Processo de Enfermagem 2

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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Processo de Enfermagem
Introdução
Definição do Processo de Enfermagem
II. Importância do Processo de Enfermagem
 III. Fases do Processo de Enfermagem
As fases do processo descritas por Horta estão relacionadas no diagrama abaixo:
 1 2
 Indivíduo
 6 Família 3
 Comunidade
4
 Onde:
 1. Histórico de Enfermagem
 2. Diagnóstico de Enfermagem
 3. Plano Assistencial
 4. Plano de Cuidados ou Prescrição de Enfermagem
 5. Evolução
 6. Prognóstico
 De acordo com Atkinson o Processo de Enfermagem se constitui em:
Identificação de problemas
Planejamento
Implementação
Avaliação
As etapas ou fases do processo que serão executadas e a maneira como serão depende das características da instituição de saúde, do tipo de assistência prestada (ambulatorial, urgência, emergência, internação, cirúrgica, etc), da equipe de enfermagem atuante e/ou do autor a ser seguido. É imprescindível que a assistência seja planejada, individualizada e constantemente avaliada. A maioria dos autores destacam a necessidade das seguintes etapas para o Processo de Enfermagem: investigação ou histórico, diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução ou avaliação de enfermagem.
Para facilitar didaticamente o aprendizado abordaremos o Processo de Enfermagem com as fases descritas por Atkinson acrescentadas pelo Diagnóstico da NANDA. Ressalta-se que embora as fases ou etapas do Processo de Enfermagem estejam divididas didaticamente, não ocorrem de forma isolada ou linear, ao contrário, estão inter-relacionadas e ocorrem concomitantemente.
 
Identificação de Problemas – Investigação
A identificação de problemas ou investigação é a primeira fase do processo de enfermagem, ou seja, o primeiro passo para a determinação do estado de saúde do cliente. Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, da família e da comunidade, com o propósito de identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas desse cliente. Portanto torna-se imprescindível que as informações coletadas sejam o mais precisas e fidedignas possível, para que o perfil de saúde ou doença do cliente seja estabelecido.
Esta primeira fase do processo se constitui em 3 etapas:
Coleta de dados
Organização dos dados e análise
 Elaboração do Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)
Coleta de dados
É iniciada durante a admissão e prossegue durante todo o período de internação até a alta hospitalar. Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de maneira direta ou indireta. Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do cliente, por meio de anamnese e do exame físico.Os dados indiretos são obtidos por outras fontes como familiares ou amigos, prontuários de saúde, registros de outros profissionais da equipe multiprofissional, resultados de exames laboratoriais, entre outras fontes. Os dados são classificados em duas categorias: objetivos (o que é observável) e subjetivos (o que a pessoa afirma). Para a coleta de dados serão utilizados três métodos: observação, entrevista e exame físico.
Durante a realização da coleta de dados deve ser observado o seguinte:
As informações colhidas deverão ser livres de preconceitos e conclusões;
Registrar as informações de maneira objetiva. Exemplo: “O paciente está penteado, maquilado e com trajes completos”, ao invés de, “o paciente está bem arrumado”.
A coleta de dados deve ser sistemática, organizada e metódica, portanto aconselha-se o uso de instrumento próprio (Histórico de Enfermagem).
Métodos utilizados na coleta de dados
Observação
É um elemento imprescindível na coleta de dados. Através da observação, que se inicia no primeiro contato enfermeira-paciente, é que conseguiremos dados importantes independente do paciente estar ou não se comunicando verbalmente. Através do relacionamento contínuo é que a observação alcançará seu ápice.
A observação é uma habilidade de alto nível que requer boa dose de esforço por parte do enfermeiro. Ele também deve observar não só a comunicação verbal e não verbal e as resposta físicas do paciente, mas ainda ter condições de lembrar-se com exatidão o que foi observado e ouvido para um registro exato. 
Entrevista
Através da entrevista colher-se-á dados para a elaboração do Histórico de Enfermagem. A entrevista é, ao mesmo tempo, formal e informal.
O Histórico de Enfermagem destaca principalmente a percepção da doença por parte do paciente e sua resposta à ela além de dados relacionados à sua rotina de vida e outros, diferentemente da história colhida pelo médico, que é centrada na doença e no tratamento.
A entrevista deve seguir os seguintes passos:
Introdução e colocação dos propósitos da mesma. Iniciar sempre se identificando, explicando os objetivos da entrevista e solicitando o consentimento do paciente. Observar a privacidade do paciente evitando entrevistá-lo perto de outras pessoas.
Tentar de maneira agradável e amiga, conquistar a confiança do paciente, desta forma ficará mais fácil alcançar os objetivos propostos através do Histórico.
Ao término da entrevista o enfermeiro deve resumir o que foi dito e dar oportunidade ao paciente para se expressar com perguntas ou outros tipos de esclarecimentos antes do agradecimento.
Obs: A entrevista informal, que acontece a cada contato do enfermeiro com o paciente, é o meio eficaz para a coleta de dados, visto que, geralmente nestes contatos o paciente está mais descontraído e relaxado.
Exame Físico
O exame físico também deve ser iniciado com o consentimento do paciente, após a explicação da finalidade do mesmo. Deve ser realizado de maneira. A privacidade do paciente deve ser cuidadosamente observada.
Organização e análise dos dados
A análise dos dados é facilitada com a utilização da Escala das Necessidades Humanas Básicas de Maslow. Ele baseia sua teoria sobre a motivação humana nas necessidades humanas básicas. Estas foram por ele hierarquizadas em cinco níveis: fisiológicas, necessidade de segurança, necessidade de amor, necessidade de estima, necessidade de auto-realização. Um indivíduo só procura satisfazer as necessidades do nível seguinte após um mínimo de satisfação das anteriores.
Para a análise das informações deve-se colocar as informações sobre uma necessidade particular dentro da categoria de necessidade. Com a análise dos dados também é possível identificar omissões na coleta de dados. Por exemplo, se todos os dados estão incluídos na categoria das necessidades físicas, o enfermeiro deve revisar o conteúdo da entrevista inicial ou gastar mais tempo com o paciente a fim de entende-lo melhor.
Elaboração do Diagnóstico de Enfermagem
1.3.1 Histórico e conceito
Em 1953, o termo diagnóstico de enfermagem foi introduzido por V. Fry para descrever um passo necessário para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem. Nos vinte anos posteriores as referências aos diagnósticos aparecem apenas esporadicamente na literatura. Entretanto a partir de 1973 (quando ocorreu o primeiro encontro do National Group for the Classification of Nursing Diagnosis) até os dias de hoje, as referências na literatura aumentaram dez vezes e surgiram várias definições de diagnóstico de enfermagem. Em 1973 a American Nursing Association – ANA publicou os Padrões da Prática; isto foi seguido em 1980, pela Declaração da Política Social da ANA, que definia a enfermagem como sendo “o diagnóstico e o tratamento da resposta humana aos problemas de saúde reais ou potenciais (ANA, 1980). A maioria das leis estaduais americanas sobre a prática da enfermagem a descreve segundo a definição da ANA.
Em março de 1990, durante a 9ª Conferência da North American Nursing Diagnosis Association – NANDA, a assembléiageral aprovou uma definição oficial de diagnóstico de enfermagem:
“O Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O Diagnóstico de Enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais a enfermeira é responsável”.
Os Diagnósticos de Enfermagem surgiram da necessidade de um sistema de classificação, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamento científico confiável para o preenchimento dos critérios de profissionalização.
Um sistema de classificação para a enfermagem define o corpo de conhecimento pelo qual ela é responsável. O relacionamento entre os diagnósticos de enfermagem a responsabilidade e a autonomia podem ser expressos da seguinte forma.
 Diagnósticos de Enfermagem
 ▼
 Identificação mais clara do
 corpo de conhecimento da
 enfermagem
 ▼
 Maior confiabilidade
 ▼
 Maior autonomia profissional
Do ponto de vista de prestação de assistência à saúde, a classificação 
dos diagnósticos de enfermagem proporciona um sistema compatível com a informatização. Com a potencial expansão dos computadores, os diagnósticos de enfermagem podem proporcionar:
Um sistema de recuperação de registros de clientes usando diagnósticos de enfermagem e não médicos;
Uma oportunidade para as enfermeiras desenvolverem ou serem incluídas em um sistema computadorizado de informações de saúde que coletaria, analisaria e sistematizaria os dados de enfermagem para a prática e a pesquisa;
Proporcionar um mecanismo para reembolso das atividades de enfermagem relacionado com os diagnósticos de enfermagem.
O diagnóstico de enfermagem constitui na afirmação de um problema presente ou potencial que necessita de intervenção da enfermagem para ser resolvido ou atenuado. O diagnóstico de enfermagem precisa ser um “problema” do paciente. O problema detectado pode estar presente ou ser um potencial. Um problema presente é um problema corrente, existindo aqui e agora. Um problema potencial tem relação com outro capaz de prejudicar o paciente no futuro. Exemplo: 1. Prejuízo potencial da integridade da pele relacionada à circulação deficiente. 2. Redução potencial da volemia relacionada à ingestão oral inadequada.
	
	
1.3.2 Classificação Internacional da Prática de Enfermagem
Desde 1987, a ANA sancionou oficialmente a NANDA como a organização encarregada do sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem. Em março de 1990, foi publicado o primeiro número de Nursing Diagnosis, a publicação oficial da NANDA. Este periódico visa promover o desenvolvimento refinamento e a aplicação dos diagnósticos de enfermagem e servir como fórum para temas pertinentes ao desenvolvimento e à classificação do conhecimento de enfermagem.
O desenvolvimento de um sistema completo de classificação para os diagnósticos de enfermagem tem provado ser um processo lento e difícil, envolvendo revisões e avaliações. Obviamente, a enfermagem não pode parar e aguardar até que o sistema de classificação esteja completo, pois a prática prossegue enquanto o sistema evolui.
Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capacidade de análise, julgamento, de síntese e de percepção, ao interpretar dados clínicos.
Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto em problemas reais (voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais.
Vale ressaltar que os diagnósticos devem ser identificados e listados em ordem de prioridade, com base no grau de ameaças ao nível de bem-estar do cliente, proporcionando assim, um foco central para as etapas subseqüentes.
A taxonomia da NANDA é atualmente, o sistema de classificação mais utilizado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada a alguns sistemas de informática desses países. As conferências da NANDA são realizadas a cada dois anos, em plenária geral, onde são discutidos e aprovados novos diagnósticos e componentes que integrarão a taxonomia revisada.
Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha conhecimentos técnico-científicos atualizados, bem como pensamento crítico ao interpretar os dados coletados na anamnese e no exame físico para que possa assumir a responsabilidade pelo cuidado que está propondo através da prescrição de enfermagem. 
1.3.3 Constituição dos diagnósticos
Cada diagnóstico de enfermagem é descrito em termos de
Título;
Características definidoras ou fatores de risco;
Fatores relacionados.
1.3.4 Tipos de diagnósticos segundo NANDA
Real. 
Risco. 
Saúde ou bem-estar. 
1.3.5 Declaração dos diagnósticos
Declaração em uma parte
Os diagnósticos de enfermagem de saúde são escritos em uma parte: potencial incentivo para ................, por exemplo, Potencial incentivo para paternidade.
Os fatores relacionados não estão presentes nos diagnósticos de enfermagem de saúde, porque seriam sempre os mesmos: motivação para obtenção de um nível mais elevado de saúde. Os diagnósticos de síndrome, tais como a Síndrome do Trauma pelo Estupro, não tem “relacionado a”.
Declaração em duas partes
Os diagnósticos de risco e possíveis têm duas partes. A validação para um diagnóstico de risco é a presença de fatores de risco. Os fatores de risco constituem a segunda parte.
Risco para integridade da pele prejudicada relacionada à imobilidade secundária ao quadril fraturado.
Declaração em três partes
O diagnóstico de enfermagem real consiste em três partes.
Título do diagnóstico + fatores relacionados + sinais e sintomas.
Ansiedade relacionada à natureza imprevisível dos episódios asmáticos evidenciado por declarações de “tenho medo de não conseguir respirar”.
	1.3.6 Modelo bifocal da prática de enfermagem
As enfermeiras são responsáveis por dois tipos de julgamentos clínicos ou diagnósticos, os diagnósticos de enfermagem e os problemas colaborativos.
As intervenções de enfermagem são classificadas como prescritas pela enfermagem ou prescritas pelo médico. As intervenções prescritas pela enfermagem são aquelas que a enfermeira pode ordenar, legalmente, que sejam implementadas pela equipe. Estas intervenções tratam, previnem e monitoram os diagnósticos de enfermagem.As intervenções prescritas pela enfermagem controlam e monitoram os problemas colaborativos. As intervenções prescritas pelo médico representam os tratamentos dos problemas colaborativos que a enfermeira inicia e controla.
Os problemas colaborativos são complicações fisiológicas que as enfermeiras monitoram para detectar as mudanças de estado. As enfermeiras controlam os problemas colaborativos utilizando intervenções prescritas pelo médico e pela enfermagem para minimizar as eventuais complicações. Os problemas colaborativos são rotulados “Complicações Potenciais”.
Exemplo: Complicação potencial: hemorragia
O tipo de intervenção diferencia o diagnóstico de enfermagem do problema colaborativo e também diferencia o diagnóstico de enfermagem real de outro de risco ou possível. Abaixo estão os tipos de intervenção e o foco correspondente:
	Tipo de Diagnóstico
	Foco de Intervenção de Enfermagem
	Real (está presente)
	Reduzir, eliminar ou promover e controlar.
	Risco (pode ocorrer)
	Prevenir o surgimento e controlar.
	Possível (pode estar presente)
	Eliminar ou confirmar com dados adicionais.
	Saúde
	Ensinar um nível mais elevado de saúde.
	Problema colaborativo
	Monitorar e controlar as mudanças nas condições.1.3.7 Dicas importantes
O título diagnóstico, assim como a definição, será fornecida pela NANDA, e sempre deve ser escrito (título) na íntegra, conforme encontrado na taxonomia.
Em cada diagnóstico de enfermagem só pode haver um título diagnóstico.
Os fatores relacionados e as características definidoras serão identificados nos clientes por meio de anamnese (histórico) e exame físico. Você poderá encontrá-lo na NANDA, mas deverá evitar copiar esses dados da taxonomia, caso não haja conformidade com os achados clínicos e etiológicos obtidos anteriormente.
Caso não identifique o fator relacionado ou a característica definidora listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer uso do pensamento crítico e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia.
No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de um fator relacionado e mais de uma característica definidora.
O fator relacionado deverá ser a causa (etiologia) do problema em questão que desencadeia as características definidoras (sinais, os sintomas e as evidências)
As evidências devem ter relação com o título diagnóstico.
Utilize os termos corretos para unir o título aos resultados e estes às características definidoras.
Relacionado a ou associado a para ligar o fator ao título.
Caracterizada por ou evidenciada por para ligar a característica definidora ao fator relacionado.
1.3.8 Como encontrar os títulos diagnósticos na NANDA
 A NANDA é composta por domínios, assim sendo vale salientar que em cada um encontram-se classes e que, inseridos nessas classes, estão os títulos diagnósticos. 
Desse modo após identificar as características definidoras do cliente, e separá-las didaticamente por necessidades ou estruturas orgânicas, encontre o domínio referente à elas, e nele a classe mais adequada. Em seguida procure o título diagnóstico mais apropriado pertencente a esta classe. Identificado o título diagnóstico, faz-se necessário que sua definição, seja, de fato, pertinente às evidências levantadas. Portanto, torna-se imprescindível a leitura rigorosa e atenta da definição do título diagnóstico inserido na taxonomia. Para encontrar o título diagnóstico na NANDA basta lembrar que os títulos estão listados em ordem alfabética e que na margem da taxonomia estão as letras do alfabeto devidamente identificadas. É importante salientar que a procura dos títulos diagnósticos de risco ou déficit deve ser feita nas palavras subseqüentes e não nas letras R e D. Exemplo: Risco de infecção - listado na I e não na R.
Planejamento
A fase de planejamento compreende três atividades: estabelecer prioridades, redigir objetivos e planejar as ações de enfermagem.
2.1 Estabelecer prioridades
É um processo de tomada de decisões onde a enfermagem determina a seqüência em que os problemas do paciente devem ser abordados.Isso não significa que o anterior precisa ser inteiramente resolvido para que a resolução do seguinte se inicie. O enfermeiro deve analisar e determinar quais os problemas ou necessidades do cliente que são urgentes e precisam de atendimento imediato e aqueles cujo atendimento poderá ser a médio ou a longo prazo. Os problemas urgentes são aqueles que interferem na estabilidade do cliente , levando-o a correr risco de morte. Quando possível o cliente deverá ser envolvido na discussão das prioridades de seus problemas.
Para estabelecer prioridades o enfermeiro deve considerar:
A hierarquia das Necessidades Básicas de Maslow;
Os efeitos das necessidades básicas de nível inferior na satisfação das mais elevadas;
O atendimento das preferências do paciente;
O potencial para problemas futuros;
O problema clínico e o tratamento.
2.2 Redigir objetivos
Os objetivos de enfermagem são declarações do que se pretende alcançar com as intervenções de enfermagem (Pano de Assistencial). É o melhor resultado possível de assistência de enfermagem, para o paciente; remediar ou reduzir o problema identificado no diagnóstico de enfermagem.
Os objetivos podem ser de curto ou de longo prazo.
Exemplo: 
O paciente deverá caminhar a distância do corredor 3x/dia na próxima semana (curto prazo).
Perda ponderal de 12,5 kg pelo paciente em 6 meses (longo prazo).
Exemplos de Objetivos de Enfermagem
	Diagnóstico de Enfermagem
	Objetivo
	Falha de conhecimento relacionada à hospitalização e cirurgia.
	A paciente deverá demonstrar conhecimento daquilo que deverá ocorrer.
	Medo associado a anestesia.
	A paciente deverá referir tranqüilidade em relação a anestesia em ..../.....
2.3 Como planejar
Através do plano assistencial, da prescrição de enfermagem e do Plano de Alta. 
O Plano Assistencial deve conter todos os objetivos que se deve alcançar com o paciente durante o tempo de internação, conforme os problemas identificados.
As prescrições de enfermagem constituem uma forma de ação da enfermagem empregada para facilitar e melhorar a assistência ao paciente. O enfermeiro prescreve para comunicar instruções específicas para a assistência de enfermagem. A prescrição de enfermagem deve ser realizada diariamente e inclui a data em que é escrita, as instruções específicas, o tempo, a freqüência ou a duração da ação e a assinatura de quem escreveu (ver em anexo orientações para a prescrição de enfermagem). Através dela será posto em prática os objetivos listados no Plano de Cuidados.
 O Plano de Alta se a continuidade da assistência de enfermagem que deverá ser observado quando o paciente for para seu domicílio (ver em anexo orientações para o Plano de Alta).
Implementação
A fase de implementação do Processo de Enfermagem consiste em diversas atividades: validar o plano de assistência, documentá-lo, prestar assistência de enfermagem e continuar a coleta de dados.
3.1 Como validar o plano de assistência
O plano de assistência deve ser validado pela enfermeira responsável pelo setor ou pelo docente no caso de ser realizado por estudantes.
3.2 Como documentar o plano de assistência
O plano de assistência e a prescrição de enfermagem pretendem ser um instrumento de comunicação entre os membros da equipe de enfermagem e também do restante da equipe de saúde. Eles devem ser anexados como parte integrante do prontuário do paciente. Por isto, deve ser escrito à caneta e assinado pela enfermeira.
Avaliação
Nesta fase inclui a avaliação dos objetivos alcançados e reformulação da assistência de enfermagem.
4.1 Avaliação das metas propostas
O propósito de avaliação é determinar se os objetivos fixados foram alcançados tanto no tempo como nos dados específicos no plano da assistência.
4.2 Reformulação do plano de assistência
Reformular é o processo de modificar ou eliminar os diagnósticos de enfermagem anteriores, objetivos, ações, baseado em novos dados do paciente. Ao prestar assistência, a enfermeira adquire dados adicionais que podem demonstrar uma necessidade que modifique o plano de assistência de enfermagem.