PNEUMO RESUMO BIA ASMA

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ASMA
DEFINIÇÃO 
A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermitentes e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade.
EPIDEMIOLOGIA 
A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais prevalentes e afeta cerca de 1 a 18% da população mundial. O Brasil está entre os países com maior prevalência de sintomas de asma, com estimativa de aproximadamente 20 milhões de habitantes vivendo com a doença. Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e da tendência temporal de redução da mortalidade em todo o mundo, a doença ainda está associada à elevada morbimortalidade e causa importante sobrecarga social e pessoal. É uma doença de apresentação mais comumente em crianças e adultos jovens, porém o início dos sintomas pode ocorrer em qualquer década da vida, não sendo infrequente o surgimento dos sintomas na vida adulta. No sexo masculino, predomina na infância e, no feminino, a partir da adolescência.
ETIOFISIOPATOLOGIA 
A asma é uma doença multifacetada com etiologia multifatorial. Diferentes fatores de risco e interações ambientais são fundamentais para seu surgimento. De modo geral, os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:
A alteração elementar na asma é a inflamação crônica das vias aéreas caracterizada pela presença de diferentes células, como eosinófilos, basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos e neutrófilos, e de citocinas produzidas por elas. Indo um pouco mais a fundo, vale a pena destacar que a resposta imunológica na asma é do tipo Th2, a mesma observada na rinite, no eczema e, também, nas infecções helmínticas. Isso é importante porque guarda relação direta com os endótipos da asma. Fique tranquilo, mais à frente, retomaremos esse conceito. Uma vez iniciado esse processo, desencadeia-se uma resposta broncoconstritora exagerada a estímulos normalmente não nocivos, determinando os episódios de sintomas da doença, reversíveis espontaneamente ou com tratamento. O estreitamento brônquico é resultante não apenas da contração do músculo liso, mas, também, do edema da mucosa e da hipersecreção de muco.
Caso esse processo inflamatório não seja controlado e se perpetue, estabelece-se um ciclo vicioso de agressão e reparo, que pode desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) com depósito intersticial de colágeno na membrana basal. Por isso, podemos encontrar a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, como sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, mesmo na ausência de gatilho desencadeador. O esquema a seguir resume os principais achados discutidos acima:
Aproveitando a oportunidade, você já se perguntou o que está por trás dos óbitos causados pela asma?
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo desencadeador do óbito a hipoxemia grave e refratária, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e células epiteliais mucosas descamadas em grande número. Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais mucosas) e espirais de Curschmann (moldes bronquiolares de muco). Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de infiltrado inflamatório local.
FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS 
Um fenótipo de uma doença descreve as características comuns clinicamente observáveis, sem que haja, necessariamente, uma relação direta com a fisiopatologia subjacente. A classificação em fenótipos tem como objetivo facilitar o entendimento das manifestações clínicas, do desencadeamento de crises, dos gatilhos e da resposta ao tratamento. Os principais fenótipos trazidos pelo documento GINA (Global Initiative for Asthma) de 2021 e suas principais características estão resumidos na Tabela 1:
Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam características fisiopatológicas consistentes, como vias metabólicas, inflamatórias, imunológicas e de remodelação, envolvidas na patogênese da doença. Os principais endótipos da asma brônquica estão resumidos na Tabela 2:
QUADRO CLÍNICO 
A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente, no período noturno ou pela manhã, ao despertar, sendo sua gravidade variável ao longo do dia e do tempo (semanas, meses, anos). Não se esqueça de que a maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações atópicas, sobretudo rinite alérgica. Um marco importante é a melhora dos sintomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas, como broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sistêmicos. Além disso, durante o período intercrítico, o paciente geralmente permanece assintomático ou oligossintomático, embora, nas formas graves e/ou prolongadas da doença, os sintomas possam ser contínuos. Por isso, devemos sempre caracterizar a frequência, a intensidade e o horário de surgimento dos sintomas (diário, semanal, noturno provocando despertar, ao fazer exercícios). É importante avaliar, também, fatores precipitantes ou agravantes, uso de medicações para alívio dos sintomas, medicações de controle da doença, tratamentos anteriores, exacerbações prévias e tratamentos requisitados, presença de comorbidades e história familiar
A presença, ou não, de alterações ao exame físico está diretamente relacionada à existência de obstrução ao fluxo aéreo, ou seja, se o paciente está no período intercrítico – em geral, assintomático – ou em exacerbação, por exemplo. O principal achado são os sibilos, que variam conforme a gravidade da obstrução. Inicialmente, são audíveis somente na expiração forçada; posteriormente, são audíveis na expiração não forçada; e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na inspiração e na expiração. Lembre-se de que, em obstruções extremas, os sibilos desaparecem em conjunto com o som vesicular, caracterizando o “tórax silencioso”. Muita atenção para nunca cair nessa armadilha, seja na prática clínica, seja na prova. Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a gravidade da apresentação clínica.
As exacerbações da asma são episódios caracterizados por uma piora dos sintomas, tais como dispneia, tosse, sibilância, opressão torácica e piora progressiva da função pulmonar. Normalmente, ocorrem em resposta à exposição a algum agente (infecção viral do trato respiratório, pólen ou poluição) e/ou má adesão terapêutica às medicações de controle. No entanto, uma parcela dos pacientes pode cursar com exacerbações sem exposição deflagrada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Como já sabemos, a asma caracteriza-se por presença de limitação variável ao fluxo expiratório, parcial ou totalmente reversível, e sua avaliação funcional é realizada, principalmente, por meio da espirometria e visa confirmar o diagnóstico, documentar a gravidade da broncoconstrição e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. Classicamente, apresenta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), caracterizado pela redução dos fluxos e volumes expiratórios forçados (VEF1/CVFé o VEF1, conforme a tabela 3 mostra. Muito cuidado para não confundir com os cortes da classificação de gravidade presentes no documento GOLD relativo à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Para você fixar os principais conceitos espirométricos relativos à asma, grave o quadro a seguir:
Outro ponto importante – e que sempre é cobrado nas provas – é que, assim como os sintomas, a obstrução ao fluxo aéreo pode estar ausente em pacientes nos períodos intercríticos.
A medida seriada do pico de fluxo expiratório (PFE) pode ser uma alternativa na ausência da espirometria ou na espirometria normal, ainda que menos acurada. O teste é realizado por intermédio de um aparelho – o peak flow (figura 3) – e é considerado positivo e indicativo de asma quando apresenta uma variabilidade diurna exagerada (> 20%), considerando-se medidas matinais e vespertinas obtidas durante, pelo menos, 2 semanas (com, pelo menos, três medidas de cada vez). Também é indicativo de asma o aumento de, pelo menos, 15% no PFE após inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide.
Outro exame complementar capaz de auxiliar-nos diante de uma espirometria normal, ou mesmo na ausência de resposta broncodilatadora, é o teste de broncoprovocação. Ele pode ser realizado pela inalação de agentes broncoconstritores, como a metacolina e a histamina, ou por meio de estímulos, como exercício, inalação de ar frio, solução salina hipertônica, entre outros.
O teste consiste na inalação de doses crescentes desses fármacos, seguida da medida da resposta broncoconstritora (redução de pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20). No protocolo de broncoprovocação induzida por exercício, a demonstração de queda do VEF1 de pelo menos 10 a 15% após também é compatível com teste positivo. É importante ressaltar que o teste positivo confirma a presença de hiper-responsividade das vias respiratórias (HRVR) e, isoladamente, não necessariamente de asma.
Pensando no fenótipo alérgico, a identificação de atopia por meio de dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes cutâneos com aeroalérgenos (prick test) é útil. A medida, direta ou indireta, de inflamação eosinofílica em vias aéreas também faz parte do arsenal investigativo da asma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Apesar de a história clássica de asma ser de fácil identificação, nem todos os pacientes manifestam o quadro clínico típico, ou não compreendem a variação de sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico da doença. Lembre-se de que nem tudo que sibila é asma e de que, aproximadamente, 20% dos pacientes com DPOC podem apresentar hiperreatividade brônquica, tornando a diferenciação ainda mais difícil. Como esse é o principal diagnóstico diferencial da asma em adultos, preste atenção à tabela 4, que contém os principais parâmetros para diferenciarmos ambas as condições
Diante de uma exacerbação de asma, outros diagnósticos a serem considerados são edema agudo de pulmão, tromboembolismo pulmonar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal.
TRATAMENTO
MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA
Estrategista, este tópico despenca nas provas, por isso é fundamental que você domine o manejo da asma. O principal objetivo do manejo do paciente com asma é a obtenção e manutenção do controle da doença, que compreende o controle dos sintomas atuais e a prevenção ou minimização de preditores de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias respiratórias e, possivelmente, piora da qualidade de vida.
Com relação ao manejo não farmacológico, devemos orientar medidas específicas de controle ambiental para reduzir a exposição domiciliar e ocupacional a gatilhos desencadeadores de sintomas da asma. Além disso, os pacientes devem ser educados quanto à natureza e evolução da doença, ao reconhecimento precoce das exacerbações e à utilização adequada e correta dos dispositivos inalatórios prescritos no tratamento. O controle da asma pode ser mensurado por meio de diversos instrumentos validados e adaptados para o Brasil. A escala da GINA, por ser mais simplificada, é a mais utilizada atualmente e, consequentemente, a mais cobrada em provas. Classifica a doença em três níveis – asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada – avaliados em relação às últimas quatro semanas.
Os principais parâmetros, assim como o grau de controle de cada um deles, são resumidos na Tabela 5:
Mesmo que os sintomas estejam controlados, a asma deve ser considerada não controlada se houver história de exacerbação nas últimas 4 semanas. Alguns dos principais fatores de risco para as exacerbações são: asma não controlada, uso inadequado ou não prescrição de corticoide inalatório, VEF1 400 e 800 mcg). A opção seria o CI em dose média associado a LABA com SABA de resgate. Por fim, na etapa 5, devemos associar um antagonista muscarínico de longa duração ou long-actingmuscarinic antagonista (LAMA), sendo o tiotrópio a droga de escolha. Além disso, devemos encaminhar para um centro de referência para fenotipar a asma. A alternativa seria o uso de CI (> 800 mcg) e formoterol em altas doses. O montelucaste, que reduz a inflamação, os sintomas e a frequência de exacerbações, não foi citado anteriormente nos esquemas preferenciais, mas surge como opção nas etapas 2 a 4. Curso curto de corticoide oral pode ser necessário na etapa 5 caso o paciente mantenha a doença sem controle adequado, não esquecendo de seus eventos adversos.
MANEJO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA
A exacerbação/crise de asma pode ser tratada em três níveis de assistência: • Pelo próprio paciente ou com a ajuda de cuidadores, em ambiente domiciliar, o que requer engajamento e instrução; • Em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde; • No departamento de urgência e emergência, no contexto intra-hospitalar. O objetivo do tratamento é a rápida melhora da obstrução ao fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim, a via inflamatória fisiopatológica e prevenindo recaídas. Fique atento aos sinais de alarme que indicam a necessidade de transferência do paciente para um serviço de urgência/emergência (tabela 7).
Por isso, após uma adequada estratificação de risco, a principal terapia inicial consiste em administrações de repetidas doses de SABA, introdução precoce de corticoterapia sistêmica e controle da oxigenoterapia suplementar, caso o paciente tenha indicação. Para exacerbação leve e moderada, devemos administrar repetidamente SABA inalatório (4-10 puffs a cada 20 minutos na primeira hora). Após a primeira hora, a dose varia de 4-10 puffs a cada 3-4 horas até 6-10 puffs a cada 1-2 horas. O antagonista muscarínico de curta duração ou SAMA (short-acting muscarinic antagonist), em especial o brometo de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações em pacientes com exacerbações moderadas. Corticoterapia sistêmica deve ser iniciada e a droga de escolha é a prednisolona 1 mg/kg dia ou dose equivalente a 50 mg/dia por 5 a 7 dias. Para pacientes com falência ao tratamento inicial e hipoxemia persistente, o sulfato de magnésio pode ser administrado.
O esquema a seguir resume o manejo das exacerbações de asma no departamento de urgência
SITUAÇÕES ESPECIAIS
ASMA E GESTAÇÃO
As exacerbações da asma são comuns, especialmente durante o segundo trimestre. CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão associados a um aumento na incidência de malformação fetal, por isso podem ser utilizados. Em linhas gerais, as principais orientações para esse período da vida das pacientes são: • evitar o step-down durante a gestação; • não interromper CI; • evitar corticoterapia sistêmica – no entanto, como as exacerbações respiratórias podem cursar com hipoxemia fetal, ela deve ser adotada se necessário.
ASMA E COVID-19
Aparentemente, os asmáticos não apresentam risco aumentado de infectar-se. Revisões sistemáticas mostraram que pacientes portadores de asma leve a moderada, com adequado controle da doença, não apresentam risco de desenvolver formas mais graves da doença. Além disso, pacientes com asma bem controlada não apresentam maior mortalidade. No entanto, a mortalidade é maior em pacientes que necessitaram recentemente de corticoterapia oral. Por isso, os pacientes devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os CIs. A terapia biológica também deve ser mantida.
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