INTERNATO - RESUMO AVC

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06/10/2023
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
DISLALIA – CAUSADA POR ALTERAÇÃO DO APARELHO FONADOR (LÁBIO LEPORINO POR EXEMPLO). É UMA LESÃO NÃO NEUROLÓGICA.
PARESIA – FRAQUEZA
TOMOGRAFIA
Hipodensa – imagem mais escura que o parênquima cerebral (AVE – ISQUÊMICO)
Hiperdensa – imagem mais clara que o parênquima cerebral (AVE – HEMORRÁGICO)
EDEMA 
NO AVE ISQUÊMICO O EDEMA É CITOTÓXICO
NO AVE HEMORRÂGICO O EDEMA É VASOGÊNICO
DÉFICIT FOCAL – ISQUÊMICO (pode ter cefaleia nos dois, mas ocorre mais no hemorrágico, pode ter pressão intracraniana no isquêmico e causar dor de cabeça.
DÉFICIT FOCAL E CEFALEIA – SUGESTIVO DE HEMORRÁGICO
OUVIR 29.54 
NÃO SE USA CORTICOIDE EM QUADRO VASCULAR NÃO SE USA EM NENHUM TIPO DE AVE Ele reabsorve edema, mas para quadros neoplásicos, infecciosos, inflamatórios
No Brasil o AVE é a doença que mais mata (motilidade com IAM).
AVE
# ISQUÊMICO (80%) 
- TROMBO
- ÊMBOLO 
- CORAÇÃO: FA (principal causa de embolia), IAM, ICC
- ARTÉRIA: CARÓTIDAS INTERNAS QUE ORIGINAM A ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
# HEMORRÁGICO (20%)
- HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO (mais comum).
- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÂNEA, tem que ser espontâneo (TCE, aneurisma)
 TCE (concussão, contusão, hemorragia subaracnoidea, lesão .. difusa, tem mais uma)
OMS: 29/10 dia do AVE – 6:1
 MOTILIDADE
AVE 100.000 morte/ano
COVID 19.400.000 morte/ano
Hemorrágico – Ruptura da artéria e vasa o líquido para o parênquima.
ACIDENTE VASCULAR ISQUÊMICO
Definição do Harrison: 
- Déficit neurológico focal súbito
- Persistente (> 24 horas) 
- Depende da localização e extensão
- Isquemia seguida de infarto
PATOGENIA
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FATORES DE RISCO
HAS – principal fator de risco tratável
Idade > 60 anos – principal fator de risco não tratável
História familiar
Tabagismo
Hipercolesterolemia
Negro jovem – anemia falciforme 
Diabetes melitus
Paciente menor que 40 anos, mudar o foco dos fatores de risco
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 CAROTÍDEO
- Mono ou hemiparesia
- Hemihipoestesia
- Afasia ou disartria	
 VERTEBROBASILAR
- Síndromes alternas
- Síndrome cerebelar
- Amaurose
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A vantagem da tomografia em relação à ressonância é o acesso mais fácil.
 INFARTO: hipodenso entre 24-72 horas
Quando mais hipodensa (escura) for uma lesão, mais antiga ela vai ser!
Hemorragia hiperdenso imediato
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Tem maior acurácia em relação às partes moles. Vê muito bem 
LESÕES 
Tronco encefálico: síndrome alterna (o problema está obrigatoriamente no tronco encefálico) – TEM QUE PEDIR RESSONÂNCIA – POIS NA TC NÃO VÊ
 Síndrome alterna
Alteração de nervo craniano de um lado e via longa do outro. 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
- Eletrocardiograma - FA
- Ecocardiograma – ver trombo intracavitário
- Doppler de carótidas e vertebrais – USG para ver placas ateromatosas
TRATAMENTO 
 FASE AGUDA
- Internação hospitalar
- Ventilação mecânica?
- TC de crânio sem contraste: TC DE ENTRADA. O contraste pode mascarar uma hemorragia subaracnóide. 
 TC de controle 48 horas
PRESCRIÇÃO
 MEDIDAS DE SUPORTE
- Cabeceira elevada 30° - evitar
- Dieta oral – iniciar o mais rápido possível (primeiras 48 horas) – por causa do estado hiper catabólico. Dependendo do caso sonda nasoenteral. 
- Solução isotônica (na mesma concentração do sangue) (SF 0,9%// Ringuer lactato): 1000-1500mL/ dia – usar nos primeiros 3 dias da fase aguda 
- NÃO PODE USAR SORO GLICOSADO! O SORO GLICOSADO 5% É HIPOTÔNICO
- Controle agressivo da febre 
- Manter a glicemia entre 70-180
- Controle dos eletrólitos (SÓDIO)
PRESSÃO ALTA – QUANDO SE DEVE DIMINUIR A PRESSÃO ARTERIAL?
HAS – Cria uma circulação colateral e cria um fluxo sanguíneo para manter a área de penumbra irrigada e não se tornar uma necrose. Ocorre uma irrigação do tecido isquêmico. 
PA >= 220 X 120 mmHg – SÓ VAI DIMINUIR A PRESSÃO SE FOR MAIOR QUE ESSE VALOR, PARA NÃO ACABAR COM A CIRCULAÇÃO COLATERAL. DIMINUIR A PRESSÃO LENTAMENTE. 
TEM QUE USAR UM ANTI HIPERTENSIVO VENOSO EM BOMBA DE INFUSÃO, para controle da diminuição da pressão lentamente.
 Se PA220/120mmHg (Emergência Hipertensiva)
 Anti-hipertensivo venoso
O medicamento de escolha é o nitroprussiato de sódio. 2ml nipride e 248 ml de soro glicosado
MEDIDAS ESPECÍFICAS
AAS
Tratamento da fase aguda: diminui a morbimortalidade
Tratamento da fase crônica: previne a recorrência
 HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
Enoxaparina (CLEXANE) – dose profilática: 40 mg SC 1 X dia
· Dose profilática: evitar TVP e TEP
Plena: 1 mg/ Kg SC 12/12
O tecido isquêmico é muito friável, dose plena poderia causar sangramento
 TROMBOLÍTICO
1995 – Estudo Ninds 36
· Alteplase (rT – PA)
- 0,9mg/ kg – dose máxima de 90 mg
- 10% em bólus IV
- 90% BIC em 60 minutos
- Critérios de inclusão 
- DELTA 180/ 105 mm Hg mantendo em 160 x 100
- Neurocirurgia: indicação quando tem hematoma cerebelar com diâmetro acima de 3 cm , ou hematoma lobar com mais de 30 ml de volume POIS PODE OCORRER HERNIAÇÃO.
AVE POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
PATOGENIA
Aneurisma maiores, congênitos
- Rotura de aneurisma sacular congênito (principal)
- Rotura de MAV (menos comum)
QUADRO CLÍNICO – AVC POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
- Paciente Jovem
- Cefaleia holocraniana de forte intensidade (a pior dor de cabeça da vida), início súbito, associado a síncope
- Rigidez de nuca (dd meningite)
- Pode ou não ocorrer um déficit neurológico focal
O polígono fica na frente do mesencéfalo.
COMPLICAÇÕES
- Ressangramento: maior letalidade (PRINCIPAL) – Geralmente ocorre na primeira semana: 3º ao sétimo dia. 
- Vasoespasmo: deixa sequelas
Ocorre do 4º ao 14º dia. Pode gerar sequela no paciente. 
- Hidrocefalaia
- SIADH - Hiponatremia
DIAGNÓSTICO – PROVA
Tríade
Sangue no espaço abaixo da meninge (cefaleia) + síncope (rebaixamento do nível de consciência) + rigidez de nuca (meningismo químico)
Em 5 % dos casos o TC é normal PEDIR EXAME DE LÍQUOR – PUNÇÃO LOMBAR SE TC NORMAL
 Exame do líquor: se TC normal
Se for líquido de hemorragiasubaracnoide vai ser um sangue amarelado (xantocrômico), se for acidente de punção vem vermelho). 
Coloca em 3 frascos o líquido para saber se vai ficar igual todas as amostras e saber diferenciar se vai ser liquor, sangue (acidente, etc.
TRATAMENTO
· Internação no CTI
· Avaliação pela neurocirurgia
· Primeiros 3 dias:
		Arteriografia Cerebral: constatar e localizar
		Clampeamento do vaso
	 	Se houver rebaixamento do nível de consciência ou 	passar de 3 dias: protelar cirurgia para após 14° dia
 SE aneurisma não foi clampeado, manter a PAS entre 140 – 150mmHg
PA abaixo de 140 – pode causar vasoespasmo
Abaixo – pode causar ressangramento
· - Nimodipina 60 mg – VO – 4/4h – evita as sequelas do vasoespasmo – prevenção do vasoespasmo
 Bloqueador do canal de cálcio neuronal
- Usa nas primeiras duas semanas 
- Só tem valor na hemorragia subaracnoidea somente nas duas primeiras semanas
- NÃO SE USA ANTICONVULSIVANTE VENOSO PROFILÁTICO
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