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MALÁRIA Aula 7 Histórico O que é Malária? • É uma doença infecciosa causada por parasitas protozoários do gênero Plasmodium. • Há aproximadamente 150 espécies de plasmódios: 22 parasitam macacos 50 parasitam aves e répteis 04 parasitam os homens. Taxonomia • Reino: Protista • Filo: Apicomplexa • Ordem: Haemosporidia • Família: Plasmodiidae • Gênero: Plasmodium • Espécies: P. ovale P. falciparum P. vivax P. malariae Epidemiologia Epidemiologia 300 – 500 milhões casos/ano 1.5 – 3 milhões morte/ano 57.000 casos e 170 mortes/hora Brasil: Amazônia Legal (99,5%) Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão – 600 mil casos/ano. Epidemiologia Vetor Vetor Vetor O inseto transmissor da Malária é um culídeo do Gênero Anopheles, gênero feminino. . É conhecido como pernilongo, carapanã ou mosquito prego. Há cerca de 400 espécies de mosquitos do gênero Anopheles no mundo, mas aproximadamente 60 delas são vetoras sob condições naturais, sendo de importância epidemiológica. No Brasil, a espécie mais importante na transmissão da doença é o Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi. O Anopheles (Kerteszia) gambiae é considerado a espécie mais eficaz de transmissão, sendo comum na África. Repasto sanguíneo Somente as fêmeas CRIADOUROS NATURAIS DE ANOFELINOS Locais sombreados Transmissão (I) Transmissão natural: o plasmódio infecta o homem humano pela picada de uma fêmea de anofelinos infectada, portadora de formas infectantes (esporozoítas) na glândula salivar. Transmissão induzida : é transmissão que ocorre por meio de transfusão de sangue, uso compartilhado de agulhas e/ou seringas contaminadas. Transmissão Congênita Transmissão através de acidentes de trabalho em pessoal de laboratório ou hospital. Transmissão (II) Período de transmissibilidade: após 8 à 16 dias do repasto sanguíneo com o sangue de uma pessoa com malária portando gametócitos do plasmódio. A transmissão da doença pode continuar por toda a vida média do inseto, que é de cerca de 30 dias. Período de incubação: é o período entre a picada do mosquito infectado, até o aparecimento dos primeiros sintomas que é, em média, de 15 dias, na maioria dos casos. Morfologia Os plasmódios variam individualmente em tamanho, forma e aparência, de acordo com seu estágio de desenvolvimento e suas características especificas, podendo ser: Forma extracelular o Esporozoito o Merozoito o Oocineto Forma intracelular o Trofozoíto o Esquizonte o Gametócito Morfologia e Habitat Esporozoíto Forma infectante encontrada na glândula salivar do mosquito. Alongado medindo 11µm x 1µm. Núcleo único central. Membrana dupla. Complexo apical envolvido no processo de interiorização celular. Morfologia Merozoitos Invadem apenas as hemácias. Menores que os esporozoitos e arrendondados. Membrana externa com tripla camada. Morfologia Oocineto Forma alongada de aspecto vermiforme Móvel. Tamanho de 10 à 20µm. Núcleo volumoso e excêntrico. Morfologia e Habitat Trofozoítos Forma arredondada encontrada nos hepatócitos. Após sucessivas divisões celulares dará origem esquizonte tissular. Tamanho de 30 à 70 µm. Morfologia Esquizonte Citoplasma vacuolizado. Núcleo dividido. Raro no sangue periférico. Morfologia Gametócito Alongados e curvos. Núcleo grande e denso. Citoplasma cora-se intensamente. Pigmento malárico. Morfologia – Fase eritrocítica Plasmodium falciparum • Parasita hemácias jovens e maduras • Cada ciclo esquizogônico pode ser originados até 36 merozoítas • Formas aderidas nos vasos sanguíneos: • Esquizontes • Merozoítas • Gametócitos • Formas encontradas no sangue: • Trofozoítas • Esquizontes (formas graves) Na malária causada pelo P. falciparum é que ocorrem os casos mais graves, muitos deles requerendo internação e com evolução, às vezes fatal. Plasmodium malariae • Os merozoítas parasitam hemácias maduras • Os esquizontes originam-se de seis a 12 merozoítas cada ciclo • Formas encontradas no sangue: • Merozoítas • Trofozoítas • Pré esquizontes • Esquizontes • Gametócitos Plasmodium ovale • Os merozoítas parasita hemácias jovens • Os esquizontes originam de seis a 12 merozoítas cada ciclo • Formas encontradas no sangue: • Merozoítas • Trofozoítas • Pré esquizontes • Esquizontes • Gametócitos CICLO BIOLÓGICO DA MALÁRIA Dois processos distintos: Reprodução assexuada: também denominada de esquizogônica que se desenvolve no hospedeiro vertebrado. Reprodução sexuada: também chamada de esporogônica, cuja evolução se faz no hospedeiro invertebrado. No homem: Reprodução assexuada Esquizogonia: tecidual e Eritrocítica No mosquito: Reprodução sexuada e assexuada Ciclo Biológico do Plasmódio Nas espécies de plasmódios que afetam o ser humano, o ciclo de vida é essencialmente o mesmo. Apresenta uma fase sexuada exógena, com a multiplicação dos parasitos em certos mosquitos de gênero Anopheles. Fase assexuada endógena com a multiplicação no hospedeiro humano. Ciclo de Vida - Biológico Ciclo de Vida - Biológico Ciclo de Vida - Biológico Patogenia (I) Os possíveis mecanismos determinantes das diferentes formas clínicas da doença baseiam-se, fundamentalmente, na interação dos seguintes fenômenos patogênicos: Destruição dos eritrócitos parasitados; Toxicidade resultante da liberação de citocinas; Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar; Lesão capilar por deposição de imunocomplexos; Patogenia (I) Recaídas – alguns anos depois Ocorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formas hipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latência por períodos que variam de 1 mês a 1- 2 anos) Recrudescências- (cura clínica aparente) - 1 a 2 meses Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), após um período de “cura aparente” resposta inadequada ao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas em nível muito baixo), P. falciparum Quadro Clínico (I) Período de incubação: P. falciparum –> 9-14 dias; P. vivax –> 12-17 dias; P. malariae –> 18-40 dias; P. ovale –> 16-18 dias; Quadro clínico (II) Quadro Clínico (III) Fase inicial sintomática: Mal-estar, cefaléia, cansaço, mialgia e febre malárica; Acesso malárico (Paroxismo): calafrios e tremores, temperatura em elevação; febre alta, sensação de calor e cefaléia intensa; queda da temperatura, sudorese. Quadro Clínico (IV) Os acessos maláricos (sinais clínicos) se repetem com intervalos diferentes, de acordo com a espécie do plasmódio: P. falciparum, P.vivax e P.ovale - com intervalos de 48 horas (malária terçã); P. malariae - os acessos se repetem a cada 72 horas (malária quartã) Malária não complicada: Os acessos maláricos são acompanhados de intensa debilidade física, náuseas e vômitos. Ao exame físico o paciente apresenta-se pálido e com baço palpável. A anemia, apesar de frequente, apresenta-se em graus variáveis; Durante a fase aguda da doença é comum a ocorrência de herpes simples labial. Malária Grave e Complicada: Ocorre em adultos não imunes, crianças e gestantes; Podem preceder as seguintes formas clínicas: • Malária cerebral; • Insuficiência renal aguda; • Edema pulmonaragudo; • Hipoglicemia; • Icterícia; • Hemoglobinúria. Diagnóstico Laboratorial Laboratorial Parasitologia Gosta Espessa Coloração Laranja de Acridina Imunologia IFI Teste rápido Elisa Molecular PCR Real Time PCR Diagnóstico Coleta do Material Diagnóstico Laboratorial O padrão-ouro no diagnóstico da infecção continua sendo as colorações de sangue periférico- "gota espessa", coradas com Giemsa, Wright ou Field . Os esfregaços permitem tanto a identificação quanto a quantificação da carga parasitária. Malária só pode ser excluída quando há pelo menos 3 esfregaços negativos dentro de 48 horas de observação da febre. Boa sensibilidade e especificidade. A técnica permite visualizar a espécie e o estágio de desenvolvimento. Diagnóstico Laboratorial Diagnóstico microscópico: Preparo do esfregaço Diagnóstico Laboratorial GOTA ESPESSA ESFREGAÇO SANGUÍNEO GOTA ESPESSA DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO Exame de 100 campos microscópicos método semi-quantitativo ® “cruzes” + = 1 parasita/campo ++ = 2-20 parasitas/campo +++ = 21-200 parasitas/campo ++++ = mais de 200 parasitas/campo Plasmodium sp. ESTÁGIO DE ANEL (Trofozoítas Jovens) TROFOZOÍTAS MADUROS (Raros No Sangue Periférico) P. FALCIPARUM ESQUIZONTES (Raros No Sangue Periférico) GAMETÓCITOS P. FALCIPARUM P. VIVAX ESTÁGIO DE ANEL (TROFOZOÍTAS jovens) TROFOZOÍTAS MADUROS P. VIVAX ESQUIZONTES GAMETÓCITOS P. MALARIAE ESTÁGIO DE ANEL (Trofozoítas Jovens) TROFOZOÍTAS MADUROS ESQUIZONTES GAMETÓCITOS P. MALARIAE P. OVALE ESTÁGIO DE ANEL (trofozoítas jovens) TROFOZOÍTAS MADUROS ESQUIZONTES GAMETÓCITOS P. OVALE Diagnóstico Laboratorial Testes rápidos reconhecem proteínas do plasmódio em amostras de gotículas de sangue do paciente, disponíveis apenas para o P. falciparum e P. vivax. A sensibilidade para detectar a malária por P. falciparum é maior que 90%, mas cai bastante em casos de baixa parasitemia e estes testes não podem ser usados isoladamente para excluir Malária. Diagnóstico Laboratorial Polymerase chain reaction (PCR) é sensível (mais de 90%) e altamente específica (quase 100%), e pode detectar níveis muito baixos de parasitas, útil quando o esfregaço é negativo, e é espécie-específica. Porém, pela inacessibilidade técnica, permanece como instrumento de pesquisa. Diagnóstico Laboratorial Métodos sorológicos como o ELISA e a imunofluorescência indireta (IFI) não têm papel no diagnóstico da Malária aguda. Recentes avanços nos testes para diagnóstico são a PCR real-time, extração de DNA, a coloração com Laranja de Acridina e a citometria de fluxo. Tratamento (I) Visa atingir o parasito em pontos chaves do seu ciclo evolutivo, os quais são: Interrupção da esquizogonia sanguínea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção. Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual das espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim recaídas tardias. Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos. Tratamento (II) Esquizonticidas sanguíneos Quinina, mefloquina, halofantrina, cloroquina, amodiaquina - digestão de produtos da hemoglobina Derivados de artemisina metabolismo das proteínas Tetraciclina, doxiciclina e clindamicina síntese de Proteínas Esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas Primaquina inibe a respiração mitocondrial do parasita * também é gametocitocida Principais drogas antimaláricas Tratamento (III) ESQUEMA RECOMENDADO NO BRASIL: P. vivax – cloroquina (para as formas sanguíneas) e primaquina (para as formas hepáticas) P. falciparum: Malária não grave – associação quinina/doxiciclina ou quinina/tetraciclina Em casos graves - artesunato/mefloquina ou quinina/clindamicina Resistência à Cloroquina na maioria dos isolados de P. falciparum Tratamento Profilaxia e Controle Detecção e tratamento precoce dos infectados Medidas de proteção individual e coletiva Telagem de janelas e portas Inseticidas de ação residual Impregnação de mosquiteiros com inseticida Desenvolvimento de novos fármacos Treinamento de Recursos Humanos Estruturação do sistema de saúde Desenvolvimento de Vacina DTT O DDT era supostamente a fórmula mágica contra as doenças transmitidas por insetos como a malária. Foi descoberto em 1873 e passou a ser muito usado em 1939, quando o químico suiço Paul Hermann Muller notou sua eficácia como pesticida durante a Segunda Guerra Mundial, Depois da guerra, o seu uso explodiu: de 1942 a 1972 em torno de 1.35 bilhões de libras de DDT foram usados nos EUA. O que não foi levado em consideração foram as consequências ambientais que todo esse pesticida causaria, de problemas de fertilidade e neurológicos em humanos e envenenamento de pássaros. O uso do pesticida caiu, e em 1972 o DDT foi banido nos EUA Estratégias de vacinação Bloqueio da transmissão Bloqueio da infecção Redução da morbidade/ mortalidade Vacinas Vacinas Vacinas “A diminuição nos casos de malária na Inglaterra foi devida não a fatores naturais ou aplicação de qualquer método preventivo mas, sim, devido à melhora progressiva das condições sociais, econômicas, educacionais, médicas e de saúde pública” Erradicação da Malária S.P. JAMES, 1929
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