eletroforese de proteínas - H. Pardini

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imunologia
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ELETROFORESE DE PROTEÍNAS E IMUNOFIXAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1. Conceitos básicos:
Eletroforese é um termo amplo que se refere à migração de todos os solutos ou partículas
carregadas em um meio líquido sob a influência de um campo elétrico. As proteínas possuem
cargas positivas e negativas, sendo sua mobilidade eletroforética diretamente proporcional à carga
da partícula e inversamente proporcional à viscosidade do meio (1,2).
1.2. Tipos de eletroforese:
I. Eletroforese de zona:
Técnica tradicionalmente utilizada na qual ocorre a migração das partículas como zonas,
usualmente em um meio de suporte poroso como acetato de celulose, gel de agarose ou
poliacrilamida, após a amostra ser misturada com uma solução tampão. Isto gera um
eletroforetograma que dispõe as zonas de proteínas com limites precisos. As zonas de proteínas
são visualizadas quando o meio de suporte é corado. A seguir, o meio de suporte é secado e as
proteínas quantificadas em um densitômetro, que converte o padrão de bandas em picos. A
agarose é um polissacarídeo complexo, em geral, livre de grupos ionizados. Apresenta as
vantagens de pouca afinidade por proteínas e clareza após a secagem, permitindo excelente
densitometria e eletroforese de alta resolução (1,3).
II. Eletroforese capilar:
É o mais recente método de separação baseado no fluxo através de um tubo capilar
confeccionado para diferenciar diversas moléculas de acordo com o seu tamanho e outras
propriedades físico-químicas. O método é similar à HPLC (Cromatografia Líquida de Alta
Performance) e utiliza uma coluna com propriedades semelhantes à agarose, o que fornece
resultados comparáveis à eletroforese em gel de agarose. Permite análise automatizada que
detecta e quantifica as bandas de proteínas sem a necessidade de densitometria (4).
Devido à sua alta resolução, a eletroforese capilar, permite a separação dos picos de
Beta1 (transferrina e hemopexina) e Beta2 (Complemento C3), o que resulta em um padrão de seis
bandas. Essa característica permite ganho adicional na avaliação de pacientes com gamopatias
monoclonais (2,5).
Estudos clínicos em pacientes com proteínas monoclonais mostram ser a sensibilidade da
eletroforese capilar (93 a 95%) superior ao gel de agarose (86 a 91%) e ao acetato de celulose
(74%). Quando se compara a eletroforese capilar com gel de agarose, observa-se que a primeira
é mais eficaz em detectar pequenas concentrações de componentes monoclonais, especialmente
IgA ou cadeias leves, que estão escondidas na eletroforese em gel agarose devido à co-migração
com a transferrina e C3 (6, 7, 8, 9,10,11). Deve-se citar que a eletroforese capilar apresenta a
particularidade de não detectar o fibrinogênio (11).
O aumento de sensibilidade obtido com a eletroforese capilar permite ainda uma maior
taxa de detecção de bisalbuminemia (12,13).
A eletroforese capilar de proteínas está estabelecida, na literatura médica, como um
método que permite aumento de sensibilidade, melhor quantificação, análise em amostras
menores, com operação simples e rápida (5,11,14,15,16).
2. USO CLÍNICO DA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS SÉRICAS:
A eletroforese de proteína é utilizada no diagnóstico de processos inflamatórios,
gamopatias e disproteinemias há mais de 50 anos. A realização da eletroforese de proteínas tem
utilidade nas seguintes situações clínicas (11,14):
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Suspeita de mieloma múltiplo, amiloidose ou outras gamopatias; dorsalgia em maiores de
50 anos; presença de osteoporose, presença de lesões osteolíticas ou hipercalcemia;
presença de proteína de Bence Jones; elevação da creatinina; quadros de infecções
recorrentes; neuropatia periférica inexplicável; insuficiência cardíaca refratária; síndrome
nefrótica; quadros de má-absorção em maiores de 50 anos; quadros de anemia e
hepatoesplenomegalia; avaliação de doença hepática crônica; pacientes com VHS
elevado.
2.1. Principais proteínas encontradas nas bandas eletroforéticas
A interpretação clínica da eletroforese é baseada nas variações das frações e na detecção
de paraproteínas. Em um soro normal, utilizando técnica sensível como a eletroforese capilar,
identifica-se seis bandas: albumina, alfa1, alfa2, beta1, beta2 e gama (vide figura 1).
Figura 1
Descreve-se a seguir as principais proteínas constituintes das bandas eletroforéticas e a
interpretação de suas alterações. A figura 2 mostra a posição das principais proteínas em uma
eletroforese normal em gel de agarose, sendo o mesmo padrão válido para a eletroforese capilar
(17).
I. Albumina:
Normalmente é a proteína mais abundante no plasma, sendo sua função principal a
manutenção da pressão coloidosmótica. É sintetizada pelas células do parênquima hepático e
apresenta meia vida de 15 a 19 dias. Níveis elevados podem ocorrer na desidratação aguda sem
significado clínico.
Diminuição dos níveis é encontrada em algumas condições: analbuminemia; inflamação
aguda ou crônica; doença hepática; glomerulopatias; lesão tubular; enteropatia perdedora de
proteínas; doença inflamatória intestinal; desnutrição protéica; linfomas; leucemia;
hipertireoidismo; uso de corticóide. Na gravidez, níveis diminuem até oitava semana e retornam ao
normal oito semanas após o parto. Em quadros agudos, infecciosos severos e traumas, a
diminuição da albumina se inicia com 12 a 36h, apresentando queda máxima em 5 dias (18).
A bisalbuminemia é uma anormalidade caracterizada pela presença de dupla banda de
albumina à eletroforese, podendo ser congênita ou adquirida. Bisalbuminemia familiar é uma
anormalidade rara, sem conseqüências patológicas ou necessidade de tratamento. Ao contrário, a
Alb. α1 α2 β 1 β 2 γ
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detecção de bisalbuminemia adquirida pode significar uso de antibióticos ou a presença de ascite
e pseudocisto pancreático (12,13).
Aumento de intensidade da interzona albumina/alfa1-globulina ocorre em casos de
alcoolismo crônico e gravidez. A diminuição dessa pode ocorrer em quadros de cirrose, hepatites
e inflamações (19).
Figura 2
Nota:
Pre A = pré-Albumina AT3 = antitrombina III
Alb = albumina β Lp = beta-lipoproteína
α1 Ac = alfa1-Antiquimiotripsina C1q; C1r, C1s, C3, C4, C5, C1inh = complemento
α1 Ag = alfa1-glicoproteína ácida Cer = ceruloplasmina
α1 At = alfa1-antitripsina CRP = proteína C reativa
α2M = alfa2-macroglobulina Fibr = fibrinogênio
αLp = alfa-lipoproteína IgA, IgD, IgE, IgG, IgM = imunoglobulinas
Pl = plasminogênio Tf = transferrina
Hpx = hemopexina FB = fator B
Hpt = haptoglobina
II. Alfa1-globulinas:
Esta banda é principalmente composta por alfa1-antitripsina. O restante (10%) se deve à
alfa1-glicoproteína ácida, alfa-fetoproteína e certas proteínas carreadoras. Incrementos desta zona
são encontrados nas seguintes situações: reação de fase aguda, cirrose, disproteinemia familiar
idiopática, Doença de Hodgkin, carcinomatose metastática, úlcera péptica, gravidez, enteropatia
perdedora de proteína, estresse, colite ulcerativa, uso de estrógenos, corticóides e
A Ib α 1 α 2 β 1 β 2 γ
αLp
Gc AT3 PI
Hpt 
C1q CRP
Acα1
α1 α 2
α1
At M Tf
C4
C3 Fibr
IaT I
Pre A Ag Lp IgMβ
C5
C1Lnh C1s Hpx
IgA
IgD (E)
Alb
Cer
C1r FB
IgG
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antiinflamatórios. Diminuição dessa banda ocorre na Hepatite viral aguda, má-absorção, enfisema
pulmonar, síndrome nefrótica e no jejum prolongado (18,19,20).
A alfa1-antitripsina, sintetizada no fígado, é o mais importante inibidor da elastase
leucocitária no processo de fagocitose dos polimorfonucleados. A eletroforese geralmente detecta
apenas os indivíduos homozigóticos com deficiência de alfa1-antitripsina,sendo usualmente
normal em heterozigóticos. Sua deficiência está associada a quadro de enfisema pulmonar
precoce. A Alfa1-glicoproteína ácida, também conhecida como orosomucóide, contém alta
percentagem de carboidratos, sendo produzida pelas células do parênquima hepático. Aumenta
na reação inflamatória de fase aguda, especialmente nas inflamações gastrointestinais e
neoplasias malignas (18).
III. Alfa2-globulinas:
Inclui a Haptoglobina, Alfa2-macroglobulina e Ceruloplasmina. Esta área eletroforética
raramente está deprimida (hepatite viral aguda, hipohaptoglobulinemia congênita, doença
hepática, hemólise intravascular) uma vez que a diminuição de um componente geralmente é
mascarada pelos demais. Encontra-se aumentada nas seguintes condições: febre reumática,
senilidade, analbuminemia, hipoalbuminemia, glomerulonefrite, cirrose, diabetes, disproteinemia
familiar idiopática, Doença de Hodgkin, infecção aguda, meningite, carcinomatose metastática,
infarto agudo do miocárdio, mixedema, síndrome nefrótica, osteomielite, úlcera péptica,
pneumonia, poliarterite nodosa, enteropatia perdedora de proteína, artrite reumatóide, sarcoidose,
estresse, colite ulcerativa e uso de corticóides (18,20).
A Haptoglobina é uma glicoproteína de síntese hepática que se liga, irreversivelmente à
hemoglobina após sua hemólise, formando um complexo grande o suficiente para reduzir a perda
de hemoglobina e a lesão renal. É um reator fraco e tardio da reação de fase aguda. Valores
baixos de haptoglobina são os indicadores mais sensíveis de hemólise. A Alfa2-macroglobulina é
o principal inibidor das proteinases plasmáticas. A Ceruloplasmina contém 95% do cobre sérico,
podendo estar aumentada nas reações de fase aguda. Níveis diminuídos ocorrem na doença de
Wilson, desnutrição, síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de proteínas (20).
IV. Beta-globulinas:
Conforme exposto anteriormente, esta zona é melhor avaliada de forma separada: Beta1
(transferrina, hemopexina) e Beta2 (Complemento C3).
A Transferrina é a principal proteína de transporte do ferro. Nos casos de anemia
ferropriva seus níveis estão elevados, embora esteja menos saturada. Níveis baixos são
encontrados na reação de fase aguda, neoplasias, desnutrição protéico-calórica e na perda de
proteínas (síndrome nefrótica, enteropatias perdedoras) (18).
O Complemento C3 é um reator de fase aguda fraco e tardio. Também se eleva na
obstrução biliar. Podem ocorrer deficiências genéticas, embora as deficiências adquiridas,
secundárias ao seu consumo sejam mais comuns: doenças infecciosas e inflamatórias agudas e
crônicas (18,19).
Diminuição da interzona Alfa2/Beta1 pode ocorrer no diabete melito, processos
inflamatórios e pancreatite.
V. Gamaglobulinas:
Esta zona é predominantemente composta de imunoglobulinas do tipo IgG. As
imunoglobulinas IgA, IgM, IgD e IgE se sobrepõem à junção Beta-Gama. Diminuição dessa banda
ocorre na Hipogamaglobulinemia e Agamaglobulinemia, que podem ser primárias ou secundárias
(uso de corticóides, síndrome nefrótica, infecções, leucemia linfocítica crônica, linfomas, mieloma
múltiplo de cadeia leve).
O aumento dos níveis de imunoglobulinas pode ocorrer de forma policlonal; monoclonal
ou oligoclonal (vide figura 3).
Picos policlonais decorrem da produção heterogênea de anticorpos que produzem
elevação difusa das gamaglobulinas na resposta a quadros infecciosos e inflamatórios crônicos,
doenças hepáticas e neoplasias.
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Bandas oligoclonais (dois ou mais picos monoclonais) estão presentes ocasionalmente na
hepatite aguda fulminante, infecções virais crônicas, infecções bacterianas e imunodeficiências.
Os picos monoclonais são resultado de uma única classe ou subclasse de
imunoglobulinas produzidas por uma única linhagem de plasmócitos ou linfócitos B. O significado
e estudo das proteínas monoclonais será discutido adiante (18,20).
Figura 3
 Pico Monoclonal de Gamaglobulinas Pico Policlonal de Gamaglobulinas
2.2. Padrões de alterações típicas de eletroforese de proteínas
O quadro 1 mostra alterações na eletroforese de proteínas em situações clínicas comuns
(20).
Quadro 1
 ↓ Albumina + ↓ Gamaglobulinas + ↑ Alfa2 sugere perda seletiva de proteínas.
↑ Alfa1+ ↑ Alfa2: sugere uma reação de fase aguda.
↑ Alfa1 único: hepatite crônica; reação de fase aguda com hemólise; grávidas; uso de estrógeno.
↑ Alfa2 predominante: encontrado em doenças auto-imunes.
Fusão das bandas beta e gama sugerem um aumento na IgA (ex.: cirrose, infecções respiratórias e de
pele).
Bandas intensamente coradas das regiões alfa à gama, em áreas que normalmente não contêm
proteínas, sugerem imunoglobulinas monoclonais.
Bandas múltiplas, ausência de bandas ou mobilidade diferente podem ocorrer por variantes genéticas.
Aumento de mobilidade da albumina ocorre quando se liga à penicilinas, salicilatos ou quantidades
aumentadas de bilirrubinas e ácidos graxos. Diminuição da mobilidade da alfa1 -antitripsina ocorre
quando se liga a grupo tiol, enzimas ou proteínas de Bence Jones.
Uma determinada proteína pode ter sua concentração elevada a um ponto que pode ser observada.
Uma linha fina pode aparecer interzona na albumina/alfa1 quando há aumento de 100 vezes da alfa-
fetoproteína. Da mesma forma, elevação da proteína C reativa pode levar a banda na região gama.
O quadro 2 mostra alterações à eletroforese de proteínas em pacientes com quadros
clínicos diversos em gel de agarose.
Alb. α1 α2 β 1 β 2 γ Alb. α1 α2 β 1 β 2 γ
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Quadro 2
Adulto (normal)
Padrão Proteínas Concentração
TP 6800 – 8300
Alb 3500 – 5000
AAT 100 – 200
AAG 50 – 150
Hp 30 – 215
AMG 125 – 140
TRF 200 – 350
C3 70 – 150
C4 10 – 40
IgA 40 – 390
IgM 25 – 210
IgG 525 – 1650
PCR < 2
Criança (normal)
Padrão Proteínas Concentração
TP 6900
Alb 4390
AAT 240
AAG 59
Hp 65
AMG 490
TRF 300
C3 127
C4 27
IgA 180
IgM 140
IgG 870
PCR < 1
Doença renal crônica
Padrão Proteínas Concentração
TP 2300 ↓
Alb 1110 ↓
AAT 260 Å
AAG 72 Å
Hp 101
AMG 180
TRF 81
C3 71 Å
C4 14 Å
IgA 67 Å
IgM 47 Å
IgG 200 ↓
PCR < 1
Gamopatia monoclonal igg (benigna)
Padrão Proteínas Concentração
TP 6900 Ç
Alb 4380 Å
AAT 200
AAG 50
Hp 75
AMG 220
TRF 270
C3 122
C4 24
IgA 70 Å
IgM 170 Å
IgG 1330 Ç
PCR <1
Gamopatia monoclonal iga (mieloma)
Padrão Proteínas Concentração
TP 9100 ↑
Alb 2170 ↓
AAT 250
AAG 63
Hp 97
AMG 170
TRF 150
C3 90
C4 20
IgA 5800 ↑
IgM 24 ↓
IgG 200 ↓
PCR < 1
Síndrome nefrótica
Padrão Proteínas Concentração
TP 2900 ↓
Alb 680 ↓
AAT 150 Å
AAG 35 Å
Hp 370
AMG 460 ↑
TRF 101 ↓
C3 125 Å
C4 22 Å
IgA 250 Å
IgM 93 Å
IgG 440 ↓
PCR < 1
NOTA:
Å Indica tendência à queda, mas dentro dos valores de referência.
Ç Indica tendência à elevação, mas dentro dos valores de referência.
↓ Indica diminuição em relação aos valores de referência.
↑ Indica aumento em relação aos valores de referência.
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Quadro 2 (continuação)
Inflamação aguda
Padrão Proteínas Concentração
TP 5700 Å
Alb 2470 ↓
AAT 400 ↑
AAG 170 ↑
Hp 340 ↑
AMG 210
TRF 71
C3 120 Ç
C4 17 Ç
IgA 270
IgM 137
IgG 1440
PCR 9.8 ↑
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Padrão Proteínas Concentração
TP 7800
Alb 3390 Å
AAT 230
AAG 43
Hp 111 Å
AMG 240
TRF 310
C3 94 Å
C4 12 Å
IgA 650 ↑
IgM 170
IgG 2480 ↑
PCR 7,8 ↑
Artrite Reumatóide
Padrão Proteínas Concentração
TP 6300
Alb 2840 Å
AAT 400 ↑
AAG 150 ↑
Hp 290 ↑
AMG 148
TRF 220 Å
C3 90 Ç
C4 13 Ç
IgA 260 Ç
IgM 880 ↑
IgG 930 Ç
PCR 6,1 ↑
Deficiência de ferro
Padrão Proteínas Concentração
TP6800
Alb 4770
AAT 280
AAG 44
Hp 101
AMG 220
TRF 530 ↑
C3 136
C4 22
IgA 150
IgM 82
IgG 880
PCR < 1
Doença Hepática Crônica
Padrão Proteínas Concentração
TP 6300Å
Alb 2240 ↓
AAT 97 Å
AAG 19 Å
Hp < 1 Å
AMG 290
TRF 129 ↓
C3 53 Å
C4 4 Å
IgA 480 ↑
IgM 620 Ç
IgG 2370 ↑
PCR < 1
Hemólise crônica + deficiência ferro
Padrão Proteínas Concentração
TP 6300
Alb 4010
AAT 190
AAG 43
Hp < 1 ↓
AMG 400
TRF 390
C3 134
C4 14
IgA 180
IgM 170
IgG 700
PCR < 1
NOTA:
Å Indica tendência à queda, mas dentro dos valores de referência.
Ç Indica tendência à elevação, mas dentro dos valores de referência.
↓ Indica diminuição em relação aos valores de referência.
↑ Indica aumento em relação aos valores de referência.
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3. ESTUDO DAS PROTEÍNAS MONOCLONAIS E IMUNOFIXAÇÃO.
As moléculas de imunoglobulinas normais consistem de duas cadeias pesadas idênticas
(α,δ,ε,γ,µ), que definem as classes de imunoglobulinas, e duas cadeias idênticas de cadeias leves:
Kappa (κ) ou Lambda (λ). Normalmente, a produção da cadeia leve tipo Kappa é duas vezes
maior que a do tipo Lambda (20,21,22).
As imunoglobulinas monoclonais, também chamadas de paraproteínas ou Proteínas M,
derivam de uma única linhagem de células plasmáticas que podem produzir altas concentrações
de um único anticorpo monoclonal que aparece como uma linha estreita na eletroforese. Essas
imunoglobulinas monoclonais podem ser fragmentos, polímeros ou monômeros. Quando
fragmentos, usualmente são cadeias leves (Proteína de Bence Jones), mas raramente cadeias
pesadas (11,23).
Quando paraproteínas são detectadas na eletroforese de soro, urina ou líquor, devem ser
classificadas pela imunofixação. A imunofixação, que substituiu a técnica de imunoeletroforese
por ser mais sensível e rápida, combina as técnicas de eletroforese e imunoprecipitação. Após a
separação das proteínas séricas por eletroforese, anti-soro (contra IgA, IgG, IgM, cadeia leve
Kappa e Lambda) é colocado sobre as frações separadas. As proteínas não precipitadas são
lavadas e o imunoprecipitado é a seguir corado. Este método tem grande aplicação na
identificação de proteínas M presentes em pequenas quantidades, que são difíceis de detectar por
outros métodos. O anti-soro deve ser utilizado em diluição ótima para garantir a equivalência
antígeno/anticorpo (15,23).
Condições clínicas associadas com a presença de proteína M no soro ou urina podem ser
agrupadas como plasmáticas, linfocíticas, infiltrativas ou miscelânea. A incidência da maioria
dessas desordens está listada na tabela 1. As características do mieloma múltiplo estão descritas
no quadro 3. O quadro 4 mostra aspectos de outras causas de gamopatias monoclonais
(11,15,16).
Tabela 1 – Incidência anual de gamopatias monoclonais comuns nos EUA (15)
Condição Número de casos
Mieloma múltiplo 13.000
Macroglobulinemia Waldenström 3.000
Doenças infiltrativas
Amiloidose
Doença do depósito de imunoglobulinas
2.500
rara
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado >1.000.000
Plasmocitoma solitário Raro
A detecção de cadeias leves monoclonais é importante, devendo ser determinada em
todas as gamopatias monoclonais e especialmente nas doenças das cadeias leves, como mieloma
de cadeias leves, amiloidose primária sistêmica e doença do depósito de cadeias leves. A
quantificação de cadeias leves livres (CLL) por nefelometria é mais sensível que a imunofixação
para detectar pequenas quantidades de cadeias leves livres monoclonais, sendo fundamental no
diagnóstico e monitorização desses casos (10).
Normalmente, níveis urinários de CLL urinários são baixos. Em rins saudáveis, células
tubulares reabsorvem seletivamente. Assim sua presença na urina é provavelmente devido a
secreção no trato urinário. Níveis elevados de CLL policlonais podem estar associados a doenças
auto-imunes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (26).
 imunologia
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Quadro 3 (11,15,16)
Mieloma múltiplo
‰ Neoplasia maligna de uma linhagem de plasmócitos que produz paraproteínas.
‰ Incide principalmente em maiores de 40 anos (pico aos 60 anos).
‰ Fraturas patológicas (lesões osteolíticas) e infecções por capsulados.
‰ Redução da hematopoiese (trombocitopenia, anemia, leucopenia). VHS aumentado.
‰ Diminuição da síntese de outras imunoglobulinas. Fosfatase alcalina elevada.
‰ Hipercalcemia em 30%; azotemia em 40 a 55%; proteinúria em 60 a 90%;
hipoalbuminemia em 50%; hipergamaglobulinemia em 60% e hipogamaglobulinemia
em 10% (mieloma de cadeia leve).
‰ Diagnóstico requer aspirado de medula óssea, que usualmente apresenta mais de 20%
de plasmócitos. Uma vez que a infiltração medular é irregular, múltiplos aspirados
podem ser necessários. Quando o esfregaço não é conclusivo, a biópsia de medula
óssea é utilizada.
‰ Cerca de 75 a 80% dos pacientes com mieloma têm secreção de proteína monoclonal
com peso e forma típica, que é evidenciado como um pico monoclonal na região
gama-globulina, ocasionalmente na beta-globulina e raramente na alfa2.
‰ Tipos de proteínas monoclonais encontrados no mieloma múltiplo: 70% são IgG, 25%
IgA e menos de 2% IgD ou IgE.
‰ Acrescenta-se que alguns pacientes com mieloma excretam uma forma anormal,
incompleta de proteína de baixo peso conhecida como proteína de Bence Jones. Essa
é composta apenas de cadeias leves de imunoglobulinas sendo filtradas no glomérulo.
Na maioria dos casos é rapidamente depurada no plasma, podendo não ser detectada
pela eletroforese. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com mieloma apresentam
proteína de Bence Jones na eletroforese de urina.
‰ Cerca de 1 a 5% dos pacientes com mieloma não mostram proteínas monoclonais em
soro e urina ou cadeias livres (mieloma não secretor).
‰ Mieloma IgD tem algumas características não usuais, correspondendo a menos de 1%
dos mielomas. A cadeia leve da IgD anormal é do tipo lambda em 90% dos casos, ao
contrário dos demais tipos de mieloma onde o tipo Kappa predomina (70%). A
ocorrência de proteinúria de Bence Jones é mais comum no mieloma IgD.
 imunologia
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Quadro 4 (4,15,16)
Plasmocitoma solitário
Cerca de 5% dos pacientes com discrasias de plasmócitos têm tumor localizado. Aqueles
em tecido ósseo são chamados de mieloma solitário (principalmente coluna) e aqueles
em tecido mole são chamados de plasmocitomas extra-medulares (principalmente trato
respiratório superior). Cerca de 20% dos pacientes têm proteína M na eletroforese.
Amiloidose
Pode ser primária, secundária, familiar, localizada ou senil.
O amilóide da amiloidose primária é derivado da região variável das cadeias leves (mais
comum lambda). Mieloma está associado em 20 a 30% desses pacientes.
Eletroforese detecta pico monoclonal em 50%. Imunofixação é anormal em 90%.
Diagnóstico é confirmado com biópsia do tecido afetado.
Tumores linfóides
Cerca de 1/5 destes pacientes (linfomas, leucemia linfocítica crônica) produzem
paraproteínas, usualmente do tipo IgM.
Macroglobulinemia de Waldenström
Causado por linfócitos B maduros que produzem paraproteínas IgM. Leva à
hiperviscosidade, aumento de linfonodos e organomegalias, tendo comportamento mais
benigno e sintomas tratáveis por hemotransfusão devido à lenta infiltração da medula.
Proteinúria de Bence Jones ocorre em 80% dos casos.
Doenças das cadeias pesadas
Raras e associadas à infiltração linfóide. Pode acometer o intestino levando à má-
absorção.
Crioglobulinemia
Crioglobulina é uma proteína que se precipita a temperaturas abaixo da corporal. Pode
ser primária ou secundária e levar à trombose periférica. A maioria das crioglobulinas
gera picos policlonais, mas algumas são monoclonais, usualmenteIgM.
Gamopatia monoclonal de significado incerto
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é caracterizada pela
presença de IgG ou IgA monoclonal sem evidência de mieloma múltiplo. Acomete 3% dos
pacientes com mais 70 anos. Risco de transformação maligna (mieloma, linfoma,
amiloidose) é de 17% em 10 anos e 33% em 20 anos. Pacientes com GMSI apresentam,
tipicamente, proteína M IgG < 20 g/l ou uma proteína M IgA < 10 g/l, associado com
imunoglobulinas não suprimidas.
Gamopatia monoclonal secundária a outras desordens
Secundária a neoplasias (carcinoma colo-retal, próstata, mama, pulmão).
Secundária a desordens não neoplásicas (doenças do colágeno, cirrose, infecções
crônicas, Hepatite C, Doença de Gaucher, Doença de Paget, Sarcoidose e SIDA).
O tipo de proteína M excretado pode ser IgG, IgA ou IgM.
Cerca de 10% excretam proteína de Bence Jones na urina.
No quadro 5 encontramos uma adaptação de orientações publicadas por Keren DF e
colaboradores, em artigo de revisão, para a propedêutica das paraproteínas (15).
 imunologia
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Quadro 5
Orientação 1: eletroforese de soro e urina de alta resolução é indicado para todos os pacientes
com suspeita de terem discrasias de plasmócitos. Isso se aplica a quadros sugestivos de mieloma
múltiplo, Macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose, plasmocitoma solitário, Síndrome
POEMS (neuropatia periférica, organomegalias, deficiência endócrina, gamopatia monoclonal,
pigmentação da pele, lesões ósseas esclerosantes) e doença das cadeias pesadas. O nível de
proteína M deve ser definido precisamente pela medida densitométrica do seu pico.
Orientação 2: imunofixação está indicada para definir o tipo de proteína M. Mesmo em
eletroforeses negativas, imunofixação com anti-soro contra cadeia leve kappa e lambda
pode ser útil para identificar pequenas proteínas M em casos onde há suspeita de
discrasias plasmáticas. Imunofixação não está indicado nos casos óbvios de gamopatia
policlonal à eletroforese. Quando há assimetria na elevação policlonal da gamaglobulina, a
imunofixação pode ser útil. O uso de imunoeletroforese é desaconselhado.
Orientação 3: proteína M deve ser acompanhada usando-se quantificação densitométrica, a não
ser que níveis baixos de proteína M sejam obscurecidos por outras proteínas. Nesses casos, a
quantificação por nefelometria pode ser mais precisa.
Orientação 4: para todos os pacientes com discrasias dos plasmócitos, medida direta das
imunoglobulinas por nefelometria está indicada para definir o nível das imunoglobulinas não
envolvidas. O uso de imunodifusão radial é desencorajado.
Orientação 5: todos os pacientes com mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström,
amiloidose e desordens correlatas devem ser investigados para a presença de cadeias leves
livres monoclonais. Isto é melhor realizado pela quantificação na urina de 24h, com medidas
densitométricas do pico de cadeia leve em um espécime concentrado e imunofixação.
Orientação 6: níveis de proteína monoclonal no soro ou urina devem ser monitorados
periodicamente, cada um a dois meses, naqueles em tratamento de mieloma, macroglobulinemia
de Waldenström ou amiloidose, e a cada ano em pacientes com gamopatia monoclonal de
significado indeterminado.
Orientação 7: síndrome de hiperviscosidade requer troca de plasma emergencial, com
indicações baseadas em aspectos clínicos. A viscosidade sérica e a eletroforese de proteínas são
recomendadas antes da primeira plasmaferese para correlacionar níveis de proteína M com os
sintomas.
Orientação 8: crioglobulinas devem ser avaliadas em todos os pacientes com proteínas M e
sensibilidade ao frio.
Orientação 9: técnicas atuais para avaliação das proteínas M consistem de eletroforeses de alta
resolução (gel de agarose e eletroforese capilar).
 imunologia
12
4. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NA URINA
Normalmente a urina não apresenta proteínas, ou apenas contém débil banda de
albumina e globulina, uma vez que o glomérulo previne a passagem de proteínas (14,19).
As funções glomerular e tubular normais resultam em excreção de proteína inferior a 150
mg/dia. Dois terços da proteína filtrada é composta de albumina, transferrina, proteínas de baixo
peso molecular e algumas imunoglobulinas. O restante, como a glicoproteína Tamm-Horsfall é
derivado do próprio trato urinário. Lesão renal resulta em proteinúria. Eletroforese de proteínas na
urina separa as proteínas de acordo com sua carga e permite a classificação do tipo de injúria. Um
padrão normal de proteinúria consiste de albumina e ocasionalmente traços de bandas alfa1 e
beta. A eletroforese de urina concentrada pode não detectar cadeias leves por falta de
sensibilidade, sendo a imunofixação o próximo passo (19,24).
Padrões de alterações da eletroforese de proteínas na urina
‰ Proteinúria glomerular (lesão mínima, glomerulonefrite, nefropatia diabética): aumento da
albumina e bandas alfa1 e beta1.
‰ Proteinúria tubular (lesão medicamentosa, pielonefrite, doença renal vascular, rejeição à
transplante): aumento de albumina, bandas alfa1, alfa2 e beta-globinas.
‰ Distúrbio misto glomerular e tubular.
‰ Presença de banda monoclonal.
5. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR
Eletroforese de proteínas, em gel de agarose, do líquor é largamente utilizada na procura
de bandas oligoclonais, definidas como duas ou mais bandas discretas na região gama que estão
ausentes ou em menor intensidade em eletroforese de soro concomitante. A imunofixação, em
geral, é preferida por fornecer melhor resolução e ter habilidade para identificar bandas de
imunoglobulinas específicas. Bandas oligoclonais no líquor têm sido identificadas em 83% a 94%
dos pacientes com Esclerose Múltipla estabelecida, 40 a 60% dos casos prováveis e 20 a 30%
dos casos possíveis. Também são observadas em quase todos os casos de panencefalite
subaguda esclerosante, em 25 a 50% das infecções virais do sistema nervoso central, nos casos
de neuroborreliose, meningite criptocócica, neurosífilis, mielite transversa, carcinomatose
meníngea, glioblastoma multiforme, linfoma de Burkitt, polineuropatia recorrente crônica, Doença
de Behçet, cisticercose e tripanossomíase (3,25).
Aumento da síntese intratecal de IgG é refletida no aumento da razão líquor/soro de IgG.
Aumento da razão também pode ser determinado por aumento da passagem de IgG plasmático
por quebra da barreira hemato-encefálica. A imunoglobulina derivada dessa passagem é corrigida
dividindo a razão líquor/soro de IgG pelo índice líquor/soro de albumina, o que fornece o índice de
IgG. O índice de IgG, cujo limite superior da normalidade é 0,8, apresenta uma sensibilidade de
90% no diagnóstico de esclerose múltipla (19,25).
Em suma, índice de IgG elevado e a presença de bandas oligoclonais são achados
complementares úteis no diagnóstico de esclerose múltipla, mas o valor preditivo positivo desses
testes é dependente do grau de suspeita clínica (25).
 imunologia
13
O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini disponibiliza:
Líquor
Eletroforese em gel de agarose com concentração
Imunofixação
IgG (nefelometria)
Índice de IgG
Urina
Eletroforese em gel de agarose com concentração (Urina 24h)
Imunofixação (Urina 24h)
Proteínas de Bence Jones (cadeias leves): Precipitação/turvação
Soro
Eletroforese Capilar
Cadeias leves Kappa e Lambda (Nefelometria)
Imunofixação
IgD (imunodifusão radial)
IgA (imunoturbidimetria)
IgG (imunoturbidimetria)
IgM (imunoturbidimetria)
Crioglobulinas (precipitação)
Subclasses de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (nefelometria)
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Assessoria Científica 2003
	ELETROFORESE DE PROTEÍNAS E IMUNOFIXAÇÃO
	
	1. INTRODUÇÃO
	A interpretação clínica da eletroforese é base�
	
	Adulto (normal)
	
	Concentração
	Criança \(normal\)
	
	Concentração
	Doença renal crônica
	
	Concentração
	Gamopatia monoclonal igg (benigna)
	Gamopatia monoclonal iga (mieloma)
	Síndrome nefrótica
	Inflamação aguda
	Lúpus Eritematoso Sistêmico
	Artrite Reumatóide
	Deficiência de ferro
	Doença Hepática Crônica
	Hemólise crônica + deficiência ferro
	A detecção de cadeias leves monoclonais é impor�
	
	
	
	
	Gamopatia monoclonal de significado incerto
	Líquor
	
	
	
	
	Urina
	Soro
	6. BIBLIOGRAFIA