Bioquimica Clinica aula 2

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 Função Renal
 Profª Claudia Gouveia
 
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 Características da Função Renal
 Sua qualidade homeostática do meio interno exige que o rim esteja intimamente associado ao sistema cardiovascular.
 
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Relação entre Coração e os Rins
 O rim, em condições de trabalho basal, recebe entre 20-25% do volume cardíaco por minuto
 Os pesquisadores da Universidade da Califórnia acompanharam 4.378 pacientes, e analisaram sua função renal, monitoraram também se eles desenvolviam doenças relacionadas ao coração. 
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 O resultado mostrou que as pessoas que tiveram problemas renais mais cedo, apresentaram mais riscos de ter doenças do coração do que os outros:
 • 32% – Falência do coração; • 48% – Ataque cardíaco; • 67% – Doença arterial obstrutiva periférica.
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 Outro estudo, realizado por cientistas da Universidade de Johns Hopkins mostrou que pessoas que apresentam uma diminuição de 5,6%, ao ano, na função dos rins, têm 30% mais chances de sofrer com doenças cardíacas.
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 ANATOMIA BÁSICA RENAL
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 Como funcionam os rins 
 O sangue chega ao rim através da artéria renal, que se ramifica muito no interior do órgão, originando grande número de arteríolas aferentes, onde cada uma ramifica-se no interior da cápsula de Bowman do néfron, formando um enovelado de capilares denominado glomérulo de Malpighi. 
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 Glomérulo de Malpighi
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 O sangue arterial é conduzido sob alta pressão nos capilares do glomérulo. 
 Essa pressão, que normalmente é de 70 a 80 mmHg, tem intensidade suficiente para que parte do plasma passe para a cápsula de Bowman, processo denominado filtração. 
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 Essas substâncias extravasadas para a cápsula de Bowman constituem o filtrado glomerular, que é semelhante, em composição química, ao plasma sanguíneo, com a diferença de que não possui proteínas, incapazes de atravessar os capilares glomerulares.  
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 O filtrado glomerular passa em seguida para o túbulo contorcido proximal, cuja parede é formada por células adaptadas ao transporte ativo. 
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 Nesse túbulo, ocorre reabsorção ativa de sódio.
 A saída desses íons provoca a remoção de cloro, fazendo com que a concentração do líquido dentro desse tubo fique menor (hipotônico) do que do plasma dos capilares que o envolvem. 
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 Com isso, quando o líquido percorre o ramo descendente da alça de Henle, há passagem de água por osmose do líquido tubular (hipotônico) para os capilares sangüíneos (hipertônicos) – ao que chamamos reabsorção. 
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 O ramo descendente percorre regiões do rim com gradientes crescentes de concentração.
 Conseqüentemente, ele perde ainda mais água para os tecidos, de forma que, na curvatura da alça de Henle, a concentração do líquido tubular é alta. 
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 Esse líquido muito concentrado passa então a percorrer o ramo ascendente da alça de Henle, que é formado por células impermeáveis à água e que estão adaptadas ao transporte ativo de sais. 
 Nessa região, ocorre remoção ativa de sódio, ficando o líquido tubular hipotônico. 
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 Ao passar pelo túbulo contorcido distal, que é permeável à água, ocorre reabsorção por osmose para os capilares sangüíneos. 
 Ao sair do néfron, a urina entra nos dutos coletores, onde ocorre a reabsorção final de água. 
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 Dessa forma, estima-se que em 24 horas são filtrados cerca de 180 litros de fluido do plasma; porém são formados apenas 1 a 2 litros de urina por dia, o que significa que aproximadamente 99% do filtrado glomerular é reabsorvido.
 
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 Além desses processos gerais descritos, ocorre, ao longo dos túbulos renais, reabsorção ativa de aminoácidos e glicose. 
 Desse modo, no final do túbulo distal, essas substâncias já não são mais encontradas.
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 Os capilares que reabsorvem as substâncias úteis dos túbulos renais se reúnem para formar um vaso único, a veia renal, que leva o sangue para fora do rim, em direção ao coração. 
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 Além de excretar substâncias tóxicas, os rins também desempenham muitas outras funções, tais como: 
 
# Eliminar substâncias tóxicas oriundas do metabolismo, como por exemplo, a uréia e creatinina.
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# Manter o equilíbrio de eletrólitos no corpo humano, tais como: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, bicarbonato, hidrogênio, cloro e outras. 
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 # Regular o equilíbrio ácido-básico, mantendo constante o pH sanguíneo; 
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 Representação do dióxido de carbono produzido pelo metabolismo, a sua pequena dissociação em íons e o equilíbrio sob a forma de CO2 dissolvido e água : 
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 Representação do mecanismo renal de retenção de bicarbonato e eliminação de íons hidrogênio (H+). 
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# Regular a osmolaridade e volume de líquido corporal eliminando o excesso de água do organismo; 
# Excreção de substâncias exógenas como por exemplo medicações e antibióticos; 
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# Produção de hormônios: eritropoietina (estimula a produção de hemácias) e aldosterona (eleva a pressão arterial). 
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# Modificar a forma da vitamina D que chega ao rim depois de ser convertida em uma forma possível de ser transportada pela corrente sanguínea no fígado transformando esta num hormônio cuja função principal é aumentar a absorção de cálcio no intestino e facilitar a formação normal dos ossos.
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# Produção de urina para exercer as suas funções excretórias. 
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A ação do PTH (paratormônio) nos ossos e nos rins 
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 Dentro das múltiplas funções desenvolvidas no rim, cabe destacar duas, que se perturbam na insuficiência renal:
# Função endócrina
# Função urinária
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 Secreção de Renina
 A renina se refere a uma substância de ação enzimática que atua sobre uma fração α2-globulina das proteínas plasmáticas denominada: angiotensinogênio que quando sofre a ação da renina realiza as seguintes funções:
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# Ação vasoconstrictora
# Ação estimulante direta da reabsorção de sódio
# Ação estimulante da secreção de aldosterona 
# Ação sobre as células do glomérulo (que passam a se contrair diminuindo a área de filtração)
# Estimula a sensação de sede
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Sistema Renina - Angiostensina-Aldosterona.
 As Células Justaglomerulares da parede da arteríola aferente, em face da diminuição da pressão de perfusão e da pressão sistêmica, secretam o hormônio renina que leva a formação de angiotensina II. 
 Angiotensinogênio => angiotensina I => angiotensina II 
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 Ações da Angiotensina
 # Promove a vasoconstricção tanto sistêmica quanto da arteríola eferente com conseqüente aumento da taxa de filtração. 
 
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 Esse processo de auto-regulação permite que a taxa de filtração seja mantida mesmo quando o fluxo sanguíneo renal é baixo. 
 Impede a falência renal na hipotensão arterial. 
 
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 # Estimula a liberação da aldosterona (mineralocorticoide adrenal) que promove a reabsorção do Na+ que carreia água para o leito capilar auxiliando no aumento da pressão arterial 
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 # Induz a liberação de ADH que aumenta a reabsorção de água e uréia.
 # Estimula a produção e liberação de prostaglandinas vasodilatadoras renais , E2 e I2 (prostaciclina) que atuam como moderadores do efeito vasoconstritor (feed-back). 
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 Secreção de calicreína
 Em diversas condições, particularmente circulatórias, quando há diminuição do aporte de O2, libera-se calicreína que age enzimaticamente liberando cininas plasmáticas.
 
		As cininas agem como vasodilatadoras, modulando a função renal.
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 Secreção de eicosanóides
 Trata-se de substâncias derivadas do ácido aracdônico,
que também agem como agentes moduladores da função renal de ação vasodilatadora.
 Existem quatro famílias de eicosanóides: as prostaglandinas, as prostaciclinas, os tromboxanos, e os leucotrienos. 
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Secreção de derivados di-hidroxilados de calciferol
 
 Na insuficiência renal, particularmente na crônica, existem alterações do metabolismo do cálcio e do fósforo, ao mesmo tempo que se detectam comprometimentos das funções ósseas e dentárias em que predominam as desmineralizações.
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Funções Homeostáticas Renais
# Manutenção do conteúdo de água.
# Conservação da osmolaridade extracelular
# Persistência da concentração de eletrólitos
# Manutenção do pH do meio extracelular
# Retenção de metabólitos
# Excreção controlada
# Controle da pressão arterial sistêmica
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Manutenção do Conteúdo de água
 Refere-se tanto ao conteúdo hídrico total do organismo, como em particular, do espaço extracelular.
 Essa função é efetuada através de controle da diurese ou volume urinário em função do tempo (1.200 a 1500 ml /dia),
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 Varia ainda mais quando diminui o conteúdo de água, havendo então oligúria, até chegar a valores de diurese próximos a 400 ml/dia.
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 Por outro lado, pode apresentar poliúria quando houver excesso de água, condição em que a diurese pode chegar a valores de 2,5 litros/dia.
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 O controle da diurese, é realizada pela arginina-vasopressina (A-VP), também intitulada ADH ou hormônio antidiurético, pelos seus efeitos retentores de água.
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Avaliação Laboratorial da Função Renal
 A avaliação da função renal deve ser dividida em:
avaliação da função glomerular e
avaliação da função tubular
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Avaliação da Função Glomerular
 
 Nessa avaliação é importante sabermos se o glomérulo consegue filtrar quantidade suficiente de volume e se o glomérulo está sendo efetivo em não filtrar proteínas e elementos figurados do sangue.
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 A Depuração da Creatinina 
 A depuração da creatinina é o método utilizado para mensurar a taxa de filtração glomerular (TFG).
 Essa substância é totalmente excretada pelos rins, não é reabsorvida e possui uma secreção quase desprezível.
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 Além disso, essa substância possui a facilidade de ser uma substância produzida pelo próprio organismo e é facilmente mensurada no plasma e na urina.
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Quais fatores podem alterar os resultados do teste?
O exercício físico pode elevar os valores da creatinina.
2) A coleta incompleta da urina de 24 horas pode acarretar em valores falsos.
3) Dieta rica em proteína pode produzir elevação transitória dos níveis de creatinina e de sua depuração.
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Dosagem da Creatinina Sérica
 
 A dosagem isolada da creatinina sérica pode ser utilizada para a avaliação da função renal, sendo que o aumento dos seus níveis tem uma forte correlação com falência renal.
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Dosagem de Uréia Sérica
 Essa substância é importante para diferenciação entre a azotemia pré-renal e a renal.
 Na primeira situação, a uréia tem um aumento mais expressivo que a creatinina.
 Isso é explicado porque o rim, em situação de desidratação e hipovolemia, reabsorve mais uréia, e concentra mais a urina.
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 OBS.: Azotemia é uma condição médica caracterizada por níveis anormais de nitrogênio - contendo compostos, como uréia, creatinina, e outros no sangue. 
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Proteinúria
 A avaliação da proteinúria constitui um indicador sensível da função renal.
 Em condições normais não se encontra proteína na urina.
 Porém, se a membrana glomerular for lesada, como ocorre nas glomerulonefrites, os espaços tornam-se maiores, permitindo a passagem de proteínas.
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 A Hematúria Glomerular
 Muitas são as causas possíveis entre elas: o trauma, o tumor, litíase renal e a cistite.
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Avaliação da Função Tubular
Densidade Urinária:
 É uma medida da concentração de soluto na urina. 
 Quando elevada, indica uma urina concentrada; quando diminuída, indica urina diluída.
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Quando a densidade está aumentada o que pensar? 
1) Desidratação com redução do fluxo sanguíneo renal.
Ex.: restrição hídrica, vômitos, hemorragia, sudorese excessiva, febre.
 Este fato ativa o sistema renina angiotensina aldosterona e a liberação de ADH, formando com isso uma urina mais concentrada.
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2) Diminuição do fluxo sanguíneo renal sem desidratação.
Ex.: Insuficiência cardíaca, cirrose hepática e síndrome nefrótica.
 Essas situações produzem uma diminuição do volume plasmático efetivo e com isso apesar de terem um volume corporal adequado se comportam como a situação anteriormente citada.
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3) A síndrome de secreção inapropriada de ADH e suas inúmeras causas, como tumor de hipófise, tumor de pulmão e traumatismo craniano.
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Quando a densidade está diminuída. O que pensar?
1) Hiperhidratação – a água em excesso deve ser excretada, produzindo uma urina diluída.
2) Diabetes mellitus insípido – pode ser ocasionada pela não liberação do ADH ou pro um rim não-responsivo ao ADH produzido.
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3) Insuficiência renal – um rim em falência não consegue sustentar uma medula hipertônica, já que o número de néfrons funcionantes diminui, e com eles a capacidade de concentrar a medula.
4) Diuréticos.
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5) Neuropatia da anemia falciforme tem como primeiro sinal a baixa densidade urinária, isso porque os primeiros néfrons acometidos são os justamedulares (que possuem o aporte de oxigênio mais débil). 
 E esses néfrons são os mais efetivos em concentrar a medula renal.
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 Glicosúria
 A glicose é uma substância de baixo peso molecular que é livremente filtrada no glomérulo, porém a sua excreção urinária normal é nula.
 Logo, toda glicose filtrada é reabsovida pelos túbulos renais.
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Quando encontramos glicose na urina (glicosúria), o que devemos pensar?
 A causa mais comum de glicosúria é a diabetes mellitus.
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Quando temos glicosúria com glicemia normal?
 Isso é uma doença tubular renal, ou seja não está conseguindo exercer a função de reabsorver a glicose.
 Essa doença é conhecida como Síndrome de Fanconi.
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 Aminoacidúria
 A medida do pH numa amostra de urina recentemente emitida indica o equilíbrio ácido-básico.
 Reflete a função dos rins na manutenção da homeostasia normal do pH.
 Essa função é exercida pelos túbulos renais e, sendo assim, pode refletir alterações do funcionamento desse segmento. 
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Valores elevados do pH urinário
1) Alcalemia – O componente renal da homeostasia do pH consiste na excreção do excesso de base para corrigir um desequilíbrio ácido-base.
2) Infecções das vias urinárias – As bactérias que desdobram a uréia produzem urina alcalina, visto que a uréia é convertida em amônia.
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Valores reduzidos do pH urinário
Acidemia – Para manter a homeotasia, os rins excretam íons hidrogênio, com consequente redução do pH urinário.
Diabetes mellitus
Inanição
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 Fatores de Interferência
# Demora no tempo entre coleta da urina e processamento do pH. Nessa situação o pH pode ficar alcalino pela proliferação de bactérias que desdobram a uréia.
# Quando a amostra fica em frasco aberto ocorre evaporação do CO2, tornando a urina alcalina. 
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# Fatores dietéticos – dieta rica em frutas cítricas, laticínios e vegetais aumentam o pH. Enquanto dieta pobre em proteína reduz o pH.
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UROANÁLISE
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Introdução
 A uroanálise e um exame químico e físico da urina, importantíssimo no auxílio-diagnóstico à patologias do trato genito-urinário como: cistites,nefrites,cristais e cálculos urinários, presença de sangue ou infecção urinária. 
 
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Elementos Físicos da Urina:
Volume: Os limites normais de 600 a 2.000 ml.
 # Oligúria: é a redução no volume diário normal
de urina.
 # Anúria: cessação do fluxo da urina. Pode ser resultante de qualquer lesão renal.
 # Nictúria: aumento na excreção noturna da urina.
 # Poliúria: é o aumento no volume urinário diário. 
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Elementos Físicos da Urina:
Transparente
Opaca
Turva
Aspecto:
# Transparente ou límpida.
# Opaca ou ligeiramente turva.
# Turva (presença de grandes quantidade : piócitos,hemácias, células epiteliais, cristais e bactérias).
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Elementos Físicos da Urina:
 Odor:
# Normal.
# Amoniacal (má conservação, degradação da uréia por bactérias formando amônia).
# Pútrido (mau cheiro, cheiro de podre por infecção urinária)
# Cetônico ou frutoso (corpos cetônicos na urina). 
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Elementos Físicos da Urina:
pH:
 Juntamente com os pulmões, os rins são os mais importantes reguladores do equilíbrio ácido-básico do organismo. 
 O pH ligeiramente ácido, está entre 5 e 6 pH normal, das outras amostras do dia pode variar de 4, 5 à 8, 0.
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Elementos físicos da urina:
Depósito: 
 Tem relação com o aspecto da urina, uma vez que o mesmo é formado por elementos dissolvidos ou em suspensão, os quais aparecem pela precipitação, ou são constituídos por elementos figurados, como células de descamação, piócitos, bactérias e hemácias.
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