Anamnese de criancas e adolescentes

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01. Dados Gerais 
Data da entrevista: ______/_______/_______ 
Número de Sessões: _________________________________________________________ 
Responsável: _______________________________________________________________ 
Parentesco: ________________________________________________________________ 
Nome (criança) _____________________________________________Idade:____ a ____m 
D. Nascimento: ____/_____/____ 
Escolaridade: _______________________________________________________________ 
Escola: __________________________________________________Pública ( ) Privada ( ) 
Solicitante: 
__________________________________________________________________________ 
Especialidade: ______________________________________________________________ 
Nome do Pai (Idade, Escolaridade, Ocupação) 
__________________________________________________________________________ 
Nome da Mãe (Idade, Escolaridade, Ocupação) 
__________________________________________________________________________ 
Estado civil dos pais: Casados ( ) Juntos ( ) Divorciados ( ) Viúvo ( ) Outro ( ) 
Em caso de separação 
Idade da criança no período da separação: _______________________________________ 
Quem ficou com a criança? Mãe ( ) Pai ( ) Outro ( ) 
Padrasto (Idade, Escolaridade, Ocupação) 
__________________________________________________________________________ 
Madrasta (Idade, Escolaridade, Ocupação) 
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Irmãos paternos ____________________________________________________________ 
Irmãos maternos ___________________________________________________________ 
Número de irmãos 
Homens (escolaridade) _______________________________________________________ 
Mulheres (escolaridade) ______________________________________________________ 
02. Medicações em uso 
Medicações atuais/Dosagem, razão do uso, data de início, médico que prescreveu 
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03. Queixa 
Queixa principal (checar se há algum ambiente onde a queixa acontece mais) 
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Essas queixas sempre existiram? Quando surgiram? A criança estava passando por algum 
momento de vida delicado? 
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Já fez ou faz tratamento: psiquiátrico S N psicológico S N fonoaudiólogo S N 
psicopedagogo S N 
04. Dados de moradia 
Com quem a criança mora atualmente? 
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Como é seu relacionamento com essa (s) pessoa (s)? 
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Alguém da família ajuda a cuidar? Quem e como é o relacionamento da criança com essa 
pessoa? 
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05. História Conjugal 
Por quanto tempo namoraram antes de casar? 
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Estão casados há quanto tempo? 
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Como se relacionam entre si? 
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O relacionamento mudou após o nascimento dos filhos? 
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Principais dificuldades encontradas no casamento 
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Brigam com muita frequência? Como são essas brigas? A criança costuma presenciá-las? 
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06. Dados da gestação 
Fez acompanhamento pré-natal? 
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Foi uma gravidez planejada? 
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Houve quadro de depressão pós-parto? 
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A mãe ingeriu algum tipo de substância durante a gravidez? (medicações, álcool, drogas, 
tabaco) 
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Houve alguma complicação durante a gravidez (vômito excessivo, sangramento, tentativas 
de aborto, infecções, desmaios, tonturas, quedas) 
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Parto 
A criança foi desejada? S N 
A criança foi planejada? S N 
Dados do Parto 
À termo ou prematuro? Quanto tempo durou? 
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Apgar_____________________________________________________________________ 
Peso e tamanho ao nascer ____________________________________________________Houve alguma indicação de sofrimento fetal? Qual o motivo? 
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Após o nascimento houve sinal de icterícia, problemas respiratórios? Foi necessário ficar 
na incubadora? Houve algum defeito no nascimento? 
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Houve algum tipo de problema na amamentação? Mamou por quanto tempo? 
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07. Dados de desenvolvimento 
Alimentação 
Passou por situação de desnutrição? S N 
Atualmente, como está a alimentação? __________________________________________ 
Sono 
Teve, quando pequeno, algum distúrbio do sono? Se sim, qual? S N 
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Chora à noite? Por quê? Frequência S N __________________________________________ 
Grita durante o sono? Frequência S N ___________________________________________ 
Tem sono interrompido? Frequência S N _________________________________________ 
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Tem insônia? Frequência S N __________________________________________________ 
Tem pesadelos? Frequência. Qual a atitude tomada? 
Linguagem 
Quando começou a falar as primeiras palavras? ____________________________________ 
Quando começou a formar as primeiras frases? ____________________________________ 
Quando começou a falar sozinho? ______________________________________________ 
Tem ou teve linguagem incompreensível? S N 
Gagueira? S N 
Troca as letras? S N 
Até quando falou errado? _____________________________________________________ 
Desenvolvimento Psicomotor 
Com que idade andou sozinho? ________________________________________________ 
Caía muito e se machucava quando começou a andar sozinho? S N 
Tem ou teve dificuldade em manipular objetos? S N 
Controle esfincteriano e higiene 
Desde quando controla 
Fezes (diurno e noturno): _____________________________________________________ 
Urina (diurno e noturno): _____________________________________________________ 
Pede para ir ao banheiro ou vai só? ______________________________________________ 
Toma banho sozinho? Desde quando? ___________________________________________ 
Despe-se e veste-se sozinho? Tem alguma dificuldade? _____________________________ 
Tem alguma dificuldade com limpeza e higiene? S N 
Tem autonomia para os cuidados pessoais? S N 
08. História Médica 
Como era a saúde quando era bebê? Ficava doente com frequência? Se sim, que tipo de 
doença e qual a frequência? 
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Teve doenças infecciosas (meningite, sarampo, etc). Quando? S N 
Teve convulsões? Quando? S N ________________________________________________ 
Como é a saúde atualmente? 
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Sofreu tombos graves? Que parte do corpo machucou? S N __________________________ 
Apresenta problemas visuais? S N 
Apresente problemas auditivos? S N 
Que tipos de doença teve ao longo da vida? 
Foi vítima de algum tipo de abuso? S N __________________________________________ 
Já fez alguma cirurgia ou precisou ser internado? S N _______________________________ 
Já teve algum tipo de alucinação ou delírio? S N ___________________________________ 
09. Histórico Escolar 
Frequenta alguma escola? Qual (nome, pública ou privada)? 
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Em qual ano está? __________________________________________________________ 
Como foi a adaptação no início da escolarização? 
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Já é alfabetizado? Quando se alfabetizou? 
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Consegue ler palavras? E frases? 
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Gosta de estudar? 
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Qual o seu rendimento na escola? 
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Tem ou teve dificuldade de aprendizagem? 
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Já reprovou? Quantas vezes e em quais anos? 
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Faz as lições de casa? Necessita de ajuda dos pais? 
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Os pais estudam com a criança? 
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Como se comporta no ambiente escolar? (presta atenção às aulas, tem disciplina?) 
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Como são os relacionamentos na escola? (com colegas de sala e professores) 
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Tem tido queixas dos professores? (dificuldade de aprendizagem, indisciplina) 
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10. Comportamento e humor 
Descreva como é o comportamento de seu filho(a), como ele se relacionada com adultos e 
crianças da mesma idade ou mais velhas, se ele brinca em grupo, ou prefere se isolar – é 
agressivo, muito quieto, tímido entre outras características que ache pertinente informar 
Segue ordens (opositor, desobediente): 
Como reage à frustração? Vida Social 
11. Manipulações e tiques 
Roeu e ou rói unhas? S N 
Arranca os cabelos? S N 
Morde os lábios? S N 
Tem ou teve movimentos corporais repetidos e ritmados? S N 
Bate os pés ou esperneia? S N 
Bate a cabeça no chão ou parede? S N 
Morde-se? S N 
Tem medo? De que? S N 
Mente ou mentiu? S N 
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12. Antecedentes Familiares 
Alguém é nervoso na família? Quem? Como é esse nervoso? S N 
Alguém tem algum problema mental na família?Quem? Como é esse problema? S N 
Alguém já foi internado? Quem? Quando? Por quê? S N 
Alguém bebe? Quem? S N 
Alguém joga? Quem? S N 
Alguém tem convulsões? Quem? S N 
Alguém teve dificuldade de aprendizagem? Quem? S N 
13. Outras informações 
É capaz de sair por perto dos pais ou de casa? Sabe voltar sozinho (a)? S N 
Tem boa memória? S N 
Reconhece perigo simples? S N 
Sai de casa sozinho? S N 
Sabe usar telefone? S N 
Reconhece cores? S N 
Consegue resolver problemas simples? S N 
Reconhece valor de dinheiro? Sabe verificar troco? S N 
OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES 
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