02.09 - Patologia Pulpar

Prévia do material em texto

02.09 – Fabrício
DIAGNÓSTICO DAS PULPOPATIAS – PATOLOGIA PULPAR
“Dor é a linguagem que a polpa possui para manifestar alterações em seu comportamento”. Dor no dente é uma patologia de ordem pulpar ou periapical. A dor serve como um alarme, aviso de que algo está errado. Dentes com tratamento endodôntico estão susceptíveis à doenças periodontais, cáries do mesmo modo que os dentes vivos, só que os necrosados, não haverá esse alarme.
Patologia pulpar = polpa viva: polpa inflamada – pulpite. Todo processo inflamatório vai estar contido dentro do dente. Muitas vezes o tratamento de pulpite é apenas a dentística, ex.: cárie com dor.
Patologia periapical = extrapola os limites do dente, o dente está necrosado, infeccionado, transcende o forame apical.
Inervação Pulpar
Axônio Trigeminal penetra na raiz através do forame apical, sofre pouca ramificação na polpa radicular e se ramifica profundamente na polpa coronária apresentando-se como terminações nervosas livres. Seus neurônios sensoriais aferentes dividem-se principalmente em fibras delta-A e fibras do tipo C.
Sistema sensorial: origina-se dos ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmio.
Rede arterial: fornece nutrientes e oxigênio aos odontoblastos.
Rede venosa: responsável pelo retorno sanguíneo.
Tipos De Fibras Nervosas
Fibras A Alfa: 13-20 µm de diâmetro, recoberta por uma camada espessa de mielina, velocidade de condução de 80-120 m/s, conduzem informações relacionadas com a propriocepção (sensação relacionada com os músculos).
Fibras A Beta: 3-12 µm de diâmetro, recoberta por uma camada de espessura intermediária de mielina, velocidade de condução de 35-75 m/s, conduzem informações relacionadas com o tato.
Fibras A Delta: 1-5 µm de diâmetro, recoberta por uma fina camada de mielina, velocidade de condução de 5-35 m/s, conduzem informações relacionadas com a dor e temperatura. São fibras mielinizadas, portanto a transmissão do impulso é saltatória. Nos dentes, localizam-se na porção mais periférica da polpa, junto à camada odontoblástica. Determinam dores de origem dentinária ou pulpagias hiper-reativas.
Fibras do Tipo C: 0,2-1,5 µm de diâmetro, sem camada de mielina, velocidade de condução de 0,5-2 m/s, conduzem informações relacionadas com a dor e temperatura e reação inflamatória. São fibras amielínicas, portanto, mais delgadas e por isso de transmissão mais lenta dos impulsos. Nos dentes, localizam-se na porção mais interna da polpa. Respondem à estímulos inflamatórios e como são extremamente resistentes, são os últimos tecidos a sofrer necrose em processos degenerativos.
Estímulos das Fibras A Delta
Estímulos térmicos, alterações químicas (açúcar), preparos cavitários, cáries, desestabilizam o fluído intertubular presente nos túbulos dentinários. Ocorre movimentação dos odontoblastos que por estarem em íntimo contato com a fibras delta-A, as deformam mecanicamente. O receptor ou terminação nervosa livre transformará essa energia mecânica em energia elétrica, para que haja transmissão do impulso nervoso.
	Estímulos externos movimentam o fluido intratubular que puxam/empurram o odontoblasto que transmitem o estímulo para a fibra A Delta.
Estímulos das Fibras do Tipo C
Lesão tecidual desencadeia reação inflamatória. 
Liberação de mediadores químicos: Prostaglandinas, Leucotrienos (ativação química dos nociceptores). Vasodilatação (para chegar mais agentes de defesa no local)
Aumento da permeabilidade vascular (saída de células de defesa do sangue para combater a lesão).
Fagocitose e destruição do agente nocivo = Exsudação.
Aumento da pressão num tecido circundado por estruturas duras (paredes dentinárias), o que gera compressão dos tecidos pulpares.
São as últimas do processo degenerativo e ficam doendo.
Inflamação: é a resposta protetora dos tecidos vascularizados contra um irritante com o objetivo de destruir, diluir ou bloquear este agente agressor. É a primeira fase do processo de reparo, ou seja, sem inflamação não há cicatrização. O processo de reparo começa já na fase inicial do processo inflamatório, porém só irá ser concluído após a neutralização do agente agressor. Este reparo pode ser regenerativo ou cicatricial (fibrose). Os antiinflamatórios servem para minimizar os efeitos colaterais, pois é necessário que ocorra a inflamação para cicatrizar.
Características da inflamação: Dor, Calor, Rubor, Tumor e Edema.
Reação Inflamatória:
Marginação= contato com a parede do vaso
Adesão= aderindo à parede endotelial
Migração= deixando a corrente sanguínea
Quimiotaxia= ir em direção ao alvo
Opsonização= reconhecer e atacar o alvo
Fagocitose= engolir o alvo
Degradação ou morte= destruição do alvo
Todo esse processo gera uma exsudação, em uma região circundada por tecido duro (dentina). A pressão gerada por esse processo exsudativo faz com que haja compressão das fibras do tipo C presentes no corpo pulpar, gerando dor.
PULPITES AGUDAS
Dor aguda, intensa. (provocada ou espontânea)
Cavidade fechada = não há comunicação do tecido pulpar com o meio bucal. (a polpa está fechada, o tecido não tem para onde se expandir, por isso que dói muito).
Reação inflamatória rápida.
PULPITES CRÔNICAS
Não há dor, ou esta é moderada e provocada.
Cavidade aberta = há comunicação do tecido pulpar com o meio bucal. (o tecido tem para onde se expandir)
Reação inflamatória lenta. (boa resposta do hospedeiro)
O que mais importa para o diagnóstico em Endodontia é a Característica da Dor.
PAR - PULPIDE AGUDA REVERSIVEL
Características da dor: intensa (algo subjetivo), provocada (sempre precisa de estímulo, geralmente térmico (frio), mas pode doer com a mastigação, “suportável” (em comparação com as outras que dói mais), passageira (com remoção do estímulo), localizada(sabe certinho qual dente que dói);
Características do dente: presença de cárie (não quer dizer nada, pois às vezes o dente não possui), restauração recente, retração gengival. O dente encontra-se vital (SEMPRE), sem mobilidade (causada pela patogenia, só que pode apresentar mobilidade se tem, ou teve algum problema periodontal), sem extrusão, sem dor à palpação e à percussão;
Teste térmico: dói e passa rápido.
Diagnóstico diferencial: PARD (Teste térmico X Dor Paroxística)
Tratamento: somente dentinário (fibras A Delta) = remover causa e proteger a polpa.
Se a causa da dor é removida, a ausência da dor é imediata. Às vezes, o paciente pode apresentar dor pós operatória, porém a intensidade da dor é diferente.
PARD - PULPITE AGUDA DE REVERSSIBILIDADE DUVIDOSA
Características da dor: intensa, provocada/espontânea→fisgada, “suportável”, localizada;
Características do dente: idem PAR;
Teste térmico: dói e passa lentamente; (intensidade da dor é igual a PAR só que após retirado o estímulo passa lentamente.
Diagnóstico diferencial: PAR (dor somente provocada);
DOR PAROXÍSTICA: Sinal patognomônico da PARD. Dor intensa, em forma de “fisgada”, que aparece e desaparece espontaneamente.
Tratamento: dentinário/pulpar. Idem PAR, pode necessitar de proteção ou capeamento pulpar. Dor de origem dentinária (Fibra A Delta), mas já com certo quadro inflamatório (Fibra tipo C).
Tratamento: dentística: colocar uma bola de algodão com Otosporin (antiinflamatório), passa via túbulo para a polpa, durante 10minutos, colocar CIV e fechar com resina. Fazer acompanhamento (proservação).
PAI = PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL
É a “dor de dente” clássica.
Características da dor: intensa, contínua, pulsátil, espontânea, difusa (não se sabe a origem, dói tudo). Alivia com o frio, aumenta com o calor;
Características do dente: ampla cavidade de cárie ou restauração muito profunda; vitalidade pulpar; sem mobilidade; sem extrusão; sem deslocamento; não apresenta dor à percussão.
É mais fácil de fazer o diagnóstico, só que é difícil de saber qual é o dente.
É comum nesses casos, o paciente chegar no consultório com gelo ou água gelada na boca para aliviar a dor (vasoconstricçãoda reação inflamatória).
Nunca fazer teste de calor.
Diagnóstico diferencial = APA – Abcesso Periapical Agudo (só que este não apresenta vitalidade pulpar – dente necrosado: exacerbação do processo, a dor é localizada, há mobilidade e extrusão súbita); APC reagudizado (este é idêntico ao APA, exceto pelo fato de apresentar imagem radiográfica);
Tratamento: pulpectomia (rizogênese completa) e pulpotomia (rizogênese incompleta). Tratamento radical (somente comprometimento de fibras do tipo C→ por isso que alivia com o frio). Curativo: OTOSPORIN.
PCU: PULPITE CRÔNICA ULCERADA
Dente com ampla exposição pulpar, onde a polpa encontra-se ulcerada sangrante. Ocorre um processo inflamatório crônico (presença de linfócitos, plasmócitos, macrófagos e fibroblastos), com formação de tecido de granulação (neo-formação vascular e proliferação de fibroblastos). É uma agressão extrínseca de baixa virulência e longa duração, mais comumente encontrada em molares decíduos e primeiros molares permanentes.
Características da dor: inexistente ou moderada, principalmente por pressão, sempre passageira.
Características do dente: cárie profunda ou dente traumatizado; vitalidade pulpar; sem extrusão; sem sensibilidade à percussão.
Diagnóstico diferencial: nada se confunde com a Pulpite Crônica Ulcerada.
Tratamento: idem PAI.
PCH: PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA
É uma evolução da pulpite crônica ulcerada, onde a polpa extrapola o limite da câmara pulpar, devido à uma proliferação da reação de granulação.
Presença do PÓLIPO PULPAR, que é um tecido hiperplásico de consistência mole, cor rósea, sensível à exploração e de sangramento fácil e abundante.
Características da dor: inexistente ou moderada, principalmente por pressão, sempre passageira (idem a PCU).
Características do dente: cárie profunda ou dente traumatizado; vitalidade pulpar; sem extrusão; sem sensibilidade à percussão. Presença de Pólipo pulpar.
Tratamento: idem PAI.
Diagnóstico diferencial: se faz pelo tipo de inserção do pólipo.
Pólipo Gengival = tecido hiperplásico originário da gengiva adjacente ao dente destruído, que se prolifera e invade a cavidade cariosa. Inserção gengival.
Pólipo Periodontal = tecido de granulação originário do tecido periodontal interradicular, que se prolifera e invade a cavidade cariosa. Inserção periodontal.
TESTES DE DIAGNÓSTICO:
Percussão: se há dor à percussão, há comprometimento do ligamento periodontal;
	Vertical: problema endodôntico
	Horizontal: problema mais periodontal
Térmicos: 
Gelo do tubete do anestésico (só que pode escorrer a água gelada e atingir um outro dente);
Guta percha aquecida: sempre vaselinar o dente 
Cotonete: nitrogênio a -20/ -50ºC.
Observações:
	→Dente necrosada não é patologia e sim um diagnóstico;
	→Diagnóstico: é o que justifica o tratamento;
	→Polpa viva: Otosporin;
	→Hidróxido de Cálcio é melhor que o Tricresol e Otosporin. Só que em casos agudos, não se pode “cutucar” o canal, pois ele já está fragilizado.
Resuminho: Patologia Pulpar – Todas
	Vitalidade Pulpar = SEMPRE (frio ou toque);
	Medicação Intracanal = OTOSPORIN (78hrs)
	Irrigação = HIPOCLORITO DE SÓDIO a 2,5%;
Medicação Intracanal: Qual usar? Quando usar?
OTOSPORIN – somente nas pulpites, e nas pericementites. 
TRICRESOL – somente em necroses, abcessos, granulomas e cistos. Nunca em pulpites.
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO = SEMPRE
Irrigação: Qual usar? Quando usar?
1) HIPOCLORITO 2,5%: sempre em todas as pulpites, e em todas as outras patologias, durante o preparo bio-mecânico do canal.
2) EDTA 17%: sempre após a modelagem de qualquer canal, antes do curativo com hidróxido de cálcio. Sempre antes da obturação do canal radicular.