Hepatites Virais

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Hepatites Virais
→ Inflamação do parênquima hepático.
→ Infiltrado inflamatório local com lesão tecidual e consequente necrose hepatocelular.
→ Apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes.
→ Sua importância está no número de indivíduos atingidos, na possibilidade de complicações das formas agudas e na mobimortalidade relacionada à cronificação.
HEPATITE A
→ Causada pelo VHA, um picornavírus. 
→ Material genético constituídos por uma molécula de RNA de fita simples.
→ Desprovido de envelope.
→ Apresenta apenas um sorotipo.
	• Imunização natural (primo-infecção) e vacinação conferem imunidade protetora permanente diante de novas exposições. 
PATOGÊNESE
→ Ingestão de partículas virais infectantes presentes em água, alimentos contaminados ou contato direto ou compartilhamento de fômites com o indivíduo doente.
→ Não há cronificação da infecção por VHA nem relatos de sequela hepática permanente após infecção aguda.
Sinais de insuficiência hepática: coagulopatias e encefalopatias.
1º período de viremia: partículas invadem mucosa e TGI e ganham a circulação portal.
Processo de replicação: inicia-se no fígado, nos hepatócitos, levando à itensa necrose hepatocelular.
		• A presença do vírus com lesão tecidual, levam à inflamação local (infiltrado inflamatório linfomonocitário) com repercussão sistêmica (sintomas prodrômicos da doença).
Elevação de transaminases: aumento do número de hepatócitos acometidos por edema e necrose.
Elevação de bilirrubina e enzimas canaliculares: desorganização das lâminas celulares da arquitetura hepática, com consequente colestase.
EPIDEMIOLOGIA
→ Infraestrutura de saneamento básico e aspectos ligados à condição de higiene.
	• O indivíduo infectado apresenta eliminação fecal de partículas virais de 2 semanas antes até 2 semanas após o 
menos de 1% dos casos (maior em indivíduos com mais de 65 anos).
FORMAS CLÍNICAS
→ As manifestações clínicas dependem da idade de aquisição da infecção.
	• surgimento da icterícia. 
→ Contatos domiciliares e institucionais de pacientes infectados têm risco aumentado de aquisição da infecção.
→ Na maioria dos casos, a doença é autolimitada e de caráter benigno, e insuficiência hepática aguda grave acontece em Em crianças menores de 6 anos, menos de 10% dos infectados desenvolvem a forma ictérica.
	• Cerca de 76 a 97% dos adultos são sintomáticos, sendo que metade deles desenvolvem icterícia.
Sintomas: febre, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, mialgia e mal estar por alguns dias com resolução do quadro ou surgimento da icterícia. Essa vem acompanhada por colúria, acolia fecal, dor no hipocôndrio direito e hepatomegalia.
DIAGNÓSTICO AGUDO
→ Elevação de transaminases que, em geral, estão maiores que 3x o limite superior da normalidade
	• Não é ,fator prognóstico e não faz parte dos critérios de definição de hepatite fulminante ou de indicação de transplante hepático.
→ Concomitantemente, eleva-se a bilirrubina total à custa da fração direta.
	• Tem maior importância prognóstica, pois reflete diretamente a desorganização da arquitetura hepática resultante da necrose e pode agravar o dano neurológico.
	•Incluída nos critérios para indicação de transplante, na insuficiência hepática.
→ A gravidade da hepatite aguda é o tempo de protrombina: sinais de coagulopatia, com atividade de protrombina inferior a 40% e/ou INR superior a 1,5 refletem disfunção hepática importante.
	• O paciente deve ser internado para monitoração de coagulograma bem como de sinais de encefalopatia.
	• O fator V também deve ser solicitado em pacientes com alteração de coagulograma.
→ O diagnóstico específico de hepatite A é feito por testes sorológicos, habitualmente imunoenzimáticos, que se baseiam na detecção de anticorpos específicos contra o VHA.
	ANTI- VHA total
	ANTI-VHA IgM
	Interpretações
	(+)
	(+)
	Infecção recente pelo VHA
	(+)
	(-)
	Infecção passada pelo VHA
	(-)
	(-)
	Ausência de contato com o VHA, não imune
TRATAMENTO
→ Não há tratamento antiviral.	
→ Recomendam-se suporte clínico e medicações sintomáticas, principalmente hidratação oral e antimiemétricos.
→ Não ingerir bebida alcoólica.
→ A internação é recomendável quando o paciente apresenta sinais de lesão hepática grave.
	• Na ausência desses sinais, é necessária somente quando o paciente é muito sintomático, especialmente se apresenta vômitos intensos que dificultem a ingesta hídrica.
PREVENÇÃO
→ Medidas básicas de higiene.
→ Evitar ingestão de água não tratada e alimentos potencialmente contaminados.
→ Devem separar seus utensílios em domicílio e aumentar os cuidados de higiene em sanitários.
→ Pacientes internados devem ser mantidos em isolamento.
→ A vacina disponível de vírus inativado deve ser administrada a crianças com idade superior a 12 meses, em 2 doses, com intervalo de 6 meses.
→ Em adultos, a vacina é indicada para profissionais da saúde, profissionais que lidam com lixo e águas contaminadas, viajantes a áreas endêmicas, homens que fazem sexo com homens.
Indicações de vacina de hepatite A nos CRIES (Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais).
	→ Portadores de hepatopatias crônicas (qualquer etiologia)
	→ Coagulopatias e hemoglobinopatias.
	→ Crianças menores de 13 anos com HIV/ AIDS
	→ Doenças de depósito e fibrose cística
	→ Trissomias
	→ Imunidepressão terapêutica ou por doença imunodepressora
	→ Candidatos a transplante e transplantados de órgão sólido ou medula óssea; doadores (cadastrados em programas de transplantes)
HEPATITE B
→ O vírus VHB pertence à família hepadnavírus
→ Tem morfologia esférica e é envolta por um envelope lipoproteico
→ Encontrado tanto na forma de partículas virais íntegras infectantes, quanto na forma não infectantes esféricas ou tubulares compostas por proteínas de superfície de seu envelope, desprovidas de material genético.
PATOGÊNESE
→ Ocorre por via parenteral, contato com sangue e outros fluidos de indivíduos infectados.
As partículas infectantes ganham os hepatócitos.
Integração de seu DNA ao genoma celular.
Início de sua replicação intracelular.
Liberação de novas partículas infectantes no microambiente hepático e na corrente sanguínea + partículas não infectantes antigênicas.
→ Quanto maiores a amplitude e a especificidade da resposta imune arquitetada pelo hospedeiro, maior a magnitude das manifestações clínicas na fase aguda
	• maior probabilidade de clareamento viral e cura ao fim da fase aguda
→ No fígado infectado, o antígeno do capsídeo viral (core) – HbcAg está presente nos hepatócitos, mas esses antígenos não são liberados na corrente sanguínea, embora estimulem a produção de anticorpos específicos (anti- HBc IgM e IgG)
→ O antígeno detectável em sangue periférico é o antígeno de superfície presente no envelope- HBsAg
	• sempre presente na fase aguda 
• permanece positivamente nos indivíduos que não debelam a infecção e se tornam crônicos
→ O HBeAg é um segundo antígeno que também pode estar presente 
	• o HBeAg é uma proteína não estrutural
	• reflete a replicação viral
	• presente na fase aguda até o encerramento da replicação e, na fase crônica, quando há infecção ativa replicante.
→ A produção de anti- HBc IgG permanece positivo durante toda a vida do indivíduo, como um marcador de contato pregresso com o vírus.
→ A produção de anti- HBe marca a interrupção da replicação viral ao final da fase aguda
	• Clareamento viral, desaparecimento do antígeno de superfície HBsAg e surgimento de anticorpos anti-HBs
Sorologia de Hepatite B aguda
	Marcadores
	Significados
	HBsAg
	Primeiro marcador a aparecer no curso da infecção e pode, eventualmente, aparecer antes do quadro de icterícia na doença. Cai para níveis indetectáveis em até 24 semanas.
	Anti-HBc IgM
	Marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção.
	Anti- HBc IgG
	Marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas.Representa contato prévio com o vírus.
	HBe Ag
	Marcador de replicação viral e sua positividade indica alta infecciosidade.
	Anti- HBe
	Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da replicativa.
	Anti- HBs
	Único anticorpo que confere imunidade ao VHB, presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Também presente, isoladamente, em pessoas vacinadas.
Sorologia de Hepatite B crônica
	Marcadores
	Significados
	HBsAg
	Indicador de hepatite crônica quando presente por mais de 24 semanas.
	HBeAg
	Presente enquanto ocorre replicação viral.
	Anti- HBe
	Sua presença sugere redução ou ausência de replicação viral, exceto nas cepas com mutação pré-core (não produtoras de proteína “e”)
EPIDEMIOLOGIA
→ A prevalência e a distribuição da hepatite B estão largamente arraigadas a fatores específicos ligados a algumas raças/ populações, encontrando maior prevalência em asiáticos e seus descendentes e em algumas populações indígenas e seus descendentes.
→ A transmissão ocorre por via parenteral e, sobretudo, por via sexual, também ocorrendo por transmissão vertical
→ O período de transmissibilidade inicia-se de 2 a 3 semanas antes dos primeiros sintomas e dura enquanto esta presente o HBsAg
→ Os grupos de maior risco são: indivíduos sexualmente ativos, profissionais da saúde, recém- nascidos de mães HBsAg positivo e contatos sexuais e domiciliares não imunizados de portatores crônicos de VHB.
→ Apenas 30% dos indivíduos apresentam a forma ictéricas
→ 20 a 25% dos casos crônicos com evidências de replicação viral evoluem para doença hepática avançada (cirrose e hepatocarcinoma).
FORMAS CLÍNICAS
Aguda: em geral, os sintomas prodrômicos não são tão expressivos, e o quadro se desenvolve em torno de 20 a 30 dias após seu início. A negativação do HBsAg deve ocorrer em até 6 meses após o diagnóstico.
Crônica: é definida pela persistência do HBsAg por mais de 6 meses, associada à evidência de replicação viral- HBeAg positivo e/ou VHB-DNA positivo. É assintomática na maioria dos casos, e as manifestações clínicas surgem apenas em fases avançadas da doença como consequência da cirrose hepática. Nesse momento, podem ocorrer ascite, varizes esofágicas, fenômenos hemorrágicos e encefalopatia.
	• Um indivíduo pode permanecer cronicamente infectado pelo VHB, porém sem replicação viral ou atividade inflamatória hepática. O HBeAg desaparece, enquanto surge o anti-HBe, marcando o fim da replicação.
	O portador crônico RN que cresce e se desenvolve em conjunto com o VHB tem um risco maior de hapatocarcinoma, apresentando fases da doença:
Fase de imunotolerância (15 a 35 anos): Altos valores de carga viral de VHB no sangue. O VHB se integra com o genoma hepatocelular, facilitando erros de metabolismo do DNA e, consequentemente, hepatocarcinoma. Nesta fase, as transaminases estão normais, enquanto existem altos valores de carga viral HBsAg e HBeAg.
Fase de imunonuclease (imunoeliminação que dura até 15 anos): Reconhecimento imunológico com inflamação hepática. As transaminases estão aumentadas, há diminuição da carga viral de VHB e pode haver agressão, até mesmo fulminante.
Fase não replicativa (após 40 anos de evolução): Carga viral de VHB é negativa e todos os pacientes se soroconvertem para anti-HBe.
Mutação pré-core: é dada quando um paciente portador crônico inativo volta a apresentar hepatite crônica.
Flare: é o nome dado ao período de agudização da hepatite crônica, quando há retomada de replicação que pode levar ao surgimento de icterícia e outros sinais típicos de fase aguda, como ascite e encefalopatias.
DIAGNÓSTICO
→ Na fase crônica, ocorrem oscilação de transaminases e alteração progressiva de coagulograma e albumina.
→ Pacientes cirróticos com esplenomegalia podem apresentar plaquetopenia e até pancitopenia, por hiperesplenismo.
Marcadores de infecção por VHB
	Perfis
	HBsAg
	Anti-HBc IgM
	Anti-HBc IgG
	HBeAg
	Anti-HBe
	Anti-HBs
	Hepatite B aguda
	+
	+ 
	+/-
	+
	-
	-
	Cura
	-
	-
	+
	-
	+/-
	+
	Hepatite B crônica
	+
	-
	+
	+
	-
	-
	Portador inativo
	+
	-
	+
	-
	+
	-
	Vacinação
	-
	-
	-
	-
	-
	+
TRATAMENTO
→ Na hepatite B aguda, é recomendado apenas suporte clínico e sintomático.
• A introdução de antivirais nessa fase é indicada apenas na hepatite fulminante.
• Terapia antiviral com Lamivudina ou Tenofovir
→ Na hepatite B crônica, o principal objetivo do tratamento é reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários (cirrose, hepatocarcinoma, óbito)
	• A dosagem de transaminases (ALT e AST) deve ser realizada para orientação do segmento e para decisão terapêutica.
	• As drogas disponíveis são moduladores imunológicos (Alfainterferona) e antivirais análogos de nucleosídeo ou nucleotídeo (Lamivudina, Adenovir, Telbivudina, Entecavir e Tenofovir).
→ Pacientes cirróticos:
	• Restrição de sódio e diuréticos
	• Dieta rica em aminoácidos ramificados e com restrição de aminoácidos aromáticos, além de Lactulona para estímulo do trânsito intestinal
	• Propanolol e escleroterapia endoscópica
	• Monitorização para peritonite bacteriana espontânea e profilaxia antibiótica em casos selecionados
	• Monitorização com exames de imagem e alfafetoproteína para carcinoma hepatocelular
PREVENÇÃO
→ Controle de banco de sangue
→ Esterilização de instrumental
→ Redução de danos em usuários de drogas intravenosas
→ Proteção individual de profissionais da saúde 
→ Proteção sexual por meio de preservativos
→ Vacinação
A vacinação é indicada para: 
→ comunicantes domiciliares portadores do VHB
→ portadores de hepatite C e outras hepatopatias crônicas
→ portadores de neoplasias 
→ transplantados de órgão sólido ou de medula óssea
→ pacientes de hemodiálise
→ portadores de HIV
→ expostos a risco ocupacional e acidente com material biológico
Transmissão Vertical:
→ A vacinação isolada nas primeiras 12 horas após o nascimento é altamente eficaz na prevenção da transmissão vertical do VHB
→ O aleitamento materno não é contraindicado para filhos de mãe HBsAg reagente, se ele tiverem recebido imunoprofilaxia adequada.