doenças, formular hipótese sobre a etiologia do cólera em 
Londres. Snow postulou que a transmissão do cólera se dava por meio da água contaminada 
através de um mecanismo desconhecido. Ele observou que as taxas de óbitos eram 
particularmente altas nas áreas supridas pela Companhia de água Lambeth ou Southhwark 
and Vauxhall, ambas drenavam a água do Thames River no local mais poluído por dejetos. 
Snow foi capaz de formular e testar a hipótese de que beber água fornecida pelas 
companhias Southhwark and Vauxhall aumentam o risco de contrair cólera quando 
comparadas à companhia Lambeth. Snow, provando sua hipótese, alcançou o terceiro 
componente da epidemiologia, a causa ou determinante da epidemia, trabalho este, 
documentado em seu livro On the Mode of Communication of Cholerae*. A investigação 
da epidemia de cólera por Snow foi o primeiro experimento natural, cuja riqueza, 
principalmente do raciocínio, do método de investigação, servem até hoje à pesquisa 
epidemiológica. 
Um exemplo relativamente recente foi a constatação pelo Centers of Disease 
Control (CDC-USA) no início da década de 80, do aumento da demanda de pentamidine, 
droga sob controle usada para o tratamento de pneumonia por Pneumocisti carini (doença 
que não é de notificação compulsória). Epidemiologistas investigaram o fato e constataram 
um aumento desta infecção e de outras condições associadas como o sarcoma de Kaposi, 
infecções oportunistas e deficiência imunológica. Essas primeiras investigações 
conduziram epidemiologistas, virologistas, imunologistas e clínicos à descoberta da AIDS. 
A suspeição conduzirá a formulação de uma ou mais hipóteses que serão testadas nos 
estudos epidemiológicos que incluem grupos de comparação. Se a probabilidade de 
desenvolver uma doença em particular, na presença de um determinado fator de exposição, 
supostamente causal, é diferente da probabilidade correspondente na sua ausência 
(considerando-se a ausência de erros sistemáticos e um pequeno erro amostral - os 
conceitos serão abordados durante o curso) então, é possível inferir causalidade. 
 
Adaptado de Hennekens &Buring, 1987. Definition and Background. In: Epidemiology in 
Medicine. Boston:Little Brown and Comany**. 
 
* O livro encontra-se disponível na Biblioteca do NESC e no site http://www.ph.ucla.edu/epi/snow.html 
** O livro encontra-se disponível na Biblioteca do NESC. 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
FACULDADE DE MEDICINA 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA 
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA - segundo semestre 2003 
 
 
Estudo Dirigido 1: O Raciocínio Epidemiológico 
 
A investigação da epidemia de Febre Puerperal (FP) é um exemplo clássico de 
investigação epidemiológica. Passo-a-passo, o médico obstetra húngaro do século XIX, 
Ignaz Semmelwies, a partir da observação clínica de uma epidemia que dizimava as 
parturientes, suspeitou da possível etiologia e mecanismo causal da FP, e enloqueceu ao 
sugerir que os médicos adotassem o simples hábito de lavar as mãos antes de examiná-las, 
idéia essa, que hoje só um louco questionaria. 
 Mesmo com todo o avanço tecnológico da medicina e dos métodos de investigação, 
a emergência de novas doenças nos coloca, algumas vezes, na mesma situação de 
desconhecimento e angústia de Semmelwies. 
 Este estudo dirigido segue os passos do raciocínio epidemiológico de Semmelwies 
baseado no texto redigido pelo próprio e apresentado na referência bibliográfica a seguir: 
Semmelwies, 1988.The etiology, concept, and propylaxis of childbed fever. In: The 
challenge of Epidemiology: Issues and Selected Readings. PAHO, 46-59. 
 
A Febre Puerperal por Semmelwies 
 
A medicina, especialmente a obstetrícia, tem como principal dever, salvar vidas 
humanas ameaçadas. A prática obstétrica na maternidade de Viena, na primeira metade do 
século XIX, vinha sendo capaz de cumprir com este dever. Entretanto, a partir de 1840, 
houve um aumento crescente do número de mães e filhos que morriam de febre puerperal 
(FP) refletindo não apenas o fracasso do tratamento mas também o desconhecimento do 
real fator causal da doença. 
A maternidade de Viena era dividida em 2 clínicas. A primeira clínica (clínica 1) 
admitia parturientes 4 dias por semana, enquanto que a segunda (clínica 2), somente três 
dias. A clínica 1 tinha 52 dias a mais de admissão por ano quando comparada à clínica 2. 
Desde o momento em que a primeira clínica passou a receber apenas obstetras para 
treinamento e a segunda (clínica 2) apenas parteiras, a mortalidade foi distintamente 
diferente entre as 2 clínicas (tabela 1). 
 
PERGUNTA 1: Como foi calculada a taxa de mortalidade? E a média? Interprete-as. 
 
PERGUNTA 2: O fato da primeira clínica admitir um número maior de parturientes 
justifica sua maior taxa de mortalidade no período? Explique. 
 
 
 
Tabela 1: Nascimentos, mortes e taxas de mortalidade anual para todos os pacientes 
das 2 clínicas da maternidade de Viena entre 1841 e 1846. 
 
 Clínica 1 Clínica 2 
 nascimentos óbitos taxa nascimentos óbitos taxa 
1841 3.036 237 7,7 2.442 86 3,5 
1842 3.287 518 15,8 2.659 202 7,5 
1843 3.060 274 8,9 2.739 164 5,9 
1844 3.157 260 8,2 2.956 68 2,3 
1845 3.492 241 6,8 3.241 66 2,03 
1846 4.010 459 11,4 3.754 105 2,7 
 
Total 20.042 1.989 17.791 691 
Média 9,92 3,38 
 
 
 A diferença da mortalidade entre as duas clínicas possivelmente era maior do que o 
que sugeriram os dados da tabela 1. Durante períodos de alta mortalidade, todos os 
pacientes doentes da maternidade da clínica 1 eram transferidos para o hospital geral e, em 
caso de morte, eram computados no cálculo da mortalidade do hospital geral e não da 
clínica 1. O mesmo não ocorreu na clínica2. 
 
PERGUNTA 3: As transferências poderiam justificar as diferenças da mortalidade 
evidenciadas na tabela 1? 
 
Foram investigados e comparados os sinais e sintomas das pacientes das clínicas 1 e 
2. Entretanto, o quadro clínico dos pacientes com FP não foi distinto entre as 2 clínicas, não 
sendo capaz de explicar a diferença entre as taxas de mortalidade. Buscando explicar as 
diferenças de mortalidade segundo a clínica de atendimento ao parto, observou-se na 
primeira clínica, que: 
- quando o tempo dilatação era extenso (> 24 horas), a mulher adoecia de FP 
imediatamente ou durante as primeiras 24 e 36 horas após o parto e morriam 
rapidamente; 
- como a tempo de dilatação era mais prolongado no primeiro parto (mulheres 
primíparas), então, a mortalidade por FP também era maior. 
 
Entretanto, essas evidências associadas a maior mortalidade na clínica 1, não se 
repetiam na segunda clínica. O trauma de nascimento não estava sob consideração, uma vez 
que o está sendo referido apenas ao período de dilatação. 
 
PERGUNTA 4: A existência das associações entre o maior tempo de dilatação e de ser 
primípara com a mortalidade por FP ter sido encontrada apenas na clínica 1 corroboram 
para explicação causal da FP? 
 
 Não apenas as mães, mas as crianças também morriam de FP. As lesões corpóreas 
dos recém-nascidos (RN), com exceções daquelas localizadas em áreas genitais, eram 
semelhantes às encontradas nas mães. Essa última observação estava em concordância com 
outros médicos naquela ocasião, levando Smmelweis a pensar que a etiologia da doença era 
a mesma em mães e filhos. 
 Baseando-se nesse achados, o autor decide comparar a mortalidade em RN nas duas 
clínicas da maternidade (tabela 2). 
 
Tabela 2: Nascimentos, mortes e taxas de mortalidade anual para recém-nascidos 
nas 2 clínicas da maternidade de Viena entre 1841 e 1846. 
 
 Clínica 1 Clínica 2 
 Nascimentos óbitos taxa nascimentos óbitos taxa 
1841 2.813 177 6,22 2.252 91 4,04 
1842 3.037 279 9,1 2.414 113 4,06 
1843 2.828 195 6,8 2.570 130 5,05 
1844 2.917 251 8,6 2.739 100 3,06 
1845 3,201 260 8,1 3.017 97 3,02 
1846 3.533 235 6,5 3.398 86 2,05 
 
 
PERGUNTA 5: A mortalidade de RN segue o mesmo padrão da mortalidade de mães 
quando comparadas por clínicas ? 
 
PERGUNTA 6: Nascer na clínica 1 ou 2, altera o risco das mães e dos filhos de morrerem 
devido a FP? Por que? 
 
PERGUNTA 7: As diferenças da mortalidade segundo clínica de atendimento e as 
evidências das mesmas lesões corpóreas de mães e filhos com FP sugerem uma etiologia 
comum? 
 
Diante dos achados, Semmelwies elaborou 2 hipóteses sobre o mecanismo causal da FP 
em RN: 
 
1) fatores que operam na mãe durante a vida intra-uterina do feto e a mãe pode 
“afetar” a criança; 
2) a criança pode adquirir FP depois do nascimento, por ela mesma, e a mãe pode ou 
não adoecer de FP. 
 
PERGUNTA 8: A diferença da mortalidade das crianças por FP segundo a clínica de 
atendimento (tabela 2), reforça ou enfraquece a primeira hipótese Semmelwies? Por que? 
E a segunda hipótese? 
 
PERGUNTA 9: É razoável, com essas argumentações, dizer que a FP é uma doença que, 
quando presente na mãe, pode “afetar” o filho? 
 
 A seguir são apresentados a definição da FP por contemporâneos e os comentários 
irônicos de Semmelwies sobre a mesma. 
 
 A febre puerperal foi definida como uma doença característica da e limitada à 
maternidade e que o estado puerperal e um momento causal específico são necessários. 
Quando a causa opera numa pessoa predisposta pelo estado puerperal, a doença ocorre. 
Entretanto, essa mesma causa opera em pessoas que não estão no estado puerperal, uma 
outra doença, que não a febre puerperal, ocorrerá. Por exemplo, acreditava-se que as 
mulheres assistidas na primeira clínica, conhecedoras das maiores taxas de mortalidade 
nesta clínica em anos anteriores, ficavam assustadas e então contraiam a doença. Então, o 
dispositivo era o estado puerperal e o fator precipitador, o medo de morrer. Soldados numa 
batalha tem medo de morrer mas não contraiam FP, por não terem o dispositivo (estado 
puerperal); as pacientes por serem atendidas por homens, teriam sua modéstia ofendida e 
por possuirem o dispositivo, contraiam a FP. Outras mulheres sem o dispositivo não 
contrairiam a FP podendo ocorrer, por exemplo, apenas um desmaio. Refriados em 
puérperas podem causar FP e em outras pessoas, febre reumática. Erros alimentares em 
puérperas podem causar FP e levar outras pessoas à disenteria. Estou convencido de que a 
FP não é restrita ao puerpério. Para Semmelwies, a ocorrência de FP em recém-nascidos 
mostra quanto está errada essa concepção. 
 
PERGUNTA 10: A argumentação de Semmelwies para rejeitar a hipótese de seus 
contemporâneos sobre a FP é aceitável? Discuta. 
 
 Mulheres que pariam na rua (street delivery) a caminho da maternidade não perdiam 
o privilégio de serem internadas gratuitamente na maternidade. Muitas mulheres, para 
evitar o desconforto de serem examinadas no momento da admissão na maternidade, 
pariam com parteiras na cidade e, imediatamente a seguir, davam entrada na maternidade 
como tendo o nascimento ocorrido na rua. As taxas de FP em mulheres que pariram na rua, 
era bem inferior àquelas cujo o nascimento ocorreu de fato na maternidade. Não havia 
diferença do estado de saúde das mulheres que pariram na rua e foram admitidas na clínica 
1 em relação àquelas, na mesma situação, admitidas na clínica 2. 
 
PERGUNTA 11: Nascer na rua, seja qual for a real circunstância (na rua mesmo ou em 
casa assistida por parteira), “protegia” de certo modo as mulheres dos fatores “maléficos”, 
dito endêmicos por Semmelwies, existentes na clínica 1? 
 
 Em 1846, a opinião que prevalecia era de que a doença originava-se de lesões 
infligidas no canal do parto devido aos exames ginecológicos. Como os exames também 
eram feitos por parteiras, acreditavam que os estudantes eram rudes ao fazer o exame, por 
serem homens e muitas vezes estrangeiros. Como resultado dessa especulação reduziram o 
número de estudantes de 42 para 20. A redução da mortalidade conseguida durante o 
período de afastamento dos estudantes estrangeiros foi justificada pelo fato deles 
normalmente freqüentarem vários serviços durante seu estágio e conseqüentemente 
assistirem mais autópsias, ou pela própria coincidência com o afastamento de Semmelweis. 
Compreendendo sua involuntária contribuição com o aumento da mortalidade, ele afirmou 
angustiado: "Só Deus sabe a conta das que, por minha causa, desceram prematuramente à 
sepultura!". Após três meses de declínio, as taxas de mortalidade voltaram a crescer. 
 
 Em março de 1847, a morte do Professor de Medicina Forense , Prof. Kolletschka, 
admirado por Semmelwies, conduziu-o a um novo e fundamental raciocínio sobre a causa 
da Febre Puerperal. 
 
 As autópsias, com propósitos legais, realizadas pelo Prof. Kolletschka, eram sempre 
assistidas pelos estudantes. Em certa ocasião, um estudante inadvertidamente perfurou o 
dedo do Prof. Kolletschka com a mesma lâmina usada na autópsia. O prof. contraiu 
linfangite e flebite na extremidade superior e morreu com pleurisia bilateral, peritonite, 
pericardite e meningite e havia metástase para um dos olhos. A doença que matou o prof. 
era, para Semmelwies, idêntica a que havia matado centenas de pacientes na maternidade. 
Da mesma forma que as lesões encontradas nos recém-nascidos levaram Semmelwies a 
concluir que esses morreram de FP, as lesões encontradas na autópsia do professor o 
conduziram para o mesmo raciocínio. A causa de sua doença havia sido a penetração de 
partículas de cadáver na lesão conseqüente ao corte com o bisturi, levando-o a acreditar 
que, de alguma forma, essas partículas também penetraram nas mulheres da maternidade 
que morreram de FP. Se, essas partículas de cadáver aderiram ao bisturi, também poderiam 
ter aderido as mãos que examinam as parturientes. Se essas partículas puderem ser 
destruídas quimicamente, então, a mortalidade por FPpoderá ser evitada. 
 Em maio de 1847, Semmelwies e os estudantes passaram a usar clorina líquida 
(água clorada) nas mãos antes do exame das parturientes. Sete meses depois, as taxas de 
mortalidade da clínica 1, reduziram a níveis inferiores ao da clínica 2. 
 
PERGUNTA 12: A medida preventiva de lavar as mãos com clorina líquida antes do 
exame das pacientes da maternidade, adotada por Semmelwies e seus alunos, e a 
conseqüente redução da mortalidade, corroboram com a hipótese etiológica do autor? 
 
PERGUNTA 13: As diferenças do risco de morrer entre as mulheres que pariam na 
maternidade e aquelas que pariam na rua ou em casa com parteira e depois seguiam para a 
maternidade também corroboram com a hipótese etiológica do autor? 
 
PERGUNTA 14: Como explicar então a ocorrência de mortes por FP na clínica 2, se as 
mulheres assistidas por parteiras não eram expostas a partículas de cadáver? 
 
Apesar do sucesso prático, o superior de Semmelweis, o diretor do hospital, não 
aceitou suas idéias e se recusou a formar uma comissão para estudar o assunto. Houve 
também resistências entre os estudantes e professores à adoção do método de desinfecção. 
Um estudante ridicularizou o método de Semmelweis, recusando-se a tomar as precauções 
indicadas. Nessa época, a mortalidade aumentou. Semmelweis descobriu o estudante e o 
puniu. A mortalidade diminuiu novamente. 
 
 Após a lavagem das mãos com clorina líquida para remoção de partículas de 
cadáver, entre um exame e outro, a lavagem das mãos apenas com água e sabão era 
suficiente. Entretanto, mesmo com a lavagem das mãos após o exame de uma mulher com 
carcinoma de útero associado a intensa descarga purulenta, sucederam-se 11 óbitos entre 
doze mulheres examinadas posteriormente. Logo, "nem só os mortos transmitiam aos vivos 
as partículas infectantes. Também as podiam propagar os vivos enfermos, portadores de 
processos pútridos ou purulentos, comunicando-os aos indivíduos sãos". Em novembro de 
1847 uma paciente com quadro supurativo em membro inferior desencadeou um novo 
aumento da mortalidade, que Semmelweis atribuiu à saturação aérea pelos humores 
oriundos das secreções. Com isto, para o atendimento de parturientes portadoras de 
processos secretantes ele determinou a mais rigorosa desinfecção das mãos após cada 
exame e removeu-as para salas de isolamento. Com a aplicação dessas novas medidas 
preventivas, em 1848 a mortalidade na clínica 2 (1,33%) foi maior que na clínica 1 
(1,27%). 
 
Nota-se que não houve qualquer menção, aqui, a estudos microscópicos ou 
químicos, nem discussão sobre a natureza do material cadavérico infeccioso. Semmelweis 
não discutiu se a causa da febre puerperal era algum tipo de germe vivo ou outro tipo de 
agente. De fato, Semmelweis nunca estudou esses aspectos. Seu objetivo principal era a 
prevenção da febre puerperal e, tendo atingido esse fim, sua maior preocupação era que o 
método se difundisse e fosse usado em outros hospitais. 
A recepção da descoberta de Semmelweis foi muito lenta. Em parte, pode-se 
entender isso como uma reação contrária à idéia de que os próprios médicos eram 
responsáveis pela morte das pacientes – ninguém queria admitir isso. Por outro lado, a 
divulgação das idéias de Semmelweis foi muito imperfeita. Ele próprio demorou vários 
anos para publicar seu trabalho. Outras pessoas divulgaram o que ele estava fazendo, mas 
às vezes de modo incompleto. Difundiu-se a idéia de que ele explicava a febre puerperal 
apenas através da infecção por matéria proveniente dos cadáveres. No entanto, em vários 
hospitais europeus, as pessoas que atendiam aos partos não praticavam autópsias – e, apesar 
disso, havia muitas mortes por febre puerperal. Isso parecia indicar que Semmelweis estava 
errado. 
Em Viena, a oposição de importantes médicos fez com que Semmelweis fosse 
perseguido. Ele abandonou a Áustria e foi para a sua terra natal, a Hungria. Lá, começou a 
trabalhar no hospital de Budapeste – inicialmente, de graça. Nesse hospital, ele também 
conseguiu reduzir a mortalidade. 
Outras pessoas antes de Semmelweis já haviam sugerido idéias muito parecidas com 
as dele. No entanto, não basta apenas sugerir uma idéia: é necessário examinar as várias 
sugestões existentes, testá-las, ir eliminando as alternativas até isolar uma hipótese que 
explique todos os fatos conhecidos. 
Depois que seu trabalho teve sucesso, Semmelweis procurou difundi-lo, mas de 
forma pouco hábil, conseguindo mais inimigos, por sua agressividade. Anos depois da sua 
morte, generalizaram-se os cuidados de limpeza no tratamento obstétrico. Isso ocorreu 
lentamente, em geral sem se reconhecer o valor do trabalho de Semmelweis, que foi 
criticado em vida e esquecido após sua morte.