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FUGULIN, F.M.T. et al. Implantação do sistema de classificação de pacientes na unidade de clínica médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Rev. Med. HU-USP, v.4, n.1/2, p.63-8, jan./dez. 1994.
IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES NA 
UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Fernanda Maria Togeiro Fugulin(
Sandra Honorato da Silva((
Helena Eri Shimizu(((
Fernando Peixoto Ferraz de Campos((((
FUGULIN, F.M.T. et al. Implantação do sistema de classificação de pacientes na unidade de clínica médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Rev. Med. HU-USP, v.4, n.1/2, p.63-8, jan./dez. 1994.
RESUMO: Relata a experiência de implementação do cuidado progressivo ao paciente (CPP) na Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Esta Unidade iniciou suas atividades em 1984, adotando como filosofia o cuidado integral, enfatizando o atendimento às necessidades básicas e o autocuidado. A distribuição dos pacientes na unidade considerava sexo e o grupo médico. Essa distribuição mostrou-se inadequada do ponto de vista filosófico e administrativo. Adotou-se em 1990, o CPP que prevê a classificação dos pacientes por complexidade assistencial em cinco categorias: intensivo, semi-intensivo, alta dependência, intermediário e autocuidado. O sistema preconiza a avaliação diária dos pacientes por médicos e enfermeiros para remanejamento. A experimentação permitiu, apontar algumas vantagens observadas com a adoção do CPP.
UNITERMOS: Sistema de Classificação de Pacientes. Cuidado Progressivo de Paciente.
CONSIDERAÇOES GERAIS
Uma das aspirações das Organizações de Saúde, dentre elas as hospitalares, é oferecer serviços de qualidade à população. Entretanto, inúmeras dificuldades tais como: escassez de recursos humanos, financeiros e materiais, contrapõem-se à consecução destes objetivos (Adamil1).
As instituições hospitalares, no anseio de atingir o objetivo de excelência na qualidade assistencial, têm procurado desenvolver estratégias que conciliem as dificuldades apontadas e as metas de níveis elevados de assistência.
A racionalidade na organização do trabalho e conseqüentemente dos recursos materiais e humanos, é uma forma antiga de equacionar problemas administrativos e assistenciais.
A história revela essa preocupação dos administradores dos serviços de saúde há mais de cem anos. Os japoneses na antigüidade e Florence Nightingale em meados do século passado, já procuravam organizar as enfermarias de modo que os pacientes mais graves fossem alocados nas proximidades das mesas das enfermeiras, visando não só a racionalização das atividades como a garantia da qualidade assistencial em enfermagem. (Ribeiro8, U.S. Departament of Health5.
Essa prática secular foi retomada por algumas instituições, guardando os mesmos objetivos, sendo modernamente denominado de "Sistema de classificação de pacientes por complexidade assistencial" (S.C.P).
Para DE GROOTI4, o sistema de classificação de pacientes é um método para determinar, validar e monitorar o cuidado individualizado do paciente, objetivando o alcance dos padrões de qualidade assistencial.
Williams10 visualiza o sistema de classificação de pacientes como um sistema de identificação e contribuição para o cuidado individualizado de enfermagem para grupos de pacientes com necessidades específicas, assegurando maior efetividade e produtividade do pessoal de enfermagem.
Este sistema prevê basicamente o agrupamento de pacientes por complexidade assistencial, observando o perfil de cada grupo ou categoria previamente estabelecido, distribuição dos leitos para atendimento da demanda por grupo de pacientes, realocação dos recursos materiais e humanos, detalhamento da dinâmica operacional do sistema e reorientação de toda equipe envolvida no processo assistencial (Batty3, Nagaprasanna5, Barham2).
O Ministério da Saúde dos Estados Unidos aponta múltiplos benefícios da implementação do sistema de classificação de pacientes, referindo que esses benefícios não se restringem ao paciente, mas estendem-se aos médicos, enfermeiros e todos os profissionais envolvidos nas atividades da instituição, sendo o referido sistema adotado em diversos hospitais daquele País (U.S. Department of Health9).
Em nosso meio, as primeiras iniciativas de distribuição e organização dos pacientes sob esta dinâmica datam da década de cinqüenta. Algumas experiências esparsas foram registradas nas décadas de 70 e 80 na Bahia e São Paulo, respectivamente (Oliveira6, Reis7).
O hospital Arthur de Saboya em São Paulo, após implantação do sistema de classificação de pacientes em 1982, avaliou os resultados, referindo que o mesmo propiciou melhor aproveitamento dos recursos materiais e humanos, além de uma assistência de enfermagem mais satisfatória para a equipe e para o paciente (Reis8).
CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE DE CLÍNlCA MÉDICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.
A filosofia assistencial de enfermagem do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo fundamenta-se na visualização da assistência global ao paciente, numa ótica individualizada de atendimento às necessidades humanas básicas afetadas pela doença e hospitalização, direcionando a mesma ao aprendizado do auto cuidado.
A Unidade de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo iniciou suas atividades em 1984, nas mesmas bases filosóficas e assistenciais que sustentavam as demais unidades da instituição.
O perfil epidemiológico dos pacientes caracterizava-se por Coronariopatias, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Hipertensão Arterial, Acidente Vascular Cerebral e Diabetes Mellitus.
A clínica, com capacidade de 48 leitos, distribuídos em enfermarias de 05 leitos e 12 apartamentos, alocava os pacientes na unidade observando critérios de divisão por sexo e grupo médico.
Após 5 anos de atividade e inúmeras dificuldades em equacionar os recursos disponíveis com a excelência de qualidade assistencial almejada, observou-se que o foco central dos problemas incidia sobre o esquema de distribuição dos pacientes pela unidade.
Os critérios tradicionalmente adotados em hospitais públicos e de ensino, de distribuição dos pacientes por grupo médico e sexo dos pacientes, apresentavam no dia a dia, variáveis incontroláveis na consecução dos objetivos assistenciais propostos.
Após análise acurada, foram identificados alguns óbices à consolidação da prestação da assistência global ao paciente, dentro do modelo proposto e implementado na unidade, destacando-se entre eles:
- pacientes de diferente complexidade assistencial distribuídos geograficamente por toda a unidade, dificultando uma assistência adequada (planejamento e execução);
- dificuldade para a manutenção de quantitativo e qualitativo de recursos humanos para atender pacientes com perfil assistencial diversificado;
- descentralização de recursos materiais na unidade para atendimento dos pacientes;
- alteração do perfil dos pacientes atendidos na Clínica Médica do Hospital Universitário, com agravamento da complexidade assistencial;
- situação de desconforto para pacientes e familiares, convivendo com outros pacientes em estado geral mais comprometido;
- assistência de enfermagem predominantemente direcionada para o atendimento de necessidades psicobiológicas, em detrimento dos psico-sócio-espirituais, com acentuado prejuízo para as ações educativas dos pacientes.
IMPLANTAÇAO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES NA UNIDADE DE CLÍNICA MÉDICA.
O sistema de classificação de pacientes por complexidade assistencial mostrava-se como uma alternativa a ser adotada, exigindo para sua implementação mudança de postura administrativa e assistencial de toda a equipe envolvida no atendimento deste grupo de pacientes, assim como uma reorganização de toda estrutura da unidade no que se relacionava a área física, recursos materiais e humanos.
A reorganizaçãoda unidade iniciou-se pela definição das categorias de pacientes por complexidade e o estabelecimento do perfil dos pacientes, que seriam incluídos em cada categoria. Foram determinadas 5 categorias de pacientes: 01 - Cuidados Intensivos, 02 - Semi-Intensivos, 03 - Alta Dependência, 04 - Intermediário e 05 - Autocuidado, observando a seguinte conceituação:
1 - CUIDADOS INTENSIVOS: pacientes graves e recuperáveis, com risco iminente de vida, sujeitos à instabilidade de funções vitais, que requeiram assistência de enfermagem e médica permanente e especializada;
2 - CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS: pacientes recuperáveis, sem risco iminente de vida, sujeitos à instabilidade de funções vitais que requeiram assistência de enfermagem e médica permanente e especializada;
3 - ALTA DEPENDÊNCIA: pacientes crônicos que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, estável sob o ponto de vista clínico, porém, com total dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas;
4 - CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS: pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, com parcial dependência de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas;
5 - AUTO CUIDADO: pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, mas fisicamente auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas.
Após a clara definição das categorias de pacientes, foram elaborados os perfis dos pacientes que se enquadrariam em cada uma dessas categorias.
Vale salientar que a descrição do perfil do paciente pertencente a cada categoria deve ser elaborada conjuntamente pela equipe médica e de enfermagem, de modo a contemplar os aspectos globais da assistência, envolver e comprometer os profissionais com a proposta adotada, aspecto fundamental para sua operacionalização e concretização.
A tabela 2 (anexo 1) demonstra o perfil de cada grupo de pacientes em relação às necessidades assistenciais de enfermagem, estabelecendo ainda o grau de dependência do paciente em relação às ações assistenciais
As orientações aos pacientes nos aspectos relacionados ao autocuidado podem ser iniciadas em quaisquer níveis de cuidado, desde que o paciente tenha condições físicas e emocionais para recebê-las.
A assistência de enfermagem não se restringe à unidade de internação , sofrendo continuidade com consultas de enfermagem realizadas em nível ambulatorial com o objetivo de avaliar a incorporação das orientações recebidas sobre o autocuidado e o grau de dependência do cliente em relação às necessidades humanas básicas ainda afetadas.
Após estabelecimento de categorias e perfis, a unidade foi reestruturada, sob o ponto de vista organizacional, em termos de redistribuição dos leitos, adequação da planta física, relação de recursos materiais e humanos, orientação da equipe e detalhamento da dinâmica de operacionalização do sistema.
Os leitos foram redistribuídos na unidade, após análise acurada e previsão da possível demanda por complexidade assistencial.
A distribuição dos leitos é um aspecto extremamente importante na implantação da proposta, pois, sua inadequação pode inviabilizar o sistema de classificação de pacientes.
Os 48 leitos disponíveis para o atendimento de pacientes clínicos ficariam assim distribuídos:
- 03 leitos intensivos;
- 05 leitos semi-intensivos;
- 09 leitos alta complexidade;
- 21 leitos intermediários;
- 10 leitos autocuidado.
A adequação da área física e realocação de recursos materiais visou preparar a unidade em seus aspectos de área física, materiais e equipamentos, para favorecer o atendimento do grupo de pacientes à qual se destina: uma das alas sofreu adaptação para concentrar os pacientes de maior complexidade assistencial enquanto a outra foi destinada aos pacientes intermediários e de autocuidado.
A área destinada a receber pacientes críticos sofreu reforma, com colocação de painéis de UTI para os leitos, monitores, central de monitores; balcão para preparo de medicamentos e procedimentos.
Cada leito foi equipado e o material de consumo necessário às 24 horas de assistência permaneceu na área, com arranjos que visavam a funcionalidade do trabalho.
As demais enfermarias também sofreram adequações para dispor de condições que favorecessem o atendimento aos pacientes.
Os recursos materiais, no que diz respeito a equipamentos, foram agrupados em sala específica com esquemas de manutenção que assegurassem seu bom desempenho.
Em relação aos recursos humanos, dois aspectos foram considerados para sua realocação: o perfil de desempenho dos funcionários de cada categoria profissional e a manifestação de preferência de cada um sobre o tipo de paciente que gostaria de cuidar. Com base nos dados obtidos pela preferência manifesta dos funcionários, foi organizado o treinamento de modo a prepará-los para atuar com o grupo de pacientes de sua competência.
Outra etapa considerada para a operacionalização do sistema, está relacionada à dinâmica a ser adotada diariamente para avaliação, reclassificação e remanejamento dos pacientes de acordo com seu perfil assistencial.
O esquema proposto para esta etapa é consolidado através de visitas diárias, da equipe multiprofissional, principalmente médico, enfermeiro e assistente social, a todos os pacientes da unidade, com o objetivo de enquadrá-los nos perfis estabelecidos, remanejando-os quando necessário, de acordo com suas condições.
Ressalta-se que as visitas de avaliação de pacientes realizadas diariamente são de fundamental importância para a consolidação e manutenção do sistema de classificação de pacientes.
RESULTADOS
A adoção do sistema de classificação de pacientes por complexidade assistencial, vem demonstrando eficiência, tanto do ponto de vista administrativo quanto assistencial.
A implementação do Sistema ocorreu em março de 1990 e tem se mantido até o momento. A tabela 1 demonstra o desempenho da unidade em relação a alguns indicadores hospitalares no período de 1989 a 1992.
TABELA 1 - Demonstrativo dos indicadores Hospitalares antes (AT) e após (AP) implantação do Sistema de Classificação de Pacientes (S.C.P.) 1989 A 1992.
Indicadores
IMPLANTAÇÃO DO S.C.P.
Períodos
No. de internações
Média de Permanência
Coeficiente de Mortalidade
1989 - AT
1078
11,57
12,20
1990 - AP
1172
9,89
9,87
1991 - AP
1352
8,92
8,46
1992 - AP
1523
8,72
10,88
Os achados correspondentes ao ano de 1989 caracterizam o perfil da unidade, em relação aos indicadores acima mencionados, no período anterior à adoção do sistema de classificação de pacientes por complexidade assistencial e nos anos de 90, 91 e 92, após implantação do sistema.
Observa-se em relação ao número de internações, um aumento da ordem de 29% das internações realizadas na unidade, o que denota um maior atendimento à demanda existente na comunidade, por maior disponibilidade de leitos.
Em relação à média de permanência, observa-se um decréscimo da ordem de 2,85 dias, comparando-se os anos de 1989 e 1992. Acredita-se que a implementação do sistema favoreça um melhor nível de assistência com conseqüentes reflexos para a média de permanência que sofre sensível diminuição.
Em relação ao coeficiente de mortalidade, observa-se um decréscimo no período estudado, o que encaminha a favor de urna melhoria de qualidade assistencial prestada aos pacientes decorrentes do sistema implementado. Salienta-se, no entanto, que apesar do decréscimo observado no período como um todo, ocorreu um aumento do coeficiente entre 1991 e 1992, fato este, que poderá estar relacionado à modificação do perfil de entrada do paciente, que passou a ser de maior gravidade neste último período.
Além dos pontos positivos já citados observaram-se, ainda, em relação ao sistema de classificaçãovantagens como:
- racionalização de recursos materiais e equipamentos;
- maior satisfação da equipe para o desenvolvimento do trabalho;
- melhoria da competência da equipe para o atendimento a cada grupo de pacientes;
- equipe mais envolvida no alcance dos objetivos assistenciais de cada grupo de pacientes;
- favorecimento das ações educativas ao paciente;
- maior satisfação de pacientes e familiares.
CONSIDERAÇOES FINAIS
O sistema de classificação de pacientes clínicos por complexidade assistencial, além das vantagens já apontadas, tem-se consolidado na prática como um valioso instrumento de avaliação de pacientes no contexto multiprofissional, favorecendo a interação da equipe e a complementariedade às ações assistenciais com conseqüentes reflexos para a qualidade assistencial prestada aos pacientes.
Considera-se ainda o sistema de classificação, uma importante contribuição para o ensino de graduação, uma vez que favorece o desenvolvimento das atividades do processo de ensino-aprendizagem, num contexto da gradação das experiências vivenciadas pelo estudante.
FUGULIN, F.M.T. et al. [Implementation of progressive patient care in the University Hospital at the University of São Paulo.] Rev. Med. HU-USP, v.4, n.1/2, p.63-8, jan./dez. 1994.
ABSTRACT: The objective of this paper is to describe the experience of progressive patient care (PPC) at Medical Unity at the University Hospital of the University of São Paulo. At the beginning of its activities in 1984, it was adopted the phylosophy of holistic care, emphasizing the fulfilment of basic human needs and selfcare. The distribution of the patients in the clinic took into consideration sex and group of doctors in charge. This distribution showed to be inadequate from the philosophical and administrative point of view. Therefore, it was adopted, in 1990, the (PPC) which includes the classification of the patient in five cathegories according to complexity of care delivered, such as: intensive, semi intensive, high dependency, intermediary and selfcare. Daily acessment of the patient were done by nurses and doctors. The experience allowed to point out some advantages observed with this measure.
UNITERMS: Progressive patient care. Progressive care characteristics.
�
ANEXO 1
TABELA 2 - Perfil dos pacientes em relação às necessidades assistenciais
ÁREA DE CUIDADO
NÍVEIS DE CUIDADO POR COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL
INTENSIVO
SEMI-INTENSIVO
Estado mental
Inconsciente
Períodos de inconsciência
Oxigenação
Ventilação mecânica (uso de ventilador
a pressão ou volume)
Uso contínuo de máscara ou cateter de 
oxigênio
Sinais vitais
Controle de sinais vitais em intervalos 
menor ou igual a 2 horas
Controle de sinais vitais em intervalos de 4
horas
Motilidade
Incapaz de movimentar qualquer 
segmento corporal
Incapacidade ou dificuldade para 
Movimentar segmentos corporais
Mudança de decúbito e movimentação
passiva programadas e realizadas pela
enfermagem
Mudança de decúbito e movimentação 
passiva programadas e realizadas ou
 auxiliadas pela enfermagem
Deambulação
Restrito ao leito
Restrito ao leito ou locomoção através de
cadeira de rodas, com auxílio
Alimentação
Através de sonda ou cateter
Por boca com auxílio, ou através de sonda
nasogástrica
Cuidado corporal
Banho no leito. Higiene oral realizada 
pela enfermagem.
Banho no leito ou de chuveiro em cadeira 
de rodas com auxílio. Higiene oral realizada 
pela enfermagem.
Eliminação
Evacuação no leito e uso de sonda
vesical para controle de diureses
Evacuação no leito e USO de sonda vesical
para controle de diurese ou comadre com
controle de diurese.
Terapêutica
Uso de drogas vasoativas para
 manutenção de P.A.
E.V. contínua ou através de sonda
nasogástrica
ÁREA DE 
CUIDADO 
NÍVEIS DE CUIDADO POR COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL
ALTA DEPENDÊNCIA
INTERMEDIÁRIO
AUTOCUIDADO
Estado mental
Períodos de desorientação
 no tempo e no espaço 
Orientação no tempo e no
 espaço
Orientação no tempo e 
no espaço
Oxigenação
Uso intermitente de máscara 
ou cateter de oxigênio 
Uso intermitente de máscara ou cateter de oxigênio
Não depende de oxigênio
Sinais vitais
Controle de sinais vitais em 
intervalos de 6 horas 
Controle de sinais vitais de 
rotina (8 horas)
Controle de sinais vitais 
de rotina (8 horas)
Motilidade
Incapacidade ou dificuldade 
para movimentar segmentos corporais 
Limitação de movimentos
Movimenta todos os
segmentos corporais
Deambulação
Restrito ao leito ou locomoção 
através de cadeira de rodas,
 com auxílio 
Necessidade de auxílio para deambulação
Ambulante
Alimentação
Por boca com auxílio, ou 
através de sonda 
nasogástrica 
Por boca, com auxílio
Auto suficiente
Cuidado corporal
Banho no leito ou de chuveiro
 em cadeira de rodas com 
auxilio. 
Higiene oral realizada pela enfermagem 
Auxilio no banho de chuveiro 
e/ou na realização de higiene 
oral
Auto suficiente
Eliminação
Uso de comadre ou 
eliminações no leito 
Uso de vaso sanitário com 
auxílio
Auto suficiente
Terapêutica
E.V. continua ou através de 
sonda nasogástrica 
E.V. contínua 
E.V. intermitente
E.V. intermitente
I.M. ou V.O.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ADAMI, N.P. A enfermagem de saúde pública na assistência progressiva do paciente. Enf. Novas Dimens., v.2, n.1, p.17-23, 1976.
2. BARHAM, V.Z; SCHNEIDER, W.R. Matrix: a unique patient dassification system. J. Nurs. Adm., v.1O, p. 25-31, dec. 1980.
3. BATIY, K; MOONEY, M; LOWRY, C. Patient classification: a visible difference. Nurs. Manag., v.21, n.9, p.71-75,1990.
4. DE GROOT, H.A. Patient classification system evaluation: part two, system selection and implementation. J.Nurs. Adm., v.19, n.7, p.24-30, 1989.
S. NACAPRASANNA, B.R. Patient dassification systems: strategies for the 199Os. Nurs. Manag., v.19, n.3, p.105-109,1988.
6. OLIVEIRA, C.; ROMAN, A.V. Perfil de paciente - recurso para dassificação assistencial. Rev. Paul. Hosp., v. 24, n.2, p.52-8, 1976.
7. REIS, I.B. et al. Cuidado progressivo: implantação e sistematização. São Paulo, 1982. (mimeografado)
8. RIBEIRO, C.M. Sistema de classificação de pacientes para provimento de pessoal de enfermagem. São Paulo, 1972. 78p. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
9. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH, EDUCATION AND WELFARE. Public Health Service. Division of Hospital and Medical Facilities. Elements of progressive patient care. Washington, D.C., 1962.
10. WILLIAMS, G.H; ANDERSON, J.J. Developing a labor and delivery patient dassification system. Nurs. Manag., v.23. n.10, p.74-80, 1992.
( Enfermeira - Diretora da Divisão de Enfermagem Médico - Clínica do Departamento de Enfermagem do Hospital Universitário da USP.
(( Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP e Diretora do Departamento de Enfermagem do Hosptal Universtário da USP.
((( Enfermeira - Chefe de Seção da Unidade de Terapia Intensiva da Clínica Médica do Hospital Universitário da USP.
(((( Médico Assistente da Clínica Médica do Hospital Universitário da USP.
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