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SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (

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165
ATENÇÃO À CRIANÇA E AO
ADOLESCENTE
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
166
Atenção à Criança e ao Adolescente
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Anamnese
A anamnese inicia-se desde o momento em que a
família entra na sala de atendimento, quando pode-
se observar alguns dados como quem traz a criança, a
maneira como é carregada e sua relação com seus
cuidadores. É importante que a equipe conheça o
nome das pessoas que trazem a criança. Referências
como “ mãe”, “mãezinha” “ tia” ou outras afins, pecam
pela impessoalidade, não levando em conta a
subjetividade do acompanhante, a qual é fundamental
para o estabelecimento de um vínculo adequado entre
o médico e a família da criança. Na pediatria, como
nas demais áreas de atendimento, não há
acompanhantes, mas participantes da consulta. No
atendimento pediátrico, além dos dados obtidos
tradicionalmente em outras faixas etárias é
fundamental a obtenção dos seguintes dados:
(1) antecedentes pessoais: realização de pré-na-
tal, idade gestacional de início, número de consul-
tas, intercorrências gestacionais, uso de medicações,
álcool ou drogas durante a gestação. Tipo de parto
(indicação e intercorrências), idade gestacional, peso
de nascimento e intercorrências neonatais. Agravos
pregressos ao longo da vida da criança, idade de
aparecimento, evolução e tratamento;
(2) antecedentes alimentares: duração do aleita-
mento materno, motivo do desmame, idade de intro-
dução de outros alimentos, história de intolerância
e/ou alergia alimentar. Registro do dia alimentar
atual (incluindo as madrugadas), com horários, modo
de preparo dos alimentos, quantidades oferecidas e
aceitas pela criança;
(3) antecedentes vacinais: averiguação do car-
tão de vacina, anotando-se as datas de aplicação e a
presença de eventos adversos;
(4) desenvolvimento: a avaliação do desenvolvi-
mento da criança deve ser realizada durante todo o
período de consulta, quando se observa sua atitude,
interação com a mãe ou cuidadora e a reação às ou-
tras pessoas. Em locais onde crianças são atendidas,
é fundamental a presença de brinquedos ou outros
objetos que chamem a sua atenção. É importante
registrar as idades em que se iniciaram as principais
aquisições e a percepção dos pais quanto ao desen-
volvimento global de sua criança (motor, lingua-
gem, socialização, habilidades);
(5) condições de vida: características do domicílio
(se urbano ou rural, ventilação, insolação, número de
cômodos, número de pessoas, presença de saneamento
básico, luz elétrica e coleta de lixo), presença de ani-
mais, local onde a criança dorme, grau de escolaridade
dos pais, renda familiar e rotina de vida da criança
(quem cuida, horário das principais atividades);
(6) antecedentes familiares: idade dos pais e ir-
mãos, profissão, horário de trabalho, antecedentes
de consangüinidade, presença de moléstias impor-
tantes na família;
(7) aspectos psicológicos: buscar identificar a
psicodinâmica familiar, planejamento familiar,
situações de estresse;
(8) hábitos: uso de chupeta, mamadeira, caneca,
qualidade do sono.
Exame Físico
A ordem do exame físico da criança não é rígida,
devendo o médico desenvolver uma flexibilidade, para
que consiga examinar as diferentes partes do corpo da
criança. Muitas vezes é mais prático iniciar o exame
da criança com ela no colo da mãe, para que se faça
uma ausculta pulmonar com a criança tranqüila. É
comum deixar-se a otoscopia e o exame da orofaringe
por último, já que a criança costuma se assustar com o
otoscópio e com a espátula. Assim, deve-se aproveitar
o momento mais tranqüilo para realizar a ausculta
pulmonar, em seguida, o exame do abdome.
Imobilizar a criança para conseguir examiná-la
deve ser uma conduta de exceção, reservada somente
para as situações em que se suspeita de um
diagnóstico mais específico (otite bacteriana,
amigdalite bacteriana, por exemplo).
Francisco Frederico Neto1
Rosa Resegue1
Semiologia Pediátrica
1Médico Assistente do Instituto da Criança do HCFMUSP
Atenção à Criança e ao Adolescente
167Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Normotrófica
Exame Físico Geral Lactente Criança Maior
Estado geral/Fácies Ativo, risonho; Ativo, comunicativo
Hidratação Olhos brilhantes, saliva presente, fontanela anterior
normotensa e plana, fraldas com diurese
mucosas úmidas;
Olhos brilhantes, saliva presente,
mucosas úmidas
Cor de mucosas e pele Conjuntiva*, lábios e/ou palma das mãos co-
radas;
*Choro compromete a avaliação
Conjuntiva*, lábios e/ou palma das mãos
coradas
*Choro compromete a avaliação
Pele Elástica, brilhante e sem lesões*
* Não é incomum encontrar, no lactente, le-
sões congênitas com resolução espontânea
com o tempo: hemangiomas, milium, man-
cha mongólica;
Elástica, brilhante e sem lesões
Tecido subcutâneo Turgor firme, distribuição harmônica; Turgor firme, distribuição
harmônica
Gânglios Sem adenomegalia; Sem (ou discreta) adenomegalia*
*Não é incomum a criança maior
apresentar algum gânglio (que não
trará preocupação se isolado) não-
aderente, sem sinais inflamatórios e
sem outros sinais ou sintomas.
Musculatura Normotrófica.
< 2meses – 60 RPM 2 e 12 meses – 50 RPM 12m a 4 anos – 40 RPM > 4anos – 30 RPM
Avaliação quantitativa Lactente
peso*
é importante a regulação prévia da
balança
Antes das refeições e com a criança com o mínimo
de roupa (em dias frios, manter camiseta)
Apenas com roupas íntimas (em dias
frios manter camiseta)
estatura Criança deitada, colocando-se um dos extremos
da régua no polo cefálico e a outra na planta dos
pés em 90o
Crianças maiores de três anos a medida da altura
deve ser realizada em posição ortostática, cuidan-
do para que seu olhar seja dirigido para frente (nem
para baixo, nem para cima)
*Quando for muito difícil (choro e agitação), pesar a criança junto com a mãe em
balança de adulto. Em seguida pesar somente a mãe e subtrair os valores para se chegar
ao valor aproximado do peso da criança
temperatura Axilar, por três minutos.
Temperatura retal somente em suspeita de abdome
agudo
Axilar, por três minutos;
Temperatura retal somente em suspeita
de abdome agudo
perímetro craniano (PC) Medida com fita métrica, envolvendo poste-
riormente, o ponto mais extremo do occipício,
e anteriormente a fronte. PC > PT até os seis
meses de idade
Não é realizado de rotina
perímetro torácico (PT) Medida com fita métrica, envolvendo o tórax
posteriormente e, anteriormente, passando sobre
os mamilos. PT > PC após os seis meses de idade
Não é realizado de rotina
pressão arterial (PA) Não se faz medida rotineiramente, exceto em
lactentes de famílias com história de hipertensão,
dislipidemia e/ou criança com antecedente de
internação em unidade de terapia intensiva
Buscar medir PA a partir dos três anos
de idade em manguito apropriado (ta-
manho correspondente a 40% do di-
âmetro do braço) e, preferencialmen-
te, com esfigmomanômetro com co-
luna de mercúrio
RN – 70-170 RPM 1-11 meses – 80-160 RPM 2-6 anos – 75-130 RPM
 8-10 anos – 70-90 RPM
freqüência cardíaca
freqüência respiratória
PC = perímetro craniano; PT = perímetro torácico; PA = pressão arterial; BPM = batidas por minuto; RN = recém-nascido
168
Atenção à Criança e ao Adolescente
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Mobilidade, tumorações e palpação de cadei-
as ganglionares
EXAME FÍSICO ESPECIAL
Segmento cefálico Lactente Criança Maior
crânio Simetria, forma, abaulamentos; no recém-nas-
cido, pode apresentar alterações que regridem
com o tempo, como o céfalo-hematoma ou a
bossa serosanguinolenta
Simetria e forma, presença de abaulamentos.
Assume características familiares
fontanela Normotensa e plana; realizar as medidas e
acompanhar o fechamento progressivo
Não palpada
olhos Formato, distância, mobilidade e simetria; ava-
liar a coloração das conjuntivas, esclera e pre-
sença de secreções; avaliar a presença do re-
flexo vermelho e de desvios; tamanho das pu-
pilas e reação à luz
Formato, distância, mobilidade esimetria; colo-
ração das conjuntivas, esclera e presença de se-
creções; tamanho das pupilas e reação à luz
orelhas Implantação, forma e presença de secreções;
no recém-nascido e no lactente jovem, a
otoscopia costuma ser difícil, devido à presen-
ça de estreitamento de conduto
Implantação, forma e presença de secreções.
Sinais de normalidade à otoscopia: membrana
timpânica translúcida e visualização do cabo do
martelo
boca Simetria e lesões Simetria e lesões
dentes Costumam surgir a partir do sexto mês, mas há
grande variabilidade familiar; relatar o nú-
mero de dentes presentes e sua conservação
A dentição permanente inicia-se por volta dos
seis a sete anos de idade; verificar alterações de
mordida, implantação dos dentes, condições de
higiene e a presença de cáries
nariz Forma, secreções; lactentes jovens costumam
apresentar uma obstrução nasal fisiológica que
regride ao longo do primeiro semestre
Forma, secreções, visualização de cornetos
anteriores, verificando-se seu tamanho e colo-
ração
seios da face Não palpados, embora os seios maxilares e
etmóides estejam aerados desde o nascimento
Percussão e palpação, principalmente dos seios
maxilares e etmóides; os seios frontais, geral-
mente, encontram-se a erados em crianças em
idade escolar; habitualmente, esses procedimen-
tos não são tão brilhantes enquanto manobras
diagnósticas, quanto no adulto
orofaringe Avaliação de alterações anatômicas, integridade e
conformação do palato, erupção dentária,
localização do frênulo lingual e presença de
lesões; e muito raro o diagnóstico de amigda-
lite bacteriana no lactente
Além da avaliação citada, tamanho de amígdalas,
presença de pontos purulentos ou petéquias, sinais
de amigdalites bacterianas, que incidem em crianças
maiores. As amígdalas crescem até o sexto ano ,
quando começam a regredir atingindo o tamanho do
adulto na adolescência
pescoço Mobilidade, tumorações e palpação de ca-
deias ganglionares
Presentes e simétricos em MMII e MMSS
EXAME FÍSICO ESPECIAL
Aparelho cardio-respiratório lactente criança maior
tórax Forma, simetria, retrações, abaulamentos,
tamanho e distância entre os mamilos
Forma, simetria, retrações, abaulamentos,
tamanho e distância entre os mamilos
pulmões Presença e simetria do murmúrio vesicular;
averiguar a presença de ruídos adventíceos
Presença e simetria do murmúrio
vesicular; azveriguar a presença de
ruídos adventíceos
coração Ausculta das bulhas, averiguando seu ritmo,
intensidade e a presença de desdobramentos
ou sopros
Ausculta das bulhas, averiguando seu
ritmo, intensidade e a presença de
desdobramentos ou sopros
pulsos Presentes e simétricos em MMII e
MMSS
MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores
Atenção à Criança e ao Adolescente
169Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Livres, de difícil palpação, na suspeita de
pielonefrite, realizar a manobra de Giordano
ABDOME LACTENTE CRIANÇA MAIOR
abdome Forma, simetria, movimentos peristálticos.
Palpação superficial e profunda, verificando a
presença de dor ou massas à palpação; verificar o
coto umbilical, a presença de secreções e hiperemia*
* não é incomum a constatação de hérnia umbili-
cal, que costuma fechar espontaneamente até os
dois anos de idade
Forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação
superficial e profunda, verificando a presença de
dor ou massas à palpação
fígado Medir a distância entre o local de aparecimento
da sub-macicez hepática à percussão e a
borda hepática à palpação – Dor, tamanho,
consistência e forma da borda palpável
Percussão avaliando-se o local de
aparecimento da sub-macicez hepáti-
ca; palpação – Dor, tamanho, consis-
tência e forma da borda palpável
baço Percussão e palpação: cerca de 14% dos lactentes
normais apresentam baço palpável, geralmente
basculante, sem que isso seja sinal de doença
Percussão e palpação
lojas renais Livres, de difícil palpação
Sempre que houver dúvida sobre tamanho e forma
de pênis, clitóris, lábios vaginais a criança ou
adolescente deverá ser referido para atendimento.
EXAME FÍSICO ESPECIAL
GENITAIS E ÂNUS LACTENTE CRIANÇA MAIOR
pênis Na maioria dos bebês, o prepúcio não é
completamente retrátil, caracterizando uma
“fimose fisiológica” , meato uretral no ápi-
ce e centralizado
Avaliar o grau de exposição da glande;
Meato uretral no ápice e centralizado
saco escrotal Sem abaulamentos e indolor à palpação,
Testículos tópicos; é freqüente o diag-
nóstico de hidrocele, que deve ser dife-
renciada da hérnia inguino-escrotal; as
hidroceles, quando não-comunicantes,
costumam regredir espontaneamente
Sem abaulamentos e indolor à palpação;
Testículos tópicos
lábios Lábios livres e não aderidos; mucosa
rósea; hímen imperfurado
Lábios livres e não aderidos; mucosa rósea;
hímen imperfurado
genitália ambígua Sempre que houver dúvida sobre tamanho e
forma de pênis, clitóris, lábios vaginais, o
bebê deverá ser referido para atendimento
*O exame de genitais*, costumeiramente tranqüilo em bebês, deve ser realizado com muita sensibilidade e respeito em
crianças maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes só permitirão que sejam examinados por profissional de saúde
que seja do mesmo sexo.
região inguinal Sem abaulamentos Sem abaulamentos
ânus Pérvio, sem fissuras Pérvio, sem fissuras.
períneo Íntegro, sem lesões Íntegro, sem lesões
PERÍNEO LACTENTE CRIANÇA MAIOR
*O exame do períneo, costumeiramente tranqüilo em bebês, deve ser realizado com muita sensibilidade em crianças
maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes só permitirão que sejam examinados por profissional de saúde que
seja do mesmo sexo.
170
Atenção à Criança e ao Adolescente
Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Simetria, movimentação espontânea, dor à
palpação; avaliação da mobilidade ativa e pas-
siva de todas as articulações. Avaliação da mar-
cha
EXAME FÍSICO ESPECIAL
APARELHO
LOCOMOTOR
LACTENTE CRIANÇA MAIOR
coluna Palpar apófises espinhosas; avaliar a pre-
sença de fossetas em região sacral
Avaliar a presença de desvios com a criança em
roupas íntimas, de costas, de perfil e de frente para o
examinador; avaliar a simetria dos ombros, das
escáplas e dos ângulos formados entre o braço e o
tórax; pedir para a criança tentar tocar os pés com as
mãos e avaliar a simetria dos hemitórax; palpar
apófises, à procura de desvios ou dor à palpação
superiores Simetria, movimentação espontânea, dor à palpação;
avaliação da mobilidade ativa e passiva de todas as arti-
culações.
Em recém nascidos, é importante perceber a simetria dos
reflexos primitivos (principalmente o de moro), à procu-
ra de possíveis paralisias obstétricas
Simetria, movimentação espontânea, dor à
palpação; avaliação da mobilidade ativa e passi-
va de todas as articulações
Simetria, movimentação espontânea, dor à
palpação; avaliação da mobilidade ativa e
passiva de todas as Simetria, movimentação
espontânea, dor à palpação. Avaliação da
mobilidade ativa e passiva de todas as arti-
culações;
Durante os dois primeiros meses, é fundamental
a realização da Manobra de Ortolani para o
diagnóstico da Displasia do Desenvolvimento
do Quadril (Luxação congênita do quadril).
Após essa idade, esse diagnóstico é realizado
pela presença de assimetria de pregas, diferença
do tamanho dos membros e pela dificuldade
de abdução; é comum, nos primeiros anos
de vida, a presença de pés planos posturais,
que costumam regredir com a idade
inferiores
EXAME FÍSICO ESPECIAL
SISTEMA NERVOSO LACTENTE CRIANÇA MAIOR
Atitude Recém-nascido em flexão generalizada,
assimétrica até o final do primeiro mês. A partir
do terceiro ou quarto mês atitude simétrica.
Quinto ou sexto mês – deitada espontânea. A
partir dessa época, ativa espontânea (sentada
com ou sem apoio ou de pé com apoio)
Criança ativa, comunicante com o meio
Tono muscular Avaliado pela palpação e movimentação
Recém-nascido – predomínio do tônus flexor
dos membros até o terceiro mês, com
diminuição progressiva e hipotonia fisiológica
a partir do sexto mês
Normal para a idade
Força muscular Movimentaçãopassiva, manobras do écharpe
e dos membros pendentes na beira do leito
para avaliar a força muscular dos membros
superiores e inferiores, respectivamente
Avaliada oferecendo-se resistência à realização
dos movimentos
Atenção à Criança e ao Adolescente
171Manual de Condutas Médicas www.ids-saude.org.br/medicina
Apresenta-se um objeto para a criança e verifica-
se a direção e o modo como o agarra. Realiza-se
a prova índex-nariz de olhos abertos nas crianças
aos três anos e a partir dos quatro anos tam-
bém de olhos fechados
SISTEMA NERVOSO LACTENTE CRIANÇA MAIOR
Equilíbrio Estático – Sustento da cabeça, posição sentada
e ortostática; dinâmico – Avaliar a marcha
ou o engatinhar
Estático; Romberg de olhos abertos aos três
anos e de olhos fechados a partir dos quatro
anos; dinâmico – avaliar a marcha
Motilidade espontânea e
voluntária
Avalia-se a motilidade espontânea e provocada;
no recém-nascido os movimentos são globais e
arrítmicos; avaliar a movimentação grosseira
(sustento da cabeça, sentar, engatinhar, andar)
e a fina ( aquisição do movimento de pinça)
Avalia-se a motilidade espontânea e
provocada
Coordenação Apresenta-se um objeto para a criança e
verifica-se a direção e o modo como o
agarra
Avaliar inteligibilidade da linguagem,
respeitando-se as diferenças culturais
Sensibilidade Muito difícil de ser realizada em crianças
pequenas
Avalia-se como no adulto
Linguagem Nos primeiros meses, expressa pelo cho-
ro, expressão facial e variações de tônus;
a partir do quarto mês, arrulhos, posteri-
ormente balbucio e primeira palavra com
significado por volta dos 12 meses
BIBLIOGRAFIA
Hermann, AA; Silva, EMK – A consulta pediátrica. In
Carvalho, ES; Carvalho, WB (eds), - Terapêutica e prática
pediátrica, 2a. ed, pp. 3 –7. Atheneu, 2000.
Diament, A - Exame neurológico do lactente. In
Diament, A; Cypel, S (eds) – Neurologia Infantil, 3a. ed,
pp. 33 – 62. São Paulo: Atheneu, 1996.
Neto, FF - Pediatria ao Alcance dos Pais –
Compreender a Doença é o Melhor Remédio, Rio de
Janeiro, Editora Imago, 1992.

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