entrevista e formulário de exame fisico NOVO

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Hora	Data : __/__/__
Entrevista - Histórico
Identificação
Nome: ________________________________________________ Ocupação: _________________ Idade: ___ Sexo: ( )f ( )m Cor: ( )Preta ( )Branca( )Parda ( )Oriental ( )Indígena 
Naturalidade/ Nacionalidade: ___________________________________
Procedência: _________________________________________ Religião:__________________
Estado Civil: ( )Casado(a)/União Estável ( )Solteiro(a) ( )Separado(a) ( )Divorciado(a) ( )Viúvo(a)	
Grau de Instrução: __________________ ( )completo ( )incompleto
Profissão/Ocupação: _______________________________ ( )desempregado(a) ( )aposentado(a)
Renda familiar____________________________________________________________
Endereço
Rua______________________________________________________________n°_____
Bairro_____________________________________ Cidade_____________________________
Prontuário
Nome do responsável/Acompanhante:_____________________________________________________ Motivo de Internação: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Registro: Enfermaria: _________________	Leito: ________
Diagnóstico Médico:_______________________________________________________________________
Data da Internação: __/__/__	
Necessidades Humanas Básicas
Habitação
Mora: 
( ) sozinho ( ) com ___ pessoas Tipo de Moradia: ( ) alvenaria ( ) madeira ( )casa 
( )apartamento
Zona: ( )Urbana ( )Rural N° de Cômodos: ______ N° de Banheiros: ______ ( )fora ( )dentro
Vaso Sanitário: ( )S ( )N ____________________________________________________________________
Eliminação de Dejetos: ( ) esgoto ( ) fossa: ( )tampada Localização: _______________________________
Lixo: ( )coletado n°/semana:____ ( )ñ coletado 
( )______________________________________________
Eletrodomésticos: ( )Geladeira ( )TV N° ___ ( )Fogão ( )Máquina de Lavar Roupa 
( )Microondas
Piso: ( ) Azulejo ( )Madeira ( )Cerâmica ( ) Cera Teto: ( ) Forrado ( ) ______________________________ 
Água: ( ) poço ( ) encanada ( )Tratada ( ) _____________________________________________________
Energia Elétrica: ( ) tem ( ) ñ tem Animais Domésticos: ( ) sim ( ) não Nª___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Posto de Saúde: ( )Perto ( )Longe Acesso: ( )Fácil ( )Difícil Cadastrado: ( )S ( )N
______________________________________________________________________________________
Cuidado Corporal
Banho:
N° /dia: ___ Sabonete: ( )Liquido ( )Barra Xampu: ( )S ( )N Acesso de Água: ( )chuveiro
( )banheira ( )caneca/bacia ( )mangueira Lavagem do Cabelo quantas vezes: __________________________
Higiene íntima (mulher): ( )Duchas ( )Banhos de assento ( )sabonete espc.
Creme pós banho: ( )S ( )N Cremes em Geral: ( )Rosto ( )Mãos ( )Filtro Solar ( )Pós Barba
____________________________________________________________________________________
Depilação (homem)
Barbeador: ( )Lâmina ( )Máquina ( ) Gilete 
Freqüência:_____________________Uso Exclusivo: ( )S ( )N
Observações:____________________________________________________________________________
 Depilação (mulher)
Tipo: ( )cera quente ( )cera fria ( )lâmina ( ) ________________________________________________
Locais:_________________________________________________________________________________
Manicure e Pedicure:
Frequencia: ( ) ás vezes ( )1/semana ( )raramente __________________________________________
Local: ( )salão ( )em casa Instrumentos esterelizados: ( )S ( )N ( )próprios ( )coletivo ( )não sabe
Tira a Cutícula: ( )S ( )N
Higiene Bucal
N°/dia ____ Quando: _________ Fio Dental: ( )S ( )N ( ) _________________ 
Enxaguatório Bucal: ( )S ( )N
Prótese: ( )N ( )S Localização: ( )inferior ( )superior
Observações:____________________________________________________________________________
Alimentação
Freqüência: ___ ao dia ( )Café da Manhã ( )lanche ( )almoço ( )lanche ( )Jantar ( )cesta
Verduras e Legumes: ( )S ( )N Preferências:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Frutas: ( )S ( )N Preferências:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que mais se alimenta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que mais gosta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Passa mal com: ____________________________________________________________________________________
Liquidos:
Ingeri : ( )café ( )refrigerante ( )suco ( ) água_________________________________________________
Ingestão Hídrica/dia: _____litros
Eliminações
Evacuações
 ( ) adequada ( )incontinência ( )constipação
Precisa de Ajuda: ( )N ( )S_________________________________
Freqüência:____ semana Consistência: ( )seca ( )dura ( )pastosa ( )liquida ( )normal Dificuldade: ( )S ( )N
Dor: ( )S ( )N Cor: ( )amarela ( )marrom ( )branca ( )vermelha ( )rósea
Restos Alimentares: ( )N ( )S _____________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Micção
 ( )adequada ( )incontinência ( )continência
Frequencia:_____dia Jato: ( )curto ( )longo Cor: ( )semi transparente ( )amarelo claro ( )amarelo escuro 
( )coca cola ( ) rosa ( )vermelho
Densidade: _______________ Quantidade por micção: ( )muita ( )pouco ( )normal
Dor: ( )N ( )S ( )Início ( )Durante ( )Após__________________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Menstruação
Menarca:____anos Menopausa:____anos Duração do ciclo:____ dias Dor: ( )N ( )S ______________________________________________________________________________________
Quantidade: ( )normal ( )muito ( )pouco ( )indefinido Coágulos: ( )N ( )S ______________________ Cor:___________________________________________
TPM: ( )N ( )S ( )agressiva ( )melancólica ( )sensível ( )______________________________________
Sono e Repouso:
Sono: ( )diurno ( )noturno ( )tranqüilo ( )utiliza recursos ( )insatisfatório. 
Quantas horas dorme por noite:__________, insônia ( )sim ( )não. 
_____________________________________________________________________________
Exercícios e Atividade Física
Atividade física: ( )academia ( )caminhada ( )esporte(_____________) Monitoração: ( )S ( )N
______________________________________________________________________Qtd/semana:____ 
Recreação o Lazer
Atividades na vida diária:
________________________________________________________________________________
Lazer: ( )igreja ( )livros ( )internet ( )restaurantes ( )casa de amigos/parentes ( )festas 
( )hobbie ( )artesanato __________________________________________Com: ( )amigos 
( )família ( )só
Trabalho/sociedade:
_____________________________________________________________________________________
Constelação familiar
Filho(s): ( )N ( )S___ Irmão(as): ( )N ( )S __
Mantém contato: ( )N ( )S ____________________________________________________________________________________
Papel social na Família: ( )mãe ( )pai ( )filho ( )__________________
Observações: ______________________________________________________________________________________
Sexualidade e reprodução
Ativo: ( )N ( )S Freqüência:_____________ Parceiro: ( )vários ( )fixo
Métodos Contraceptivos usados: ( )tabelinha ( )DIU ( )camisinha ( )coito interrompido 
( )hormonal ___________________________________________________________________________
Alergias
Nome do alérgeno______________________________________________________________
Tipo de reação ( )urticária ( )coceira ( )coriza ( )lacrimejamento ( )dificuldade de respirar
( ) _________________________________________________________________________________
Imunizações
( )completa ( )incompleta 
__________________________________________________________________________________
Vicíos/Hábitos
( )fumo ( ) álcool ( )drogas
Quantos anos: _________ Freqüência: __________ quantidade: __________
História da Doença Atual
Queixa Principal: ______________________________________________________________________
Início:________________ Duração:__________________ Freqüência:___________________________
Porque procurou agora:_________________________________________________________________
localização da dor____________________________________________________________________
Intensidade da dor: (De 0 a 10):____________________ Início da dor (Desde de quando?):_________
_______________ Fatores que piora: ( ) temperatura ( )atividade ( )medicamentos ( )ficar em Pé ( )cansaço ( )horário ( )dia
Característica da dor: ( ) Irradiante ( )local ( )superficial ( )profunda ( )queimação ( )pontada 
( )peso ( )contínuo ( )aperto ( )pulsátil
O que melhora: ( )repouso ( )medicação ( )_______________________________________________
Percepção do paciente: O que você acha que é?_____________________________________________
História Patológica Pregressa
Doenças da infância:
( )sarampo ( )caxumba ( )rubéola ( )catapora ( )coqueluche ( )faringite
Doenças Preexistentes: ( )Pressão Alta ( )Diabetes ( )Tuberculose ( )Hanseníase ( )Bronquite Asmática Pneumonia ( ) IR
Acidentes ou lesões: ( )automobilístico ( )fraturas ( )queimaduras
Doenças graves ou crônicas: ( )cardiopatia ( )Câncer ( )anemia falciforme __________________________
Hospitalizações: Causa______________________ Tempo de internação__________________________
Local___________________ 
Tipo de cirurgia:__________________________________________________
37-História obstétrica:
Parto_________ Prematuro______________ vivo_____________
Aborto _______________ ( )espontâneo ( )induzido
Medicamento em Uso e/ outro Tratamento:
História Familiar
Pais:
Idade___________ Estado de saúde/óbito________________________________________________
Avós:
Idade___________ Estado de saúde/óbito________________________________________________
Irmãos:
Idade___________ Estado de saúde/óbito________________________________________________
Presença na família de: ( )cardiopatias ( )HAS ( )AVC ( )DM ( )transtornos sanguíneos ( )Câncer
( )anemia falciforme ( )DST ( )alergias ( )obesidade ( )alcoolismo ( )Doença Mental ( )TB
( )nefropatias ( )convulsões
Exame Fisíco
Análise Geral
Estado Geral: ( ) MEG ( ) REG ( )BEG
Postura: ( )ereta ( )relaxada ( )tensa ( )vigilante ( )inquieta ( )arrasta-se
Movimentos corporais ( )voluntários( )deliberados( )ordenados( )suaves( )apatia( )lentidão( )inquieto
( )bizarros
Vestuário: ( )apropriado ( )inadequado ( )excêntrico
Cuidados de higiene: ( )limpo ( )arrumada ( )sujo ( )desarrumado
Nível de Consciência: ( )acordada ( )alerta ( )consciente
( )letárgico(abre os olhos após chamado, olha, responde e volta ao sono)
( )obnubilado(abre os olhos após sacudido, olha, responde confusamente e lentamente, e volta ao sono)
( )torpor(acordado apenas por estímulos dolorosos e volta ao sono quando o estímulo cessa)
( )coma(permanece com os olhos fechados, não emite respostas evidentes a estímulos)
Expressão facial: ( )adequado ( )contato visual confortável ( )vazio
Discurso: ( )moderado ( )fluente ( )comunicativo ( )disfonia ( )silencioso ( )lenta e monótona
( )não comunicativo
Orientação: ( )tempo ( )local ( )pessoa
Atenção: ( )conclui sem divagar ( )respostas irrelevantes ( )distraído
O que comeu nas ultimas 24 horas?_____________________________________________________
Capacidade de adquirir novos conhecimentos ( )S ( )N
Capacidade e julgamento: ( )adequado ( )inadequado
Processo de pensamento e percepção: ( )faz sentido ( )tem uma conclusão ( )é controlado ( )é perseguido ( )ouve ou vê coisas
Risco para suicídio? ( )S ( )N
Humor e afeto: ( )Afeto embotado ( )depressão ( )despersonalização ( )elação ( )euforia ( )ansiedade
( )medo ( )irritabilidade ( )medo ( )irritabilidade ( )raiva ( )ambivalência ( )labilidade ( )afeto inapropriado
Distúrbios da comunicação: ( )disfonia ( )Disartria ( ) Deslalia ( )diritmalalia ( )taquilalia
( )dislexia ( )disgrafia ( ) afasia(deterioração da função da linguagem) ( )Distúrbio das práxis (faculdade de perceber e reconhecer) ( ) distúrbio nas gnosias(atividade gestual consciente e intencional)
Especificar:___________________________________________________________________________
Movimentos: ( )extensão ( )flexão ( ) rotação ( ) lateralização
Classificar:____________________________________________________________________________
Carótidas: ( )com presença de sopro ( ) com ausência de sopro ( ) com presença de frêmito ( )com ausência de frêmito
Coloração da pele: ( )uniforme ( )integra ( )coloração normal ( )sem lesões ( )palidez ( )cianose
( )icterícia ( ) lesão ______________________
Fácies: ( ) palidez cutânea ( ) edema palpebral bilateral ( ) leonino (pele espessa com lepromas) ( ) parkisoniana (expressão de espanto) ( ) Basedowiana (hipertiroidismo e exofitalmia) ( ) mongolóide (olhos distantes um do outro e boca entreaberta) ( ) depressão (cabisbaixo) ( ) elétrica (olhos avermelhado e ruborização)
( ) esclerodérmica (pele endurecida, lembra uma múmia) ( ) acromegalia
Estrutura corporal altura e nutrição: ( )normal ( )gordura uniforme ( )baixo de mais ( )alto de mais
( )caquético ( )emagrecido ( )obeso
Simetria ( )S ( )N local____________________________________________________________
Tipo morfológico ( ) brevilíneo ( ) normolíneo ( ) longilíneo
Distribuição de pêlos e cor: ( )normal ( )anormal
Lesões: Local_____________________ Aspecto___________________________
Pigmentação geral: ( )sardas ( )nevo ( )Manchas de nascença
Local: _______________________________________________________________________________
Modificações da cor:
( )palidez ( )eritema(coloração vermelha que desaparece com a digitopressão) ( )cianose ( )icterícia
Local: _______________________________________________________________________________
Temperatura: ( )normotérmica ( )hipotermia ( )hipertermia
Umidade: ( )Hiperidrose (sudorese excessiva) ( )mucosas desidratadas
Textura ( )liso e firme ( )macia e lisa ( )áspero, seco e descamativo ( )calos
local________________________________________________________________________________
Edema: ( )1+ cacifo discreto ( )2+ cacifo moderado ( )3+ cacifo intenso ( )4+ cacifo intenso
( )unilateral ( )geral Locais ( )pés ( )tornozelos ( )região sacra.
Mobilidade e tugor: ( )mantido ( )não mantido
Lesões:Cor_________________ Elevação: ( )plana ( )elevada ( )pedunculada
Padrão ou formato: ( )isolada ( )agrupada Tamanho______cm
Local:_____________ Exsudato: cor:_____________odor:__________________
Primárias: ( )mácula ( )mancha ( )pápula (lesão circunscrita, menor que 1 cm) ( )placa ( )nódulo (mede de 1 a 3 cm, podendo ser elevado ou não) ( )tumor(lesão de conteúdo elevado ou não, maior que 3cm) ( )vergão ( )urticária
( )vesícula(contém liquido seroso, menor que 1cm) ( )bolha(contém liquido seroso, maior que 1cm) ( )cisto ( )pústula (contém secreção purulenta, menor que 1cm) ( )hematoma (coleção de sangue na pele ou tec. Sub cutâneo, proeminente ou não)
Secundária: ( )crosta ( )escamas ( )fissura ( )erosão ( )úlcera ( )escoriação
( )cicatriz ( )liquenificação ( )quelóide
Achados dermatológicos: ( )Mancha mongólica(mácula de coloração azul-acinzentada, tonalidade variável e bordas irregulares) ( )miliária(afecção benigna. Aparece erupção com vesículas e/ou nas áreas de maior transpiração)
( )equimoses(infiltração de sangue na malha dos tecidos com 2 a 3 cm) ( )acne ( )abscesso ( )púrpura
( )lentigo senil(alterações da cor da pele acastanhadas, que usualmente ocorrem no dorso das mão, pescoço e face de pessoas de mais de 40) ( )ceratose ( )Acrocórdon(pequenos papilomas) ( )intertrigo(micose que atinge a região da virilha) ( )impetigo ( )eczema ( )sarampo ( )catapora ( )varicela ( )dermatite ( )urticária ( )tinea ( )psoríase
( )herpes labial ( )herpes zoster ( )carcinoma ( )sarcoma de kaposi ( )dermatite seborréica ( )foliculite
Local:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cabelos: ( )sem vida, grosseiros ou quebradiços ( )Áreas acinzentadas e descamativas ( )Hirsurtismo ( )Lesões 
( )seborréia ( )Piolhos
Unhas: ( )Normal ( )mordida ( )com sujidade ( )baqueteamento digital ( )lisa e regular ( )uniforme
( )Enchimento capilar adequado
Neurológico
Avaliação Cervical e Lombossacral (suspeita de meningite):
Testes Kernig (flexão da coxa sobre a bacia em ângulo reto) ( ) positivo ( ) negativo
Brudzinzki (flexão da nuca com flexão involuntária das pernas) ( ) positivo ( ) negativo
Lasègue (flexão da coxa sobre a bacia) ( ) positivo ( ) negativo
Exame do equilíbrio (teste de Romberg ( fechar olhos e verificar oscilação do paciente)
( ) lesão cerebelar (balança e cai para o lado da lesão)
( ) lesão sistema vestibular (queda para o lado da lesão após período de latência)
( ) lesão vertebrobasilar (queda para trás)
Avaliação da função cerebelar (Provas dedo­nariz e calcanhar­joelho)
( ) coordenação adequada ( funcionamento do cerebelo e da sensibilidade proprioreceptiva)
( ) ataxia (perda da coordenação)
( ) dismetria (incapacidade de alcançar alvo com precisão) Sinal de Babinski: ( ) positivo ( ) negativo
Reflexo de automatismo ou defesa (reflexo plantar): ( ) positivo ( ) negativo
Nervos raquidianos espessados: ( )cubital ( ) radial ( ) fibular ( )auricular
Avaliação motricidade espontânea:
( ) amplitude com limitação moderada ( ) acentuada ( ) total ( ) nenhuma
Especificar:___________________________________________________________________________
Força muscular: ( ) força normal ( ) força discretamente diminuída ( )moderadamente diminuída ( ) muito reduzido ( ) força abolida
Especificar:____________________________________________________________
Tono muscular: ( )achatamento de musculatura
Movimentos passivos: ( )resistente ( )sem tono
Extensibilidade: ( )diminuição do tono muscular ( ) mantido ( )Hipotonia ( )Hipertonia
Percussão: ( )Arreflexia ( )Hiporreflexia ( )normorreflexia ( )reflexo vivo ( )hiper-reflexia
Sensibilidade: ( ) diminuída ( ) ausente
Especificar____________________________________________________________________________
Avaliação dos pares cranianos:
1º par – Nervo olfatório: (inspeção, teste do cheiro: Utilização de substâncias aromáticas
Café/Tabaco, Erva-doce)
( ) sem alterações visíveis ( ) fratura ( ) desvio de septo ( ) presença de secreções ( )alucinações oufativas
( )cacosmia ( )cacosmia ( )Hiposmia ( )Anosmia ( )Parosmia
2º par – Nervo óptico: (campo de visão)
( ) campo visual temporal nasal sem alterações ( ) hemianopsia/hemicegueira (metade de campo visual
( ) amaurose (perda total da visão)
3º, 4º e 6º ­ Nervos oculomotor, troclear e abducente: (inspeção com dedo e com lanterna)
( ) sem alterações ( ) midríase/dilatação ( ) alteração do movimento ocular ( ) diplopia ( ) ptose palpebral
( ) nistagmo (abalo rítmico do globo ocular) ( ) estrabismo convergente ( ) estrabismo divergente
5º par – Nervo trigêmeo: ramos oftálmico, mandibular e maxilar (tocar fronte, queixo e face lateral com algodão, paciente deve descrever o tipo de toque)
( ) sensibilidade presente ( ) sensibilidade ausente
7º par – Nervo facial: (caretas)
( ) movimentos faciais simétricos ( ) movimentos faciais assimétricos ( ) hemiparesia facial
8º par – Nervo vestibulococlear: (sussurro)
( ) acuidade auditiva ativa ( ) acuidade auditiva diminuída( ) equilíbrio e movimento corporal adequado
( ) equilíbrio e movimento desarranjado
9º par – Nervo glossofaringeo: língua e faringe
( ) dificuldade de fonação ( ) dificuldade de articulação de palavras ( ) disfagia ( ) reflexo de deglutição presente ( ) reflexo de deglutição presente
10º par – Nervo vago: função motora (inerva palato mole, faringe e laringe), sensitiva, sensorial e vegetativa (víceras abdominais e torácicas). Deve-se estimular o reflexo de vomito
( ) presença de ronquidão ( ) úvula e palato simétricos
11º par – Nervo acessório: (inervam o músculos esternocleidomastóideo e trapézio, inspeção)
( ) presença de atrofia muscular ( ) queda de ombro
12º par – Nervo hipoglosso: inerva músculos da língua, inspeção (empurrar a ponta da língua contra a bochecha)
( ) movimentos anormais da língua ( ) paralisia da língua ( ) dificuldade de falar ( ) dificuldade de deglutir
( ) dificuldade de mastigar ( ) debilidade do músculo
Escala de Gasglow
	
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	Ocular
	Não abre os olhos
	Abre os olhos em resposta a estímulo de dor
	Abre os olhos em resposta a um chamado
	Abre os olhos espontaneamente
	N/A
	N/A
	Verbal
	Emudecido
	Emite sons incompreensíveis
	Pronuncia palavras desconexas
	Confuso, desorientado
	Orientado, conversa normalmente
	N/A
	Motor
	Não se movimenta
	Extensão a estímulos dolorosos (descerebração)
	Flexão anormal a estímulos dolorosos (decorticação)
	Flexão inespecífica (normal)/ Reflexo de retirada a estímulos dolorosos
	Localiza estímulos dolorosos
	Obedece a comandos
Pontuação total: de 3 a 15
3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)
4 = Coma profundo;
7 = Coma intermediário;
11 = Coma superficial;
15 = Normalidade.
Classificação do Trauma
 
cranioencefálico
 (ATLS, 2005)
3-8 = Grave; (necessidade de 
intubação
 imediata)
9-12 = Moderado;
13-15 = Leve.Pontuação Atingida:
Ocular ____
Verbal ____
Motor ____
Total ____
Crânio, Face e Pescoço
Cabeça (inspeção, palpação):
( ) Normocefálico – simétrico e liso
( )Proporcional ao tamanho ( ) Sem dor
( ) craniossinostose (anomalia decorrente da fusão prematura das suturas craniais)
( ) acromegalia ( ) hidrocefalia
( ) com nódulos ( ) com depressões
( ) presença de crepitação na articulação temporomandibular ( ) sensibilidade na palpação da artéria temporal
Se tiver presença de cefaléia:
Freqüência:________________intensidade:__________Localização:____________________
Característica: ( )leve ( )moderada ( )intensa ( )pulsátil ( )peso na cabeça toda ( )peso ou constritiva
Já aconteceu antes:___________________ Fatores associados:________________Uso de medicamentos:____________________Piora:_____________________Melhora:_______________
_____________________________________
( )Lesão ou golpe ( )por queda Por problemas secundário?
____________________________________________________________________________________
Onde ocorreu?___________________________ Ficou inconsciente? ____________________________
( )Tonteira ( )vertigem Associado a________________________
( )Dor no pescoço: Inicio____________________ ( )Acidente ( )queda ( )Febre ( )Gradual
( ) Irradiante ( ) com limitações ( ) dormências ( ) com formigamento
Melhora quando?___________________ Piora quando?________________________
Face: ( ) simétrico ( ) tensa ( ) rígida ( ) riso excessivo ( ) tiques ( ) volume aumentado
( )mixedema (Edemas na face, nas pálpebras formando "bolsas" sob os olhos) ( ) Paralisia de Bell ( ) Aspecto caquético ( ) esclerodermia ( ) assimétrico____________________________________________________
Olhos
Fotoreagente:
Olho D.: ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage
Olho E. ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage
Dor ocular e Cefaléia: Local:____________________________________________________________
Sensação de Corpo Estranho: ( ) olho D. ( ) olho E.
Queimação ou Ardência: ( ) olho D. ( )olho E.
Lacrimejamento: ( ) olho D. ( ) olho E.
Sensação de Olho Seco: ( ) olho D. ( ) olho E.
Diminuição ou Perda de Visão:
( ) olho D. ( ) olho E. ( ) Diplopia ( ) Fotofobia ( ) Nistagmo(oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos) ( ) Escotomas (uma região do campo visual que apresenta perda total ou parcial da acuidade visual)
Secreção: ( ) olho D. ( ) olho E. Cor:______________ Aspecto:___________Textura:______________
Alucinações Visuais: O que ver?____________________________( )vermelhidão: ( )olho D. ( )olho E.
Ptose Palpebral (Não pisca teste de Hanseníase)?________________________________________
Dificuldade de visão: ( ) higiene precária ( ) borramento ( ) Pontos ( ) Súbito ( )devagar ( ) bilateral ( ) unilateral ( ) não focaliza ( ) não vê objetos escuros ( )Enxerga anéis em torno das imagens ( ) Escotomas
( )Cegueira noturna Tem dor:____________________ ( ) Queimação ( )Coceira ( ) dor tipo facada
( ) fotofobia ( ) presença de corpo estranho ( )Dor profunda ( )Estrabismo ( ) Diplopia ( )Vermelhidão
( ) Infecções ( )Sazonais ( ) Epífora ( ) glaucoma ( ) Secreção ao acordar- De que cor__________________
Cirurgias:________________________Alergias: ______________________________________________
Óculos ou lentes:_________________Medicações:____________________________________________
Teste de Snellen:_____________________________________________________________________
Teste de confrontação periférica:_________________________________________________________
Sobrancelhas: ( ) assimétrica ( )com descamações ( ) com lesões ( )com ausência de movimentos.
Globo ocular: ( ) alinhado ( )com protusão ( )Exoftalmia ( )encovados
Conjuntiva e esclerótica: ( )Úmida ( ) brilhante ( )róseas na parte ( ) com palidez
( )presença de lesão ( ) icterícia
Pupilas: ( ) fotorreagentes ( )Arco senil ( )Anisocoria ( ) midríase ( ) mióse
Aparelho lacrimal: ( ) lubrificação adequada ( ) ressecamento da córnea ( ) lesões
Achados: ( ) Dacriocistite(infecção do saco nasolacrimal) ( ) conjuntivite ( )hemorragia subconjutival ( )irite (inflamação da íris ( )pterígio (espessamento vascularizado da conjuntiva de forma triangular) ( ) hipópio (Acumulação de pus na câmara anterior do olho) ( ) ambliopia ( ) amarouse (perda total da visão) ( ) hemianopsia (Perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos olhos)
Ouvidos
( )Dor – local:____________ ( )Profunda na cabeça ( )Surda ( )contínua ( )aguda ( )Vai e volta
( )presença de sangue ( )pus Irradia?________________________
O que melhora_______________________ O que piora:_____________________
História anterior: __________________________Acidentou-se:_________________________________
Teve resfriados ou inflamação na garganta?______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cerume: ( ) Ouvindo D. ( )Ouvindo E.
Otorragia: ( ) Ouvindo D. ( )Ouvindo E. ( )Muito sangue ( )Pouco Sangue
Acuidade Auditiva: ( )Ouvindo D. ( )Perda parcial ( )Perda total ( )Ouvindo E. ( ) Perda parcial ( ) Perda total
Zumbido: ( ) campainha ( ) grilos ( ) apito ( ) Chiado Outros:_______________
Vertigem: ( ) Objetiva ( ) subjetiva ( )Presbiacusia (diminuição auditiva relacionada ao envelhecimento)
Achados:
( )Otalgia ( )Otorréia ( )Zumbidos ( )Vertigens ( )Otite ( )Otomicose 
( )Labirintite ( )Otosclerose ( )hipoacusia
Nariz e Cavidades Paranasais
Inspeção: ( ) eupnéico ( ) sem lesões ( ) respiração bucal ( )cartilagem nasal íntegra ( ) destruída
( ) hiperplasia da amígdala faríngea ( ) obstrução nasal( ) pólipos ( )edema ( )tumor ( )abscessos 
( )Lesões – Aspecto___________________________________________________________________
Palpação (nariz e cavidades paranasais): ( ) desnivelamento ( )Dor, sinusite
Obstrução Nasal: ( )Rinorréia serosa, mucopurulento, purulento ( )Adenóides ( )desvio do septo Nasal
( )__________________________________________________________________________________
Coriza: Aspecto do corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento
 ( ) Epistaxe(hemorragia nasal) ( ) Dispnéia ( )hiposmia(dificuldade em sentir cheiros) ( )hiperosmia
( ) parosmia(sensação distorcida do olfato)
( ) Cacosmia(Sensação constante ou freqüente de odor desagradável): Cheiro de que?______________ 
Alteração da Fonação: ( )Rinolalia(Voz Anasalada) ( )____________________
Ferimentos internos: ( ) sim ( ) não
Desde de quando?______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dor: Local:_______________
Espirros: ( ) isolados ( ) em crises:_______________ Em que condições ocorrem:_________________ Locais:____________ Substâncias:_____________________
Ocorrências: ( ) traumatismos acidentais ( ) cirúrgicos
Locais de risco: ( ) minas ( ) pedreiras ( ) padarias ( ) laboratórios ( ) fábricas ( ) usinas
Cavidade Bucal e Anexos
Inspeção( Mucosa e Lábios):( ) exsudato ( ) ulcerações ( ) placas mucosas ( ) tumores ( ) eritema( ) sinal de Koplik(sarampo) ( ) erupção vesiculosa ( )queilose (rachaduras das comissuras labiais)( )herpes labial ( )essecamento
Dentes: ( )32 dentes (normal) ( )ausência:_____ Condições de higiene:____________________________
Cáries:______________________________________
Língua: ( )saburrosa ( )acastanhada e seca
Palpação dos côndilos da mandíbula:___________________________________________________
Dor: ( )dente ( )Nas glândulas salivares ( )Na língua ( )odinofagia(deglutição dolorosa)
Alterações do apetite: ( )hiperorexia ( )anorexia ( )_______________________________
Sialose(produção excessiva de saliva):______________________________________________
Halitose: ( ) mal hálito ( ) cheiro de acetona
Dor de Garganta:________________________________
Disfagia (dificuldade de deglutição):_______________________________________________________
Tosses: ( )rouca ( )seca Com secreções:___________ Cor:___________ ( ) Pigarro
Alteração da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e monótona ( ) Voz fanhosa ou anasalada.
Observação das Papilas gustativas:___________________________________________________
Frêmulo: ( ) normal ( ) alterado
Amígdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal ( )ausentes
Teste de força da língua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E.
Garganta: Fatores derisco: ( )cantor ( )professor ( ) palestrante ( ) leiloeiro
Pescoço (inspeção, palpação por toda extensão):
( ) Simétrico ( )centralizado ( ) firme ( )ereto ( ) boa amplitude de movimentos ( ) sem aumento de glândulas ( ) sem pulsações visíveis ( ) assimétrico ( )descentralizado ( ) pendente ( ) amplitude diminuída levemente ( ) amplitude diminuída moderadamente ( ) amplitude diminuída totalmente ( ) pulsação visível ____________________
( )Aumento de glândulas ( ) tireóide ( ) parótida ( ) ____________________ ( ) Gânglios linfático aumentado ( )Doloroso
Traquéia: ( ) normal ( ) com desvio
Dor referida em:___________________________________________________________________________________
Nódulos e Tumorações: ( ) Infecção recente ( ) é persistente ( )Mudou de tamanho ( ) irradiou ( ) disfagia
Tempo do inicio:__________________Patologia relacionada:_______________________________
Alterações dos Movimentos:
( )Paralisia:____________________________________ ( )tiques:_________________________________
( )Movimentos Involuntários:________________________________________________________________
Exame das Mamas
Inspeção (Estática e dinâmica: simetria, coloração, retrações e abaulamentos)
Mamas: Forma: ( )simétricos ( )globosa ( )periforme ( )discóide ou plana ( )pendente
Outros achados: ( )sinais inflamatórios ( )nódulos ( )edema ( )dermatite inframamária ( )lesões e ulcerações ( )hipersensiblidade ( )dor
Mamilos: Forma: ( )simétricos ( )arredondado ( )ovalado ( )evertidos ( )sem drenagem de secreção 
Outros achados: ( )assimetria ( )retração da aréola ou mamilo ( )inversão mamilar ( )drenagem de secreção 
( )edema ( )ulcerações, fissuras ( )hipersensibilidade ( )dor ( )ausência de ereção aos estímulos
Massa Palpável: ( )ausente ( )presente
Localização: ( )mama E. ( )mama D. 
Tamanho e forma: ( )redondo, ___cm de diâmetro ( )oval, ___cm maior diamentro ( )tubular, ___cm de comprimento, ___cm largura, ___ cm espessura
Dor: ( )sensível ( )insensível
Textura: ( )uniforme ( )nodular ( )granular
Palpação (Técnica de Bailey – descrever características dos achados )
Linfonodos: número_________, volume ____________, localização__________________
Sensibilidade_______________
Axilas (palpação): ( )não palpáveis ( )nódulos sensíveis e sem mobilidade ( )sinais inflamatórios ( )erupções na pele ( )pigmentação incomum
Mamas Masculinas: ( )normal ( )nódulos ( )edema ( )ulceração ( )aumento glandular (ginecomastia)
Região Torácica e Pulmonar 
Tosse: Início:_______________( ) Gradual ( ) Súbita Período do dia:______________________
Secreção: ( ) mucóide branco ( ) Amarelo ( ) esverdeado ( ) Ferrugem ( ) Rosa Aspecto:_______________
( ) hemoptise ( ) Aspecto vivo ( ) com rajada ( ) seca ( ) rouca ( ) congestionada
( ) borbulhante O que piora?________________________Melhora?_____________________
Acompanha dor?________________________Onde?____________________________________
Dispnéia: Início:___________________ O que provoca?_____________________________
( ) em atividade ( ) ortopnéia ( ) paroxística noturna ( ) com sudorese ( ) com cianose
( ) alérgica Como trata (o que melhora)_______________________________________________
Dor torácica: local:_______________ ( ) vai e volta ( ) queimação ( ) pontada Inicio:_____
_______________________________________________________________________________
Com febre, respiração profunda_____________________
História:( )bronquite ( ) enfisema ( ) asma ( ) pneumonia ( ) resfriado freqüentes ( ) tuberculose ( ) trabalho influencia ( ) fuma
Inspenção Estática
Condições da Pele: ( )normocorado, integro ( )atrofia ( )palidez ( )enfisema subcutâneo
( )lesão:____________________________
Forma: ( )tonel(maior diâmetro ântero-posterior) ( ) em barril ( ) funil ( )peito escavado(depressão na porção inferior do esterno) ( )peito de pombo(esterno proeminente, desviado anteriormente) ( )escoliose ( )cifose
( ) simétricos ( ) assimétricos
Abaulamento e retrações: ( )Abaulamento ântero-posterior ( )abaulamento na base do hemitórax ( )retração inspiratória ( )depressão de hemitórax 
Inspeção Estática
Tipo de Respiração: ( )torácica ( )abdominal ( )diafragmática ( )toracoabdominal(comum em homens)
Ritmo respiratório (forma e amplitude das incursões respiratórias): ( )normal(tempo da respiração é 2/3 do tempo da Ex. com igual amplitude) ( )Cheyne-Stokes ( )Ritmo de Biot ( )Kussmaul
Freqüência Respiratória: ( )normal(16 a 20 por min) ( )Taquipinéia ( )Bradipinéia ( )Apnéia
( )hiperventilação ( ) hipoventilação
RPM:_______
Expansibilidade Torácica: ( )simétrica ( )assimétrica
Expansibilidade Diafragmática (percussão no tórax e marcar com a caneta): ____ ( )normal(3 a 6 cm)
( )diminuída
Frêmito tátil 4 pontos: ( ) simétrico ( ) assimétrico
Percussão anterior 5 pontos: ( ) ressonante ( ) maciço ( ) timpânico
Ausculta anterior 9 pontos: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos
Ruídos adventícios: ( ) crepitações ( ) sibilos
Percussão Posterior 9 pontos: ( ) hiper-sonância ( ) maciça ( ) Local:_____________________
Ausculta Posterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos ( ) ruídos adventícios
( ) crepitações ( ) sibilos
Sistema Circulatório
Dor torácica: início:___________________________________________________________
Duração:________________________________________________________________________
Freqüência:____________________________Irradiação:_________________________________
Desencadeada por:
( ) repouso ( ) emoção ( ) atividade:________________________________
( ) relação social ( ) refeição 
( ) queimação ( ) aperto ( ) sintomas associados: ( ) sudorese ( ) palidez ( ) cianose
( ) taquicardia ( ) falta de ar ( ) Náusea ( ) desmaio ( ) dispnéia ( ) tosse ( ) fadiga
( ) edema 
História Pregressa:
( ) hipertensão ( ) colesterol ou triglicerídeos elevado ( ) sopro cardíaco ( ) amigdalite
recorrente ( ) anemia ( ) medicações:________________________________________________
Palpação das carótidas: ( ) contorno suave, intensidade normal bilateralmente ( ) pulso diminuído
Ausculta das carótidas: ( ) fluxo normal ( ) sopro: ( ) diminuído ( ) ausente
Inspeção de jugulares: ( ) distendidas ( ) Normais
Palpação do coração: ( ) ausência de frêmito ( ) presença de frêmito
Palpação Ictus Cordis (4° ou 5° esp intercostal): ( )ausente ( )presente ( )desviado 
Ausculta cardíaca: freqüência___________bpm. Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico ( ) B1 ( )B2 ( )B3 ( )B4
( )normofonético ( ) hipofonese:____________________________________________________
Hiperfonese:_____________________________________________________________________
Sopro: ( ) inaudível ( ) raramente audível ( ) moderadamente ( ) alto ( ) muito alto ( ) alto fora da parede torácica
Extremidades do membros superiores: ( ) rósea ( ) cianose 
Especificar:______________________________________________________________________
Extremidades dos membros inferiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) com edema. ( ) úlceras ( ) veias varicosas ( )tromboflebite venosa profunda
Outros achados:
Alteração da Forma do Tórax Dispnéia Dor Mamária Nódulos Mamários
Secreção Mamilar Tosse Expectoração Soluço Sintomas de Compressão Palpitação Desmaio Alteração do Sono Cianose Posição de Cócoras Disfagia Edema
Região Abdominal
Abdome: ( ) anorexia ( ) emagrecimento ( ) polifagia ( ) dispepsia ( ) disfagia ( ) soluço
Tamanho da Circunferência Abdominal:_____cm
( ) dor local:_____________________________________________________________________
Início:___________________O que melhora:___________________________________________
O que piora:__________________________Medidas Terapêuticas: _________________________Estômago: ( ) náuseas ( ) vômitos ( ) regurgitação ( )halitose ( )gastrite ( )úlcera
Início:__________________________________________________________________________
O que melhora:___________________________________________________________________
O que piora:_____________________________________________________________________
Medidas Terapêuticas:_____________________________________________________________
Início:_______________________________________________________________________________
Intestinos: ( ) constipação ( )diarréia ( ) meteorismo ( ) tenesmo ( ) interorragia
( ) acolia fecal ( ) parasitoses ( ) hematoquezia ( )melema
( ) dor local:_____________________________________________________________________
Início:____________________________________O que melhora:__________________________
O que piora:__________________________________Carracterística da diarréia:______________
______________________Medidas Terapêuticas:_______________________________________
Hábitos alimentares Irregulares:________________________________________________
Anus: ( ) hemorróidas com sangramento, dor ( ) fissuras ( ) fístula
Aspecto:_______________________Desde de:_________________________________________
Inspeção: (hemiabdome superior deprimido e inferior com ligeira proeminência)
Tipos: ( ) globoso ( ) escavado ( ) simétrico e regular ( ) assimétrico e irregular
( )abaixamento ( )retração 
Coloração alteração:___________________________________________________________
( ) manchas:_____________________Lesões:_________________________________________
Cicatriz umbilical: ( ) Mediana, simétrica, com depressão circular ou linear ( ) desvio lateral ( )protundente
( ) retraída
Presença de hérnias?
Local:_______________________________________________________________________________
Movimentos Visíveis: ( )respiratórios ( )pulsações ( )peristal
Ausculta: (ruídos intestinais audíveis) ( ) borborigmo 
Quadrante superior D:_____________________________________________________________
Quadrante superior E:_____________________________________________________________
Quadrante inferior D: _____________________________________________________________
Quadrante inferior E:_____________________________________________________________
Palpação superficial ( indolor, contração involutário frente a mãos frias): ( ) inflamação ( ) dor local ( ) ponto xifoidiano ( ) ponto epigástrico ( ) ponto esplênico ( ) ponto cístico
Palpação e percussão profunda fígado: ( ) maior ( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, média e grande
( )_____________________________________________________________________________
Consistência: ( ) diminuída ( )normal ( ) aumentado
Sensibilidade: ( )doloroso ( ) indolor
Palpação profunda do baço: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco doloroso
Palpação profunda intestino:
( )ceco em forma de pêra e imóvel:_____________________________________________
( )sigmóide:____________________________________________
( ) dor local:_______________( ) pressão ou irritação ( ) enterite ( ) oclusão intestinal ( )massa
Palpável Local:________________________Forma:____________________________________
Volume:_______________________________Sensibilidade:______________________________
Consistência:__________________________Mobilidade:________________________________
Pulsabilidade:_________________________
( ) Blumberg positivo Piparote:__________________
Percussão: (Opções de sons: Timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço)
Quadrante superior D:_____________________________________________________________
Quadrante superior E:_____________________________________________________________
Quadrante inferior D: _____________________________________________________________
Quadrante inferior E:_____________________________________________________________
Alteração da Forma e do Volume Náusea e Vômitos Dispepsia Diarréia
Distensão Abdominal, Flatulência e Dispepsia Hemorragia Digestiva Constipação
Intestinal Sangramento Anal Prurido Icterécia
Sistema Geniturinário
Vias urinárias: urina-cor:________________________________________________________
( )disúria ( ) anúria ( )hematúria ( ) incontinência urinária ( )retenção urinária
 ( )cólica renais
Mulheres: DUM:______________________Ciclo: ( ) regular ( )irregular ( )menopausa
( )secreção vaginal ( )lesões ( )prurido ( )dor________________________________________
Homens: ( )secreção uretral ( )lesões ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor
Rins:
Inspeção: ( )pele normocolorada, sem saliência e simétrica ( )assimétrico ( )com saliências
Percussão: ( )sem dor ( )com dor
Palpação:Volume, tamanho, forma, Consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e ausência de dor
( )abaulamento ( )sinais flogísticos( dor, calor e edema) ( )hipertrofia
Sinal de Giordano: ( )+ ( )-
Bexiga:
Inspeção:_____________________________________________________________
Sem: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas Com: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas
Palpação: ( )não palpável (se vazia) ( ) com abaulamento esférico (se cheia) ( )mole
( )depressível ( )esférica ( ) indolor ( )bexiga distendida
Outros Achados:
Alterações Miccionais Alterações do Volume e do Ritmo Urinário Alteração da Cor
da Urina Alteração do Cheiro da Urina Edema Febre Lesões penianas Nódulos nos
Testículos Distúrbios Miccionais Corrimento Uretral Disfunções sexuais Ciclo Menstrual Distúrbios Menstruais Tensão Pré-menstrual Hemorragias Corrimen-to
Pruridos Menopausa e Climatério Alterações Endócrinas
Locomotor
Capacidade de realizar atividades diárias: ( )levantar da cama ( )higiene ( )alimentação( )movimentação
( )transporte ( )lazer:___________________________________
Ocupação de risco: ( ) permanece muito tempo em pé ( ) permanece muito tempo sentado
Peso: ( )sobrecarga para coluna lombar e articulações do MMII Alterações:
Local:__________________________________Início:______________( ) abrupto ( )insidioso ( )pio-ra da dor:__________________________( )sinais flogísticos mais limitação.
Dor: ( )aguda ( )localizada ( )irradiada Local:________________________________________________________________
( )motilidade articular restrita ( )motilidade em apenas uma única direção ( )rigidez pós-repouso Cede, sente ou rápido ( )crepitações.
Coluna:
Inspeção estática: ( )simetria de músculos ( )ossos com curvatura normais da coluna
Inspeção dinâmica: ( )Posição dos pés, joelhos e coxas adequado com boa mobilidade, simetria e am-plitude da coluna e quadril.
Movimentos da cabeça e tronco:
Flexão e extensão:_______________________________________________________________
Inclinação lateral:________________________________________________________________
Movimentos alterados:____________________________________________________________
Limitações da coluna:_________________________________________________________
Dor provocada:___________________________
Localização e irradiação:_______________________________
Ombros: ( )amplitude adequada sem crepitações ( )amplitude diminuída ( )crepitações ( )edemas
( )deformidade muscular ( )dor ( )nódulos
Local:__________________________________________________________________________
Mãos: ( )abre ( )fecha ( )edemas ( )tumefação ( )hipertrofia ( )hipersensibilidade
Lado ( )D ( )E Local: ( )articulações interfalangianas ( )metacarpofalangianas ( )punho
Quadril: ( )rotação interna e externa, fletir o quadril e tracionar o joelho ( )limitação do movimento
( )dor ( )crepitação ( )deformidade Local:_________________________________
Joelhos Palpação: ( )dor ( )líquido intra-articular ( )deformidades ( )hipertensensibilidade
Local: ( )D ( )E:____________________________________
Tornozelos e pés: ( )dorsiflexão e flexão plantar dos tornozelos ( )rotação internae externa dos pés ( )flexão e extensão dos artelhos ( )eversão dos pés
Dor em algum dos movimentos
anteriores? Local:( )D ( )E______________________________________________________
Palpação tendão de Aquiles, articulações metatarsofalangianas, articulações metatarsianas:
( )mobilidade diminuída ( )dor ( )edema ( )calosidade ( )hipersensibilidade ( )nódulos
( )deformidade Local:____________________________________________________________
Ossos: ( )alinhados ( )simétricos ( )crescimento dentro das condições próprias
( )deformação de ósseos angulação para dentro ( )deformação com angulação para fora
( )defeitos ósseos ( )dor ( )acentuação da cavidade lombar ( )acentuação arredondada da
convexidade torácica
Músculos: ( )distrofia ( )agenesia ( )inflamações ( )nódulos ( )tumores ( )hipertonia
( )hipotonia ( ) mobilidade involuntária ( )monoplegias
( ) paraplegias ( )tetraplegias
Percepções e Expectativas
O que o incomoda
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medos e preocupações
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Conhecimento sobre a doença e tratamento
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ajustamento ao hospital
______________________________________________________________________________________
O que espera da instituição e da equipe de saúde
______________________________________________________________________________________
Queixas
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dúvidas/O que gostaria de perguntar
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anotações:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TABELA DA RELAÇÃO LOCAL COM A DOR
Xifoideano: cólica biliar, estômago e duodeno.
Ponto epigástrico: gastrite, tu, ulceras gástrica e duodenal.
Ponto esplênico: infarto esplênico.
Ponto cístico: Vias biliares.
Ureteral: Migração do calculo renal.
Regiões do Corpo