AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
Introdução
Uma avaliação completa oferece um diagnóstico mais preciso e auxilia na reabilitação do paciente, em menor tempo. Tendo conhecimento da patologia e todos os assuntos correlacionados, dedica-se atenção especificamente a pontos estratégicos, diminuindo o tempo de internação dos pacientes, melhorando sua qualidade de vida, proporcionando bem-estar e dando condições de adaptações ao cotidiano no caso de haver seqüelas. 
Etapas da avaliação
Anamnese – Observa a história do paciente, sendo bastante importante para a avaliação.
Exame Físico – proporciona elementos valorosos para a orientação diagnostica.
Exames Complementares – utilizado quando não se chega a uma conclusão diagnostica nas etapas anteriores e para reforçar ou complementar o diagnóstico obtido nas etapas anteriores.
Anamnese:
Identificação – favorece o relacionamento com o paciente (nome, idade, sexo, profissão, cor, nacionalidade, naturalidade).
Queixa principal – qual a queixa principal, ou seja, o que o fez procurar ajuda.
Historia da Doença Atual (HDA) – todos os dados que se referem aos sintomas da doença, que devem ser notificados desde o seu início até a presente data. Ponto mais importante da anamnese para se levar a um diagnóstico. O paciente deverá responder a quanto tempo começou a doença; como começou; como evoluiu.
Antecedentes Pessoais – quais as doenças contraídas pelo paciente em toda a sua vida.
Antecedentes Familiares – estudo das doenças que foram contraídas pelos familiares.
OBS: Na observação de todos esses elementos da anamnese, tem-se que haver clareza, concisão, cronologia e caracterização dos sintomas.
Exame físico:
Introdução
Avaliação do Estado Geral:
Primeiras Impressões na Sala de Espera – observa a coordenação, timbre da voz, e o som dos passos (a maneira como o paciente deambula).
Primeiras Impressões na Entrada do Paciente – observa a locomoção, como o paciente chega ao fisioterapeuta; o tipo de marcha; a coordenação desenvolvida entre membro superior e inferior; aspecto quanto à pele, cabelo e fisionomia.
Atitudes do Paciente – posturas adotadas pelo paciente em pé, deitado ou deambulando.
Estado Mental
Cooperação – comprometimento de sua consciência, insegurança, falta de cooperação, alucinação, falta de confiança, elevado grau de agressividade.
Orientação – dia, mês, idade, endereço.
Estado Emocional – ansiedade, excitação, apatia.
Fala – disartria (dificuldade de articular as palavras), disfasia (não consegue exprimir seus pensamentos através da palavra).
Sensibilidade
Definição – é capacidade de captar um determinado estímulo e funciona protegendo o organismo dos elementos nocivos a ele, sendo dividida em superficial (da pele – tátil, frio, calor, dor), sensibilidade muscular e óssea (pressão, vibração e posição), e sensibilidade da visão, audição, equilíbrio, olfato.
Exteroceptiva
Tátil – feita sobre a pele de modo suave, com um algodão ou pincel. O paciente deve estar com os olhos fechados e devem-se estimular várias vezes e ao final perguntar quantas vezes foi estimulado.
Dolorosa – feita com alfinete, através do mapeamento em nível de pele suavemente (por que a dor é superficial) e pergunta o que o paciente está sentindo.
Térmica – se pega um tubo de ensaio com água fria (8ºC) e outro com água quente (36ºC) e encosta na pele do paciente.
Proprioceptiva:
Sentido de posição – faz a posição, retira e pede ao paciente para repetir a mesma posição, com os olhos abertos no início e depois com os olhos fechados.
Sentido de movimentação passiva – realiza o movimento passivo, detém essa posição e pergunta em qual direção foi levado o seguimento.
Combinada:
a) Barestesia – pressão sobre a musculatura do paciente e pergunta-se o tipo de sensação que o paciente está sentindo.
b) Barognosia – Reconhecimento de pesos.
c) Esterognosia – reconhecimento de formas de objetos.
d) Grafestesia – reconhecimento de grafias na pele.
e)Vibratória – detecta a sensibilidade óssea. É feita com o diapasão que deve ser colocado sobre os processos ósseos, fazendo com que o paciente sinta quando começa e quando termina a vibração.
Alterações:
a)Algia – presença de dor.
b)Parestesia – presença de sensações anormais.
c)Hipoestesia – aumento do limiar de excitabilidade nervosa com conseqüente diminuição da sensibilidade.
d)Hiperestesia – diminuição do limiar de excitabilidade nervosa com conseqüente aumento da sensibilidade.
e)Anestesia – ausência de sensibilidade.
Função Muscular
É a capacidade que um músculo apresenta de vencer uma determinada resistência. É testada através da escala de Oxford que varia entre o grau zero e cinco. No grau 0 há ausência total de contração muscular; no grau 1 há contração, que é visível ou palpável, mas não há movimento; no grau 2 há movimento em um único plano; no grau 3 há vencimento da gravidade, mas não há sustentação; no grau 4 há vencimento da gravidade e contração por cerca de 1 minuto ou uma leve resistência e no grau 5 é a força normal.
A paresia é a diminuição da força muscular, a parestesia é a sensação de formigamento e a paralisia ou plegia é a ausência ou a abolição da força muscular.
Tipos de Déficit Motor:
Déficit por lesão do neurônio motor superior (1º neurônio) – não apresenta
movimentos isolados, ele compromete grupos musculares como a DCV.
Déficit por lesão do neurônio motor inferior (2º neurônio) – ocorre quando a 
inervação segmentar está comprometida; o estimulo não passa, não havendo resposta ao comando.
Déficit por lesão muscular – a lesão atinge o músculo em isolado ou grupo muscular, 
como na miosite.
Trofismo Muscular
Definição – a nutrição, o desenvolvimento e a vida, isto é, o trofismo de determinados tecidos, como muscular, pele, ossos, articulações estão muito vinculados com o sistema nervoso, uma vez que numa dada lesão do sistema nervoso, vai aparecer nessas estruturas transtornos tróficos. O trofismo depende do neurônio motor periférico e qualquer alteração dada nesta célula, seja em seu corpo celular situada na medula em sua ponta anterior ou a nível de suas prolongações cilindro ciliares (raiz e axônio) teremos paciente com problemas tróficos.
Exploração – Inspeção, observando o estado da pele, unhas, situação das articulações, deformidades de origem torácica. Palpação complementa a inspeção examinando a massa muscular, se existem depressões, o estado de elasticidade. Na mobilização observa-se se a alteração trófica acarreta algum bloqueio ao movimento. Exames complementares, através da perimetria para medir a massa muscular de forma comparativa; e eletromiografia que detecta a funcionalidade das fibras musculares.
Transtornos Tróficos:
Atrofias – diminuição do volume do músculo e das fibras contráteis desse músculo. A sua origem depende do local onde o 2º neurônio motor seja lesado, podendo ocorrer no seu corpo (na parte anterior da medula) ou na raiz; e a lesão pode ocorrer no 2º neurônio motor periférico. As atrofias podem ser neuropáticas (lesão do 1º neurônio motor), miopáticas (doenças do próprio músculo) ou por causas não definidas (generalizadas, proximais, distais, grupos musculares ou músculos individuais, lesões de nervos periféricos, lesões traumáticas do músculo).
Hipertrofias – aumento do volume do músculo
Pseudohipertrofia – que ocorre por acúmulo de gordura e tecido conjuntivo na distrofia muscular progressiva.
Tônus muscular
Definição – estado de contração de um músculo em repouso, constituindo a base da motilidade estática, pois, fixa as articulações no momento da contração de outro grupo muscular, sendo considerado um fenômeno reflexo. 
Exploração do Tônus – através da inspeção observa-se a atitude dos membros, com a palpação se o músculo está hiper ou hipotônico, e com a mobilização passiva se oferece resistência e o seu grau.
Alterações do Tônus Muscular:
Hipotonia – é o aumento do tônus muscular, e acontece nas lesões do arco reflexo, seja nas lesões aferentes ou eferentes, bem como nas lesões do cerebelo, ex: de causas musculares (miopatias). Pode ocorrer por lesão do SNP, atacando as vias sensitivas (polineurite,radiculite) e por lesão do SNC atacando o corpo do 2º neurônio motor como poliomielite e afecções cerebelares.
Hipertonia Piramidal - ocorre lesão do neurônio motor superior, apresenta o sinal da navalha, que é uma resistência que se apresenta no inicio do movimento, e depois desaparece permitindo o movimento. Ex: hemiplegias, paraplegias espásticas e monoplegias espásticas.
Hipertonia Extra piramidal – hipertonia plástica, também chamada de rigidez e se instala de maneira igual tanto nos músculos agonistas como nos antagonistas e se caracteriza pelo sinal da roda denteada onde se faz o movimento passivo e oferece uma resistência, que é vencida por etapas, sendo comum no parkisoniano.
Reflexos
O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. O arco-reflexo, a base anátomo-funcional dos reflexos, é constituído por uma via aferente, um centro reflexógeno, uma via eferente e um órgão efetuador, geralmente um músculo. 
São graduados em grau 0 – abolido, grau 1 – reduzido, grau 2 – normal, grau 3 – vivo, grau 4 – exaltado ou hipercinético. 
Os reflexos podem ser profundos (proprioceptivos / miotáticos), com os quais se reconhecem os tipos fásicos ou clônicos e os tônicos ou posturais. Na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou clônicos o estímulo é feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado:
• Membros superiores: reflexo bicipital (flexão do antebraço – integração C5 e C6, nervo musculocutâneo), tricipital (extensão do antebraço percutindo-se próximo ao olecrano – integração C6, C7 e C8, nervo radial);
• Membros inferiores: reflexo patelar (abaixo da patela – integração L2 e S4, nervo femoral), aquileano (flexão plantar do pé percutindo-se o tendão de Aquiles – integração L5, S1 e S2, nervo tibial); 
• Cutâneo-plantar (integração L5-S2): flexão dos dedos do pé estimulando a face plantar do pé lateralmente em sentido póstero-anterior. A extensão dos dedos do pé ou do hálux caracteriza o sinal de Babinski. O sinal de Babinsk indica lesão piramidal. Tal resposta pode ser obtida apertando com a mão os gastrocnêmios (sinal de Gordon), apertando com os dedos, polegar e indicador o tendão de Aquiles (sinal de Schaeffer), deslizando com força os dedos do examinador de cima para baixo na tuberosidade da tíbia (sinal de Oppenheim) ou deslizando uma ponta romba na região lateral do pé, do maléolo lateral até o quinto pododáctilo (sinal de Chaddoc);
Coordenação muscular (taxia) 
Definição – é o resultado da interação entre os músculos agonistas e antagonistas na realização dos movimentos. As vias sensitivas, a excitação do próprio músculo e os receptores cinestésicos (corpúsculos de golgi, paccine, fusos musculares, e terminações nervosas livres) asseguram o mecanismo da coordenação.
Mecanismo da coordenação – o estimulo é captado na periferia, sobem para o centro pelas vias sensitivas, chegam ao gânglio e entram por várias ramificações e entram no corno posterior da medula, onde vão fazer sinapses com o 2º neurônio motor que ficam no bulbo. O estimulo sobe para o tálamo óptico e daí para o córtex cerebral (lobo parietal), onde são conscientizados e enviados para o cerebelo pela via espino cerebelosa.
Exploração da Coordenação – a coordenação dinâmica é realizada e superiores através de movimentos, sendo observado se treme durante a realização, devendo ser realizado com os olhos abertos e depois fechados. Na coordenação estática o paciente fica em pé e pede para que ele feche os olhos e observa se ele consegue continuar em pé. 
• Exame do equilíbrio através da marcha: olhos abertos e fechados;
• Prova dedo-nariz: olhos abertos e fechados;
• Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal;
• Prova da inversão rápida do movimento: a fim verificar disdiadococinesia;
• Prova das habilidades (escrita e prova dos riscos horizontais de Babinski). Na prova dos riscos horizontais de Babinski observam-se tremores e dismetrias;
• Prova do copo (pedir que o paciente leve um copo de água à boca). 
*Exame do equilíbrio com o paciente de pé: olhos abertos e fechados se houver desequilíbrio é o sinal de Rovsing;
*Exame do equilíbrio através da marcha: olhos abertos e fechados;
Alterações: Atáxias
Marchas
Para realização da marcha é necessário que haja sinergia (harmonia dos movimentos elementares associados), diadococinesia (continuidade dos movimentos complexos, pelo desenvolvimento dos movimentos elementares simultâneos) e eumetria (medida do movimento, para que não sejam efetuados erroneamente).
Mecanismo da Marcha – O córtex envia ordem para os centros efetores através da via piramidal e ao mesmo tempo envia ordem para os centros reguladores do tônus para que seja assegurada a sinergia, diadococinesia, eumetria, através da via córticopontocerebelorubroespinhal. Iniciado o processo da marcha, chegam através da via da sensibilidade profunda ou via proprioceptiva excitações originadas pelo alongamento muscular, aparelho labiríntico e da visão mantendo o posicionamento e a postura durante a marcha.
Deve-se observar o paciente caminhar e os movimentos associados. Pedir para o paciente andar na ponta dos pés e nos calcanhares e pular num pé só. Os distúrbios da marcha são denominados disbasias.
A marcha atáxica da síndrome cerebelar é também denominada marcha ebriosa ou cambaleante, onde o paciente freqüentemente necessita ampliar sua base de sustentação. 
A marcha ceifante (hemiplégica ou helicópode) consiste no membro superior fletido, aduzido e punho pronado. O membro inferior está espástico, não fletindo, arrastando a perna em semicírculos. Ocorre geralmente nos AVC’s. 
A marcha da síndrome parkinsoniana é caracterizada pela rigidez muscular que confere à marcha um caráter em bloco, a cabeça e o tronco permanecem inclinados para frente, o quadril e os joelhos estão levemente flexionados, os passos são curtos (petit pass), a marcha é vagarosa e arrastada.
A marcha anserina ocorre nos pacientes com acentuação da lordose, inclinação do tronco à esquerda ou à direita, e está relacionada com patologias musculares que causam diminuição de força dos músculos pélvicos e das coxas. 
A marcha em tesoura (ou espástica) tem como característica a espasticidade dos membros inferiores, que permanecem semifletidos, arrastando os pés e cruzando-os um na frente do outro.
A marcha parética ocorre quando há diminuição da força, onde o paciente parece tremer.
A marcha claudicante faz com que o paciente manque em razão de insuficiência arterial periférica ou de lesão do aparelho locomotor.
A marcha festinante é semelhante à parkinsoniana, porém nessa o paciente tem inclinação muito grande, quase caindo.
Marcha Tabética – lesão do sistema proprioceptivo. O paciente perde a noção de posição do seguimento em relação ao espaço, devido à perda da sensibilidade segmentar. O paciente levanta excessivamente a perna e joga o talus (calcanhar) no chão, também chamada de marcha taloneante.
Marcha Escarvante – lesão do nervo ciático poplíteo externo, que inerva o tibial anterior. O paciente flete exageradamente o joelho e o quadril, para compensar o pé ficar caído.
Conclusão
Com todos os dados acima, é possível concretizar a idéia da importância de um bom atendimento ao paciente neurológico. Assim como é de extrema relevância conhecer todos os tópicos que abordam a questão, desde uma fáscie ou atitude até um tipo de movimento involuntário. É interessante considerar o paciente como um todo, como um conjunto complexo, e não apenas como um cérebro com tumor, ou paciente que teve AVC. Todo paciente tem sua história única, sua vivência, seus hábitos e o seu futuro dependem de toda a equipe envolvida no estudo e tratamento dos pacientes neurológicos. 
Referências Bibliográficas:
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DUSS, P. Diagnóstico Topográfico em Neurologia. 3 Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995.
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SANVITTO, W. I. Propedêutica NeurológicaBásica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.