BIOESTIMULADOR--TERMO--DE--CONSENTIMENTO

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para realização de BIOESTIMULADOR DE COLAGENO
Nome do(a) paciente:_________________________________________________________
CPF:_____________________________________________________________________
Descrição e Indicações do Procedimento:
A HIDROXIAPATITA DE CALCIO é um indutor da formação do colágeno na pele através da estimulação das células responsáveis por sua produção. O colágeno é a principal proteína responsável pela sustentação é firmeza e sua ação promove resultados graduais e naturais ao longo de meses após aplicação e é variável de individuo para indivíduo. É totalmente absorvido e é uma substancia segura para uso injetável.
 Os resultados são localizados e começam a ser observados em média 10 a 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser associado com outros tratamentos estéticos corporais para potencializar os resultados.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
É um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como DOR, vermelhidão, hematomas e inchaço local, edema, ardor e rubor, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao profissional sobre qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. 
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. 
Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma saudável.
Estou ciente e de acordo com todas as informações relacionadas e das técnicas que serão aplicadas, bem como dos produtos que serão utilizados, me propondo assim a realizar cuidados em casa para contribuir com os resultados. Declaro estar ciente também de que as técnicas utilizadas têm resultados variáveis para cada indivíduo e podem apresentar em alguns, casos efeitos adversos dos quais tenho plena consciência.
-Objetivo do tratamento:____________________________________
-Descrição do plano de tratamento:_____________________________
-Tempo estimado do tratamento:__________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____
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Profissional Assinatura do(a) paciente
Dra. Rosiane Maria crefito 1: 301803-F Responsável técnica