endocardite_bacteriana

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FOL - Faculdade
de Odontologia de Lins
UNIMEP - Universidade
Metodista de Piracicaba
PROFILAXIA E OCORRÊNCIA DE
ENDOCARDITE BACTERIANA POR
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS:
UMA REVISTA DA LITERATURA
PROPHYLAXIS AND OCCURRENCE OF BACTERIAL
ENDOCARDITIS DUE TO DENTAL PROCEDURES.
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A REVIEW OF THE LITERATURE
EDERALDO LUIZ VERONESE
Acadênico do Curso de Odontologia da Unaerp
FABIANO B.R. SILVA
Cirurgião-dentista
CINCINATO R. SILVA-NETTO
Professor doutor de Fisiologia, FORP/USP e Unaerp
RESUMO
A endocardite bacteriana é
ocasionada pela disseminação de
bactérias na corrente circulatória
que se alojam no endocárdio,
membrana que reveste internamen-
te o coração. Vários procedimentos
odontológicos podem levar a uma
endocardite, tais como: extração
dental, raspagem radicular,
implante dental, cirurgias
ortognáticas, instrumentação
endodôntica, apicectomia, colocação
de tiras ou fibras de antibiótico no
sulco, colocação de banda
ortodôntica (mas não bracket),
anestesia interligamentar,
profilaxia com jato de bicarbonato
onde haja sangramento gengival e
outras manobras cruentas. A
bacteremia causada por microrga-
nismos encontrados na cavidade
bucal é potencialmente letal às
pessoas com problemas cardíacos.
Assim, faz-se mister um
tratamento profilático em
indivíduos considerados de alto
risco, isto é, cuja estória médica
demonstra a existência de fatores
predisponentes à endocardite.
Atualmente, o antibiótico de
eleição é a amoxicilina, ministrado
2 g em dose única, até uma hora
antes do procedimento. Essa dose
promove um adequado nível
sangüíneo e causa menor efeito
adverso gastrointestinal.
Unitermos: endocardite bacteriana
– tratamento profilático.
INTRODUÇÃO
A endocardite é uma das poucas
complicações potencialmente letais do
tratamento dental e, embora incomum,
tem sido relatado um nível de mortalida-
de de 20%.3;55 Isso torna a prevenção
dessa enfermidade de interesse prepon-
derante para o cirurgião-dentista.12 A
bacteremia é um pré-requisito necessário
na patogênese da endocardite e o
Streptococcus oral é o agente etiológico
mais comum dessa infecção.4;23 Alguns
procedimentos clínicos, como a raspa-
gem e pequenas cirurgias, são conheci-
dos como causadores de significante
bacteremia e origem da patologia infec-
ciosa.3;41;42
Até 1982, existia muita confusão nas
áreas médica e odontológica em relação
ao tipo de antibiótico e o regime profilático
usado em pacientes susceptíveis à infec-
ção do endocárdio (tabela 1). Essa situa-
ção foi esclarecida por meio de recomen-
dações, originadas na reunião de trabalho
convocada pela Sociedade Britânica de
Quimioterapia Antimicrobiana,62 que têm
sido revisadas quando novas práticas clí-
nicas ou evidências experimentais são
publicadas.63;64 Na prática, essas diretrizes
são usadas na disputa legal para julgar
negligência, quando procedimentos
odontológicos são suspeitos de ser o fator
desencadeante da endocardite. Também
a Associação Americana do Coração pre-
coniza a antibioticoterapia profilática na
prevenção da endocardite.14;15;53
REVISTA DA LITERATURA
1. Fatores predisponentes - Desde a
clássica descrição de Horder (1909)26 da
endocardite infecciosa, o emprego de an-
tibiótico e a substituição da válvula car-
díaca têm transformado o então desen-
ganado prognóstico. Por mais de 50 anos,
médicos e dentistas têm acreditado que
os procedimentos dental realizados em
pacientes com enfermidade cardíaca reu-
mática ou congênita são a causa mais
comum de endocardite infecciosa (tabela
1). A bacteremia pode ser induzida por
raspagem,35 gengivectomia, irrigação
dental,7;29 escovação dos dentes e mesmo
mastigação.13;20
Lewis & Grant34 sugeriram que uma
bacteremia transitória poderia causar
endocardite em pacientes com válvula
cardíaca anormal, tendo Rushton50 descri-
to a endocardite após extração dental.
Okell & Elliot44 reportaram alta incidência
de bacteremia estreptocócica após extra-
ção dental. Burket & Burn9 confirmaram
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FOL - Faculdade
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UNIMEP - Universidade
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TABELA 2 - Pacientes que desenvolveram endocardite*
CAUSA PROCEDIMENTO REGISTRO
PROVÁVEL ODONTOLÓGICO
Estória Estória
Dental Médica
Nenhuma profilaxia Exodontia (21) Incompleta (43) Nenhuma (10)
antibiótica (48) Endodontia (7) Completa (5) Incompleta (38)
Raspagem (18)
Cirurgia oral
menor (2)
Profilaxia antibiótica Exodontia (1) Completa (2) Completa (2)
em tempo incorreto (2) Raspagem (1)
Antibiótico Exodontia (1) Completa (2) Completa (1)
impróprio (2) Raspagem (1) Incompleta (1)
Falha profilaxia Raspagem (1) Completa (1) Completa(1)
antibiótica (1)
*Sumário de 53 pacientes; Martin et al. (1997)39.
TABELA 1. Fatores predisponentes da endocardite*.
Prótese valvular cardíaca
Outras cirurgias cardíacas
Infecções prévias do endocárdio
Injeção de droga
Diabetes
Dependência alcoólica
Imunossupressão
Problemas renais
*Dajani et al., (1997)16.
essa afirmativa. Taran58 re-
portou que quatro crianças,
com cultura de sangue nega-
tiva anterior à extração den-
tal, faleceram, logo após, por
endocardite estreptocócica.
Cates & Christie10 em seus
estudos de 442 casos, encon-
traram como causas a extra-
ção dental, a assepsia dental ou cárie.
Em um estudo de 1.164 casos, foi
observado que a via de entrada da
bactéria estava relacionada a: extração
dental (144), origem na boca (172),
outras origens (por exemplo: amigda-
lectomia, cirurgia retal ou prostática,
cateterização: (130) e origem desco-
nhecida (718).8;10;19;21;24;43;46;51;59 Entrando
na circulação, por qualquer via, a bac-
téria passa através do coração, possi-
bilitando a infecção imediata do
endocárdio57 (tabela 2).
Bender & Pressman6 declararam que
50% de todos os casos de endocardite
bacteriana podiam ter origem na manipu-
lação gengival. Muitos dos microrganismos
envolvidos na endocardite bacteriana1;48
seriam habitantes comuns do fluído gengival
em pessoas com gengivite.36;38 Felix22 obser-
vou que 50% de pacientes com periodontite
generalizada desenvolveram bacteremia
transitória após o uso de um aparelho para
irrigação oral. Porém, foi relatada a presen-
ça de periodontite, que, por si só, não causa
bacteremia.32 Uma profilaxia dental ou uma
mínima raspagem dental pode originar
endocardite.5;42
Romans & App49 comprovaram a
possibilidade, em havendo sangramento
gengival, da endocardite ser provocada
pelo simples uso de jato de água para
higienização. Também fizeram referên-
cia à crescente porcentagem de outros
agentes etiológicos, como os estafilococcus
e bastonetes gram positivos. Stephen et al.56
contra-indicaram essa técnica em pes-
soas de alto risco. Pogrel & Welsby47
identificaram que, em 83 pacientes, so-
mente 5% tinham tido extração dental
anterior à endocardite; no entanto, 10%
deles haviam tido problemas perio-
dontal, periapical ou outras assepsia
dental, que poderiam ter sido responsá-
veis pela bacteremia. Welton et al.61 re-
gistraram que, entre 117 pacientes, a
periodontite foi significantemente mais
comum entre aqueles que tiveram mais
do que um ataque de endocardite.
Cawsom12 relatou que de 6 a 10% dos
casos de endocardite bacteriana eram
devido a procedimentos odontológicos
e que o pico de incidência atingia os
pacientes na faixa etária entre 60 a 70
anos de idade.
Bayliss et al.3 fizeram um levanta-
mento por meio de questionário e con-
Na circulação,
por qualquer via,
a bactéria passa
através do
coração,
possibilitando a
infecçãoimediata
do endocárdio.
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TABELA 3. Agentes etiológicos mais freqüentes na
endocardite. *
streptococci 63%
staphylococci 19%
viridans 4%
Culturas negativas 14%
Obs.:19% dos quais por procedimentos odontológicos*Bayliss et al. (1983b)4
cluíram que o número de casos, por ano
registrados, de endocardite não se alte-
rou depois da descoberta da penicilina.
Referiram-se ao Streptococcus viridans
como o agente etiológico presente na
cavidade bucal e sugeriram uma terapia
profilática antes de extrações dentais (ta-
bela 3).
2. Prevenção: profilaxia antibiótica ––
Antes da terapia com a penicilina (1931 a
1944), cerca 1.000 casos de endocardites
ocorriam a cada ano na Inglaterra. Mesmo
com as práticas da antibioticoterapia
profilática, a incidência de endocardite
permaneceu quase a mesma.3 Indu-
bitavelmente, o perfil da população de
alto risco teve uma mudança, o que torna
a comparação difícil em razão do aumen-
to do número de pacientes com válvulas
cardíacas. É claro que desse modo a
profilaxia não tem tido um maior impacto
em diminuir a ocorrência de endocardite.30
A maior razão da não efetividade
profilática é a falta de reconhecimento ou
a falta de presença da predisposição de
lesões cardíacas em muitos pacientes de
alto risco, e, provavelmente o mais impor-
tante, o fato de que a bacteremia transi-
tória ser comum no dia-a-dia.25;37;54 Relatos
anteriores demonstraram que, em alguns
casos, a endocardite ocorreu a despeito da
profilaxia antibiótica.2;17;18;28 Assim, a eficá-
cia protetora é incerta,27;60 no que concor-
dam a American Heart Association31 e a
Working Party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy62 (tabela 4).
A eficácia da profilaxia antibiótica
na infecção do endocárdio não foi pro-
vada em humanos. É compreensível, eti-
camente, o porquê de não se testar a
eficácia do regime recomendado com a
utilização de seres humanos para os
experimentos. Como relatado anterior-
mente, se não for recomendada a
profilaxia ocorrerá algum malefício. No
entanto, mesmo com a prescrição corre-
ta de amoxicilina pode ocorrer endo-
cardite, o que foi demonstrado em cri-
anças.45 O’Sullivan et al. atenderam uma
menina de 12 anos de idade para extra-
ção dental, sob anestesia local, que apre-
sentava um pequeno defeito septal
ventricular, tendo prescrito 1 g de amoxi-
cilina intravenosa anterior à indução
anestésica e 500 mg oral, seis horas após
a cirurgia. Decorrido uma semana, ela
desenvolveu pirexia associada a letar-
gia, cujo prolongamento do quadro e
também a presença de severa regur-
gitação aórtica originou a substituição
da válvula aórtica. Os mesmos autores
relataram que um garoto de cinco anos
de idade com complexa enfermidade
cardíaca congênita foi submetido a
anestesia geral para extração dental. Ele
recebeu, anteriormente ao procedimen-
to, l,5 g de amoxicilina oral; a dose foi
repetida uma hora após a intervenção.
Assim mesmo desenvolveu pirexia e le-
targia após oito semanas, porém não foi
submetido à cirurgia, pois respondeu
bem à infusão endovenosa de antibióti-
co. A cultura sangüínea demonstrou no
primeiro caso a presença de Streptococcus
mitis e, no segundo, de Streptococcus
sanguis.
Em 1982, a Sociedade Britânica de
Quimioterapia Antibiótica62 publicou em
seus anais a recomendação para uso de 1 g
de amoxicilina intramuscular e posterior
administração, via oral, de 0,5 g do mesmo
antibiótico nos casos de tratamento
odontológicos em que o paciente de risco é
submetido à anestesia geral.
Cannon et al. (1984)11 propuseram
uma dose profilática de 3 g de amoxi-
cilina, via oral, quatro horas antes do
procedimento odontológico e 3 g tão
rápido quanto possível após a inter-
venção. Shanson et al.52 sugeriram 3 g
de amoxicilina, via oral, juntamente
com probemicide 1 g via oral, quatro
horas antes da intervenção.
Kaye31 propôs mudanças na maneira
de prescrever a antibioticoterapia profilática
para pacientes de risco, passando a adminis-
É compreensível,
eticamente, o
porquê de não se
testar a eficácia
do regime
recomendado com
a utilização de
seres humanos
para os
experimentos.
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TABELA 4. Procedimentos dentais e antibioticoterapia profilática*
RECOMENDADA NÃO RECOMENDADA
Extração dental Anestesia local
Periodontia Dentística restauradora
 (sondagem, raspagem, alisamento, cirurgias)
Implante dental. Retirada de pontos pós-cirurgicos
Instrumentação endodôntica Moldagem
Cirurgias periapicais Colocação de próteses removíveis
Colocação de bandas ortodônticas Aplicação de fluor
Anestesia intraligamentar Raio X
Profilaxia Colocação de borracha ortodôntica
(quando há sangramento gengival)
* Dajani et al. (1997)16
TABELA 5. Recomendação antibiótica para pacientes predisponentes à endocardite *
ANTIBIÓTICO POSOLOGIA AUTORES ANO
Amoxicilina 1g I.M. + 5g 6h depois BSAC 1982
Amoxicilina 3g 4h antes + 3g depois Cannon et al. 1984
Amoxicilina 3g 4h antes Shanon et al. 1984
Penicilina V 2g 1h antes + 1g 6h depois Kaye 1986
Amoxicilina 3g 1h antes + 5g 6h depois AHA 1990
Amoxicilina 3g 1h antes BSAC 1990
Amoxicilina 3g 1h antes + 1,5g 6h depois Dajani et al 1990
Amoxicilina 2g 1h antes Dajani et al. 1994
Para indivíduo alérgico ou incapaz de ingestão oral da droga.
Eritromicina 1g 1 a 2h antes Dajani et al 1986
Clindamicina 600mg/ IV Dajani et al. 1997
Cefazolina 1mg/ IM Dajani et al. 1997
* Dajani et al. (1997)16
trar 3 g de amoxicilina uma hora antes do ato
operatório, não mais 48 horas antes. Como
margem de segurança, preconizou novas 3 g
de amoxicilina seis horas depois. Ainda que
a desinfecção da boca com anti-sépticos não
seja considerada método profilático, ressal-
tou o valor dessa prática que ajuda a dimi-
nuir o risco de contaminação.
Leviner et al.33 estudaram o desen-
volvimento de resistência após o uso de
antibióticos. Preconizaram que nessa si-
tuação a terapia profilática não devesse
ser interrompida, e, sim, reiniciada em
intervalos menores de 10 dias, com acom-
panhamento de antibiograma.
Ainda não está claro na literatura
se é necessário a prescrição de
profilaxia antibiótica para pacientes
de alto risco à endocardite se subme-
tidos à terapia endodôntica. No entan-
to, para esse procedimento há um
extenso estudo anterior.40 A instru-
mentação extra-canal, principalmente
através do forame apical, seguramen-
te pode causar bacteremia5 (tabela 5).
Atualmente, a recomendação profi-
lática para endocardite bacteriana é a
prescrição de amoxicilina 2- g/oral,
uma hora antes do procedimento den-
tal16 (tabelas 4 e 5).
Não está claro
na literatura
se é necessário
a prescrição
de profilaxia
antibiótica para
pacientes
de alto risco à
endocardite
se submetidos
à terapia
endodôntica.
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CONCLUSÃO
No passado, a extração dentária era o
procedimento clínico mais comum em
Odontologia, e nenhuma medida profilática
era disponível para o tratamento dental de
pacientes de risco.
Dos relatos acima referidos fica cla-
ro que a febre reumática era considera-
velmente mais comum, tendo em vista
que as bacteremiasnão eram tratadas
nem prevenidas.
Quando a endocardite infecciosa se
desenvolvia, não havia tratamento espe-
cífico ou efetivo. Hoje, além da preven-
ção antibiótica, a válvula cardíaca pode
ser substituída, através de ato cirúrgico,
na tentativa de salvar a vida do paciente.
Assim, é imperioso que seja realiza-
da rigorosa história médica, não somente
na descoberta das enfermidades atuais
mas também pelo desenvolvimento da
resistência a antibióticos. O cirurgião-
dentista deve estar sempre atualizado
em relação às mudanças na terapêutica
profilática, em benefício da saúde de seu
paciente.
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O cirurgião-
dentista deve
estar sempre
atualizado
em relação
às mudanças
na terapêutica
profilática,
em benefício
da saúde
de seu paciente.
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50 vol. 11 nº. 2jan/jun1999
FOL - Faculdade
de Odontologia de Lins
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vol. 11 nº. 2
jan/jun
1999 51
FOL - Faculdade
de Odontologia de Lins
UNIMEP - Universidade
Metodista de Piracicaba
SUMMARY
Bacterial endocarditis (BE) is
caused by the dissemination of
bacteria in the blood stream that
subsequently lodge in
endocardium, the membrane that
lines the heart internally. Some
dental procedures that may lead to
BE are: tooth extraction, root
planning, tooth implants,
orthognathic surgery, root canal
instrumentation, apicectomy,
placement of antibiotic strips or
fibers in the gingival sulcus,
placement of orthodontics bands
(not including brackets),
intraligamental anesthesia and
dental prophylaxis in the presence
of bleeding. The bacteraemia
caused by the micoorganisms
detected in the oral cavity are
potentially lethal for people with
some heart conditions. Thus,
prophylactic treatment is necessary
for high risk individuals, i.e., those
whose medical history
demonstrates the existence of
predisposing factors to EB.
Current main recommendations
include as first choice the use of
amoxicillin, which is administered
in a single dose of 2g up to one
hour before the procedure. This
dose promotes an adequate blood
level of the drug and has fewer
gastrointestinal adverse effects.
Uniterms: bacterial endocarditis –
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