Elaboracao SAE e exame físico.

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SISTEMATIZACAO DE ASSISTENCIA A ENFERMAGEM 
ENF. GILMARA ROCHA
O QUE SIGNIFICA SISTEMATIZAR?
Reduzir vários elementos a um sistema
Conjunto de elementos  coordenados entre si  estrutura organizada.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Atividade reflexiva objetivo de alcançar o conhecimento de algo.
Constitui-se de fenômenos sucessivos, formando um todo.
Alimenta-se da realidade. 
Está em permanente transformação.
É um conjunto de ações que levam a determinado resultado.
AUTONOMIA PROFISSIONAL
A autonomia profissional  metodologia científica em suas ações  aplicação SAE (Horta,1979).
Os Dx enfermagem focos da ciência clínica de enfermagem.
Dx a necessidade de cuidados de enfermagem; para onde se dirigem os “nossos fazeres” (CRUZ,1997)
O que vou fazer depois de avaliar meu cliente?
Embasamento ético e legal da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
LEI Nº 7.498/86 – artigos 1º e 11, alíneas "c", "i" e "j confirmado no Decreto 94.406/87.
Art. 1º - É livre o exercício da Enfermagem em todo território nacional, observadas as disposições desta lei. 
Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem
Embasamento ético e legal da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Constituição Federal de 1988.
Art. 5º, Inciso XIII:é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer
Art.197
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN 311/2007:
 - Cap.I - art. 16, art. 25, art. 41.
Embasamento ético e legal da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Res.COFEN159/1997- Dispõe sobre a consulta de enfermagem
Art. 1º - Implantação processo de enf.
Art. 2º - Implementação SAE
Embasamento ético e legal da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Decisão do COREN-AM 07/2006: 
 Dispõe sobre a implantação e/ou implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE nas instituições de saúde, no âmbito do Estado do Amazonas”.
Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE
A SAE ( Res.COFEN 272/2002)
 Organização da assistência de enfermagem
Quatro etapas básicas (inter-relacionadas)
Responsabilidade de execução é privativa do enfermeiro (Maria,1997).
REQUISITOS PARA A IMPLANTAÇÂO DA SAE
Decisão
Planejamento
Organização do serviço de enfermagem
DIFICULDADES PARA IMPLANTAÇÃO
Desconhecimento da Lei do Exercício Profissional.
Pratica de enfermagem vinculada ao cumprimento de atividades burocráticas.
Falta de conhecimento das Teorias da Enfermagem, do processo ou das suas diferentes etapas.
DIFICULDADES PARA IMPLANTAÇÃO
Desconhecimento em como realizar o exame físico
Falta de pessoal x Número excessivo de pacientes
Descontinuidade do processo nos diversos turnos.
Bases nas etapas do 
metodo cientifico 
Organizacao das acoes de Enfermagem
Processo de Enfermagem
Elaboracao de um planejamento
 de acoes terapeuticas
ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Primeira Etapa
Segunda Etapa
Terceira Etapa
Histórico de
Enfermagem
Quarta Etapa
Diagnóstico de
 Enfermagem
Prescrição de
Enfermagem
Evolução de
Enfermagem
Histórico de enfermagem - Coleta de dados
Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais 
Primeiro contato com o paciente
Primeira  problemas potenciais
Processo continuo
Histórico de enfermagem
ou Coleta de dados
ATENCAO!!!!!!!!!!!!!!!!
E necessario:
 - Conhecer habitos individuais 
 - Conhecer aspectos biopsicosociais
 - Ser empatico
 - Ter iniciativa
 - Ter lideranca
 - Manter sempre a privacidade do seu cliente
EXAME FÍSICO
Inspeção
Ausculta
Palpação
Percussão
POR ISSO!!!!
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
E NECESSARIO QUE O ENFERMEIRO
Identifique as necessidades básicas afetadas e grau de dependência
Faca o julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, processos de vida vigentes ou potenciais
Wanda Horta– Necessidades Humanas Básicas
Pirâmide de Maslow
 
Diagnóstico de enfermagem
marco de referencia
O DIAGNÓSTICO 
 Mecanismo útil para a estrutura do conhecimento de enfermagem. 
Defini o papel e os domínios próprios do enfermeiro.
Requisito para o alcance do status profissional (Styles, et al.,1982 apud Barbosa, et al. 2003).
Diagnóstico de enfermagem
marco de referencia
O DIAGNÓSTICO
 Uma avaliação das respostas pessoais do cliente às suas experiências durante o ciclo de vida. (Bircher, 1975 apud Barbosa, et al. 2003).
Diagnóstico de enfermagem
marco de referencia
Carpenito, 2008
É uma afirmativa que descreve a resposta humana (estado de saúde ou padrão de interação real ou potencial alterado) de um indivíduo ou grupo, que a enfermagem pode identificar legalmente e para a qual pode ordenar a intervenção definitiva visando manter o estado de saúde, reduzir, eliminar ou prevenir as alterações.
ESTRUTURA DO DIAGNOSTICO
Titulo 
Volume de líquido excessivo
características definidoras
falta de ar, edema e estertores
fatores relacionados
ingestão inadvertida de sódio
 
Título
 Expressão sucinta que designa qual é a “resposta” da pessoa.
Exemplo:
Volume de líquidos excessivos
Características definidoras
 Conjunto de sinais e sintomas (indicadores) que sustentam a afirmação de que a resposta expressa no título está presente.
Exemplo:
Queixa de falta de ar;
Estertores;
Edema.
Fatores relacionados 
 Fator (es) do ambiente, da pessoa ou da integração de ambos que favorecem a ocorrência da “resposta” expressa pelo título do diagnóstico. 
Exemplo:
Ingestão inadvertida de alimentos com alto conteúdo de sódio. 
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SEGUNDO A NANDA
Diagnósticos
Reais
Diagnósticos
de Riscos ou
Potenciais
Diagnósticos de
Bem - Estar
Diagnósticos
de Síndrome
Diagnósticos Reais
 		 A base de dados do indivíduo contêm evidências de sinais e sintomas ou características definidoras do diagnóstico.
		Apresenta título, definição, características definidoras e fatores relacionados.
Diagnósticos de Risco ou Potenciais
 		A base de dados do indivíduo contém evidências de fatores relacionados (de risco) do diagnóstico, embora não tenha evidências das suas características definidoras.
		O foco do atendimento de enfermagem é evitar que a condição aconteça.
		Os diagnósticos de risco não listam características definidoras, porque tais diagnósticos são do tipo que descrevem alguém com risco para desenvolver. Não há sinais e sintomas evidentes.
Diagnósticos Bem Estar
 		Descreve respostas humanas a níveis de bem-estar em uma pessoa, uma família ou comunidade que têm potencial de aumento para um estado mais alto.
Diagnósticos Síndrome
 		É um grupo de diagnósticos de enfermagem ou de risco previstos relacionados com determinado evento ou situação.
	
Orientações para Elaboração do 
Diagnóstico de Enfermagem
1. Redija o diagnóstico para a reação do paciente encontrada e não da necessidade da enfermagem
Ex: Precisa de mudança de decúbito;
 Precisa tossir e respirar profundamente;
 Essas necessidades são terapêuticas e/ou funcionais, descrevem possíveis ações de enfermagem, por isso não podem ser incluídos no enunciado do diagnóstico.
Exemplo:
Incorreto – Necessita de aspiração porque possui muita secreção.
Correto – Risco para aspiração. Fatores de Risco: Alimentação por sondas.
2. Use “relacionado com” ao invés de “devido à" ou “ocasionado por”, para unir as duas partes
Exemplo:
Incorreto – Integridade da pele prejudicada ocasionado por imobilização física
Correto – Integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física no leito.
3. Redija o diagnóstico em termos legalmente aconselháveis.
Procurar não evidenciar negligência ou culpa, que pode não ser exata e criar problemas legais às pessoas que cuidam do cliente.
Exemplo:
Incorreto – Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionado com sedação excessiva.
Correto – Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionados com efeitos da sedação.
4. Redija o diagnóstico sem julgamento de valor.
	O comportamento do cliente não deve ser julgado pelos valores e padrões morais da(o) enfermeira(o).
Exemplo:
Incorreto – Paternidade prejudicada relacionada com vínculo fraco com o pai.
Correto – Paternidade prejudicada relacionada com separação prolongada do filho.
5. Evite a inversão de partes do enunciado.
Exemplo:
Incorreto – Sobrecarga sensorial relacionada com padrão de sono perturbado.
Correto – Padrão do sono perturbado relacionado com sobrecarga sensorial.
6. As duas partes do enunciado não devem ter o mesmo sentido.
Exemplo:
Incorreto – Conhecimento deficiente (alimentação) relacionado com problemas de alimentação.
Correto – Conhecimento deficiente (alimentação) relacionado com aumento da pressão arterial.
7. Expresse o fator relacionado em termos daquilo que pode ser modificado.
	Tenha em mente que o diagnóstico de enfermagem identifica as reações reais ou potenciais do cliente.
Exemplo:
Incorreto – Conhecimento deficiente (gravidez).
Correto – Conhecimento deficiente (dieta pré-natal).
8. Não inclua diagnósticos médicos no enunciado do diagnóstico de enfermagem.
Exemplo:
Incorreto – Padrão respiratório ineficaz relacionado com enfisema.
Correto – Padrão respiratório ineficaz relacionado com secreções retidas.
Confirmação do Diagnóstico de Enfermagem
Antes de colocar no papel, é bom verificar sua exatidão, respondendo as seguintes perguntas:
Os dados de partida são suficientes e exatos?
Foram identificados fatores relacionados que contribuem para a existência da reação?
Confirmação do Diagnóstico de Enfermagem
O diagnóstico de enfermagem pode ser alterado pelas intervenções de enfermagem?
Outras enfermeiras formulariam o mesmo diagnóstico de enfermagem, com base nos dados?
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
A prescrição de enfermagem é realizada em impresso próprio, exclusivamente pela enfermeira;
É realizada diariamente para todos os pacientes devendo ser retomada sempre que houver intercorrência;
Tem validade máxima de 24h, sendo alterada sempre que necessário;
Toda prescrição deve conter assinatura/rubrica e COREN na linha imediatamente abaixo dos horários;
Todas as condutas prescritas, devem após a execução, ser checadas e rubricadas por quem as realizou;
O cuidado prescrito e suspenso num período menor que 24h pode ser circulado e registrado “suspenso” acima do local do horário ou do turno;
Deve iniciar com verbo de ação no infinitivo;
Devem ser datadas e assinadas;
Devem incluir verbos precisos de ação e listar atividades específicas para o alcance dos resultados desejados;
Devem definir onde, quando, quem, como e com que freqüência ocorrerão as atividades identificadas;
Devem ser individualizadas para o cliente.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
É o registro realizado após a avaliação do estado geral do paciente, com o objetivo de nortear o planejamento da assistência a ser prestada e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas.
A evolução de enfermagem é feita exclusivamente pela(o) enfermeira(o);
É realizada diariamente pela(o) enfermeira(o) para todos os pacientes internados ou em observação e refeita em parte ou totalmente na vigência de alterações no estado do paciente; neste caso, condutas de enfermagem podem ser excluídas ou modificadas mediante as alterações do quadro observado;
Para elaborar a evolução de enfermagem, a(o) enfermeira(o) deve realizar a entrevista, exame físico e consultar: evolução e prescrição médica e de enfermagem anteriores, anotações de enfermagem, listagem de problemas, pedidos e resultados de exames complementares.