TERMO DE CONSETIMENTO CRIOLIPOLISE

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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMATIVO
O procedimento de Criolipólise é um tratamento não invasivo, que consiste na aplicação do frio controlado acompanhado de uma sucção na área de tratamento, durante 60 minutos. 
A função deste procedimento é a aplicação do frio nas células de gordura para que estas se rompam, reduzindo assim a gordura sem causar dano nos tecidos adjacentes. Trata-se de um resfriamento local do tecido de forma prolongada e controlada, que induz a redução seletiva das células de gordura de maneira não invasiva e que isola e protege qualquer outro tecido. Dessa forma, a pele é protegida por uma película de gel durante a sessão e realizada o descarte após a sessão.
O processo de eliminação das células de gordura se inicia no período de 7 a 60 dias pós crio e se concretiza em até 90 dias.
Advertência: 
Depois do tratamento a região tratada pode: 
Apresentar um moderado eritema(vermelhidão) que pode durar desde alguns minutos até algumas horas. 
Possível aparecimento de hematomas localizados, que podem desaparecer em algumas semanas. 
Sensação de formigamento, que pode durar até três semanas. 
Incomodo pós-procedimento que pode durar de sete a dez dias, porém não retira o paciente das atividades diárias. 
Recomendações Pós Procedimento
 Evite a realização de atividade física intensa e o uso de bebidas alcoólicas por 24h.
 Não ingerir alimentos ricos em carboidratos e gorduras.
 Ingestão hídrica de água de no mínimo 2 litros por dia.
 Se a região de tratamento apresentar hematomas, não se expor ao sol para não manchar a pele.
Contraindicações: 
Intolerância ao frio ou urticaria por frio intenso.
Doença de Raynaud. 
Crioglobulinemia (anticorpos que se solidificam em baixas temperaturas).
Estados de insuficiência orgânica funcional (enfermidades hepáticas graves. Insuficiência cardíaca, insuficiência renal, etc.). 
Diabetes mellitus não controlada, estados febris e processo infeccioso agudo. 
Gravidez ou em amamentação. 
Qualquer lesão de pele na região de tratamento. 
Varizes, flebites e tromboflebites na região de tratamento ou estados neoplásicos ativos.
 
INFORMO, que eu ................................................................................., portador do RG de número.........................................................................., declaro que fui informado sobre a forma de tratamento e funcionamento do procedimento de Criolipólise, e li o conteúdo deste documento.
Compreendo as advertências e os efeitos secundários. E declaro que não omitir nenhum dado pessoal ou histórico clínico antecedente e que não tenho nenhuma contraindicação para o tratamento.
Data, 
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Assinatura
	
 
 
 
TERMO DE CONSE
N
TIMENTO INFORMATIVO
 
 
O procedimento 
de Criolipólise 
é um tratamento não invasivo, que consiste na aplicação do frio controlado 
acompanhado de uma sucção na área de tratamento, durante 
6
0 minutos. 
 
A função deste procedimento é a aplicação do frio nas células de gordura para que estas se rompam, 
reduzindo as
sim a gordura sem causar dano nos tecidos adjacentes. Trata
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se de um resfriamento local do 
tecido de forma prolongada e controlada, que induz a redução seletiva das células de gordura de maneira 
não invasiva e que isola e protege qualquer outro tecido.
 
Des
sa forma, 
a
 
pele é protegida por uma 
película de gel durante a sessão
 
e realizada o descarte após a sessão.
 
O processo de eliminação das células de gordura
 
se inicia
 
no 
período
 
d
e 7
 
a
 
60 dias pós cri
o e se 
conc
retiza 
em 
até 90 dias
.
 
Advertência: 
 
Depois do tratamento a região tratada pode: 
 
v
 
Apresentar um moderado eritema
(vermelhidão)
 
que pode durar desde alguns minutos até algumas 
horas. 
 
v
 
Possível aparecimento de hematomas localizados, que podem desaparecer em algumas semanas. 
 
v
 
S
ensação de formigamento, que pode durar até três semanas. 
 
v
 
Incomodo pós
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procedimento que pode durar de sete a dez dias, porém não retira o paciente das 
atividades diárias. 
 
Recomendações Pós Procedimento
 
v
 
Evite 
a realização 
de atividade física intensa e
 
o uso de
 
bebidas alcoólicas por 24h
.
 
v
 
Não ingerir alimentos ricos em carboi
dratos e gorduras
.
 
v
 
Ingestão hídrica de água de no mínimo 2 litros por dia.
 
v
 
Se a região de tratamento apresentar hematomas, não se expor ao sol para não manchar a pele.
 
Contraindicações: 
 
v
 
Intolerância ao frio
 
ou 
urticaria por frio intenso.
 
v
 
Doença de
 
Raynaud. 
 
v
 
Crioglobulinemia
 
(
anticorpos que se solidificam em baixas temperaturas)
.
 
v
 
Estados de insuficiência orgânica funcional (enfermidades hepáticas graves. Insuficiência cardíaca, 
 
 
insuficiência renal, etc.). 
 
v
 
Diabetes 
mellitus 
não controlad
a, e
stados febris
 
e p
rocesso infeccioso agudo. 
 
v
 
Gravidez ou em amamentação. 
 
v
 
Qualque
r lesão de pele na região de tratamento. 
 
v
 
Varizes, flebites e tromboflebites na região de tratament
o ou e
stados neoplásicos ativos.
 
 
 
INFORMO, que eu ................................................................................., portador do RG de 
número.........................................................................., declaro que fui informado sobre a forma de 
tratamento e f
uncionamento do 
procedimento de Criolipólise
, e li o conteúdo deste documento.
 
Compreendo as advertências e os efeitos secundários. E declaro que não omitir nenhum dado pessoal ou 
histórico clínico antecedente e que não tenho nenhuma contraindicação para o
 
tratamento.
 
 
 
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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMATIVO 
 
O procedimento de Criolipólise é um tratamento não invasivo, que consiste na aplicação do frio controlado 
acompanhado de uma sucção na área de tratamento, durante 60 minutos. 
A função deste procedimento é a aplicação do frio nas células de gordura para que estas se rompam, 
reduzindo assim a gordura sem causar dano nos tecidos adjacentes. Trata-se de um resfriamento local do 
tecido de forma prolongada e controlada, que induz a redução seletiva das células de gordura de maneira 
não invasiva e que isola e protege qualquer outro tecido. Dessa forma, a pele é protegida por uma 
película de gel durante a sessão e realizada o descarte após a sessão. 
O processo de eliminação das células de gordura se inicia no período de 7 a 60 dias pós crio e se 
concretiza em até 90 dias. 
Advertência: 
Depois do tratamento a região tratada pode: 
Apresentar um moderado eritema(vermelhidão) que pode durar desde alguns minutos até algumas 
horas. 
Possível aparecimento de hematomas localizados, que podem desaparecer em algumas semanas. 
Sensação de formigamento, que pode durar até três semanas. 
Incomodo pós-procedimento que pode durar de sete a dez dias, porém não retira o paciente das 
atividades diárias. 
Recomendações Pós Procedimento 
Evite a realização de atividade física intensa e o uso de bebidas alcoólicas por 24h. 
Não ingerir alimentos ricos em carboidratos e gorduras. 
Ingestão hídrica de água de no mínimo 2 litros por dia. 
Se a região de tratamento apresentar hematomas, não se expor ao sol para não manchar a pele. 
Contraindicações: 
Intolerância ao frio ou urticaria por frio intenso. 
Doença de Raynaud. 
Crioglobulinemia (anticorpos que se solidificam em baixas temperaturas). 
Estados de insuficiência orgânica funcional (enfermidades hepáticas graves. Insuficiência cardíaca, 
insuficiência renal, etc.). 
Diabetes mellitus não controlada,estados febris e processo infeccioso agudo. 
Gravidez ou em amamentação. 
Qualquer lesão de pele na região de tratamento. 
Varizes, flebites e tromboflebites na região de tratamento ou estados neoplásicos ativos. 
 
INFORMO, que eu ................................................................................., portador do RG de 
número.........................................................................., declaro que fui informado sobre a forma de 
tratamento e funcionamento do procedimento de Criolipólise, e li o conteúdo deste documento. 
Compreendo as advertências e os efeitos secundários. E declaro que não omitir nenhum dado pessoal ou 
histórico clínico antecedente e que não tenho nenhuma contraindicação para o tratamento. 
 
 
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