TEMPOS E INSTRUMENTAIS CIRURGICOS[1]

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CLINICA CIRURGICA
PROFESSORA KATIANCE BOTELHO
TEMPOS E INSTRUMENTAIS BÁSICOS CIRÚRGICOS 
Operação cirúrgica é o conjunto de gestos manuais e instrumentos executados pelo cirurgião e sua equipe para realização integral de ato cruento com finalidade diagnóstica, terapêutica, estética, restauradora, ou paliativa. Suas etapas básicas são:
· Diérese: construção da via de acesso até o órgão-alvo da cirurgia;
· Hemostasia: controle do sangramento 
· Exérese : operação propriamente dita;
· Síntese: sutura dos tecidos abertos durante o ato operatório.
INSTRUMENTOS DE DIÉRESE
Instrumentos de diérese são utilizados para incisão, divulsão, secção e punção de diversas estruturas.
BISTURIS
CABO DE BISTURI NÚMERO 3 L
Acopla-se a lâminas menores e delicadas:
9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 40 
refere-se a ser longo, apropriado para alcançar estruturas profundas. Apresenta um correspondente curto (3) para estruturas mais superficiais.
CABO DE BISTURI NÚMERO 4
Acopla-se a lâminas maiores:
18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 50
Apresenta um correspondente longo (4L) apropriado para alcançar estruturas profundas.
LÂMINAS PARA CABO DE BISTURI NÚMERO 3 E 3L
As lâminas classificam-se segundo o tamanho do encaixe do cabo, seu formato e aplicabilidade.
As lâminas com encaixe para cabo número 3 e 3L são as de número 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 40
LÂMINA Nº10
É reta na parte superior e convexa na borda cortante. É utilizada para incisões em pele e músculos.
LÂMINA Nº11
Possui forma triangular e ponta bastante afiada, sendo utilizada em pequenas incisões e na drenagem de abscessos.
LÂMINA Nº12
Tem ponta curva cortante na face côncava; é utilizada em procedimentos mucogengivais.
LÂMINA Nº15
Possui formato pontiagudo em sua extremidade e superfície curva cortante; é utilizada em incisões delicadas em pele, músculos e periósteo.
LÂMINAS PARA BISTURI DE CABO NÚMERO 4 E 4L
As lâminas classificam-se segundo o tamanho do encaixe do cabo, seu formato e aplicabilidade.
As lâminas com encaixe para cabo núnero 4 e 4L são as de número 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 50
LÂMINAS Nº20 AO Nº22
São de tamanho crescente, semelhantes à lâmina 10.
LÂMINA Nº23
Possui ponta cortante , pontiaguda em formato de folha.
BISTURI ELÉTRICO
BISTURI ELÉTRICO OU ELETROCAUTÉRIO
É constituído por uma ponta metálica e um cabo revestido por material isolante conectados a uma fonte de energia. Suas funções de diérese (corte) e hemostasia (coagulação) podem ser acionadas através de um pedal ou de um interruptor no próprio cabo. Sua intensidade também pode ser regulada. Seu uso deve ser cuidadoso em tecidos delicados e evitado na pele, pela queimadura que produz nos tecidos próximos ao alvo da descarga elétrica.
TESOURAS
São instrumentos de corte, divulsão e dissecção. Podem ser retas, curvas ou anguladas. Em geral utilizam-se tesouras curvas para a secção de tecidos e retas para a secção de fios, exceto quando os fios estão em cavidades profundas. Podem possuir ponta aguda, romba ou aguda-romba. Preferem-se as de ponta romba para a dissecção de tecidos. As tesouras marcadas por cabo dourado ou preto possuem fio de corte mais resistente, durável e delicado.
TESOURA DE MAYO RETA
Apresenta cabo e pontas fortes e largos.
TESOURA DE MAYO CURVA
Apresenta cabo e pontas fortes e largos.
TESOURA DE METZEMBAUM RETA
Apresentam cabo e pontas mais finos e delicados
TESOURA DE METZEMBAUM CURVA
Apresentam cabo e pontas mais finos e delicados
TESOURA IRIS
Pequena e delicada, muito utilizada em procedimentos oftalmológicos, como seu nome sugere.
TESOURA DE POTTS
Possui angulação em suas faces cortantes, sendo muito útil para incisões em estruturas pequenas, como paredes de vasos.
PINÇAS ELÁSTICAS
São instrumentos auxiliares de preensão que dão suporte a várias manobras.
PINÇA ANATÔMICA
É utilizada para a preensão de diversos tecidos.
Apresenta ponta arredondada com ranhuras transversais. Provoca menos trauma nos tecidos, porém há risco de esgarçamento do tecido.
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA
Instrumentos de hemostasia são utilizados para o pinçamento de estruturas vasculares.
Outros usos de pinças hemostáticas:
além de seu uso na hemostasia, as pinças retas e curvas são úteis para dissecar tecidos por divulsão, reparar e tracionar bordas de estruturas, passar fios e cadarços, prender fios de reparos, introduzir drenos, catéteres e sondas, etc.
Para reparar fios de fino calibre, as pinças podem ter sua ponta recoberta por uma capa plástica ou de borracha para evitar a ruptura do fio.
HEMOSTASIA DEFINITIVA
Na hemostasia definitiva, os vasos são pinçados e então ligados com fio ou eletrocoagulação,
· PINÇA DE KELLY
Apresenta ranhuras transversais nos 2/3 distais de suas pontas
· PINÇA DE HALSTED OU “MOSQUITO”
É menor e mais delicada, utilizada para hemostasia de vasos delicados e dissecção de estruturas também delicadas em campos superficiais
 
 
 
· PINÇA DE CRILE
Possui ranhuras transversais em toda a extensão da sua parte preensora. Isto lhe confere utilidade também no pinçamento de pedículos, quando a pinça é aplicada lateralmente, não sendo utilizada a extremidade. Por ser totalmente ranhurada, não desliza, fixando-se muito bem às estruturas que compõem o pedículo. Tamanhos variam entre 6 – 14 cm, nas versões reta ou curva.
 
 
· PINÇA DE ROCHESTER
Pinça hemostática com serrilhado grosseiro em toda a extensão de seus ramos preensores, que são mais longos e largos. É utilizado para o pinçamento de tecidos mais rígidos ou em maior volume, como pinçamento em massa de vasos e ligamentos em cirurgias pélvicas.
 
 
· PINÇA DE SCHIMIDT
Tem sua ponta mais delgada e alongada, sendo utilizada para hemostasia de vasos em profundidade. Também é muito utilizada para guiar fios para a ligadura dos vasos.
 
 
· PINÇA DE MIXTER
É uma pinça hemostática longa e curva, utilizada para pedículos vasculares em profundidade. Apresenta ranhuras transversais
 
 
· PINÇA DE LAWER
É uma pinça hemostática longa e curva, utilizada para pedículos vasculares em profundidade. Suas ranhuras são longitudinais.
 
HEMOSTASIA TEMPORÁRIA
Na hemostasia temporária são utilizadas pinças atraumáticas para ocluir por certo tempo a luz dos vasos sem lesar sua parede.
· PINÇAS BULLDOG
São pinças vasculares atraumáticas para hemostasia temporária de vasos pequenos e delicados.
 
· PINÇA DE SATINSKY
É uma pinça vascular atraumática, utilizada na hemostasia temporária de grandes vasos.
INSTRUMENTOS DE SÍNTESE
Instrumentos de síntese são utilizados para a união de tecidos.
PORTA-AGULHAS
· PORTA-AGULHAS DE HEGAR
É composto por anéis e cremalheira com cabos longos e ramos preensores curtos, um sistema de alavanca que confere grande pressão em suas pontas.
Existe em vários tamanhos.
Apresenta ranhuras transversais para melhor fixação da agulha uma concavidade central para não deformá-la.
· PORTA-AGULHAS DE MATHIEW
Porta-agulhas com cremalheira retrógrada
(é aberta com o mesmo movimento de preensão que a fecha). É pouco utilizado atualmente.
PINÇAS ELÁSTICAS
São instrumentos auxiliares de preensão que dão suporte a várias manobras.
 
· PINÇA DENTE  DE RATO
É utilizada para a preensão da pele
Comentário 1: Seus “dentes” lhe conferem preensão firme, diminuindo os riscos de esgarçamento dos tecidos apreendidos.
· PINÇA DE ADSON
Apresenta ponta fina, sendo utilizada para a preensão de estruturas pequenas e delicadas. Existe com e sem dentes.
· PINÇA ATRAUMÁTICA
Apresenta superfície preensora delicada com ranhuras diagonais em sua ponta de widia.
 
 
PINÇA ATRAUGRIP
Apresenta superfície atraumática, com ranhuras longitudinais, sendo utilizada para a preensão de paredes vasculares.
 
FIOS
Os fios cirúrgicos podem ser absorvíveis ou não-absorvíveis, mono ou multifilamentares. Os fios multifilamentares apresentam maior força tênsil, porém maior associação com infecções cirúrgicas devido ao fato de possibilitarem a formação de biofilmes entre seus filamentos.
Os fios absorvíveis são degradados pelo organismo após algum tempo, dependendo de seu material.
Os fiosinabsorvíveis permanecem no organismo. Podem ser fabricados a partir de fibras naturais, como algodão e seda, ou sintéticas, como nylon e mersilene. Há também os fios de aço, de maior resistência, muito utilizados em cirurgias torácicas.
O calibre dos fios é identificado por algarismos, decrescendo conforme os números e ficando mais fino conforme a quantidade de zeros.
Exemplo: 2>1>0>00(2-0)>000(3-0)>0000(4-0)
As características dos conjuntos fio-agulha podem ser vistas em suas embalagens.
· FIOS
· CARACTERÍSTICAS DOS FIOS
AGULHAS
As agulhas podem ser retas ou curvas. As agulhas retas são manuseadas sem porta-agulhas.
As agulhas curvas podem ser semi-retas, em geral cortantes e utilizadas para suturas de superfície, geralmente a pele, ou em meio círculo, utilizadas mais na profundidade.
As agulhas podem ser pré-montadas. As que necessitam de montagem apresentam um orifício para colocação do fio.
Quanto à sua secção transversal, as agulhas podem ser cilíndricas ou triangulares
· AGULHAS CILÍNDRICAS
As agulhas cilíndricas penetram os tecidos por divulsão e, por serem menos traumáticas, são utilizadas em suturas delicadas como em vasos e em paredes de ósgãos do trato gastro-intestinal
 
 
· AGULHAS TRIANGULARES
As agulhas lanceoladas tem secção transversal triangular, com arestas cortantes, sendo utilizadas em tecidos mais duros como aponeuroses e pele.
 
 
 
 
INSTRUMENTOS DE PREENSÃO
Instrumentos de preensão são utilizados para apreender diversas estruturas.
PINÇAS DE CAMPO
São utilizadas para fixar os campos cirúrgicos, bem como fixar alguns instrumentos neles.
· PINÇA DE BACKHAUS
é uma pinça de campo com as pontas agudas e curvas utilizada para fixar os campos cirúrgicos.
 
PINÇAS DIVERSAS
Apresentam características peculiares de acordo com sua finalidade
· PINÇA DE KOCHER RETA
É uma pinça serrilhada com dente de rato em sua extremidade. Foi inicialmente idealizada para hemostasia, porém, por ser muito traumatizante, é mais utilizada para ocluir órgãos ocos que serão excisionados ou para tracionar aponeuroses, pois os dentes de sua ponta conferem estabilidade na tração das estruturas apreendidas.
 
 
· PINÇA DE KOCHER CURVA
Semelhante à reta, porém é útil para apreender estruturas acompanhando sua curvatura.
· PINÇA DE ALLIS
É uma pinça utilizada para a preensão de estruturas ocas. Sua extremidade apresenta dentes pequenos que lhe conferem preensão segura e pouco traumática.
· PINÇA DE PEAN
É uma pinça utilizada para apreender gases para a antissepsia.
 
 
· PINÇA DE CHERON
É uma pinça longa muito utilizada também na antissepsia e para transportar gases em cavidades, como em procedimentos vaginais
 
 
· PINÇA DE FOERSTER
Também é uma pinça longa utilizada para antissepsia e transporte de gases em profundidade.
 
 
· PINÇA DE COLLIN
É uma pinça com extremidade preensora circular ou oval fenestrada com ranhuras transversais, muito utilizada para a preensão da parede muscular de vísceras, como a parede uterina.
 
 
· PINÇA DE DUVAL
É utilizada para tracionar e suspender lobos pulmonares por sua extremidade triangular pouco traumática.
 
 
· PINÇA DE POZZI
É uma pinça longa com extremidades pontiagudas, muito utilizada para a preensão do colo uterino em procedimentos vaginais.
 
 
· PINÇA DE BAB-COCK
É uma pinça muito utilizada para a preensão de alças intestinais, por não danificá-las.
 
 
· PINÇA DE COPROSTASE
É uma pinça longa com hastes elásticas e atraumáticas utilizada para a contenção de fluidos durante a manipulação de alças intestinais.
 
 
· PINÇA DE GUION
É uma pinça utilizada para a preensão de estruturas que se encaixam em sua curvatura, como estruturas pélvicas.
 
 
 
 
INSTRUMENTOS ESPECIAIS
Envolve instrumentos de diversas classes utilizados para procedimentos e/ou estruturas específicas.
INSTRUMENTOS ESPECIAIS
· RUGINA
É utilizada sobre superfícies ósseas como para separar as costelas dos músculos intercostais em cirurgias torácicas.
 
 
· TENTA-CÂNULA
Apresenta uma canaleta central, sendo utilizada para permitir a secção de estruturas nela apoiadas enquanto protege as estruturas situadas abaixo dela.
 
 
 
· TROCARTE METÁLICO
É um instrumento formado por uma haste de metal com ponta triangular de arestas cortantes. É conectado a um cabo e revestido por uma cânula. Foi muito utilizado em punção da parede abdominal (paracentese), porém atualmente esse procedimento vem sendo feito com agulhas calibrosas.
· VALVA DE PESO
É composta por uma válvula que apresenta uma canaleta para encaixe de uma estrutura metálica pesada. Seu sistema de peso possibilita que se utilize a gravidade para deprimir a parede vaginal posterior em procedimentos uroginecológicos
· Instrumental para separação: 
Formado por afastadores é destinado à exposição, permitindo a melhor visualização da cavidade operatória. 
GOSSET
MONTANDO A MESA CIRÚRGICA
Paramentado, o instrumentador já pode montar as mesas de instrumentação e a mesa auxiliar móvel (Mesa de Mayo).
Antes de receberem os instrumentos, as mesas devem ser cobertas primeiramente por um campo estéril impermeável de material plástico. Em seguida, o auxiliar da sala abre as caixas com o instrumental, cuja cobertura externa não é estéril.
Então o instrumentador pode pegar as caixas estéreis e apoiá-las sobre uma mesa auxiliar para retirar e organizar os instrumentos. A forma de organização da mesa cirúrgica pode variar conforme a experiência e preferência, porém, como forma geral, podemos orientar: Todos os instrumentos e materiais de uso previsto para o procedimento devem estar disponíveis e acessíveis, e podem ser dispostos em uma mesa principal e em mesas auxiliares.
Na mesa principal, os instrumentos costumam ser separados conforme seu grupo o tempo cirúrgico em que são utilizados. Veja o exemplo abaixo:
FIXAÇÃO: Os instrumentos de fixação, como pinças de campo, podem ser colocados em um canto superior, pois serão utilizados ligo no início, após a colocação dos campos cirúrgicos, e não mais ocuparão a mesa. LIMPEZA: Os instrumentos e materiais de limpeza também podem ocupar um lugar na parte superior da mesa. Pode-se precisar de cuba com antisséptico, gazes, compressas, gazes montadas em pinças, bonequinhas de algodão apreendidas em hemostáticos, cubas com soro fisiológico, etc.
APRESENTAÇÃO / ESPECIAIS: Os instrumentos de apresentação e os especiais também podem ocupar a parte superior da mesa, dispostos conforme o espaço disponível e o tempo cirúrgico em que serão utilizados. Caso necessário, podem também podem ser dispostos em mesas auxiliares.
SÍNTESE / DISSECÇÃO: Os instrumentos utilizados para síntese e dissecção de tecidos podem ser dispostos próximo aos instrumentos de diérese, ou podem ocupar o centro da mesa, dependendo do espaço disponível. As pinças podem ser agrupadas de acordo com seu tipo e tamanho. Os fios podem estar montados ou fechados. As agulhas devem ter sua ponta virada para cima, evitando-se que perfurem o campo de cobertura da mesa e se contaminem.
PREENSÃO / HEMOSTASIA: Ao lado, pode-se agrupar os instrumentos de hemostasia e de preensão conforme seu tipo: vários Kellys, Halsteads, etc, primeiro os de hemostasia definitiva e depois os de hemostasia temporária (atraumáticos). Anéis para cima e pontas para baixo; cremalheiras fechadas. Os instrumentos de cabos longos e especiais, de tempos cirúrgicos mais tardios,intra-cavitários, podem ser dispostos na parte superior da mesa. Pode-se facilitar o apoio dos instrumentos de anéis e cremalheira colocando-se sob eles um rolo de compressas para deixa-los mais estáveis e organizados.
APRESENTAÇÃO / ESPECIAIS: Os instrumentos de apresentação e os especiais também podem ocupar a parte superior da mesa, dispostos conforme o espaço disponível e o tempo cirúrgico em que serão utilizados. Caso necessário, podem também podem ser dispostos em mesas auxiliares.
Sondas, Catéteres e Drenos
Sondas ou catéteres são tubos inseridos no organismo para a infusão ou retirada de fluidos.
Drenos são materiais inseridos no interior de espaços ou cavidades parapossibilitar a saída de conteúdos ali presentes (como ar ou fluidos).
Ambos podem ser confeccionados de diversos materiais e calibres e, em alguns casos, podem ser desviados de sua função original para outras finalidades.
Características dos diversos materiais:
Borracha: 
(látex) são macios e maleáveis, com menor risco de lesão de estruturas teciduais, porém são mais sujeitos à colonização bacteriana e à formação de tampões de fibrina por apresentarem superfície mais irregular.
Silicone: são um pouco mais rígidos, porém mais inertes.
Polietileno: são de material plástico mais rígido e pouco irritantes.
Teflon e Vialon: são utilizados em cateteres venosos. Reduzem a incidência de tromboflebite por serem muito pouco antigênicos.
Características das estruturas e formas de ação:
Os drenos são frequentemente adaptados para se adequarem às necessidades práticas, podendo ser compostos por associação de diferentes drenos ou acoplados a recipientes com ou sem sucção.
Tubulares: podem drenar por capilaridade, quando colocados com folga, escoando os conteúdos, por gravitação ou por sucção, quando acoplados a sistemas de aspiração ou vácuo.
Laminares: drenam por capilaridade e os fluidos correm em sua superfície externa ao invés de pela sua luz.
Muitos drenos apresentam marcação radiopaca para permitir sua visualização em imagens de radiografia e tomografia.
Calibre: Os cateteres tem seu calibre medido em unidades Gauge (G), que decresce quanto maior o calibre.
Os demais tubos tem seu calibre medido na escala francesa French (Fr) que corresponde à sua medida em milímetros, de forma crescente.
SONDAS E CATÉTERES
· CATÉTER INTRAVENOSO
Os catéteres intravenosos geralmente são de silicone, em vários calibres e comprimentos. Podem ter seu sistema com agulha por dentro, como os utilizados para punção venosa periférica, ou agulha por fora, como os utilizados para punção venosa central.
· SONDA PARA NUTRIÇÃO ENTERAL
É utilizada para a infusão de soluções enterais. Seu material é colorido para diferenciá-lo dos cateteres intravenosos de infusão de outras soluções.
· SONDA NASOGÁSTRICA E SONDA NASOENTERAL
São catéteres tubulares com fenestrações laterais em sua extremidade distal, permitindo a drenagem ou a infusão de soluções.
 
 
· SONDA RETAL
É um catéter tubular que apresenta fenestrações laterais próximas à sua extremidade, permitindo a entrada e saída de conteúdos.
 
 
· SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
É um tubo de borracha ou de polietileno com dois balões em sua extremidade e e três vias luminais, uma para enchimento dos balões, uma para drenagem secreções e outra para infusão de nutrientes e medicamentos. Os balões comprimem o esôfago e a junção esofagogástrica É utilizado para estancar sangramentos de varizes esofagianas em pacientes com hipertensão portal.
 
 
· SONDA DE LEVINE
É um catéter tubular utilizado para nutrição gastroenteral ou descompressão gástrica
 
 
· SONDA DE MALECOT
É tubular, com dilatação fenestrada próxima à sua extremidade, que permite e entrada e saída de conteúdos e impede a exteriorização da sonda. É muito utilizada em gastrostomias.
 
 
· CATETER DE NELATON
É de polietileno, utilizado em sondagens vesicais de alívio.
 
 
· CATETER DE FOLEY DE DUAS VIAS
É de borracha macia, utilizado em sondagens vesicais de demora. Possui fenestrações próximas à sua extremidade distal e um balão ao redor de sua luz que, quando inflado, garante sua permanência dentro da bexiga urinária. Pode ser de duas ou três vias, sendo esta última utilizada em procedimentos em que ocorre irrigação vesical.
 
 
· CATETER DE FOLEY DE TRÊS VIAS
· TUBOS ENDOTRAQUEAIS
São utilizados na intubação oro ou nasotraqueal. Possuem um conector proximal para ser acoplado ao sistema de ventilação; uma ponta distal em bisel; um balonete próximo à ponta em bisel que é insuflado para selar o tubo à luz traqueal, impedindo o escape de gás ou a entrada de líquidos e alimentos nas vias aéreas inferiores. Conectado a esse balonete há um balonete piloto que fica visível fora do paciente, com uma válvula que permite seu enchimento e esvaziamento. Esse balonete visa refletir o estado de enchimento do balonete interno quando ele não está visível.
 
 
· CÂNULA METÁLICA DE TRAQUEOSTOMIA
O tubo de metal é utilizado em traqueostomias de longa permanência. É formado por uma cânula externa que molda o trajeto; um mandril não tubular com extremidade romba, utilizado dentro da cânula externa para facilitar sua introdução na traqueia e proteger as estruturas vizinhas; e uma cânula interna móvel com um sistema de trava para garantir sua estabilidade permitir sua remoção periódica para limpeza.
· SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
É um tubo utilizado para a aspiração de conteúdos retidos no interior das cânulas traqueais. Também é utilizada para aspiração de conteúdos em cavidade oral e nasal.
 
DRENOS
Drenos são materiais inseridos no interior de espaços ou cavidades para possibilitar a saída de conteúdos ali presentes (como ar ou fluidos).
· DRENO TUBULAR
É utilizado para a drenagem de conteúdos em cavidades, como o tórax.
 
 
· CONECTOR DE DRENOS TUBULARES A VÁCUO
É conectado ao dreno, podendo-se criar um sistema de drenagem em selo d’água.
 
 
· CONECTOR DE DRENOS TUBULARES
É conectado ao dreno, podendo-se criar um sistema de drenagem a vácuo.
 
 
 
 
· DRENO DE PENROSE
É um dreno laminar flexível de látex, presente em diferentes larguras. O número 1, mais estreito, é utilizado na drenagem de pequenas lojas; o 2 é intermediário e o 3 é mais largo, utilizado na drenagem de lojas maiores ou quando se prevê extravasamento de grande quantidade de secreções
 
 
 
 
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 ABSORÇÃO ABSORVIVEL Não precisa retirar os pontos Algodão Catgut absorv .em torno de 10º após a cirurgia Aço seda Prelene Poliester Vicryl ( Intradermico ) Nylon NÃO ABSORVIVEL NÃO ABSORVIVEL Não absorvível Precisa retirar os pontos S eda
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