Trabalho sobre o Electrocardiograma

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INTRODUÇÃO
O presente trabalho a ser abordado tem como tema o electrocardiograma, desta feita, antes de mais detalhes, gostariamos de salientar que se trata de um tema de extrema importância para o curso de medicina, em função das aplicações deste meio de diagnóstico, que possui respostas bastante satisfatórias no que tange às patologias inerentes ao coração.
O eletrocardiograma é um exame realizado na atenção básica de saúde, onde se é possível identificar as mudanças elétricas que acompanham os batimentos cardíacos, podendo identificar também algumas alterações comuns, que serão conhecidas no decorrer deste trabalho.
HISTÓRICO DO ELETROCARDIOGRAMA
No final do século XVIII e início do século XIX, a cardiologia teve um crescimento tecnológico sem precedentes na história, devido à invenção da eletrocardiografia. Com esse conhecimento foi possível compreender os mecanismos envolvidos nas arritmias cardíacas e desenvolver tratamentos específicos para correção deste tipo de patologia, incluindo a estimulação cardíaca artificial.
O primeiro eletrocardiograma de superfície em um ser humano foi realizado em 1887 pelo fisiologista inglês Augustus Desiré Waller, do St Mary´s Medical School de Londres, que introduziu o termo eletrocardiograma em ciência.
Ainda que Alexander Muirhead seja considerado o primeiro cientista a registrar um traçado eletrocardiográfico, Augustus Desiré Waller foi o primeiro a realizar este exame em um ambiente hospitalar, com os resultados publicados, adquirindo assim, uma grande experiência clínica.
O registro do traçado foi conseguido por meio da colocação de dois eletrodos: um na parte anterior do tórax e o outro nas costas. O primeiro era conectado a uma coluna de mercúrio do eletrômetro de Lippman e o segundo, ao ácido sulfúrico, a qual formava uma interface com a parte superior da coluna de mercúrio do eletrômetro. 
Segundo Augustus Desiré Waller, cada batimento cardíaco gerava uma atividade elétrica e seria possível medir essa propriedade eletro motora apresentada pelo coração através da superfície da pele com a colocação de eletrodos.
O eletrocardiograma é um método desenvolvido pioneiramente por Willem Einthoven no século XIX, motivo pelo qual é considerado o pai da eletrocardiografia. É famoso por ter criado o histórico triângulo de Einthoven. Trata-se de um triângulo equilátero em que o coração é hipoteticamente localizado ao centro, representando assim as três derivações. Willem Einthoven registrou o primeiro eletrocardiograma na Europa, em 11 de abril de 1892, usando o eletrômetro de Lippmann. Indicou primeiramente quatro deflexões indicadas pelas letras A, B, C, D e somente mais tarde passou a adotar outras letras do alfabeto, como o P, Q, R, S e T.
Em 1902, Einthoven realizou o primeiro registro eletrocardiográfico obtido diretamente de um ser humano, utilizando um galvanômetro modificado.
Para a obtenção dos sinais foram utilizados eletrodos posicionados nos dois braços e na perna esquerda do paciente, derivação que atualmente denominamos D1. Com o objetivo de melhorar a condução, suas mãos e seus pés foram banhados em solução salina.
No ano de 1913, descreveu o triângulo de Einthoven, que é considerado a base para a análise do eletrocardiograma. Introduziu também o sistema de eletrodos bipolar e obteve traçados dos ritmos mais clássicos.
Em 1933, F. N. Wilson expandiu o sistema de derivações bipolares das extremidades e criou as derivações precordiais. Finalmente, em 1942, Golberg desenvolveu as derivações unipolares ampliadas das extremidades.
O ELETROCARDIOGRAMA – ECG
A transmissão de potenciais de ação pelo sistema condutor gera correntes elétricas que podem ser detectadas na superfície do corpo. Um registro das mudanças elétricas que acompanham os batimentos cardíacos é chamado de eletrocardiograma, que pode ser abreviado por ECG.
Cada segmento de um batimento cardíaco produz um potencial de ação diferente. Estes potenciais de ação são plotados em um gráfico, como uma série de ondas que sobem e descem, durante um ECG. O traçado do eletrocardiograma é composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T, onde:
A onda P é o traçado que corresponde à despolarização dos átrios (contração dos átrios).
O intervalo PR é o tempo entre o início da despolarização dos átrios e dos ventrículos.
O complexo QRS é a despolarização dos ventrículos (contração dos ventrículos).
O segmento ST é o tempo entre o fim da despolarização e o início da repolarização dos ventrículos.
A onda T é a repolarização dos ventrículos, que passam a ficar aptos para nova contração.
Cada batimento cardíaco é composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T. Ver figura nº 3, mostrando as diferentes ondas e seus valores normais.
POSIÇÃO DOS ELÉTRODOS E DERIVAÇÕES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
Os elétrodos das extremidades devem colocar-se nas regiões com menos musculatura de forma a que não haja interferência elétrica de potenciais de ação dos músculos voluntários. Assim, os elétrodos dos membros superiores devem colocar-se na região posterior dos punhos e os elétrodos dos membros inferiores junto dos tornozelos, sobre a tíbia. No caso de não ser possível colocar os elétrodos nos locais clássicos (por ausência de um membro, por exemplo), se for um membro superior coloca-se um elétrodo sobre a extremidade distal da clavícula do mesmo lado e se for no membro inferior coloca-se o elétrodo na extremidade anterior da crista ilíaca do mesmo lado. 
O ECG estuda os fenómenos elétricos do coração no plano frontal e horizontal. No plano frontal os elétrodos são colocados nas quatro extremidades e obtêm-se as derivações bipolares (medem a diferença de potencial entre dois pontos do corpo – positivo e negativo) clássicas (DI, DII e DIII) e as monopolares das extremidades (aVR, aVL e aVF). As derivações bipolares são respetivamente colocadas (Rodrigues, 2010): 
DI – pólo positivo no braço esquerdo e o negativo no braço direito (mede a diferença de potencial entre estes dois membros); 
DII – pólo positivo na perna esquerda e o negativo no braço direito (mede a diferença de potencial entre estes dois membros); 
DIII – pólo positivo na perna esquerda e o negativo no braço esquerdo (mede a diferença de potencial entre estes dois membros). 
Figura nº1 ilustrando as diferentes derivações nos membros inferiores e superiores do tipo clássico.
TRIÂNGULO DE EINTHOVEN
Segundo Einthoven os vetores obtidos por estas derivações formam um circuito fechado e o seu somatório é igual à zero (baseado na lei de Kirchoff),
Nas derivações bipolares dos membros, os eléctrodos do ombro esquerdo, ombro direito e perna esquerda constituem os vértices de um triângulo equilátero (fig. 5). O eixo é dividido pelo ponto médio de cada derivação bipolar numa metade positiva e noutra negativa. Linhas perpendiculares traçadas a partir do centro de cada eixo intersectam o centro do triângulo equilátero. Teoricamente, este ponto de intersecção representa o centro da actividade eléctrica.
 Figura nº 2 – Ilustrando o Triângulo de Einthoven, notar as diferentes cargas.
Para simplificar, o triângulo equilátero pode ser rearranjado numa figura tri-axial de referência sobrepondo os eixos de cada derivação DI, DII e DIII, de forma a que os pontos médios coincidam. A projecção destes eixos numa escala de 360º irá mostrar um ângulo de 60º entre o eixo de DI, DII e DIII (ou seja, as posições relativas de cada derivação não se alteraram), como se representa na figura.
RESULTADOS DO ELETROCARDIOGRAMA
Um eletrocardiograma normal apresenta as seguintes informações:
Frequência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto.
Onda P presente, indicando ritmo sinusal. A onda P normal costuma ter menos de 0,12 segundos de duração.
Intervalo PR tem duração entre 0,12 e 0,20 segundos.
Complexo QRS tem duração entre 0,06 e 0,10 segundos.
Eixo elétrico normalsitua-se entre -30º e +90º.
 Figura nº 3, papel milimétrico esquematizando as ondas do eletrocardiograma e seus valores normais.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES NO ECG (PATOLOGIAS)
	
Bloqueios de ramo:
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): Significa que a condução elétrica está comprometida no ramo nervoso que conduz o impulso elétrico para o ventrículo esquerdo. O ramo esquerdo bifurca-se em ramo anterior esquerdo e ramo posterior esquerdo. Por isso, se apenas uma parte do ramo estiver comprometida, são possíveis também os diagnósticos de hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) ou hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE).
Bloqueio do ramo direito (BRD): Significa que a condução elétrica está comprometida no ramo que conduz o impulso elétrico para o ventrículo direito. 
Figura nº 4 mostrando um bloqueio do ventrículo esquerdo.
O ramo direito não bifurca, portanto só existe este um tipo de BRD.
Hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) + Bloqueio do ramo direito (BRD): É uma situação que significa que a transmissão dos impulsos elétricos para o ventrículo está sendo feita apenas por metade do ramo esquerdo (apenas pelo ramo posterior esquerdo). Este é um paciente que está próximo de perder a condução elétrica para os ventrículos. Os bloqueios de ramo são comuns em pacientes com doença isquêmica cardíaca. Geralmente ocorrem em pessoas que já tiveram um infarto e/ou que tenham insuficiência cardíaca.
DESVIO DO EIXO ELÉTRICO
O eixo elétrico normal varia entre -30º e 90º. Se o eixo estiver entre -30º e -90º dizemos que há um desvio do eixo para esquerda. As principais causas são o BRD, hipertrofia do ventrículo esquerdo, enfisema pulmonar, síndrome de Wolff-Parkinson-White e infarto prévio. O desvio para esquerda pode ocorrer também em pessoas sadias. Se o eixo elétrico estiver entre 90º e 180º há um desvio do eixo para direita. As principais causas são o BRE, o infarto prévio e a hipertrofia do ventrículo direito. Assim como o desvio para a esquerda, o desvio para a direita também pode surgir em pessoas sem doenças do coração.
Figura nº 5 indicando um desvio de eixo por causa de uma doença cardíaca.
ARRITMIA SINUSAL
A arritmia sinusal é uma condição benigna que ocorre frequentemente em jovens. Geralmente é uma alteração do ritmo cardíaco provocada pela respiração. Como é sinusal, indica que apesar do ritmo irregular, o impulso elétrico está sendo gerado corretamente pelo nodo sinusal. É uma alteração que costuma desaparecer com o tempo.
 
 Figura nº 6 mostrando uma arritmia sinusal, notar uma irregularidade nas ondas.
EXTRA-SÍSTOLES
Extra-sístoles são batimentos cardíacos isolados fora do ritmo. Nestes casos o coração bate regularmente, mas de repente surge um batimento isolado inesperado. A extra-sístole é chamada supraventricular se o foco deste batimento anômalo surgir em algum ponto do átrio (fora do nodo sinusal) e extra-sístole ventricular se o foco anômalo surgir em algum ponto do ventrículo. Extra-sístoles isoladas costumam não ter nenhum significado clínico. Se forem frequentes, podem causar sensação de palpitação. Nestes casos a causa deve ser investigada.
 Figura nº 7 mostrando uma extra-sístoles, notar os batimentos cardíacos isolados fora do ritmo.
ALTERAÇÕES NA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
Alteração da repolarização ventricular é um achado também relativamente comum. São alterações na onda T do eletrocardiograma e pode estar presentes no caso de hipertensão arterial, estenose da válvula aórtica ou na isquemia cardíaca.
Porém, quando o laudo vem descrito como alterações inespecíficas na repolarização ventricular, geralmente o quadro não tem significado clínico. As alterações da onda T que sugerem doença cardíaca têm uma aparência característica que permite distingui-las das alterações inespecíficas, sem valor clínico.
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
A fibrilação atrial é uma arritmia comum, principalmente em idosos. A FA é um ritmo não sinusal, onde ocorre uma geração caótica de estímulos elétricos por todo o átrio, fazendo com que o mesmo não consiga se contrair. O átrio fica tremendo, como se estivesse em convulsão. Como existe o nodo atrioventricular, esses impulsos caóticos são abortados antes de chegar ao ventrículo. Portanto, o paciente não apresenta onda P, o ritmo cardíaco é irregular, mas o QRS é normal.
Figura nº 8 mostrando uma desfibrilação atrial, notar as irregularidades ou ausência da onda P.
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA (HVE)
Também chamada de sobrecarga ventricular esquerda, a HVE é um aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo provocado pelo esforço do coração em bombear sangue nos pacientes com hipertensão arterial. A hipertrofia ventricular esquerda costuma ter com sinais o aumento da amplitude do complexo QRS, uma alteração da onda T e desvio do eixo elétrico para a esquerda.
Figura nº 9 mostrando uma hipertrofia ventricular esquerda, notar o aumento do tamanho do septo interventricular e das paredes ventriculares.
RESUMO
Após investigações árduas sobre o tema em estudo, podemos resumir da seguinte forma, o electrocardiograma (ECG) é um gráfico obtido quando os potenciais de um campo eléctrico com origem no coração são registados à superfície do organismo. Os sinais são detectados por eléctrodos metálicos ligados aos membros e à parede torácica e são depois amplificados e registados pelo electrocardiógrafo. Deve notar-se que no ECG apenas são registadas diferenças de potencial instantâneas entre os eléctrodos.
O eletrocardiograma é registrado a partir de dois eletródios específicos sobre o corpo, neste caso, nos membros. Assim, uma “derivação” não é um fio individual ligado ao corpo, mas uma combinação de dois fios e seus eletródios, formando um circuito completo com o eletrocardiógrafo. O eletrocardiógrafo, em cada caso, é ilustrado por medidores mecânicos no diagrama, embora o aparelho seja, de fato, um registrador de alta velocidade em papel móvel.
O electrocardiograma (ECG) é um exame de saúde na área de cardiologia no qual é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela actividade elétrica do coração. O exame é habitualmente efetuado por técnicos e interpretado por médicos.
Apesar das suas limitações, o ECG é o exame auxiliar mais usado no diagnóstico de doenças cardíacas. Isto resulta do facto de ser um exame não invasivo, barato e extremamente versátil.
O ECG pode ser útil para conhecer:
A orientação anatómica do coração;
O tamanho relativo das diversas câmaras cardíacas;
Uma variedade de alterações do ritmo e condução;
A extensão, localização e progressão de lesões isquémicas do miocárdio;
Os efeitos de alterações de concentrações de electrólitos;
A influência de determinados fármacos (p. e. os digitálicos).
É impossível explicar todas as alterações possíveis de um ECG. Porém, podemos indicar quais são os valores normais e as alterações mais comuns.
Um eletrocardiograma normal apresenta as seguintes informações:
Frequência cardíaca entre 60 e 100 batimentos por minuto.
Onda P presente, indicando ritmo sinusal.
A onda P normal costuma ter menos de 0,12 segundos de duração.
Intervalo PR tem duração entre 0,12 e 0,20 segundos.
Complexo QRS tem duração entre 0,06 e 0,10 segundos.
Eixo elétrico normal situa-se entre -30º e +90º.
RECOMENDAÇÕES
Como é feito o eletrocardiograma?
O eletrocardiograma em repouso é feito com o paciente deitado e com o tronco nu. O ideal é que o paciente não tenha feito nenhum tipo de esforço nos últimos 10 minutos, nem  fumado nos últimos 30 minutos que antecedem o exame.
Seis eletrodos são fixados, através de adesivos, ao peito e mais 4 pás, também com eletrodos, são colocadas nos punhos e tornozelos. Habitualmente, usa-se um pouco de gel entre cada eletrodo e a pele para aumentar a condução elétrica.
Em alguns casos, os 6 adesivos com eletrodos fixados ao tórax são substituídos por peras de borracha com uma basemetálica, que se fixa à pele através de vácuo, como ventosas.
Após a correta colocação dos eletrodos no paciente, os mesmos são ligados à máquina que fará a leitura da atividade elétrica do coração.
Não há  nenhum risco do paciente levar um choque durante o exame. O eletrocardiograma não apresenta nenhum risco à saúde; o pior que pode acontecer é você ter uma discreta alergia no local dos adesivos.
Se o paciente tiver muitos pelos no peito, é possível que seja preciso raspá-los antes, para que os eletrodos possam ser fixados.
O exame é muito rápido. Depois de tudo pronto o resultado sai em questão de segundos. A máquina capta os sinais elétricos do coração e imprime um traçado em um papel quadriculado próprio.
As várias posições dos eletrodos são usadas para captar diferentes ângulos do coração, como se fossem várias câmeras voltadas para cada uma das partes do órgão.
O ECG habitual possui 12 derivações, que são como 12 ângulos diferentes que acompanham simultaneamente a propagação da atividade elétrica. Estas 12 derivações cobrem boa parte do tecido cardíaco. São chamadas de: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 eV6.
Figura nº 10, mostrando um paciente submetido ao exame de eletrocardiograma.
CONCLUSÃO
Depois de uma exaustiva pesquisa sobre o tema em questão, podemos concluir dizendo de um jeito sucinto, que o eletrocardiograma, assim como qualquer meio diagnóstico complementar, deve ser encarado como apenas uma peça no quebra-cabeça de um diagnóstico. Não se completa um quebra-cabeça com apenas uma peça. O ECG deve ser interpretado por um médico que tenha experiência com o exame, levando sempre em consideração outros dados, como história clínica, sintomas, exame físico, análises laboratoriais e outros exames complementares.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TORTORA, Gerard J. Corpo Humano: Fundamentos de anatomia e fisiologia, 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
Disponível em: PORTAL EDUCAÇÃO <http://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/30351/o-eletrocardiograma#ixzz3FSocuViE> Acesso em 07/10/2014.
Disponível em: <http://www.mdsaude.com/2012/07/exame-eletrocardiograma-ecg.html> Acesso em 10/10/2014.
GUYTON & HALL; Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Elsevier. 2006