NCS7- SP 2 5

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NCS7- SP 2.5 Linconfá Andrade Fontes Filho 
1 Caracterizar a medula espinhal longitudinalmente, transversalmente, as raízes dorsais e ventrais e os ramos anteriores e posteriores dos nervos espinhais.
Coluna vertebral 
A medula espinal está localizada dentro do canal vertebral. Como você já aprendeu no Capítulo 7, os forames vertebrais, “empilhados” uns sobre os outros, formam o canal vertebral. As vértebras oferecem um abrigo resistente para a medula espinal (ver Figura 13.1B). Os ligamentos vertebrais, as meninges e o líquido cerebrospinal fornecem proteção adicional. 
Meninges 
As meninges são três membranas protetoras, compostas por tecido conjuntivo, que envolvem a medula espinal e o encéfalo. Elas são, da camada mais externa para a mais interna, (1) a duramáter, (2) a aracnoidemáter e (3) a piamáter. As meninges espinais envolvem a medula espinal (Figura 13.1A) e são contínuas com as meninges cranianas, que recobrem o encéfalo (mostradas na Figura 14.2A). As três meninges espinais revestem os nervos espinais até sua passagem pelos forames intervertebrais da coluna vertebral. A medula espinal também é protegida por um coxim de tecido adiposo e tecido conjuntivo localizado no espaço epidural (extradural segundo a Terminologia Anatômica), espaço entre a duramáter e a parede do canal vertebral (Figura 13.1B). Apresentamos, a seguir, a descrição de cada meninge. 
1. Duramáter. A mais superficial das três meninges é uma espessa membrana formada por tecido conjuntivo denso irregular. A duramáter forma um saco desde o forame magno, onde ela é contínua com a duramáter do encéfalo, até a segunda vértebra sacral. Ela também é contínua com o epineuro, o revestimento externo dos nervos espinais e cranianos. 
2. Aracnoidemáter. Esta membrana intermediária, delgada e avascular é formada por células e fibras finas e dispersas de material elástico e de colágeno. Ela é chamada aracnoidemáter devido à disposição de suas fibras em forma de uma teia de aranha. Ela está abaixo da duramáter e é contínua com a aracnoidemáter do encéfalo no forame magno. Entre a duramáter e a aracnoidemáter existe um delgado espaço subdural, contendo líquido intersticial. 
3. Piamáter. A meninge mais interna é uma fina camada de tecido conjuntivo transparente que adere à superfície da medula espinal e do encéfalo. A piamáter é composta por finas células pavimentosas e cúbicas entrelaçadas com feixes de fibras de colágeno e algumas fibras elásticas delgadas. Na piamáter estão muitos vasos sanguíneos que fornecem oxigênio e nutrientes para a medula espinal. Projeções membranosas triangulares da piamáter suspendem a medula espinal no meio de sua bainha dural. Estas projeções, chamadas ligamentos denticulados, são áreas de espessamento da piamáter. Elas se projetam lateralmente e se fundem com a aracnoidemáter e com a superfície interna da duramáter, entre as raízes anterior e posterior dos nervos espinais em ambos os lados (Figura 13.1A, B). Como são encontrados em toda a extensão da medula espinal, os ligamentos denticulados protegem a medula espinal contra deslocamentos súbitos decorrentes de traumatismo. Entre a aracnoidemáter e a piamáter existe um espaço, o espaço subaracnóideo, que contém líquido cerebrospinal – líquido que, entre outras funções, absorve energia decorrente de um impacto.
Anatomia externa da medula espinal 
A medula espinal tem formato aproximadamente oval, sendo levemente achatada anteroposteriormente. Em adultos, ela se estende do bulbo, a parte inferior do encéfalo, até a margem superior da segunda vértebra lombar (Figura 13.2). Em recémnascidos, ela se estende até a terceira ou quarta vértebra lombar. Durante a infância, a medula espinal e a coluna vertebral crescem, se alongando, como parte do crescimento total do corpo. A medula espinal para de crescer entre 4 e 5 anos de idade, mas a coluna vertebral continua crescendo. Desse modo, a medula espinal do adulto não acompanha toda a extensão da coluna vertebral. A medula espinal do adulto varia entre 42 a 45 cm de comprimento. Seu diâmetro máximo é de aproximadamente 1,5 cm na região cervical inferior e é ainda menor na região torácica e em sua extremidade inferior. 
Em uma vista externa da medula espinal, são observadas duas intumescências. A superior, a intumescência cervical, se estende da quarta vértebra cervical (C IV) até a primeira vértebra torácica (T I). Os nervos dos membros superiores são derivados desta região. A inferior, chamada intumescência lombar, se estende da nona até a décima segunda vértebra torácica (T XII). Os nervos dos membros inferiores se originam desta região. 
Abaixo da intumescência lombar, a medula espinal se termina em uma estrutura cônica e afilada conhecida como cone medular, que se estende até o nível do disco intervertebral entre a primeira e a segunda vértebras lombares (L I–L II) em adultos. Do cone medular surge o filamento terminal, uma extensão de piamáter que se estende inferiormente, se funde com a aracnoidemáter e com a duramáter, e ancora a medula espinal no cóccix. 
Os nervos espinais são vias de comunicação entre a medula espinal e regiões específicas do corpo. A medula espinal parece ser segmentada, pois os 31 pares de nervos espinais se originam, em intervalos regulares, dos forames intervertebrais (Figura 13.2). De fato considerase que cada par de nervos espinais surge de um segmento espinal. Na medula espinal não existe segmentação óbvia; no entanto, por questões de conveniência, a nomeação dos nervos espinais se faz de acordo com o segmento nos quais estão localizados. Existem 8 pares de nervos cervicais (representados na Figura 13.2 como C1–C8), 12 pares de nervos torácicos (T1–T12), 5 pares de nervos lombares (L1–L5), 5 pares de nervos sacrais (S1–S5) e 1 par de nervos coccígeos (Co1). 
Dois feixes de axônios, chamados de raízes, conectam cada nervo espinal a um segmento da medula por meio de feixes ainda menores de axônios conhecidos como radículas (ver Figura 13.3A). A raiz posterior (dorsal) e suas radículas contêm apenas axônios sensitivos, os quais conduzem impulsos nervosos de receptores sensitivos da pele, dos músculos e dos órgãos internos para o sistema nervoso central. Cada raiz posterior apresenta uma protuberância, o gânglio sensitivo do nervo espinal (da raiz posterior), que contém os corpos celulares de neurônios sensitivos. A raiz anterior e suas radículas contêm axônios de neurônios motores, que conduzem impulsos nervosos do SNC até os órgãos efetores (músculos e glândulas). 
Quando os nervos espinais se ramificam a partir da medula espinal, eles se projetam lateralmente para sair do canal vertebral por meio dos forames intervertebrais, entre vértebras adjacentes. No entanto, como a medula espinal é mais curta que a coluna vertebral, os nervos das regiões lombar, sacral e coccígea não saem da coluna vertebral no mesmo nível em que deixam a medula espinal. As raízes destes nervos espinais inferiores se angulam inferiormente junto com o filamento terminal no canal vertebral, como os pelos da cauda de um cavalo. Consequentemente, as raízes destes nervos são chamadas cauda equina, significando “rabo de cavalo” (Figura 13.2).
Anatomia interna da medula espinal 
Um corte transverso da medula espinal mostra a substância branca envolvendo a parte interna, formada pela substância cinzenta (Figura 13.3). A substância branca é composta basicamente por feixes de axônios mielinizados. Dois sulcos na substância branca da medula espinal a dividem em dois lados – direito e esquerdo. A fissura mediana anterior é um sulco largo situado na parte anterior. O sulco mediano posterior é um sulco mais estreito localizado na parte posterior. A substância cinzenta tem o formato de um H ou de uma borboleta; ela é composta por dendritos e corpos celulares, axônios não mielinizados e neuróglia. A comissura cinzenta forma a barra transversal do H. No centro da comissura cinzenta encontrase um pequeno espaço chamado de canal central; ele se estende por toda a extensão da medula espinalindique a necessidade de intervenção adicional. A sequência de avaliação apresentada neste capítulo reflete uma progressão linear ou longitudinal de eventos. Em uma situação clínica real, no entanto, muitas dessas atividades ocorrem simultaneamente. A progressão longitudinal do processo de avaliação permite aos clínicos uma oportunidade de revisar mentalmente o progresso da ressuscitação real do trauma. 
Os princípios do ATLS® orientam a avaliação e a ressuscitação de pacientes feridos. O julgamento é necessário para determinar quais procedimentos são necessários para cada paciente, pois eles podem não precisar de todos eles.
 Fase Pré-hospitalar 
O entrosamento da equipe do pré-hospitalar pode agilizar muito o tratamento na cena (n FIGURA 1-1). Idealmente, o sistema pré-hospitalar deve ser estruturado para informar o Durante a fase pré-hospitalar, os socorristas enfatizam a permeabilidade das vias aéreas, o controle de sangramento externo e choque, imobilização do paciente e transporte imediato para a instalação apropriada mais próxima, de preferência um centro de trauma verificado. Os provedores pré-hospitalares devem fazer todos os esforços para minimizar o tempo de cena, um conceito que é sugerido pelo esquema de decisão de triagem de campo e pelo aplicativo móvel MyATLS. 
hospital de referência antes que a equipe transporte o doente da cena. Isto permite a mobilização dos membros da equipe de trauma do hospital para que todo o pessoal e recursos necessários estejam prontos no serviço de emergência (SE) no momento da chegada deste doente. Durante a fase pré-hospitalar, os socorristas enfatizam a permeabilidade da via aérea, controle do sangramento externo e choque, imobilização do doente e o transporte imediato para a hospital apropriado mais próximo, de preferência um centro de trauma credenciado. Os socorristas devem fazer todos os esforços para abreviar o tempo na cena, um conceito que é sugerido pelo Esquema de Decisão de Triagem de Campo, mostrado na (n FIGURA 1-2) e no aplicativo móvel MyATLS. O Comitê de Suporte de Vida em Trauma Pré-Hospitalar da Associação Nacional de Técnicos Emergências médicas, em cooperação com o Comitê de Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS), desenvolveu o curso de Suporte de Vida em Trauma Pré-Hospitalar (PHTLS). O PHTLS é semelhante ao Curso ATLS em formato, embora aborde o atendimento pré-hospitalar de pacientes feridos. 
Deve-se dar ênfase também na obtenção e na documentação das informações necessárias para a triagem na chegada ao hospital, incluindo o tempo do trauma, os eventos relacionados ao trauma e a história do doente. Os mecanismos de trauma podem sugerir o grau de lesão, bem como as lesões específicas que precisam ser avaliadas e tratadas. 
O Comitê de Suporte de Vida Pré-Hospitalar em Trauma da Associação Nacional de Técnicos de Emergências Médicas, em cooperação com o Comitê de Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS), desenvolveu o curso de suporte de vida préhospitalar no trauma (PHTLS). O PHTLS é semelhante ao curso ATLS no seu formato, embora abranja o atendimento pré-hospitalar dos doentes traumatizados. A utilização de protocolos de atendimento préhospitalar e a possibilidade de obter orientação médica em tempo real (ou seja, regulação médica direta) podem facilitar e melhorar os cuidados iniciados na cena. A revisão multidisciplinar periódica do atendimento ao doente através de um processo de melhoria da qualidade é um componente essencial do programa de trauma de cada hospital.
 Triagem 
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos que realmente estão disponíveis. A sequência de tratamento baseia-se nas prioridades ABC. (Via aérea com proteção da coluna cervical, respiração e circulação com controle da hemorragia). Outros fatores que podem afetar a triagem e a prioridade do tratamento incluem a gravidade da lesão, a possibilidade de sobrevida e os recursos disponíveis. A triagem também se aplica à classificação dos doentes na cena para ajudar a determinar o hospital apropriado para recebê-los. Deve-se considerar o acionamento da equipe de trauma para os doentes gravemente feridos. Os socorristas e os médicos controladores são responsáveis por assegurar que doentes adequados cheguem aos hospitais apropriados. Por exemplo, transportar um doente que sofreu trauma grave para um hospital que não seja um centro de trauma é inapropriado se tal centro estiver disponível (ver n FIGURA 1- 2). Escalas de trauma no pré-hospitalar geralmente são úteis na identificação de doentes gravemente feridos que justificam o transporte para um centro de trauma. (Ver Escala de Trauma: Revisado e Pediátrico.) As situações de triagem são classificadas como múltiplas vítimas e vítimas em massa:
· Múltiplas vítimas: Em incidentes com múltiplas vítimas, o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nesta situação, os doentes com risco de morte iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
· Vítima em massa: Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Nesta situação, os doentes com maior possibilidade de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e pessoal, serão atendidos primeiro. (Ver Apêndice D: Gerenciamento para Desastres e Preparo para Emergências.)
 Avaliação primaria e simultânea 
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e mecanismo da lesão. Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as prioridades e baseada na avaliação geral do doente. As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. O tratamento do doente deve consistir de uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo (ver vídeo de Avaliação Inicial no aplicativo móvel MyATLS). Este processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam em risco de morte através da seguinte sequência: 
· A Via aérea com proteção da coluna cervical 
· B Ventilação e respiração 
· C Circulação com controle da hemorragia 
· D Disfunção, avaliação do estado neurológico 
· E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia 
Os médicos podem avaliar rapidamente o A, B, C e D em um doente traumatizado (avaliação em 10 segundos) ao se apresentar ao doente ou perguntando o seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não existe um grande comprometimento da via aérea (ou seja, a habilidade de falar claramente), a respiração não está comprometida (ou seja, a capacidade de gerar movimento do ar para permitir a fala) e o nível de consciência não está certamente diminuído (ou seja, alerta o suficiente para descrever o que aconteceu). Uma resposta negativa a estas perguntas sugere anormalidades em A, B, C ou D e exige uma avaliação e condutas urgentes. 
Durante a avaliação primária, as condições que implicam em risco de morte devem ser identificadas em uma sequência de prioridades com base nos efeitos fisiológicos das lesões, pois inicialmente, pode não ser possível identificar as lesões anatômicas específicas. Por exemplo, o comprometimento das vias aéreas pode ser decorrente a um trauma direto da via aérea ou secundário a um traumatismo craniano ou ao choque causado por lesões. Independentemente da lesão que esteja causando o comprometimento das vias aéreas, a primeira prioridade é o tratamento delas: limpeza da via aérea, aspiração, abertura das vias aéreas e administração de oxigênio. Como a sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça da vida, a anormalidade que representa a maior ameaça à vida é abordada primeiro. 
Lembre-se de que osprocedimentos de avaliação e tratamento prioritários descritos neste capítulo são apresentados como etapas sequenciais em ordem de importância e para garantir clareza; na prática, essas etapas são frequentemente realizadas simultaneamente por uma equipe de profissionais da saúde (ver Trabalho em Equipe, na página 19 e Apêndice E).
Manutenção da via aérea com restrição do movimento da coluna cervical
Na avaliação inicial de um doente traumatizado, primeiro avalie a via aérea para verificar a sua permeabilidade. Esta rápida avaliação busca os sinais de obstrução da via aérea como a detecção de corpos estranhos, identificação de fraturas de face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/ laríngea e outras lesões que podem resultar em obstrução da via aérea; aspiração para limpar o sangue acumulado ou secreções que podem causar ou estar causando obstrução da via aérea. Inicie as medidas para estabelecer uma via aérea pérvia enquanto restringe o movimento da coluna cervical. 
Se o doente é capaz de se comunicar verbalmente, é pouco provável que uma obstrução de vias aéreas represente um risco imediato; no entanto, é prudente fazer reavaliações da permeabilidade da via aérea. Além disso, os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou um escore de Coma de Glasgow (GCS) menor ou igual a 8, geralmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo na traqueia, com balonete insuflado e fixado de forma segura). (O GCS é explicado e demonstrado no Capítulo 6: Trauma Craniencefálico e no aplicativo MyATLS.) Inicialmente, a manobra de tração da mandíbula ou de elevação do mento geralmente são suficientes como uma intervenção inicial. Se o doente está inconsciente e não tem reflexo da deglutição, a colocação de cânula orofaríngea pode ser útil temporariamente. Estabeleça uma via aérea definitiva se houver alguma dúvida sobre a capacidade do doente de manter integridade da via aérea. 
A descoberta de respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade do estabelecimento de uma via aérea definitiva. A abordagem das vias aéreas em doentes pediátricos requer conhecimento das características peculiaridades anatômicas da posição e tamanho da laringe, bem como equipamentos específicos para crianças (ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico). Durante a avaliação, abordagem e tratamento das vias aéreas do doente, tome muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. Baseando se no mecanismo do trauma, assume que existe uma lesão na coluna. O exame neurológico isolado não exclui o diagnóstico de lesão da coluna cervical. A coluna vertebral deve ser protegida quanto à movimentação excessiva para evitar o desenvolvimento ou a progressão de um déficit. A coluna cervical é protegida com colar cervical. Durante a abordagem e tratamento das vias aéreas, se for necessário, o colar cervical pode ser aberto, enquanto um membro da equipe restringe manualmente o movimento da coluna cervical (FIGURA 1-4). Todo esforço deve ser feito para identificar rapidamente o comprometimento das vias aéreas e para assegurar uma via aérea definitiva; igualmente importante é reconhecer o potencial de perda progressiva de via aérea. A reavaliação frequente da permeabilidade da via aérea é essencial para identificar e tratar os doentes que estão perdendo a capacidade de manter uma via aérea adequada. Estabeleça cirurgicamente uma via aérea se a intubação for contraindicada ou não puder ser realizada. 
 Respiração e ventilação 
A permeabilidade das vias aéreas por si só não assegura ventilação adequada. É necessária uma troca gasosa adequada para maximizar a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono. A ventilação requer uma função adequada dos pulmões, da parede torácica e do diafragma; portanto, os médicos devem examinar e avaliar rapidamente cada componente. 
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para que se possa avaliar adequadamente a distensão das veias jugulares, a posição da traqueia e a expansibilidade da parede torácica. Ausculte o tórax para assegurar o fluxo de gás nos pulmões. A inspeção visual e a palpação podem detectar lesões na parede torácica que podem comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas, durante uma reanimação em um ambiente ruidoso, esta avaliação pode ser imprecisa. 
Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax massivo, pneumotórax aberto e lesões traqueal ou brônquica. Essas lesões devem ser identificadas durante a avaliação primária e muitas vezes requerem atenção imediata para garantir uma ventilação efetiva. Uma vez que um pneumotórax hipertensivo compromete a ventilação e a circulação de forma dramática e aguda, a descompressão no tórax deve ocorrer imediatamente quando existir suspeita na avaliação clínica.
Todo doente ferido deve receber oxigênio suplementar. Se o doente não for intubado, o oxigênio deve ser administrado por um dispositivo de máscara com reservatório para obter oxigenação ideal. Use um oxímetro de pulso para monitorar a saturação adequada de oxigênio na hemoglobina. Pneumotórax simples, hemotórax, fratura de costelas, afundamento de tórax e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação em menor grau e geralmente são identificados durante a avaliação secundária. Um pneumotórax simples pode evoluir para pneumotórax hipertensivo quando um doente é intubado e ventilado com pressão positiva antes de ter o hemitórax descomprimido com um dreno de tórax. O tratamento da via aérea e ventilação são descritos posteriormente em detalhe no Capítulo 2. 
Circulação com controle da hemorragia 
O comprometimento circulatório em doentes traumatizados pode ser resultado de uma variedade de lesões. Devem ser considerados principalmente: volume sanguíneo, débito cardíaco e sangramento são importantes. 
Volume sanguíneo e débito cardíaco 
A hemorragia é a principal causa de mortes evitáveis após o trauma. Identificar e controlar rapidamente a hemorragia e iniciar a reanimação são, portanto, etapas cruciais da avaliação e tratamento destes doentes. Uma vez que o pneumotórax hipertensivo tenha sido excluído como causa do choque, considere que a hipotensão após o trauma seja devida a perda sanguínea até prova em contrário. A avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico de um doente traumatizado é essencial. Os elementos de observação clínica que produzem informações importantes em segundos são o nível de consciência, perfusão da pele e o pulso. 
• Nível de Consciência — quando o volume de sangue circulante é reduzido, a perfusão cerebral pode ser prejudicada criticamente, resultando na alteração do nível de consciência. 
• Perfusão da Pele — este sinal pode ser útil na avaliação de doentes hipovolêmicos traumatizados. Um doente com pele rosa, especialmente na face e nas extremidades, raramente está com uma hipovolemia crítica após trauma. Por outro lado, um doente com pele acinzentada e extremidades pálidas provavelmente está hipovolêmico. 
• Pulsos — pulso rápido e fino geralmente é sinal de hipovolemia. Avalie o pulso central bilateralmente (por exemplo, artéria femoral ou carótida) quanto à qualidade, frequência e regularidade. Pulsos centrais ausentes que não podem ser atribuídos a fatores locais significam a necessidade de ação para reanimação imediata. 
Hemorragia 
Identifique a fonte de hemorragia se externa ou interna. A hemorragia externa é identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por pressão manual direta sobre o ferimento. Torniquetes são efetivos na exsanguinação maciça de uma lesão de extremidade, mas existe o risco de causarem lesão isquêmica. Use o torniquete somente quando a pressão direta não for eficaz e a vida do doente esteja ameaçada. O clampeamento às cegas pode causar danos aos nervos e veias. 
As principais áreas de hemorragia interna são o tórax, abdome, retroperitônio, pelve e os ossos longos. A fonte de sangramentogeralmente é identificada por exame físico e por imagem (por exemplo, radiografia de tórax, da pelve, avaliação direcionada por ultrasonografia no trauma [FAST] ou lavagem peritoneal diagnóstica [DPL]). O tratamento imediato pode incluir a descompressão do tórax e a aplicação de um dispositivo estabilizador pélvico e/ou de talas de extremidade. O tratamento definitivo pode exigir cirurgia ou tratamento por radiologia intervencionista, estabilização pélvica e de ossos longos. Solicite precocemente a avaliação cirúrgica ou a transferência desses doentes. 
O controle definitivo do sangramento é essencial, juntamente com a reposição volêmica apropriada. Devese estabelecer o acesso vascular; tipicamente, dois acessos venosos periféricos de grande calibre devem ser obtidos para administrar fluido, sangue e plasma. São colhidas amostras de sangue para estudos hematológicos basais, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil, tipagem sanguínea e provas cruzadas. Para avaliar a presença e grau de choque, obtém-se gasometria e/ou dosagem do lactato. Quando o acesso venoso periférico não puder ser obtido, poderão ser utilizados a infusão intraóssea, acesso venoso central ou dissecção venosa dependendo das lesões do doente e do nível de habilidade do médico. 
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia. O choque hipovolêmico é o mais frequentemente associado às lesões. Nesses casos, inicia-se a terapia com fluídos IV com soluções cristaloides. Todas as soluções IV devem ser aquecidas por armazenamento em ambiente quente (isto é, 37 ° C a 40 ° C ou 98.6 ° F a 104 ° F) ou administradas por meio de dispositivos de aquecimento de fluidos. Um bolus de 1 L de solução isotônica pode ser necessário para obter resposta apropriada em um doente adulto. Se um doente não responde à terapia inicial com cristaloides, ele ou ela deve receber uma transfusão de sangue. Os fluidos são administrados de forma criteriosa, pois, a reanimação volêmica agressiva antes do controle do sangramento demonstrou aumentar a mortalidade e a morbidade. 
Doentes traumatizados gravemente feridos correm o risco de coagulopatia, que pode ser ainda mais estimulada por medidas de reanimação volêmica. Esta condição estabelece potencialmente um ciclo de hemorragia contínua e reanimação, que pode ser atenuada pelo uso de protocolos de transfusão maciça com componentes sanguíneos administrados em pequenas proporções pré-definidas (ver Capítulo 3: Choque). Um estudo que avaliou doentes traumatizados que receberam fluido no PS encontrou que a reanimação volêmica com mais de 1,5 L com soluções cristaloides aumentou de maneira independente a taxa de mortalidade. Alguns doentes gravemente feridos chegam com coagulopatia já estabelecida, o que levou alguns serviços a administrar ácido tranexâmico preventivamente em doentes gravemente feridos. Estudos militares europeus e americanos demonstram melhor sobrevida quando o ácido tranexâmico é administrado nas primeiras 3 horas da ocorrência do ferimento. Quando administrado na cena, a infusão subsequente deve ser administrada durante 8 horas no hospital (ver Documento de Guia de Orientação para o Uso Pré-hospitalar de Ácido Tranexâmico em Doentes Traumatizados). 
Disfunção (avaliação neurológica) 
A avaliação neurológica rápida estabelece o nível de consciência, o tamanho e a reação pupilar do doente, identifica a presença de sinais lateralização e determina o nível de lesão medular, se presente. O Glasgow é um método rápido, simples e objetivo para a determinação do nível de consciência. A pontuação do nível motor do glasgow se correlaciona com o prognóstico. A diminuição no nível de consciência do doente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou perfusão cerebral ou pode ser causada por uma lesão cerebral direta. O alteração do nível de consciência indica a necessidade de reavaliação imediata do estado de oxigenação, ventilação e perfusão do doente. Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. Até que se prove o contrário, sempre presuma que as mudanças no nível de consciência resultam de lesões no sistema nervoso central. Lembre-se que intoxicação por drogas ou álcool podem acompanhar lesão cerebral traumática. 
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural da lesão no cérebro. O principal objetivo no tratamento inicial é a prevenção da lesão cerebral secundária, mantendo a oxigenação e perfusão adequadas. Como a evidência de lesão cerebral pode estar ausente ou ser mínima no momento da avaliação inicial, é crucial a repetição do exame. Doentes com evidência de lesão cerebral devem ser tratados em uma instituição que tenha pessoal e recursos para diagnosticar e tratar as necessidades desses doentes. Quando os recursos para cuidar desses doentes não estiverem disponíveis, as providências para transferência devem ser iniciados assim que essa condição for reconhecida. Da mesma forma, solicitar a avaliação de um neurocirurgião, assim que uma lesão cerebral for suspeitada. 
Exposição e controle ambiental 
Durante a avaliação primária, o doente deve ser completamente despido; geralmente cortando suas roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Ao término da avaliação, cubra o doente com cobertores térmicos ou com um dispositivo de aquecimento externo para evitar que ele desenvolva hipotermia na área de atendimento. Aqueça os fluidos intravenosos antes de os infundir e mantenha um ambiente aquecido. O doente pode já estar hipotérmico na chegada ao hospital ou pode desenvolver a hipotermia rapidamente no departamento de emergência se estiver descoberto e for submetido à administração rápida de fluidos à temperatura ambiente ou sangue refrigerado. Como a hipotermia é uma complicação potencialmente letal em doentes traumatizados, tome medidas agressivas para evitar a perda de calor corporal e restaurar a temperatura do corpo ao normal. A temperatura corporal do doente é mais importante do que o conforto dos profissionais de saúde e a temperatura da sala de emergência deve ser aumentada para minimizar a perda de calor corporal. Recomenda-se o uso de um aquecedor de fluido de alto fluxo para aquecer fluidos cristaloides a 39 °C (102.2 °F). Quando aquecedores de fluidos não estão disponíveis, um microondas pode ser usado para aquecer fluidos cristaloides, mas nunca deve ser usado para aquecer produtos sangüíneos. 
 Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação 
As medidas auxiliares utilizadas durante as fases da avaliação primária e da reanimação incluem a monitoramento eletrocardiográfico contínuo, oximetria de pulso, monitoramento de dióxido de carbono, avaliação da frequência respiratória e gasometria arterial. Adicionalmente, pode-se passar uma sonda vesical para verificar o débito urinário e a presença de hematúria. A sondagem gástrica pode descomprimir a distensão do estômago e avaliar a presença de sangue. Outros exames úteis incluem lactato sanguíneo, radiografias (por exemplo, tórax e quadril), FAST, a avaliação focada estendida com ultrassonografia para trauma (eFAST) e LPD. Parâmetros fisiológicos como frequência de pulso, pressão arterial, pressão de pulso, frequência ventilatória, gasometria arterial, temperatura corporal e débito urinário são medidas que refletem a adequação da reanimação. Os valores para esses parâmetros devem ser obtidos assim que for possível durante ou após a conclusão do exame primário e reavaliados periodicamente. 
Monitoração eletrocardiográfica 
A monitoração eletrocardiográfica de todos os traumatizados é importante. A presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, extra-sístoles ventriculares e alterações no segmento ST, podem indicar trauma cardíaco contuso. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrasístoles e batimentos prematuros, deve-se suspeitar imediatamentede hipóxia ou hipoperfusão. A hipotermia extrema também pode provocar estas arritmias. (Ver Capítulo 3: Choque.) 
Oximetria de pulso 
A oximetria de pulso é um método auxiliar valioso na monitoração do doente traumatizado. Um pequeno sensor é colocado nos dedos, no hálux, lóbulo da orelha ou em outro local conveniente. A maioria dos dispositivos exibe frequência de pulso e saturação de oxigênio continuamente. A absorção relativa de luz pela oxihemoglobina (HbO) e desoxihemoglobina é avaliada medindo-se a quantidade de luz vermelha e infravermelha que emerge dos tecidos atravessados pelos raios de luz e processados pelo dispositivo, produzindo um nível de saturação de oxigênio. A oximetria de pulso não mede a pressão parcial de oxigênio ou dióxido de carbono. A medição quantitativa desses parâmetros ocorre rapidamente o que o torna prático e repetitivo periodicamente para estabelecer tendências. Além disso, a saturação da hemoglobina do oxímetro de pulso deve ser comparada com o valor obtido pela análise da gasometria arterial. Inconsistência indica que uma das duas determinações está errada. 
Frequência respiratória, capnografia e gasometria arterial 
A frequência respiratória, capnografia e gasometria arterial devem ser utilizadas para monitorar as alterações do processo respiratório. A ventilação pode ser monitorada utilizando-se os níveis de dióxido de carbono no final da expiração. O CO2 ao final da expiração pode ser detectado por meio de colorimetria, capnometria ou capnografia, uma técnica de monitoramento não invasiva que fornece informações sobre a ventilação, a circulação e o metabolismo do doente. Como o tubo endotraqueal pode deslocar-se acidentalmente sempre que o doente for transportado, a capnografia pode ser utilizada para confirmar a intubação da via aérea (vs o esôfago). No entanto, a capnografia não confirma a posição correta do tubo na traqueia (ver Capítulo 2: Via Aérea e Ventilação). O fluxo de CO2 pode usado para controle rigoroso da ventilação para evitar hipoventilação e hiperventilação. Ele reflete o débito cardíaco e é usado para predizer o retorno da circulação espontânea (RCE) durante a RCP. Adicionalmente, a capnografia fornece informações sobre a adequação da oxigenação e ventilação, a gasometria fornece informações sobre a condição acidobásica. No cenário do trauma, baixos níveis de pH e excesso de base indicam choque; portanto, a tendência desses valores pode refletir os resultados da reanimação. 
Sondas urinárias e gástricas 
A introdução de sondas urinárias e gástricas deve ser considerada como parte da fase de reanimação. Uma amostra de urina deve ser enviada ao laboratório para a realização dos exames de rotina. 
Sondas urinárias 
O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical. Além disso, uma amostra de urina deve ser submetida a análise laboratorial de rotina. O cateterismo transuretral da bexiga está contra-indicado nos casos em que se suspeita de uma lesão de uretra. A lesão uretral deve ser suspeitada quando há sangue no meato uretral ou equimose perineal. Consequentemente, não se deve inserir uma sonda vesical antes de examinar o períneo e a genitália. Quando há suspeita de lesão uretral, a integridade da uretra deve ser confirmada através de uma uretrografia retrógrada antes que a sonda seja inserida. Algumas vezes, alterações anatômicas (como por exemplo: estenose uretral ou hipertrofia prostática) impede o posicionamento adequado dos cateteres na bexiga, mesmo utilizando-se a técnica adequada. Médicos não especialistas devem evitar a manipulação excessiva da uretra ou usar instrumentos especiais. Consultem antes um urologista. 
Sondas gástricas 
A sonda gástrica está indicada para reduzir a distensão do estômago, para diminuir os riscos da aspiração e verificar se há hemorragia gastrointestinal alta devido a trauma. A descompressão do estômago reduz o risco de aspiração, mas não a impede totalmente. O conteúdo gástrico espesso e semi-sólido não retornará através da sonda e a sua colocação poderá induzir o vômito. Para que a sonda gástrica seja eficiente, é necessário que esteja bem posicionada e conectada a um sistema eficiente de sucção. A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na hora da colocação da sonda ou lesões no trato digestivo alto. Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do crânio. Nesta situação, qualquer instrumentação nasofaríngea será potencialmente perigosa e recomendase o uso da via oral.
Exames radiológicos e estudos diagnósticos 
A utilização de radiografias deve ser feita de maneira racional e de modo a não retardar a reanimação do doente. As radiografias ântero-posteriores (AP) do tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma fechado. As radiografias de tórax podem mostrar lesões potencialmente letais que requerem tratamento ou investigação adicional, e as radiografias pélvicas podem mostrar fraturas que indiquem a necessidade de transfusão sanguínea precoce. Estas radiografias podem ser realizadas na sala de emergência com um aparelho portátil, mas não devem interromper o processo de reanimação (n FIGURA 1-5). Obtenha radiografias diagnósticas essenciais, mesmo em pacientes grávidas. FAST, eFAST e LPD são ferramentas úteis para detecção rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e hemotórax. 
O seu uso depende da qualificação e da experiência do médico. A LPD pode ser desafiadora para realizar em doentes grávidas, doentes que tiveram laparotomia prévia ou são obesos. Na maioria das vezes a avaliação cirúrgica deve ser feita antes de realização deste procedimento. Além disso, a obesidade e o gás intestinal intraluminal podem comprometer as imagens obtidas no FAST. O achado de sangue intra-abdominal indica a necessidade de intervenção cirúrgica em doentes com alterações hemodinâmicas. A presença de sangue no FAST ou LPD no doente hemodinamicamente estável requer a avaliação de um cirurgião, pois uma mudança na estabilidade do doente pode indicar a necessidade de intervenção. 
 Considere a necessidade de transferência do paciente 
Durante a avaliação primária e a fase de reanimação o médico que está atendendo o doente costuma ter informações suficientes para verificar a necessidade de transferência para outra instituição. O processo de transferência pode ser iniciado imediatamente por um profissional administrativo sob a orientação do médico que está atendendo, enquanto estão sendo tomados cuidados adicionais de avaliação e reanimação. É importante não atrasar a transferência para realizar uma avaliação diagnóstica aprofundada. Realiza-se somente exames que auxiliem na reanimação, estabilizem e garantam a transferência segura do doente. Uma vez tomada a decisão de transferir um doente, a comunicação entre o médico atendente e o médico que irá receber o doente é essencial. n FIGURA 1-6 mostra um paciente monitorizado durante um transporte crítico. 
 População especial 
Crianças, gestantes, idosos, obesos e atletas são doentes que merecem consideração especial durante a avaliação inicial. As prioridades para o atendimento desses doentes são as mesmas de todos os traumatizados, mas esses indivíduos podem apresentar respostas fisiológicas que não seguem os padrões esperados e as diferenças anatômicas podem requerer equipamentos ou consideração especiais. 
Doentes pediátricos têm fisiologia e anatomia únicas. As quantidades de sangue, fluidos e medicamentos variam de acordo com o tamanho da criança. Além disso, os padrões do trauma, grau e rapidez da perda de calor são diferentes. As crianças geralmente têm uma reserva fisiológica grande e frequentemente apresentam poucos sinais de hipovolemia, mesmo após grande perda de volume. Quando a deterioraçãoocorre, é rápida e catastrófica. Questões específicas relacionadas a doentes traumatizados pediátricos são abordadas no capítulo 10: Trauma Pediátrico. As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem modificar a resposta da doente à lesão. O reconhecimento precoce da gravidez por palpação de um útero gravídico e exames laboratoriais (por exemplo, gonadotrofina coriónica humana [beta-HCG]), bem como a avaliação fetal precoce, são importantes para a sobrevivência materna e fetal. Questões específicas relacionadas a traumatizadas grávidas são abordadas no capítulo 12: Trauma na Gestante e Violência Doméstica. 
Embora as doenças cardiovasculares e o câncer sejam as principais causas de morte em idosos, o trauma também é uma causa crescente de morte nessa população. A reanimação de idosos merece atenção especial. O processo de envelhecimento diminui a reserva fisiológica desses indivíduos e doenças cardíacas, respiratórias e metabólicas crônicas podem prejudicar sua capacidade de resposta ao trauma. Comorbidades como diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana, doença pulmonar restritiva e obstrutiva, coagulopatia, doença hepática e doença vascular periférica são mais comuns em pacientes idosos e podem prejudicar os resultados após o trauma. Além disso, o uso prolongado de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica ao trauma e frequentemente leva a distorções durante a reanimação nessa população de doentes. Apesar desses fatos, a maioria dos idosos traumatizados se recupera quando tratados adequadamente. Questões específicas para idosos traumatizados são descritas no Capítulo 11: Trauma Geriátrico. 
Doentes obesos apresentam um desafio particular no cenário do trauma, pois sua anatomia pode dificultar procedimentos como a intubação. Testes diagnósticos como FAST, LPD e TC também são mais difíceis. Além disso, muitos doentes obesos apresentam doença cardiopulmonar, o que limita sua capacidade de compensar lesões e estresse. A reposição volêmica mais rápida pode exacerbar suas comorbidades subjacentes. Devido ao excelente condicionamento, os atletas podem não manifestar sinais precoces de choque, como taquicardia e taquipneia. Eles também podem ter pressão arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixa. 
 Avaliação secundária 
Inicia-se a avaliação secundária somente após a avaliação primária (ABCDEs) ter sido completada e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar melhora de suas funções vitais. Quando mais pessoas estiverem disponíveis, parte da avaliação secundária pode ser conduzida enquanto a outra parte da equipe realiza a avaliação primária. Esse método não deve interferir de maneira alguma no desempenho da avaliação primária, que é a maior prioridade. A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região do corpo deve ser examinada por completo. A possibilidade de uma lesão passar despercebida ou de não ser valorizada é grande, principalmente em doentes que não respondem a estímulos ou que se encontram instáveis. (Ver Tabela I-1: Avaliação Secundária e o vídeo da Avaliação Secundária no aplicativo do MyATLS.) 
História 
Toda avaliação médica completa deve incluir uma história dos mecanismos do trauma. Frequentemente, não se consegue obter uma história do próprio doente. Nestes casos, os familiares e os socorristas devem ser consultados com o intuito de se obter informações que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do doente. A utilização do código “AMPLA” é uma fórmula mnemônica útil para alcançar esta finalidade.
· Alergia 
· Medicamentos de uso habitual 
· Passado médico / Prenhez 
· Líquidos e alimentos ingeridos recentemente 
· Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condições do doente são fortemente influenciadas pelo mecanismo do trauma. O conhecimento do mecanismo do trauma pode melhorar a compreensão do estado fisiológico do doente e fornecer pistas para reconhecer antecipadamente as lesões. Alguns tipos de lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção da força e a quantidade de energia desprendida. (n TABELA 1-1) Os padrões de lesão também são influenciados por faixas etárias e atividades. As lesões são divididas em duas grandes categorias: trauma fechado e penetrante (ver Biomecânica do Trauma). Outros tipos de lesões para os quais a informação sobre a história é importante incluem lesões térmicas e aquelas causadas em ambientes hostis.
Trauma fechado 
O trauma fechado frequentemente é resultante de colisões automobilísticas, quedas e outros mecanismos relacionados ao transporte, recreação ou ao trabalho. Também pode ser resultante de agressões. Informações importantes sobre colisões de automóveis incluem uso de cinto de segurança, deformação do volante, presença e ativação de air-bags, direção do impacto, danos no veículo em termos de grande deformação ou intrusão no compartimento de passageiros e posição da vítima no veículo. A ejecção do veículo aumenta sobremaneira a possibilidade de lesões graves. 
Trauma penetrante 
No trauma penetrante, os fatores que determinam o tipo e a extensão da lesão e o tratamento subsequente dependerão da região do corpo que foi afetada, dos órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da velocidade do projétil. Portanto, a velocidade, o calibre, a trajetória presumida do projétil e a distância entre a arma e o doente podem fornecer pistas importantes na compreensão da extensão das lesões. (ver Biomecânica do Trauma.) 
Lesões térmicas 
As queimaduras representam outro tipo significativo de trauma que pode apresentar-se isolado ou acompanhado de trauma fechado e/ou penetrante, resultante de um incêndio em automóvel, explosões, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de fuga do fogo. As lesões por inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono frequentemente complicam as queimaduras. As informações sobre as circunstâncias da queimadura podem aumentar o índice de suspeita de lesão por inalação ou exposição tóxica por combustão de plásticos e produtos químicos. A hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra a perda de calor produz lesões localizadas ou generalizadas provocadas pelo frio. Quando a capacidade do doente em manter a temperatura está comprometida pelo uso de roupas molhadas, por redução da atividade física e/ou por vasodilatação causada por uso de álcool ou drogas, mesmo temperaturas moderadas (15 a 20 OC ou 59 a 68 o F) podem resultar em perdas significativas de calor. Estas informações devem ser obtidas com os socorristas do pré-hospitalar. As lesões térmicas são abordadas em mais detalhes no Capítulo 9: Lesões Térmicas e Apêndice B: Hipotermia e Lesões por Calor. 
Ambiente de risco 
A história de exposição a elementos químicos, tóxicos e radiação é importante por duas razões. Primeiro, estes agentes podem produzir uma grande variedade de disfunções pulmonares, cardíacas ou de outros órgãos internos. Segundo, estes mesmos agentes também representam um perigo ao pessoal médico-hospitalar. Frequentemente os únicos meios que o médico possui para realizar o atendimento e garantir sua proteção são a compreensão dos princípios gerais de abordagem de tais situações e o estabelecimento de contato imediato com o Centro (Regional de Controle) de Intoxicações. O Apêndice D: Gerenciamento de Desastres e Preparação para Emergências fornece informações adicionais sobre ambientes perigosos. 
 Exame físico 
Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a sequência da cabeça, estruturas maxilo faciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, pelve, períneo/ reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico. 
Cabeça 
A avaliação secundária começa com a avaliação da cabeça e com a identificação de todas as lesões neurológicas relacionadas e significativas. Toda a cabeça e o couro cabeludo devem ser examinados à procura de lacerações, contusões ou evidências defraturas. (Ver Capítulo 6: Trauma Craniencefálico.) Visto que o edema periocular pode dificultar um exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para determinar: 
· Acuidade visual 
· Tamanho da pupila 
· Hemorragias do fundo de olho e da conjuntiva 
· Lesões penetrantes 
· Lentes de contato (remover antes que ocorra edema) 
· Deslocamentos do cristalino 
· Encarceramento ocular 
Médicos podem fazer uma rápida avaliação da acuidade visual de ambos os olhos através da leitura do Quadro de Snellen ou de palavras escritas em rótulos de frasco de soro ou em um pacote de gaze. A mobilidade ocular deve ser avaliada para excluir o bloqueio de músculos extraoculares devido a fraturas da órbita. Estes procedimentos geralmente identificam lesões ópticas não aparentes de outra forma. Apêndice A: Trauma Ocular apresenta informações detalhadas sobre lesões oculares. 
Estruturas maxilo-faciais 
O exame da face deve incluir a palpação de todas as estruturas ósseas, avaliação da oclusão, exame intraoral e avaliação das partes moles. O trauma maxilofacial que não está associado à obstrução da via aérea ou sangramento importante deve ser tratado somente após a estabilização do doente e as lesões com risco de morte terem sido tratadas. A critério de um especialista, o tratamento definitivo pode ser adiado com segurança sem comprometer o atendimento. Doentes com fraturas do terço médio da face também podem ter uma fratura da placa crivosa. Para esses doentes, a inserção de sonda gástrica deve ser realizada por via oral. (Ver Capítulo 6: Traumatismo Craniencefálico.) 
Coluna cervical e pescoço 
Doentes com trauma craniencefálico e maxilo-facial devem ser considerados como portadores de lesão instável de coluna cervical (fraturas e/ou lesões de ligamentos) e os movimentos cervicais devem ser restringidos. A ausência de déficit neurológico não exclui a lesão da coluna cervical, e essa lesão deve ser presumida até que a avaliação da coluna cervical seja concluída. A avaliação pode incluir séries de radiografias e/ou TC, que devem ser revisadas por um médico experiente na detecção radiológica de fraturas da coluna cervical. A avaliação radiográfica pode não ser realizada em pacientes que atendem aos critérios do Estudo Nacional de Utilização de Radiografia X de Emergência (NEXUS), Critérios de Baixo Risco (NLC) ou C-Spine Rule Canadense (CCR). (Ver Capítulo 7: Traumatismo da Coluna Vertebral e Medula Espinhal.) O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio da traqueia e fratura de laringe podem ser evidenciados em um exame mais detalhado. 
As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presença de frêmitos e sopros. Um sinal comum de lesão potencial é a marca de cinto de segurança. A maioria das lesões vasculares cervicais importantes é por trauma penetrante; no entanto, a força do trauma fechado no pescoço ou a lesão por tração cervical com uma retenção dos ombros pode resultar em ruptura da íntima, dissecção e trombose. O trauma contuso da carótida pode estar presente em doentes em coma ou sem sinais neurológicos. A angiotomografia, arteriografia ou a ultrasonografia dúplex podem ser necessárias a fim de excluir a possibilidade de lesão vascular cervical importante, quando o mecanismo de trauma sugerir esta possibilidade. Para os doentes que usam qualquer tipo de capacete, são obrigatórias as medidas de proteção relacionadas a uma possível lesão instável de coluna cervical. Deve-se tomar extremo cuidado durante a retirada do capacete. A remoção do capacete é descrita no Capítulo 2: Via Aérea e Ventilação. Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes órgãos e sistemas. 
As lesões que se estendem além do platisma não devem ser exploradas manualmente ou com instrumentos no serviço de emergência. Tampouco devem ser exploradas por profissionais que não sejam treinados nos cuidados de tais lesões. É necessária a avaliação de um cirurgião para sua avaliação e tratamento. O achado de hemorragia arterial ativa, hematoma em expansão, frêmito arterial ou comprometimento da via aérea frequentemente exigem avaliação cirúrgica. Paralisia isolada ou inexplicada dos membros superiores, deve levantar a suspeita de lesão de raiz de nervo cervical e deve ser documentada cuidadosamente. 
Tórax 
A inspeção visual do tórax, em sua face anterior e posterior, permite identificar lesões como pneumotórax aberto e grandes segmentos instáveis (tórax flácido). Uma avaliação completa do tórax requer a palpação de toda a caixa torácica incluindo clavículas, costelas e esterno. A pressão esternal é dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando há disjunção costocondral. Contusões e hematomas da parede torácica devem alertar o médico para a possibilidade de lesões ocultas. Lesões torácicas significativas podem manifestar-se por dor, dispneia, ou hipóxia. A avaliação inclui a ausculta e RX do tórax. O murmúrio vesicular é auscultado na parte ântero-superior do tórax para a identificação de pneumotórax e na face posterior das bases para a detecção de hemotórax. 
A ausculta pode ser difícil em um ambiente barulhento, mas pode ser de extrema utilidade. Bulhas abafadas e pressão de pulso diminuída podem indicar um tamponamento cardíaco. O tamponamento cardíaco e o pneumotórax hipertensivo podem ser sugeridos pela presença de distensão das veias do pescoço, embora a hipovolemia associada possa diminuir ou mesmo abolir este sinal. A percussão do tórax revela timpanismo. Uma radiografia do tórax ou um e-FAST pode confirmar a presença de hemotórax ou pneumotórax simples. Fraturas de costelas podem estar presentes e não serem visualizadas nas radiografias. O alargamento do mediastino ou outros sinais radiológicos podem sugerir ruptura de aorta. (Ver Capítulo 4: Trauma Torácico.) 
Abdome e pelve 
As lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira agressiva. O diagnóstico específico não é tão importante quanto a identificação da presença de uma lesão abdominal que necessita tratamento imediato. Um exame inicial normal do abdome não exclui lesões intra-abdominais significativas. O doente com contusão abdominal deve ser observado de perto e com reavaliações frequentes do abdome, preferencialmente pelo mesmo observador, porque com o passar do tempo, os achados abdominais podem mudar. O acompanhamento precoce por um cirurgião é essencial. Deve-se suspeitar de fratura pélvica pela identificação de equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é um achado importante em pacientes conscientes. Além disso, a avaliação dos pulsos periféricos pode identificar lesões vasculares. 
Doentes com hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alteração do sensório decorrente do uso de álcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos devem ser considerados como candidatos a uma lavagem peritoneal, a uma ultrasonografia abdominal ou, caso estejam hemodinamicamente normais, a uma tomografia computadorizada do abdome. As fraturas de pelve e das últimas costelas também podem dificultar o diagnóstico preciso e a interpretação dos achados do exame de abdome, pois a palpação abdominal pode despertar dor neste local. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.) PERÍNEO, RETO E VAGINA O períneo deve ser examinado à procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.) O toque retal deve ser realizado antes da introdução da sonda urinária. O médico deve avaliar a presença de sangue na luz intestinal, a integridade da parede do reto e o tônus do esfíncter. O exame vaginal deve ser realizado em doentes com risco de lesão vaginal. O médico deve avaliar a presença de sangue na vagina e a existência de lacerações vaginais. Além disso, um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil. 
Sistema musculoesquelético 
As extremidades devem ser inspecionadas para verificar a presença de contusões e deformidades.A palpação dos ossos deve ser feita pesquisando dor ou movimentos anormais para ajudar na identificação de fraturas ocultas. Lesões significativas de extremidades podem existir sem que seja possível identificar fraturas quer no exame físico quer na radiografia. A ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulação. A lesão de tendões interfere com a movimentação ativa da estrutura afetada. Perdas da sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntária podem ser decorrentes de uma lesão nervosa ou de isquemia, incluindo o desenvolvimento de síndrome compartimental. A avaliação musculoesquelética não está completa sem o exame do dorso do doente. Se o dorso do doente não for examinado, lesões significativas podem passar despercebidas. (Ver Capítulo 7: Trauma Vertebromedular, e Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético.) 
Sistema nervoso 
O exame neurológico abrangente não inclui apenas a avaliação sensorial e motora das extremidades, mas também a reavaliação do nível de consciência e do tamanho e da resposta das pupilas do doente. A Escala de Coma de Glasgow facilita a identificação precoce de alterações no estado neurológico. Nos doentes com trauma craniencefálico, é necessário um parecer precoce do neurocirurgião. O doente deve ser monitorado com frequência para detecção de deterioração no nível de consciência ou modificações no exame neurológico, que podem indicar progressão de uma lesão intracraniana. Se um doente com trauma craniencefálico piora do ponto de vista neurológico, a oxigenação e a perfusão do cérebro e a adequação da ventilação (ABCDEs) devem ser reavaliadas. Pode ser necessária uma intervenção neurocirúrgica ou a adoção de medidas que visem a redução da pressão intracraniana. Cabe ao neurocirurgião tomar esta decisão quanto à necessidade de drenar hematomas epidurais ou subdurais ou de corrigir fraturas cranianas com afundamento. (Ver Capítulo 6: Trauma Craniencefálico.) 
Fraturas da coluna torácica e lombar e/ou lesões neurológicas devem ser sempre consideradas com base nos achados físicos e no mecanismo de trauma. Outras lesões podem mascarar os achados físicos de uma lesão de coluna, a qual pode passar despercebida se o médico não solicitar as radiografias apropriadas. Qualquer evidência de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere lesão importante na coluna vertebral ou no sistema nervoso periférico. Os déficits neurológicos devem ser documentados quando identificados, mesmo quando a transferência para outra instituição ou a avaliação de um especialista forem necessárias. A proteção da coluna vertebral é necessária em todos os momentos até que uma lesão raquimedular seja excluída. Se uma lesão vertebromedular for detectada, será necessária uma consulta precoce com um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico. (Ver Capítulo 7: Trauma Vertebromedular.
6 Diferenciar choque medular de choque neurogênico.
Choque medular 
O choque medular é definido como um estado de completa arreflexia da medula espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula. Durante o choque medular, que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbo cavernoso, que está presente em condições normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso indica o término do choque medular, permitindo então a determinação da lesão neurológica causada pelo trauma10. 
Choque medular: Ausência total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo do nível da lesão com extensão variável de tempo (na grande maioria após 24 a 48 horas). O término do choque medular é indicado pelo retorno do reflexo bulbo cavernoso que é testado tracionando-se abruptamente, porém com delicadeza, a sonda vesical, ou apertando a glande peniana e observando a presença da contração do esfíncter retal. A ausência do tônus esfincteriano indica que o paciente está na vigência do choque medular. Clinicamente, as lesões neurológicas podem ser classificadas em completas e incompletas, baseado no exame neurológico após o término no choque medular. 
• Completas são caracterizadas pela completa perda da função sensitiva e motora mais do que três segmentos abaixo do nível da lesão. 
• Incompletas são caracterizadas pela presença de alguma função motora ou sensitiva mais do que três segmentos abaixo do nível da lesão 
A medula espinhal termina na região da vértebra de L1, portanto as fraturas distais a este nível causam lesões de raízes nervosas. 
2. Imagem 
· As radiografias simples devem ser realizadas em incidências anteroposterior e perfil. Com estas incidências é possível observar o alinhamento e altura dos corpos vertebrais e alterações na distância entre os processos espinhosos, podendo indicar lesão do complexo ligamentar posterior. 
· A tomografia computadorizada fornece imagens axiais, que permitemavaliar e detectar lesões com retropulsão de fragmentos ósseos, fraturas dos elementos posteriores, cominuições ósseas e alterações no diâmetrodo canal vertebral. Este método permite, através da reconstrução das imagens, melhor avaliação da fratura e do grau de comprometimento do canal vertebral nos pacientes com luxação bilateral das facetas articulares.Em casos de pacientes com trauma raquimedular a tomografia pode substituir as radiografias simples na emergência e devido a uma alta incidência de fraturas em múltiplos níveis nesses pacientes, a tomografia de todo o segmento da coluna pode ser uma indicação.
· A ressonância magnética é o melhor método para avaliar a integridade de estruturas que não são ósseas, como o disco intervertebral, ligamentos, o saco dural e os nervos. Este exame possibilita a visibilização da integridade dos ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos interespinhosos. A avaliação da integridade destes ligamentos é importante para o planejamento do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de órteses, quanto o tratamento cirúrgico utilizam o princípio da ligamentotaxia para a estabilização das fraturas.
Frankel (1969) desenvolveu um método de classificação simples, que continua sendo utilizado até os dias de hoje. Os níveis de lesão são os seguintes: 
· Frankel A: Ausência de sensibilidade e motricidade distal ao nível da lesão; 
· Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidade preservada distal ao nível da lesão; 
· Frankel C: presença de alguma força motora, porém sem função prática; 
· Frankel D: força motora efetiva distal ao nível de lesão, porém com algum grau de deficiência. 
· Frankel E: o paciente não tem alterações neurológicas. 
Em 1992 a Associação Americana de Lesões da Coluna Vertebral (ASIA) publicou uma classificação neurológica e funcional, que avalia os níveis de sensibilidade de C2 até S4-S5 e a função dos grupos musculares e reflexos, relacionados com as raízes nervosas de C5 a T1 (plexo braquial) e L2 à S1 (plexo lombar). Esta classificação procura definir com exatidão o nível da lesão neurológica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma classificação de prognóstico.
1. Tratamento na sala de emergência 
· Atendimento seguindo os preceitos do ATLS (com imobilização cervical e prancha rígida) 
· Proteção gástrica (omeprazol, nexium) 
· Sondagem vesical após toque retal. 
· Mobilização em bloco. 
· Retirada da prancha rígida assim que possível (Após exames - máximo de 2 horas) vi. Preencher ficha da ASIA.
Choque neurogênico 
Os pacientes com lesão medular podem apresentar, também, queda da pressão arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurogênico. Nesses pacientes, a lesão das vias eferentes do sistema nervoso simpático medular e consequente vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades, associadas à perda do tônus simpático cardíaco, não permitem que o paciente consiga elevar a frequência cardíaca. Essa situação deve ser reconhecida e diferenciada do choque hipovolêmico, no qual a pressão arterial está diminuída e acompanhada de taquicardia. A reposiçãode líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para não sobrecarregar a volemia2.
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image3.pnge é preenchido com líquido cerebrospinal. A parte superior do canal central se continua com o quarto ventrículo (espaço que contém líquido cerebrospinal) situado no bulbo. Anteriormente à comissura cinzenta está a comissura branca anterior, que conecta a substância branca do lado direito da medula espinal com a do lado esquerdo. 
Na substância cinzenta da medula espinal e do encéfalo, agrupamentos de corpos celulares neuronais constituem grupos funcionais conhecidos como núcleos. Os núcleos sensitivos recebem aferências (influxo) de receptores por meio de neurônios sensitivos, e os núcleos motores originam eferências para tecidos efetores por meio de neurônios motores. A substância cinzenta de cada lado da medula espinal é subdividida em regiões chamadas de cornos (Figura 13.3). Os cornos posteriores contêm corpos celulares e axônios de interneurônios, bem como axônios de neurônios sensitivos. Lembrese de que os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados no gânglio sensitivo do nervo espinal. Nos cornos anteriores encontramse núcleos motores somáticos, os quais são agrupamentos de corpos celulares de neurônios motores somáticos que geram os impulsos nervosos necessários para a contração dos músculos esqueléticos. Entre os cornos posteriores e os anteriores estão os cornos laterais, os quais são encontrados apenas nos segmentos torácico e lombar alto da medula espinal. Os cornos laterais contêm neurônios motores autônomos, agrupamentos de corpos celulares de neurônios motores autônomos que regulam a atividade dos músculos cardíacos, dos músculos lisos e das glândulas.
A substância branca da medula espinal, assim como a substância cinzenta, está organizada em regiões. Os cornos anteriores e posteriores dividem a substância branca de cada lado em três grandes áreas chamadas de funículos: (1) anteriores, (2) posteriores e (3) laterais (Figura 13.3). Cada funículo, por sua vez, apresenta diferentes feixes de axônios com uma origem ou destino comuns que transmitem informações semelhantes. Estes feixes, que podem se estender por grandes distâncias para cima ou para baixo na medula espinal, são conhecidos como tratos. Lembrese de que tratos são feixes de axônios no SNC, enquanto os nervos são feixes de axônios no SNP. Os tratos sensitivos (ascendentes) são formados por axônios que conduzem impulsos nervosos em direção ao encéfalo. Os tratos compostos por axônios que levam os impulsos nervosos que saem do encéfalo são chamados de tratos motores (descendentes). Os tratos sensitivos e motores da medula espinal são contínuos com os tratos sensitivos e motores do encéfalo. A organização interna da medula espinal permite que as aferências (influxo) sensitivas e as eferências (efluxo) motoras sejam processadas do seguinte modo (Figura 13.4):
Os diversos segmentos da medula espinal variam em tamanho, formato, quantidades relativas de substância cinzenta e substância branca, e distribuição e formato da substância cinzenta. Por exemplo, a quantidade de substância cinzenta é maior nos segmentos cervical e lombar porque estes segmentos são responsáveis pelas inervações sensitiva e motora dos membros. Além disso, mais tratos sensitivos e motores são encontrados nos segmentos superiores da medula espinal do que nos inferiores. Portanto, a quantidade de substância branca diminui do segmento cervical para o segmento sacral da medula espinal. Existem duas razões principais para esta variação: (1) à medida que a medula espinal sobe do segmento sacral para o segmento cervical, mais axônios ascendentes se juntam à substância branca para formar mais tratos sensitivos; e (2) à medida que a medula espinal desce do segmento cervical para o segmento sacral, os tratos motores diminuem sua espessura, pois mais axônios descendentes deixam estes tratos para realizar sinapse com neurônios da substância cinzenta. A Tabela 13.1 resume as variações nos segmentos da medula espinal.
Nervos espinais 
Os nervos espinais estão associados à medula espinal e, como todos os nervos do sistema nervoso periférico (SNP, ou parte periférica do sistema nervoso segundo a Terminologia Anatômica), são feixes paralelos de axônios – e sua neuróglia associada – envolvidos por várias camadas de tecido conjuntivo. Os nervos espinais conectam o SNC a receptores sensitivos, músculos e glândulas em todas as partes do corpo. Os 31 pares de nervos espinais são nomeados e numerados de acordo com a região e o nível da coluna vertebral de onde surgem (ver a Figura 13.2). Nem todos os segmentos da medula espinal estão alinhados com suas vértebras correspondentes. Lembrese de que a medula espinal termina próximo ao nível da margem superior da segunda vértebra lombar (L II), e que as raízes dos nervos lombares, sacrais e coccígeos se angulam inferiormente para alcançar seus respectivos forames antes de saírem da coluna vertebral. Esta disposição forma a cauda equina.
O primeiro par de nervos espinais cervicais emerge da medula espinal entre o occipital e o atlas (primeira vértebra cervical, ou C I). A maioria dos nervos espinais restantes sai da medula pelos forames intervertebrais, formados por duas vértebras adjacentes. Os nervos C1–C7 emergem do canal vertebral acima de suas vértebras correspondentes. O nervo espinal C8 sai do canal vertebral entre as vértebras C7 e T1. Os nervos T1–L5 emergem do canal vertebral abaixo de suas vértebras correspondentes. As raízes dos nervos sacrais (S1–S5) e coccígeos (Co1) entram no canal sacral, a parte do canal vertebral localizada no sacro (ver a Figura 7.21). Na sequência, os nervos S1–S4 saem do canal sacral através dos quatro pares de forames sacrais anterior e posterior, e os nervos S5 e Co1, através do hiato sacral. Como ressaltado anteriormente, um nervo espinal típico tem duas conexões com a medula: uma raiz posterior e uma raiz anterior (ver a Figura 13.3A). Estas raízes se unem para formar um nervo espinal no forame intervertebral. Como a raiz posterior contêm axônios sensitivos e a raiz anterior apresenta axônios motores, o nervo espinal é classificado como um nervo misto. A raiz posterior contém um gânglio, no qual estão localizados os corpos celulares dos neurônios sensitivos.
Revestimento de tecido conjuntivo dos nervos espinais 
Cada nervo espinal e craniano é formado por vários axônios e apresenta membranas protetoras de tecido conjuntivo (Figura 13.5). Axônios dentro de um nervo, mielinizados ou não, são envolvidos pelo endoneuro, a camada mais profunda. O endoneuro é uma malha de fibras de colágeno, fibroblastos e macrófagos. Vários axônios com seu endoneuro se agrupam em feixes chamados de fascículos, cada qual envolvido pelo perineuro, a camada média. O perineuro é uma camada mais espessa de tecido conjuntivo. Ele é composto por até 15 camadas de fibroblastos em uma rede de fibras de colágeno. A camada externa, que cobre todo o nervo, é conhecida como epineuro. Ele é formado por fibroblastos e fibras colágenas grossas. Projeções do epineuro também preenchem os espaços entre os fascículos. A duramáter das meninges espinais se funde com o epineuro no momento em que o nervo passa pelo forame intervertebral. Note os vasos sanguíneos que nutrem as meninges espinais (Figura 13.5B). Recordando o Capítulo 10, as membranas de tecido conjuntivo dos músculos – endomísio, perimísio e epimísio – apresentam disposição semelhante às dos nervos.
Ramos 
Logo após passar pelo seu forame intervertebral, um nervo espinal se divide em vários ramos (Figura 13.6). O ramo posterior (dorsal) supre os músculos profundos e a pele da face posterior do tronco. O ramo anterior (ventral) supre os músculos e as estruturas dos quatro membros, bem como a pele das faces lateral e anterior do tronco. Além dos ramos anterior e posterior, os nervos espinais dão origem a ramos meníngeos. Estes ramos entram novamente no canal vertebral pelo forame intervertebral e suprem as vértebras, os ligamentos vertebrais, os vasos sanguíneos da medula espinal e as meninges. Outros ramos de um nervo espinal são os ramos comunicantes, componentesda divisão autônoma do sistema nervoso que serão discutidos no Capítulo 15.
Plexos 
Os axônios dos ramos anteriores dos nervos espinais, com exceção dos nervos torácicos T2 a T12, não chegam diretamente às estruturas corporais supridas por eles. Em vez disso, eles formam redes em ambos os lados do corpo, por meio da • 5. ligação de vários axônios de ramos anteriores de nervos adjacentes. Esta rede axônica é chamada de plexo. Os principais plexos são o plexo cervical, o plexo braquial, o plexo lombar e o plexo sacral. Também existe um pequeno plexo coccígeo. Ver a Figura 13.2 para visualizar as relações entre estes plexos. Os nervos que saem dos plexos são nomeados de acordo com as regiões que suprem ou com o trajeto que seguem. Cada nervo pode, por sua vez, apresentar vários ramos que recebem seus nomes conforme as estruturas inervadas. As Expos 13.A a 13.D (Figuras 13.7 a 13.10) resumem os principais plexos. Os ramos anteriores dos nervos T2 a T12 serão discutidos a seguir.
Nervos intercostais 
Os ramos anteriores dos nervos espinais T2 a T12 não formam plexos e são conhecidos como nervos intercostais ou nervos torácicos. Estes nervos se conectam diretamente às estruturas supridas nos espaços intercostais. Após deixar seu forame intervertebral, o ramo anterior do nervo T2 inerva os músculos intercostais do segundo espaço intercostal e supre a pele da axila e a região braquial posteromedial. Os nervos T3 a T6 se projetam pelos sulcos das costelas até os músculos intercostais e a pele das partes anterior e lateral da parede torácica. Os nervos T7 a T12 suprem os músculos intercostais e os músculos abdominais, junto com a pele sobrejacente. Os ramos posteriores dos nervos intercostais suprem os músculos profundos do dorso e a pele da parte posterior do tórax.
A medula espinal tem duas funções principais na manutenção da homeostasia: propagação do impulso nervoso e integração de informações. Os tratos de substância branca são vias rápidas para propagação dos impulsos nervosos. As aferências sensitivas trafegam por estas vias em direção ao encéfalo, e as eferências motoras são enviadas pelo encéfalo, por essas vias, para os músculos esqueléticos e outros tecidos efetores. A substância cinzenta recebe e integra as aferências e eferências.
Tratos sensitivos e motores 
Como ressaltado anteriormente, uma das maneiras pelas quais a medula espinal contribui para a homeostasia é por meio da condução dos impulsos nervosos ao longo de tratos. Geralmente o nome de um trato indica sua posição na substância branca, bem como onde se inicia e onde termina. Por exemplo, o trato corticospinal anterior está localizado no funículo anterior; ele se inicia no córtex cerebral (substância cinzenta superficial do telencéfalo) e termina na medula espinal. Note que a localização das terminações axônicas aparece no fim do nome. Esta convenção permite que você determine a direção do fluxo das informações ao longo de qualquer trato. Como o trato corticospinal transmite impulsos nervosos do encéfalo para a medula espinal, ele é um trato motor (descendente). A Figura 13.12 fornece uma visão geral dos principais tratos sensitivos e motores da medula espinal. Estes tratos são descritos detalhadamente no Capítulo 16 e estão resumidos nas Tabelas 16.3 e 16.4.
Os impulsos nervosos provenientes dos receptores sensitivos se propagam na medula espinal até o encéfalo por meio das seguintes vias principais em cada lado da medula: o trato espinotalâmico e os tratos do funículo posterior. O trato 1. 2. 3. espinotalâmico transmite impulsos nervosos relacionados com dor, calor, frio, prurido, cócegas, pressão profunda e tato grosseiro. O funículo posterior é formada por dois tratos: o fascículo grácil e o fascículo cuneiforme. Os tratos do funículo posterior conduzem impulsos nervosos associados a tato discriminativo, pressão leve, vibração e propriocepção consciente (a percepção consciente das posições e movimentos dos músculos, tendões e articulações). Os sistemas sensitivos mantêm o SNC informado sobre mudanças nos ambientes externo e interno. As informações sensitivas são integradas (processadas) por interneurônios na medula espinal e no encéfalo. Respostas a estas decisões integrativas são executadas por meio de atividades motoras – contrações musculares e secreções glandulares. O córtex cerebral, a camada externa do encéfalo, exerce um papel importante no controle dos movimentos musculares voluntários. Outras regiões encefálicas integram informações para a regulação de movimentos automáticos. As eferências motoras para os músculos esqueléticos trafegam pela medula espinal em dois tipos de tratos descendentes: direto e indireto. As vias motoras diretas incluem os tratos corticospinal lateral, corticospinal anterior e corticonucleares. Elas transmitem impulsos nervosos que se originam no córtex cerebral e são responsáveis pelos movimentos voluntários dos músculos esqueléticos. As vias motoras indiretas incluem os tratos rubrospinal, tectospinal, vestibulospinal, reticulospinal lateral e reticulospinal medial. Estes tratos conduzem impulsos do tronco encefálico que são responsáveis pelos movimentos involuntários e auxiliam na coordenação dos movimentos corporais com os estímulos visuais. As vias indiretas também exercem influência sobre o tônus muscular esquelético, mantêm a contração de músculos posturais e desempenham uma função importante no equilíbrio por meio da regulação do tônus muscular em resposta aos movimentos da cabeça.
Reflexos e arcos reflexos 
A segunda maneira pela qual a medula espinal mantém a homeostasia é servindo como centro de integração de alguns reflexos. Reflexo é uma sequência de ações automática, rápida e involuntária que ocorre em resposta a um determinado estímulo. Alguns reflexos são naturais, como quando você tira a mão de uma superfície quente mesmo antes de ter a percepção consciente que ela de fato está quente. Outros reflexos são aprendidos ou adquiridos. Por exemplo, você adquire muitos reflexos enquanto está aprendendo a dirigir. Pisar no pedal do freio durante uma situação de emergência é um destes reflexos. Quando a integração ocorre na substância cinzenta da medula espinal, o reflexo é chamado de reflexo espinal. Um exemplo é o conhecido reflexo patelar. Se, por outro lado, a integração acontece no tronco encefálico, o reflexo então é chamado de reflexo craniano. Um exemplo é a movimentação de seus olhos enquanto você lê esta frase. Você provavelmente conhece melhor os reflexos somáticos, que envolvem a contração de músculos esqueléticos. Igualmente essenciais, no entanto, são os reflexos autônomos (viscerais), os quais geralmente não são percebidos conscientemente. Eles envolvem respostas dos músculos lisos, dos músculos cardíacos e das glândulas. Como você verá no Capítulo 15, funções corporais como a frequência cardíaca, a digestão, a micção e a defecação são controladas pela divisão autônoma do sistema nervoso por meio de reflexos autônomos. Os impulsos nervosos que se propagam em direção ao SNC, dentro dele ou para fora dele seguem padrões específicos, dependendo do tipo de informação, de sua origem e de seu destino. A via seguida pelos impulsos nervosos que produzem um reflexo é conhecida como arco reflexo (circuito reflexo). Um arco reflexo inclui os cinco componentes funcionais a seguir (Figura 13.13):
4 Relacionar as estruturas anatômicas acima, às suas funções e aos testes do exame neurológico que verificam a sua integridade. 
O exame neurológico deve ser adaptado à queixa específica de cada paciente. Cada área de exame – estado mental, nervos cranianos, função motora, função sensorial, coordenação, reflexos, marcha e postura – deve sempre ser abordada, alterando-se apenas a ênfase relativa dada a essas áreas. A história do paciente deve ter levantado questões que possam ser abordadas pelo exame. Por exemplo, se a queixa do paciente é fraqueza, o examinador pesquisa para determinar sua distribuição e gravidade, e se ela é acompanhada de déficits em outras áreas, como sensibilidade e reflexos.O objetivo é obter a informação necessária para chegar a um diagnóstico anatômico ao término do exame.
· Exame do estado mental 
O exame do estado mental aborda duas questões essenciais: (1) o nível de consciência está normal ou anormal? (2) se o nível de consciência permite um exame mais detalhado, a função cognitiva está normal e, se não estiver, qual é a natureza e a extensão da anormalidade?
 
A. Nível de consciência A consciência é o reconhecimento do mundo interno e externo, e o nível de consciência é descrito em termos do estado aparente de vigília do paciente e de sua resposta a estímulos. Um paciente com um nível de consciência normal está acordado (ou pode ser acordado), alerta (responde apropriadamente a estímulos visuais ou verbais) e orientado (sabe quem ele é, que local está e a data ou a hora aproximada). Uma consciência anormal (rebaixada) representa uma variação desde sonolência leve até ausência completa de responsividade e incapacidade de acordar (ver Capítulo 3, Coma). Uma depressão da consciência próxima do coma, algumas vezes, é referida como estado confusional, delírio ou estupor, mas deve ser caracterizada mais precisamente em termos dos padrões observados de estímulo-resposta. Um distúrbio progressivamente mais grave da consciência requer estímulos de intensidade crescente para provocar respostas cada vez mais primitivas (sem propósito ou reflexas) (Figura 1-7). 
B. Função cognitiva A função cognitiva envolve muitas esferas de atividades, algumas localizadas e outras dispersas por todos os hemisférios cerebrais. Para o exame cognitivo, a estratégia consiste em avaliar uma gama de funções específicas e, caso sejam encontradas anormalidades, avaliar se elas podem ser atribuídas a uma região específica do cérebro ou se requerem um envolvimento cerebral mais amplo. Por exemplo, distúrbios discretos de linguagem (afasia) e memória (amnésia) muitas vezes podem ser atribuídos a uma área cerebral circunscrita, enquanto uma deterioração mais global da função cognitiva, como se observa na demência, implica doença difusa ou multifocal.
1. Funções bifrontais ou difusas – A atenção é a capacidade de se concentrar em um estímulo sensorial particular, excluindo outros; a concentração é a atenção mantida. A atenção pode ser examinada pedindo ao paciente que repita imediatamente uma série de algarismos (uma pessoa normal é capaz de repetir 5 a 7 algarismos corretamente), e a concentração pode ser testada solicitando ao paciente que conte regressivamente sete números a partir do 100. Processos de pensamento abstrato como a percepção e o julgamen to podem ser avaliados solicitando ao paciente para listar semelhanças e diferenças entre objetos (p. ex., uma maçã e uma laranja), interpretar provérbios (interpretações excessivamente concretas sugerem uma redução da capacidade de abstração) ou descrever o que ele faria em uma situação hipotética que requeira julgamento (p. ex., ao achar na rua um envelope endereçado). A base de conhecimento pode ser testada perguntando ao paciente informações que uma pessoa normal com a mesma idade e nível cultural presumivelmente tenha (p. ex., o nome do presidente, conhecimentos gerais ou os principais eventos publicados nos jornais). Este não pretende ser um teste de inteligência, mas visa determinar se o paciente incorporou normalmente novas informações em um passado recente. A emoção é a correlação comportamental externa do humor (interno) do paciente e pode se manifestar pela loquacidade ou a falta dela, pela expressão facial e pela postura. O diálogo com o paciente também pode revelar anormalidades do conteúdo de pensamento, como ilusões ou alucinações, que em geral estão associadas à doença psiquiátrica, mas que também podem estar presentes em estados confusionais (p. ex., na abstinência alcoólica) ou nas crises parciais complexas. 
2. Memória – A memória é a capacidade de registrar, armazenar e reter informação, podendo estar prejudicada por doença cortical difusa ou doença bilateral do lobo temporal. Do ponto de vista clínico, a memória é avaliada por meio do teste da memória imediata, da memória recente e da memória remota, as quais correspondem, de modo geral, ao registro, à armazenagem e à recuperação da informação, respectivamente. Os testes para a recuperação imediata são semelhantes aos testes de atenção (ver discussão prévia) e incluem fazer o paciente repetir imediatamente uma lista de números ou objetos. Para testar a memória recente, pode-se solicitar ao paciente que repita a mesma lista depois de 3 a 5 minutos. A memória remota é testada perguntando ao paciente dados importantes que ele possa ter aprendido no passado, como dados pessoais ou familiares, ou eventos históricos de maior importância. Estados confusionais prejudicam a recuperação imediata, enquanto distúrbios da memória (amnésia) costumam estar associados ao envolvimento predominantemente da memória recente, estando a memória remota preservada até os estágios finais. Memórias carregadas pessoal e emocionalmente tendem a ser priorizadas no armazenamento, ocorrendo o oposto na amnésia psicogênica. A incapacidade de um paciente acordado e alerta em lembrar seu próprio nome sugere fortemente um distúrbio psicogênico. 
3. Linguagem – Os elementos essenciais da linguagem são a compreensão, a repetição, a fluência, a nominação, a leitura e a escrita, sendo que todos devem ser testados quando existe suspeita de um distúrbio da linguagem (afasia). Existem diversas síndromes afásicas, cada uma caracterizada por um padrão particular de distúrbio da linguagem (Tabela 1-1) e com frequência correlacionada com um local específico da patologia (Figura 1-8). A afasia de expressão, não fluente, motora ou de Broca caracteriza-se pela escassez de fala espontânea e pela natureza agramatical e telegráfica da pouca fala produzida. A expressão da linguagem é testada listando-se as anormalidades encontradas quando o paciente fala de maneira espontânea e responde as perguntas. Os pacientes com essa síndrome não são capazes de escrever normalmente ou de repetir (testados com frases de pouco conteúdo, como “sem mais nem porquê”), mas sua compreensão da linguagem está intacta. Assim, quando o paciente é solicitado a fazer algo que não envolve expressão da linguagem (p. ex., “feche os olhos”), ele é capaz de fazê-lo. O paciente em geral está consciente de seu distúrbio, e frustrado em relação a ele. Na afasia receptiva, fluente, sensorial ou de Wernicke, a expressão da linguagem é normal, mas existe um distúrbio da compreensão e da repetição. É produzido um grande volume de linguagem, mas esta não faz sentido e pode incluir erros parafásicos (uso de palavras semelhantes à palavra correta) e neologismos (palavras inventadas). A linguagem escrita é igualmente incoerente, e a repetição é defeituosa. O paciente não é capaz de seguir comandos orais ou escritos, mas é capaz de imitar a ação do examinador quando a solicitação é feita por meio de um gesto. Esses pacientes não costumam estar cientes disso e, consequentemente, não estão perturbados com sua afasia. A afasia global combina características da afasia expressiva e da receptiva – os pacientes não conseguem se expressar, nem compreender, e não repetem a linguagem falada ou escrita. Outras formas de afasia incluem afasia de condução, na qual a repetição está prejudicada, enquanto a expressão e a compreensão estão intactas; afasia transcortical, na qual ocorre uma afasia expressiva, receptiva ou global com repetição intacta, e afasia anômica, um distúrbio seletivo da nominação. A linguagem é diferente da fala, sendo o ponto motor final na expressão oral da linguagem. Um distúrbio da fala (disartria) pode ser difícil de distinguir da afasia, mas ele sempre poupa a compreensão da linguagem oral e escrita e a expressão escrita. 
4. Integração sensorial – Distúrbios da integração sensorial resultam de lesões do lobo parietal e se manifestam por um erro de percepção ou uma desatenção aos estímulos sensoriais no lado contralateral à lesão, mesmo que as modalidades sensoriaisprimárias (p. ex., o tato) estejam intactas naquele lado. Pacientes com lesões parietais podem demonstrar qualquer um dos diversos sinais. Astereognosia é a incapacidade de identificar pelo tato um objeto colocado na mão. Estando o paciente com os olhos fechados, solicita-se que ele identifique objetos como moedas, chaves e alfinetes de segurança. Agrafestesia é a incapacidade de identificar pelo tato um número escrito na mão. A falha de discriminação entre dois pontos é a incapacidade de diferenciar entre um único estímulo e dois estímulos aplicados simultaneamente, adjacentes, mas separados; são estímulos que uma pessoa normal pode distinguir (ou é capaz de distinguir do lado normal). Por exemplo, as pontas de duas canetas podem ser aplicadas juntas na ponta de um dedo e, então, ser gradualmente separadas até que sejam percebidas como objetos isolados; a distância na qual isso ocorre é registrada. Alestesia é o erro de localização (em geral mais proximal) de um estímulo tátil. Extinção é a incapacidade de perceber um estímulo visual ou tátil quando aplicado bilateralmente, embora possa ser percebido quando aplicado unilateralmente. Negligência é a incapacidade de perceber o espaço ou de usar os membros de um lado do corpo. Anosognosia é a não percepção de um déficit neurológico. Apraxia de construção é a incapacidade de desenhar uma representação precisa do espaço externo, como preencher os algarismos de um relógio ou copiar figuras geométricas (Figura 1-9). 
5. Integração motora − Praxia é a aplicação do aprendizado, e apraxia é a incapacidade de realizar tarefas previamente aprendidas, a despeito de apresentar funções motoras e sensoriais intactas. Testes típicos para apraxia envolvem pedir ao paciente que demonstre como deveria usar uma chave, um pente ou um garfo, sem outros adereços. Apraxias unilaterais são comumente causadas por lesões do córtex pré-motor frontal contralateral. Apraxias bilaterais, como a apraxia da marcha, podem ser observadas nas lesões bifrontais ou cerebrais difusas.
· Nervos cranianos 
A. Nervo olfatório (I) O nervo olfatório medeia o sentido do olfato e pode ser testado solicitando ao paciente que identifique odores comuns, como o odor de café, baunilha, hortelã ou cravos. Supõe-se que a função do nervo esteja normal quando o paciente detecta o odor, mesmo que não seja capaz de identificá-lo corretamente. Cada narina é testada separadamente. Substâncias irritantes como o álcool não devem ser usadas, pois podem ser detectadas como estímulos nocivos, independentemente dos receptores olfativos. 
B. Nervo óptico (II) O nervo óptico transmite informação visual a partir da retina, através do quiasma óptico (em que as fibras dos lados nasais ou mediais de ambas as retinas, transportando informações das metades temporais ou laterais de ambos os campos visuais, se cruzam), para então trafegar pelos tratos ópticos para o núcleo geniculado lateral do tálamo. A função do nervo óptico é avaliada separadamente para cada olho e envolve a inspeção do fundo de olho (fundoscopia) por meio de oftalmoscopia direta, mensuração da acuidade visual e mapeamento do campo visual. 
1. Oftalmoscopia – esse procedimento deve ser realizado em uma sala escura para a dilatação das pupilas, facilitando a observação do fundo de olho. Colírios midriáticos (simpatomiméticos ou anticolinérgicos) são eventualmente usados para aumentar a dilatação, mas isso não deve ser feito antes de serem testados a acuidade visual e os reflexos pupilares, nem em pacientes com glaucoma de ângulo fechado não tratado ou portadores de uma lesão de massa intracraniana que possa levar a uma herniação transtentorial. O disco óptico normal (Figura 1-10) é uma estrutura amarelada e oval, situada em posição nasal junto ao polo posterior do olho. As margens do disco e os vasos sanguíneos que o cruzam devem ser bem demarcados, e as veias devem apresentar pulsações espontâneas. A mácula, uma área mais pálida que o resto da retina, está localizada a cerca de dois diâmetros de disco em região temporal à margem temporal do disco óptico e pode ser visualizada com o paciente olhando para a luz do oftalmoscópio. Em pacientes com problemas oftalmológicos, a anormalidade mais importante a ser identificada à oftalmoscopia é o edema do disco óptico, resultando de um aumento da pressão intracraniana (papiledema). No papiledema precoce (Figura 1-11), as veias da retina estão ingurgitadas, e as pulsações venosas espontâneas estão ausentes. O disco pode estar hiperêmico, com hemorragias lineares em suas bordas. As margens do disco se tornam borradas inicialmente junto à borda nasal. No papiledema completamente desenvolvido, os discos ópticos estão elevados acima do plano da retina, e os vasos sanguíneos, que cruzam a borda discal, estão obscurecidos. O papiledema quase sempre é bilateral, não costuma prejudicar a visão, exceto pelo aumento do ponto cego, e não é doloroso. Outra anormalidade – o disco óptico pálido – é produzida pela atrofia do nervo óptico. Essa condição pode ser observada em pacientes com esclerose múltipla ou outros distúrbios e está associada com defeitos na acuidade visual, nos campos visuais ou na reatividade pupilar. 
2. Acuidade visual – deve ser testada em condições que eliminem erros de refração. Desse modo, pacientes que usam lentes devem ser examinados usando-as. A acuidade é testada separadamente em cada olho, usando uma Tabela de Snellen a aproximadamente 6 m (20 pés) para a visão distante ou um cartão portátil de Rosenbaum a aproximadamente 36 cm (14 polegadas) para a visão próxima. A menor linha que ainda possa ser lida é anotada, e a acuidade visual é expressa em frações: 20/20 indica acuidade normal, com aumento do denominador quando a visão piora. O distúrbio mais grave pode ser graduado de acordo com a distância na qual o paciente é capaz de contar dedos, discernir movimentos da mão ou perceber luz. Nas lesões do nervo óptico, a visão de cores vermelho-verde, muitas vezes, está desproporcionalmente prejudicada e pode ser testada usando canetas ou alfinetes coloridos ou com pranchas para visão de cores. 
3. Campos visuais – os campos visuais são testados para cada olho separadamente, muitas vezes usando a técnica da confrontação (Figura 1-12). O examinador encontra-se em pé a uma distância de um braço de comprimento do paciente; o olho do paciente que não está sendo testado e o olho oposto do examinador estão fe chados ou cobertos. O paciente é instruído a fixar o olho aberto do examinador, sobrepondo os campos monoculares do paciente e do examinador. Usando o dedo indicador de qualquer mão, para localizar os limites periféricos do campo do paciente, o examinador move o dedo lentamente para dentro em todas as direções, até que o paciente o detecte. 
O tamanho do escotoma central (ponto cego) localizado na metade temporal do campo visual também pode ser medido em relação ao do examinador. O objetivo do teste de confrontação é determinar se o campo visual do paciente é coextensivo com – ou mais restrito que – o do examinador. Outra abordagem do teste de confrontação é usar a cabeça de um alfinete como alvo visual. Defeitos sutis de campo visual podem ser detectados pedindo ao paciente que compare a claridade de objetos coloridos apresentados em diferentes locais no campo ou medindo os campos com o uso de um alfinete de cabeça vermelha como alvo. Anormalidades maiores do campo visual podem ser detectadas em um paciente não completamente alerta, por meio da verificação do reflexo de piscar, quando o dedo do examinador é aproximado de seu olho vindo de diferentes direções. Em algumas situações (p. ex., no seguimento de um paciente com um defeito progressivo ou em resolução), é útil realizar um mapeamento mais preciso dos campos visuais, o que pode ser feito usando técnicas de perimetria, como tela tangente ou exames de campimetria computadorizada. Anormalidades comuns de campos visuais e suas correlações anatômicas são apresentadas na Figura 1-13. 
C. Nervo oculomotor (III), nervo troclear (IV) e nervo abducente(VI) Estes três nervos controlam a ação dos músculos intraoculares (esfíncter da pupila) e dos músculos extraoculares.
1. Pupilas – devem ser verificados o diâmetro e a forma das pupilas em luz ambiente e suas respostas à luz e acomodação. Pupilas normais têm diâmetro de ø 3 mm, em média em um ambiente bem iluminado, mas podem variar de ø 6 mm em crianças a , 2 mm nos indivíduos mais idosos, podendo diferir em tamanho de um lado para o outro em ø 1 mm (anisocoria fisiológica). Elas devem ser redondas e de formato regular. Pupilas normais se contraem rapidamente em resposta à iluminação direta, e um pouco menos à iluminação da pupila do lado oposto (resposta consensual), dilatando-se de novo rapidamente quando a fonte de iluminação é removida. Quando os olhos convergem para um foco em um objeto mais próximo, como a ponta do próprio nariz (acomodação), as pupilas normais se contraem. A contração pupilar (miose) é mediada pelas fibras parassimpáticas que se originam no mesencéfalo e trafegam para o olho junto com o nervo oculomotor. A interrupção dessa via, por uma lesão hemisférica de massa levando ao coma e comprimindo o nervo em sua saída do tronco cerebral, leva a uma pupila dilatada (ø 7 mm) e não reativa. A dilatação pupilar é controlada por um relé de três neurônios simpáticos, a partir do hipotálamo, através do tronco cerebral até o nível de T1 na medula espinal, até o gânglio cervical superior, chegando ao olho. Lesões em qualquer lugar ao longo dessa via resultam em pupilas contraídas (# 1 mm) e não reativas. Outras anormalidades pupilares comuns encontram-se listadas na Tabela 1-2.
 
2. Pálpebras e órbitas – as pálpebras devem ser examinadas quando o paciente se encontra com os olhos abertos. A distância entre a pálpebra superior e a inferior (fissura interpalpebral) em geral é de ø 10 mm, sendo aproximadamente igual nos dois olhos. A pálpebra superior costuma cobrir 1 a 2 mm da íris, mas aumenta com a queda da pálpebra (ptose) decorrente de lesão do músculo elevador da pálpebra ou de seu suprimento pelo nervo oculomotor (III) ou simpático. A ptose ocorre junto com miose (e está, por vezes, associada a ausência da sudorese ou anidrose da região frontal) na síndrome de Horner. Uma protrusão anormal do olho a partir da órbita (exoftalmia ou proptose) é mais facilmente detectada quando o examinador coloca-se em pé atrás do paciente sentado e olha para baixo para observar os olhos do paciente. 
3. Movimentos oculares – os movimentos oculares são realizados pela ação de seis músculos ligados a cada globo ocular, que atuam para mover o olho em cada uma das seis posições cardeais do olhar (Figura 1-14). Ações iguais e opostas desses seis músculos no estado de repouso colocam o olho em posição média ou primária, ou seja, olhando diretamente para a frente. Quando a função de um músculo extraocular está comprometida, o olho é incapaz de se mover na direção de ação do músculo afetado (oftalmoplegia) e pode desviar para a direção oposta em decorrência da falta de oposição de outros músculos extraoculares. Quando os olhos estão desalinhados, as imagens virtuais de objetos percebidos chegam a uma região diferente da retina, criando a ilusão de visão dupla ou diplopia. Os músculos extraoculares são inervados pelos nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI), e defeitos dos movimentos oculares podem resultar de lesões nervosas ou musculares. O nervo oculomotor (III) inerva todos os músculos extraoculares, exceto o oblíquo superior, que é inervado pelo nervo troclear (IV), e o reto lateral, que é inervado pelo nervo abducente (VI). Em decorrência de sua inervação diferencial, o padrão de envolvimento ocular muscular, em condições patológicas, pode ajudar a diferenciar um distúrbio dos músculos oculares de um distúrbio que afeta um nervo craniano. O movimento ocular é testado quando o paciente olha para a luz de uma lanterna em cada uma das posições cardeais do olhar. O examinador observa se os olhos do paciente se movem completamente e de modo conjugado em cada direção. Com o olhar conjugado normal, a luz de uma lanterna incide no mesmo local em ambas as córneas. Devem ser observadas limitações do movimento dos olhos e qualquer distúrbio de conjugação. Se há queixa de diplopia, é preciso identificar o músculo fraco responsável, fazendo com que o paciente olhe na direção em que a separação de imagens é maior. Então, cada olho é coberto alternadamente, e o paciente é solicitado a informar qual das duas imagens (perto ou longe) desaparece. A imagem mais deslocada na direção do olhar está sempre relacionada com o olho fraco. De maneira alternada, um olho é coberto com um vidro translúcido vermelho, ou com celofane, o que permite a identificação do olho responsável por cada imagem. Por exemplo, na fraqueza do músculo reto lateral esquerdo, a diplopia é máxima no olhar para a esquerda, e a imagem situada mais à esquerda das duas imagens vistas desaparece quando o olho esquerdo é coberto. 
4. Oscilações oculares – nistagmo, ou oscilações rítmicas dos olhos, pode ocorrer nos extremos do olhar voluntário em indivíduos normais. Em outras situações, no entanto, essa condição pode ser decorrente de medicamentos anticonvulsivantes ou sedativos, ou refletir uma doença que afeta os músculos extraoculares ou sua inervação, ou as vias vestibulares ou cerebelares. A forma mais comum, o nistagmo sacádico, consiste em uma fase lenta de movimento, seguida por uma fase rápida na direção oposta (Figura 1-15). Para detectar o nistagmo, os olhos são observados na posição primária e em cada uma das posições cardeais do olhar. Se houver nistagmo, ele deve ser descrito de acordo com a posição do olhar na qual ele ocorre, sua direção e amplitude (fina ou grosseira), os fatores precipitantes, como alterações na posição da cabeça, e os sintomas associados, como vertigem. A direção do nistagmo sacádico é, por convenção, a direção da fase rápida (p. ex., nistagmo batendo para a esquerda). O nistagmo sacádico aumenta em amplitude com o olhar na direção da fase rápida (lei de Alexander). Uma forma menos comum de nistagmo é o nistagmo pendular, que costuma começar na infância e tem a mesma velocidade em ambas as direções. 
D. Nervo trigêmeo (V) O nervo trigêmeo carrega fibras sensoriais e fibras motoras para os músculos mastigatórios. O toque facial e a sensação térmica são testados tocando a face do paciente e posicionando a superfície fria de um diapasão em ambos os lados da face simultaneamente, na distribuição de cada divisão do nervo trigêmeo – ramo oftálmico (V1, região frontal), ramo maxilar (V2, região malar) e ramo mandibular (V3, mandíbula) (Figura 1-16). Pergunta-se ao paciente se a sensação é a mesma em ambos os lados e, caso não seja, pergunta-se em qual dos lados o estímulo é percebido como mais fraco ou onde a temperatura é mais fria. Para testar o reflexo corneano, um pedaço de algodão é passado levemente sobre a superfície lateral do olho (fora da visão do indivíduo). A resposta normal, mediada por um arco reflexo que depende do ramo sensitivo do nervo trigêmeo (V1) e da função motora do nervo facial (VII), é o piscar bilateral dos olhos. Na presença de um distúrbio funcional do trigêmeo, nenhum olho pisca, enquanto o piscar unilateral indica uma lesão de nervo facial no lado que não pisca. A função motora do trigêmeo é testada pela observação da simetria da abertura e do fechamento da boca; durante o fechamento, a mandíbula desce de modo mais rápido e mais intenso do lado fraco, deixando o rosto torto. Uma fraqueza menos intensa pode ser detectada pedindo-se ao paciente para cerrar os dentes, enquanto se tenta abrir a mandíbula. A força normal da mandíbula não consegue ser superada pelo examinador.
E. Nervo facial (VII) O nervo facial supre os músculos faciais e medeia o paladar de cerca de dois terços anteriores da língua (Figura 1-17). Para testar a força desse nervo, deve-se observar a face do paciente verificando-se a simetria ou a assimetria das fissuras palpebrais e das pregas nasolabiais em repouso. Depois,pede-se ao paciente para franzir a testa, apertar os olhos, de modo que fiquem bem fechados (procurando-se por assimetria à medida que os cílios se projetam), e sorrir ou mostrar os dentes. Novamente, o examinador observa a simetria ou a assimetria. Com uma lesão periférica (nervo facial), todo o lado da face está enfraquecido, e o olho não pode ser completamente fechado. Com uma lesão central (p. ex., hemisférica), a região frontal está poupada, e existe possibilidade de fechar o olho. Acredita-se que essa discrepância resulte de uma dupla inervação motora da face superior. Do ponto de vista tradicional, acredita-se que exista uma representação cortical bilateral da face superior, mas também foi sugerido que existem duas entradas que se originam do mesmo hemisfério, uma dentro da distribuição da artéria cerebral média e a outra no território da artéria cerebral anterior. Uma fraqueza bilateral não pode ser detectada pela comparação entre os dois lados. Ela é testada solicitando ao paciente que feche os olhos e cerre os lábios com força e, então, infle as bochechas. Se a força for normal, o examinador não será capaz de forçar a abertura das pálpebras e dos lábios ou fazer o ar escapar ao comprimir as bochechas do paciente. A fraqueza facial pode estar associada à disartria que se acentua para os sons de m. Se o paciente conseguia assobiar normalmente, ele pode ter perdido essa habilidade com a fraqueza facial. Para testar o paladar, aplicadores com pontas de algodão são mergulhados em soluções de sabor doce, azedo, salgado ou amargo e colocados na língua protraída. Pede-se, então, ao paciente que identifique o sabor. 
F. Nervo acústico (VIII) O nervo acústico tem duas divisões – auditiva e vestibular – que estão envolvidas na audição e no equilíbrio, respectivamente. O exame deve incluir a inspeção otoscópica dos canais auditivos e das membranas timpânicas, a avaliação da acuidade auditiva em cada orelha e os testes de Weber e Rinne realizados com um diapasão de 512 Hz. A acuidade auditiva pode ser testada grosseiramente, esfregando o polegar e o dedo indicador em conjunto, acerca de 2 polegadas de distância de cada orelha do paciente. Se o paciente tem queixas de perda auditiva ou não consegue escutar o ruído dos dedos sendo esfregados, é necessário explorar o déficit auditivo. Para realizar o teste de Rinne (Figura 1-18), a base de um diapasão de alta frequência vibrando levemente é colocada sobre o processo mastoide do osso temporal, até que o som deixe de ser escutado. Então, o diapasão é movido até chegar próximo à abertura do conduto auditivo externo. Em pacientes com audição normal ou perda auditiva neurossensorial, o ar no conduto auditivo conduz o som melhor do que o osso, e é possível continuar a ouvir o som. Na perda auditiva de condução, o paciente ouve o som por mais tempo com o diapasão sobre o processo mastoide do que o som conduzido pelo ar. No teste de Weber (Figura 1-18), o cabo do diapasão é colocado no meio da região frontal. Na perda auditiva de condução, o som será mais alto na orelha afetada; na perda auditiva neurossensorial, o som será mais alto na orelha normal. Em pacientes com queixas de vertigem postural, a manobra de Nylen-Bárány ou Dix-Hallpike (Figura 1-19) pode ser usada para tentar reproduzir a circunstância precipitante. O paciente encontra-se sentado em uma mesa com a cabeça e os olhos dirigidos para a frente e, em seguida, é rapidamente colocado em uma posição supina, com a cabeça além da borda da mesa, 45 graus abaixo da horizontal. O teste é repetido com a cabeça e os olhos do paciente voltados 45 graus para a direita e novamente com a cabeça e os olhos voltados 45 graus para a esquerda. Os olhos devem ser observados para verificar nistagmo, e pede- -se ao paciente para observar o início, a gravidade e o término da vertigem. 
G. Nervo glossofaríngeo (IX) e nervo vago (X) A função motora desses nervos é testada solicitando ao paciente que diga “ah” com a boca aberta e observando a elevação completa e simétrica do palato. Na fraqueza unilateral, o palato não se eleva do lado afetado; na fraqueza bilateral, nenhum dos lados se eleva. Pacientes com fraqueza de palato também podem apresentar disartria, que afeta especialmente os sons de k. A função sensorial pode ser testada por meio do reflexo de vômito. A região posterior da língua é estimulada de cada lado, usando-se um abaixador de língua ou um cotonete. Assim, é possível observar diferenças na magnitude da resposta do reflexo de vômito provocado dessa maneira. 
H. Nervo espinal acessório (XI) O nervo espinal acessório inerva o músculo esternocleidomastóideo e o músculo trapézio. O esternocleidomastóideo é testado solicitando ao paciente que gire a cabeça contra uma resistência fornecida pela mão do examinador, que é colocada sobre a mandíbula do paciente. A fraqueza do esternocleidomastóideo resulta em uma redução da capacidade de girar a cabeça para longe do músculo fraco. O trapézio é testado fazendo com que o paciente empurre os ombros contra uma resistência, anotando qualquer assimetria. 
I. Nervo hipoglosso (XII) O nervo hipoglosso inerva os músculos da língua. Sua função pode ser testada enquanto o paciente empurra a língua contra o interior da bochecha, e o examinador oferece uma resistência do lado de fora da bochecha. Em alguns casos, pode haver um desvio da língua protraída em direção ao lado fraco, mas a fraqueza facial pode resultar em testes falso-positivos. A fraqueza da língua também produz uma disartria com pronúncia indistinta dos sons labiais (l). Finalmente, a denervação da língua pode estar associada com atrofia e fasciculação.
· Função motora 
A função motora é governada pelos neurônios superiores e inferiores. Os neurônios motores superiores se originam no córtex cerebral e no tronco cerebral, se projetando para neurônios motores inferiores no tronco cerebral e no corno anterior da medula espinal. Eles incluem a projeção do córtex para a medula espinal (trato corticospinal) e a parte do trato corticospinal que cruza (decussa) na medula (trato piramidal). O exame motor inclui a avaliação da massa muscular, do tônus e da força. Os neurônios motores inferiores se projetam do tronco cerebral e da medula espinal, por meio dos nervos motores, para inervar o músculo esquelético. Lesões dos neurônios motores superiores e inferiores produzem fraqueza. Como discutido adiante, as lesões do neurônio motor superior também causam aumento do tônus muscular, hiperatividade dos reflexos tendinosos e sinal de Babinski, enquanto as lesões do neurônio motor inferior produzem redução do tônus muscular, reflexos hipoativos, atrofia muscular e fasciculações. 
A. Massa muscular 
Os músculos devem ser inspecionados para determinar se apresentam uma massa normal ou reduzida. A redução da massa muscular (atrofia) geralmente é o resultado de denervação por lesões do neurônio motor inferior (corno anterior da medula espinal ou nervo periférico). Uma atrofia assimétrica pode ser detectada pela comparação da massa de músculos individuais dos dois lados, por inspeção visual ou pelo uso de uma fita métrica. A atrofia pode estar associada a fasciculações, ou abalos musculares rápidos, que lembram contorções vermiformes debaixo da pele. 
B. Tônus 
Tônus é a resistência de um músculo a um movimento passivo em uma articulação. Com um tônus normal, essa resistência é pequena. Um tônus anormalmente reduzido (hipotonia ou flacidez) pode acompanhar distúrbios musculares, distúrbios do neurônio motor inferior ou distúrbios cerebelares. Um tônus aumentado se apresenta como rigidez, na qual o aumento de tônus é constante durante a variação de movimento em uma articulação, ou espasticidade, na qual o aumento é dependente da velocidade, sendo variável durante a evolução do movimento. A rigidez está associada com doenças dos núcleos de base, e a espasticidade está associada com doenças que afetam os tratos corticospinais. No cotovelo, o tônus é medido apoiando-se o braço do paciente com uma mão sob seu cotovelo; em seguida, a outramão do examinador realiza uma flexão, extensão, pronação e supinação do antebraço. O braço deve mover-se suavemente em todas as direções. O tônus do pulso é testado segurando o antebraço com uma mão e forçando o pulso para a frente e para trás com a outra mão. Com um tônus normal, a mão do paciente deve repousar em um ângulo de 90 graus junto ao punho. Nas pernas, o tônus é medido com o paciente deitado em posição supina e relaxado. O examinador coloca uma mão debaixo do joelho do paciente e, então, empurra abruptamente para cima. Com um tônus normal ou reduzido, o calcanhar do paciente levanta só momentaneamente para fora do leito ou permanece em contato com a superfície do leito à medida que desliza para cima. Com um tônus aumentado, a perna levanta-se completamente do leito. O tônus axial pode ser medido girando passivamente a cabeça do paciente e observando se os ombros também se movem, o que indica aumento do tônus, ou realizando flexão cuidadosa, mas firme, e extensão do pescoço e observando se existe alguma resistência. 
C. Força 
A força muscular é graduada em uma escala de acordo com a força que o músculo é capaz de superar: 5, força normal; 4, diminuição da força, mas ainda capaz de se mover contra a força da gravidade, com resistência adicional; 3, capaz de se mover contra a força da gravidade, mas sem resistência adicional; 2, capaz de se mover somente após a eliminação da força da gravidade (p. ex., horizontalmente); 1, somente um esboço de movimento; 0, sem contração muscular visível. A força normal de uma pessoa jovem não pode ser esperada de um indivíduo idoso e frágil, e isso deve ser considerado na graduação da força muscular. A força é testada fazendo que o paciente execute um movimento que envolva um único músculo ou grupo muscular e, em seguida, aplicando-se um aumento gradual de força oposta para determinar se o movimento do paciente pode ser superado (Figura 1-20). Sempre que possível, a força de oposição deve ser aplicada usando músculos de tamanho semelhante (p. ex., o braço para músculos proximais e os dedos para músculos distais do membro). Deve ser dada ênfase à identificação de diferenças entre os lados, entre músculos proximais e distais ou entre grupos musculares inervados por nervos ou raízes nervosas diferentes. Na fraqueza piramidal (decorrente de lesões que afetam o trato corticospinal), existe uma fraqueza preferencial nos músculos extensores da extremidade superior e nos músculos flexores da extremidade inferior. Movimentos finos dos dedos, como juntar rapidamente o polegar e o dedo indicador, são mais lentos. Com os braços estendidos, as palmas das mãos para cima e os olhos fechados, o braço afetado desce mais lentamente e a mão entra em pronação (tendência à pronação). Uma fraqueza distal bilateral e simétrica é característica da polineuropatia, enquanto uma fraqueza proximal bilateral e simétrica é observada na miopatia. Os testes de força para músculos individuais selecionados estão ilustrados no Apêndice. 
· Função sensorial 
A sensibilidade somática é mediada por grandes fibras sensoriais, que trafegam da periferia para o tálamo nas colunas posteriores da medula espinal e no lemnisco medial do tronco cerebral, e por pequenas fibras sensoriais, que ascendem para o tálamo nos tratos espinotalâmicos. A sensibilidade tátil leve é transmitida por ambas as vias, a sensibilidade vibratória e postural pelas vias das grandes fibras e a sensibilidade térmica e dolorosa pelas vias das pequenas fibras. Como a maioria dos distúrbios sensoriais afeta mais locais distais que proximais, o rastreamento deve começar distalmente (ou seja, nos pododáctilos no membro inferior e nos quirodáctilos no membro superior), prosseguindo proximalmente, até que se atinja a borda de qualquer déficit. Se o paciente se queixar de perda sensorial em uma área específica, o exame sensorial deve iniciar no centro daquela área, prosseguindo para a periferia, até que a sensibilidade seja referida como normal. A comparação da intensidade ou o limiar para a sensibilidade nas duas metades do corpo é útil para detectar déficits sensoriais lateralizados. Quando os déficits sensoriais são mais limitados, como quando afetam um único membro ou segmento do tronco, sua distribuição deve ser comparada com a das raízes espinais e dos nervos periféricos (ver Capítulo 10, Distúrbios sensoriais), para determinar se o envolvimento de uma raiz ou de um nervo específico pode explicar o déficit observado. Alguns testes da função somatossensorial estão ilustrados na Figura 1-21. 
A. Tato leve A percepção tátil é testada aplicando-se um leve estímulo – como um chumaço de algodão, a ponta de um cotonete ou um movimento de escovação com as pontas dos dedos – à pele de um paciente cujos olhos estão fechados, pedindo-lhe que indique onde o estímulo é percebido. Na suspeita de um déficit unilateral, o paciente deve ser solicitado a comparar a intensidade do estímulo tátil percebido, quando aplicado no mesmo local em ambos os lados.
B. Vibração A sensibilidade vibratória é testada batendo-se um diapasão de baixa frequência (128 Hz) e posicionamento firmemente sua base em uma proeminência óssea, como uma articulação; os dedos do examinador segurando o diapasão servem como um controle para a sensibilidade vibratória normal. Solicita-se ao paciente que indique se está percebendo a vibração e, em caso positivo, que indique quando a percepção cessa. O teste começa distalmente, junto aos pododáctilos e quirodáctilos, e prossegue proximalmente de articulação para articulação, até que a sensibilidade seja normal. 
C. Posição Para testar a sensibilidade postural da articulação, o examinador segura os lados da falange distal de um quirodáctilo ou pododáctilo e desloca a articulação levemente para cima ou para baixo. O paciente, com os olhos fechados, deve relatar qualquer alteração postural percebida. A sensibilidade postural articular normal é extremamente sensível, e o paciente deve detectar o menor movimento. Se a sensibilidade postural estiver diminuída distalmente, devem ser testadas articulações mais proximais do membro, até que seja encontrado o nível a partir do qual a sensibilidade postural é normal. Outro teste para a sensibilidade postural é pedir ao paciente para fechar os olhos e, então, com os braços estendidos, unir as pontas dos dedos indicadores. 
D. Dor Deve ser usada uma agulha descartável para picar (mas não puncionar) a pele com força suficiente para que resulte em uma sensação levemente desagradável. Pergunta-se ao paciente se o estímulo é percebido como afiado. Quando se usa um alfinete de segurança, a extremidade arredondada pode ser usada para demonstrar ao paciente a distinção entre um estímulo afiado e um estímulo rombudo. Dependendo da circunstância (p. ex., uma queixa que pode ser atribuída a um local específico ou um rastreamento na ausência de sintomas sensoriais), o examinador deve comparar a sensibilidade dolorosa de cada lado, distal para proximal, ou dermátomo para dermátomo, e da área com déficit em direção a regiões normais. 
E. Temperatura A temperatura pode ser testada usando o lado liso de um diapasão frio ou outro objeto frio. Inicialmente, o examinador deve estabelecer a capacidade do paciente de detectar a sensação de frio em uma área presumivelmente normal. Então, a sensação é comparada entre os dois lados, movendo-se de distal para proximal através dos dermátomos, e de áreas anormais para áreas normais.
· Coordenação 
Um distúrbio de coordenação (ataxia), que em geral resulta de lesões afetando o cerebelo ou suas conexões, pode afetar os movimentos oculares, a fala, os membros ou o tronco. Alguns testes de coordenação estão ilustrados na Figura 1-22. 
A. Ataxia de membro Uma ataxia de membro distal pode ser detectada solicitando ao paciente que realize movimentos alternantes rápidos (p. ex., bater alternadamente com a palma e o dorso da mão na outra mão, ou bater a sola do pé na mão do examinador) e observando qualquer irregularidade na taxa, no ritmo, na amplitude ou na força de movimentossucessivos. No teste dedo-nariz, o paciente move um dos dedos indicadores em direção ao nariz e depois afasta o dedo do nariz e move-o em direção ao dedo do examinador; a ataxia pode estar associada com tremor de intenção, que é mais exacerbado no início e no final de cada movimento. Muitas vezes, é possível demonstrar uma diminuição da capacidade de verificar a força muscular de contração. Quando se pede ao paciente que levante os braços rapidamente até determinada altura – ou quando os braços estendidos e abertos em frente ao paciente são subitamente deslocados por uma força – pode ocorrer um movimento excessivo (rebote). Isso pode ser demonstrado quando o braço do paciente é fortemente fletido no cotovelo contra uma resistência – e, então, remove-se subitamente a resistência. Se o membro for atáxico, a contração continuada sem resistência pode fazer a mão bater no paciente. A ataxia dos membros inferiores pode ser demonstrada no teste calcanhar-joelho. Pede-se ao paciente deitado em posição supina que percorra com o calcanhar a tíbia (canela) da perna oposta, para cima e para baixo, do tornozelo até o joelho. A ataxia produz movimentos de abalo e imprecisos, impossibilitando que o paciente mantenha o calcanhar em contato com a tíbia. 
B. Ataxia de tronco. Para detectar uma ataxia de tronco, o paciente é convidado a sentar-se na borda da cama ou em uma cadeira sem apoio lateral, observando qualquer tendência de inclinação para o lado.
· Reflexos 
A. Reflexos tendinosos. Um reflexo tendinoso é a reação de um músculo a uma extensão passiva pela percussão de um tendão e depende da integridade de ambos os nervos aferente e eferente e de sua inibição pelas vias descendentes centrais. Os reflexos estão diminuídos ou abolidos em distúrbios que afetam qualquer segmento do arco reflexo, mais frequentemente por polineuropatias, e aumentados em lesões do trato corticospinal. Os reflexos tendinosos são graduados em uma escala de acordo com a força de contração ou de acordo com a força mínima necessária para provocar a resposta: 4, muito rápido, muitas vezes com contrações reflexas rítmicas (clônus); 3, rápido, mas normal; 2, normal; 1, mínimo; 0, ausente. Em alguns casos, os reflexos tendinosos são difíceis de provocar, mas podem ser induzidos fazendo o paciente cerrar o punho do lado que não está sendo examinado, ou entrelaçar os dedos e então tentar separá-los. O objetivo principal do teste de reflexo é detectar assimetria. No entanto, reflexos simetricamente abolidos sugerem uma polineuropatia, e reflexos simetricamente aumentados podem indicar doença cerebral bilateral ou doença da medula espinal. Os reflexos tendinosos comumente testados e as raízes nervosas neles envolvidas são os seguintes: bíceps e braquiorradial (C5-6), tríceps (C7-8), quadríceps (L3-4) e tendão do calcâneo* (S1-2). Os métodos para provocar os reflexos tendinosos são demonstrados na Figura 1-23. 
B. Reflexos superficiais. Os reflexos superficiais são provocados pela estimulação da pele e não pela estimulação de tendões, podendo estar alterados ou ausentes em distúrbios que afetam o trato corticospinal. Eles incluem o reflexo cutâneo plantar, no qual a estimulação da sola do pé a partir de sua borda lateral, próximo ao calcanhar em direção ao hálux, resulta em flexão plantar dos pododáctilos. Nas lesões corticospinais, o hálux faz uma dorsiflexão (sinal de Babinski), que pode estar acompanhada de abertura dos pododáctilos, dorsiflexão do tornozelo e flexão na altura da coxa (Figura 1-24). 
Vários reflexos superficiais que normalmente estão presentes na infância desaparecem posteriormente e podem reaparecer com o envelhecimento ou na disfunção do lobo frontal. O reflexo de preensão palmar, provocado pelo toque da pele palmar do paciente com os dedos do examinador, leva ao fechamento dos dedos do paciente ao redor dos dedos do examinador. O reflexo de preensão plantar consiste em flexão e adução dos pododáctilos em resposta a um estímulo da sola do pé. O reflexo palmomentoniano é provocado por arranhões na palma da mão e resulta em contração ipsilateral do queixo (mento) e contração dos músculos periorais (orbiculares). O reflexo de sucção consiste em movimentos de sucção involuntários após a estimulação dos lábios. O reflexo do focinho é provocado tocando levemente os lábios e resulta em sua protrusão. No reflexo de busca, a estimulação dos lábios faz eles se desviarem em direção ao estímulo. O reflexo glabelar é provocado por uma pancadinha repetitiva na testa; indivíduos normais piscam somente em resposta às primeiras pancadinhas, enquanto um piscar persistente representa uma resposta anormal (sinal de Myerson). 
· Postura e marcha 
O paciente deve ser solicitado a ficar com os pés juntos e os olhos abertos para se detectar a instabilidade decorrente de ataxia cerebelar. A seguir, o paciente deve fechar os olhos; a instabilidade que ocorre com os olhos fechados, mas não com os olhos abertos (sinal de Romberg), é um sinal de ataxia sensorial. Em seguida, deve-se observar se o paciente deambula normalmente, se anda sobre os calcanhares ou na ponta dos pés, ou se coloca um pé diretamente na frente do outro (coordenado), para identificar qualquer uma das anomalias clássicas da marcha, apresentadas a seguir (Figura 1-25). 
1. Marcha hemiplégica – A perna afetada é mantida estendida e em rotação interna, e o pé está invertido e em flexão plantar; a perna se move em uma direção circular junto ao quadril (circundução*). 
2. Marcha paraplégica – A marcha é lenta e rígida, e as pernas se cruzam uma na frente da outra (marcha em tesoura). 
3. Marcha atáxica cerebelar – A marcha tem a base alargada e cambaleante, como se o indivíduo estivesse bêbado. 
4. Marcha atáxica sensorial – A marcha tem a base alargada, os pés batem no chão, e o paciente observa os pés. 
5. Marcha escarvante – Incapacidade de dorsiflexão do pé, muitas vezes decorrente de lesão do nervo peroneal, resultando em elevação exagerada do quadril e do joelho para permitir que o pé saia do chão durante o caminhar. 
6. Marcha distrófica – Uma fraqueza dos músculos pélvicos produz uma marcha lordótica, bamboleante.
7. Marcha parkinsoniana – A postura é fletida, a marcha se inicia lentamente, os passos são pequenos e arrastados, existe uma redução dos movimentos associados dos membros superiores, e pode ocorrer uma aceleração involuntária (festinação). 
8. Marcha coreica – A marcha é irregular e bamboleante, mas surpreendentemente as quedas são raras.
9. Marcha apráxica – Doença do lobo frontal pode resultar em perda da capacidade de realizar um ato previamente aprendido (apraxia), nesse caso, a capacidade de deambular. O paciente apresenta dificuldade para iniciar a marcha e pode parecer estar colado ao solo. Uma vez iniciada, a marcha é lenta e arrastada. No entanto, não existe dificuldade de realizar os mesmos movimentos da perna, quando o paciente se encontra deitado e as pernas não estão sustentando peso. 
10. Marcha antálgica – Uma perna é favorecida em relação à outra, em um esforço de evitar colocar peso na perna comprometida e causar dor.
5 Descrever o atendimento a um paciente politraumatizado e traumatizado medular. 
Ao tratar pacientes feridos, os clínicos avaliam rapidamente os ferimentos e instituem terapia de preservação da vida. Como o tempo é crucial, uma abordagem sistemática que pode ser aplicada de forma rápida e precisa é essencial. Essa abordagem, denominada “avaliação inicial”, inclui os seguintes elementos: 
· Preparação 
· Triagem 
· Pesquisa primária (ABCDEs) com ressuscitação imediata de pacientes com ferimentos com risco de vida 
· Adjuntos à pesquisa primária e ressuscitação 
· Consideração da necessidade de transferência do paciente 
· Pesquisa secundária (avaliação da cabeça aos pés e histórico do paciente) 
· Adjuntos à pesquisa secundária 
· Monitoramento pós-ressuscitação contínuo e reavaliação 
· Cuidados definitivos 
As pesquisas primária e secundária são repetidas frequentemente para identificar qualquer alteração no estado do paciente que