Fisiopatologia_sl_tto_fisioterapico_fase

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Fisiologia e Fisiopatologia do 
Sistema Linfático e Tratamento 
Fisioterápico no Câncer de Mama
Fisiologia e Fisiopatologia do 
Sistema Linfático e Tratamento 
Fisioterápico no Câncer de Mama
Profª MSc: Renata Cardoso Baracho LottiProfª MSc: Renata Cardoso Baracho Lotti
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Anatomia e funções básicas do sistema linfático
��Sistema fechado, intimamente ligado Sistema fechado, intimamente ligado àà circulacirculaçção ão 
sangusanguíínea e aos lnea e aos lííquidos teciduais;quidos teciduais;
��ResponsResponsáável pela vel pela homeostasehomeostase do organismo;do organismo;
��Ao longo da rede linfAo longo da rede linfáática encontramos os ntica encontramos os nóódulos dulos 
linflinfááticosticos (defesa do organismo e forma(defesa do organismo e formaçção da memão da memóória ria 
imunolimunolóógica)gica)..
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A LINFA
�� LLííquido incolor e viscoso;quido incolor e viscoso;
�� 96% de H96% de H22OO (15% do peso corporal)(15% do peso corporal);;
�� ContContéém nm noo grande de leucgrande de leucóócitoscitos (linf(linfóócitos)citos);;
�� Menor velocidade de CoagulaMenor velocidade de Coagulaçção;ão;
�� Alta concentraAlta concentraçção protão protééica;ica;
�� Quando apresenta grande quantidade de gordura, tem Quando apresenta grande quantidade de gordura, tem 
aspecto de emulsão leitosaaspecto de emulsão leitosa (quilo)(quilo)..
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CAPILAR LINFÁTICO
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VASOS PRÉ-COLETORES
�Praticamente a mesma estrutura dos capilares;
�Cilindro endotelial coberto internamente por tecido 
Conjuntivo;
�Em determinados pontos se prolonga junto com as 
células endoteliais e formam as válvulas;
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VASO COLETOR
�Túnica íntima: revestimento endotelial e retículo delicado, com 
fibras elásticas longitudinais;
�Túnica média: 3 a 6 camadas de células de musc. lisa
(contratilidade do vaso);
�Túnica adventícia: mais espessa, formada por fibras 
colágenas longitudinais, apresentam tecido conjuntivo, 
terminações nervosas. Na camada externa encontram-se os 
fibroblastos.
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SISTEMA LINFÁTICO
MECANISMO DE PROPULSÃO
� Pulsações variam de 8 a 22 x/min;
� Volume normal é de 2 a 5 litros, em situações anormais até 20L;
� Linfangion é a verdadeira unidade funcional do sistema linfático.
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ÁREAS DE DRENAGEM
Cisterna do quilo
Canal linfático 
direito
Ângulo D das v. 
jugular e subclávia Ângulo E das v. 
jugular e subclávia
Ducto torácico 
Ducto torácico
Tronco lombar D Tronco lombar E
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NÓDULO LINFÁTICO
� agrupamentos esféricos e compactos de linfócitos; 
�varia em tamanho, número e forma (oval ou riniforme);
�composto por: céls. reticulares céls. linfóides
Defesa do organismo 
(fagocitose/pinocitose)
Portadoras da memória 
imunológica
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LINFÁTICOS DO MEMBRO SUPERIOR
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Equilíbrio quase perfeito nas membranas capilares 
determinadas pelas pressões variáveis entre capilares 
sanguíneos, linfáticos e interstício.
STARLING
Envolve 3 processos muito dinâmicos e simultâneos:
• ULTRAFILTRAÇÃO 
• ABSORÇÃO VENOSA 
• ABSORÇÃO LINFÁTICA
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MECANISMO DE FORMAÇÃO DA LINFA
ULTRAFILTRAÇÃO
Capilar arterial
Interstício
Pressão hidrostática 
“+” no capilar arterial
(sístole cardíaca)
Pressão “–” intersticial 
H2O, O2 e 
nutrientes
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MECANISMO DE FORMAÇÃO DA LINFA
ABSORÇÃO VENOSA
Capilar venoso
Interstício
H2O, CO2, pequenas 
moléculas e 
catabólitos
Pressão do interstício 
> que no lúmen do 
capilar venoso
Difusão
90%
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MECANISMO DE FORMAÇÃO DA LINFA
ABSORÇÃO LINFÁTICA
Interstício
Capilar linfático
Proteínas de alto peso 
molecular e pequenas 
células
Pressão intersticial + 
Filamentos de Casley-Smith
abrem as microválvulas
10%
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MECANISMO DE FORMAÇÃO DA LINFA
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FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO
Pequenas lesões
Capilares e vasos linfáticos sem alterações funcionais 
substanciais clinicamente observadas
Agente agressor mais grave
Capilares e vasos linfáticos podem 
apresentar alterações funcionais
Lesões estruturais nos seus componentes
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O QUE É LINFEDEMA?
Doença crônica e complexa
Acúmulo de fluido intersticial com 
alta concentração protéica
Distúrbio na circulação linfática
Aumento de volume de 
alguma região do corpo
Tumefação de tecidos moles
Locais mais acometidos
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LINFEDEMA
MamaMembro superior
Quadrante torácico
anterior e posterior
Linfedemas primários
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO À CAUSA
Congênito
Precoce Etiologia desconhecida
Desequilíbrio hormonal
Desenvolvimento desproporcional entre 
os vasos linfáticos e os órgãos pélvicos
Doença de Milroy (hereditário)
Linfangiectasia
Hipoplasia linfática
Insuficiência valvular 
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO À CAUSA
Linfedemas secundários
Lesões teciduais
Filariose
Insuficiência venosa crônica
Recidivas de erisipela, linfangiteou celulite
Wuchereria bancrofti = Parasita inoculado pela 
picada de um mosquito infectado
Inflamação profunda e difusa do tec. subcutâneo e 
muscular causada pelo estreptococosInfecção cutânea
Esvaziamento axilar e/ou ressecção de vasos linfáticos
Metástases (instalação rápida)
Fibrose pós RT e radiodermite
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO GRAU DE INTENSIDADE
(Dra. Földi)
� Fase I – + simples, espontaneamente reversível;
� Fase II – espontaneamente irreversível (Fibrose de fluido 
intersiticial);
� Fase III – Fibrose linfostática considerável; Pele com 
alterações (casca de laranja)
� Fase IV – + grave, Elefantíase. Falência dos vasos 
linfáticos.
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO GRAU DE INTENSIDADE
(SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA)
� Fase 0 – condição sub-clínica, inchaço não é evidente;
� Fase I – acúmulo inicial, ↓ com elevação do membro, pode 
ocorrer sinal de cacifo;
� Fase II – não reduz com elevação do membro somente, 
presença de sinal de cacifo;
� Fase III – elefantíase, mudanças trófica da pele, depósito 
de gordura.
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO GRAU DE INTENSIDADE
(SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA)
� Quanto à severidade do linfedema
� Mínimo
� Moderado
� Severo
< 20%
20 – 40%
> 40%
PATOLOGIA CRÔNICA, APRESENTA TTO MAS PRECISA DE 
CONSTANTE MANUTENÇÃO
� Reduzir o volume da região
� Evitar inflamações e infecções
� Manter linfedema sob controle
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TRATAMENTO DO LINFEDEMA
DOCUMENTO DE CONSENSO DO COMITÊ EXECUTIVO DA SOCIEDADE 
INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA (2001) 
A principal terapêutica do linfedema é a fisioterapia complexa 
descongestiva (drenagem linfática manual, bandagens compressivas, 
exercícios terapêuticos e contenções elásticas,auto massagem, cuidados com 
a pele) com acompanhamento medicamentoso (antibioticoterapia)
e cirurgia plástica (redução da região afetada).
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TRATAMENTO
�� Terapia medicamentosa:Terapia medicamentosa:
�� BenzopironasBenzopironas ((↑↑ a permeabilidade da parede vascular).a permeabilidade da parede vascular).
�� AntibioticoterapiaAntibioticoterapia (infec(infecçções).ões).
�� DiurDiurééticosticos (diminui o volume em curto prazo).(diminui o volume em curto prazo).
�� Tratamento cirTratamento cirúúrgico. Ressecrgico. Ressecçção e ão e microcirurgiamicrocirurgia linflinfáática.tica.
�� PressoterapiaPressoterapia
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TRATAMENTO DA LINFOCELE
�� Emil Emil VodderVodder, 1935: pai da drenagem linf, 1935: pai da drenagem linfááticatica
�� AvaliaAvaliaçção fundamentalão fundamental
�� Fase I: autoFase I: auto--massagem, cuidados com a pele e massagem, cuidados com a pele e 
exercexercíícios cios linfomiocinlinfomiocinééticosticos..
�� Fases II, III e IV: todos os recursosFases II, III e IV: todos os recursos
�� Fase intensiva: reduFase intensiva: reduçção do ão do linfedemalinfedema;;
�� Fase de manutenFase de manutençção.ão.
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TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
�� Como apareceu o Como apareceu o linfedemalinfedema??
�� InstalaInstalaçção rão ráápida ou lenta?pida ou lenta?
�� Dor? Dor? 
�� Outras doenOutras doençças?as?
�� AlteraAlteraçções dermatolões dermatolóógicas?gicas?
�� RT, QT, HT?RT, QT, HT?
�� ComplicaComplicaçções no PO?ões no PO?
�� EstadioEstadio oncoloncolóógicogico da paciente?da paciente?
�� LinfocintilografiaLinfocintilografia??
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AVALIAÇÃO - ANAMNESE
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�� InspeInspeççãoão
�� AlteraAlteraçções ortopões ortopéédicasdicas
�� ADMADM
�� LocalizaLocalizaçção e extensão do ão e extensão do linfedemalinfedema
�� CicatrizCicatriz
�� PelePele (cor/aspecto)(cor/aspecto)
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AVALIAÇÃO – EXAME FÍSICO
�� PalpaPalpaççãoão
�� Extensão do Extensão do linfedemalinfedema
�� FibroseFibrose
�� TrofismoTrofismo muscular e cutâneomuscular e cutâneo
�� PerimetriaPerimetria bilateral bilateral (diferen(diferençça > que 2cm)a > que 2cm)
�� Sinal de Sinal de StemmerStemmer
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Lâmina celulo-adiposa
� Objetivos
� Drenagem do excesso de líquido no interstício
� Dissolver fibroses linfostáticas
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CONDUTA – LINFODRENAGEM MANUAL
� Produz
� Aumento da absorção, transp. e fluxo linf superficial
� Estímulo de pequenos capilares inativos
� Aumento da motricidade do linfangion
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CONDUTA – LINFODRENAGEM MANUAL
� Manobras lentas, rítmicas, pressão direcionada (fisiologia)
� Evacuação
� Captação
� Contra-indicações
� Inflamações e infecções agudas
� Arritmias cardíacas graves
� Edema sistêmico de origem cardíaca ou renal
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CONDUTA – ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO
� Objetivo:
� Manter e melhorar a absorção e fluxo linfáticos conseguidos 
com a DLM.
� Cuidado:
� Pressão maior de distal para proximal.
� Efeitos
� Aumento da pressão tecidual (< ultrafiltração e > venosa e 
linfática)
� Linfa não reflui após DLM
� Profilaxia da trombose (< lúmen do vaso com > fluxo)
� Contra-indicações
� Infecções
� Arteriopatias
� Fixação óssea externa
� HAS grave
� Grandes alterações de sensibilidade
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CONDUTA – ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO
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� Exercícios + enfaixamento = estímulo da bomba linfo-venosa
� Contrações dinâmicas em ADM máxima e simples
� Inatividade favorece o linfedema
� Iniciar da raiz do membro (cavo axiliar)
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CONDUTA – CINESIOTERAPIA
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CONDUTA – CONTENÇÃO ELÁSTICA
� Fases II, III e IV = manter o mecanismo de Starling
� Braçadeira após o término da 1a fase (intensiva)
� Objetivos
� Manter pressão intersticial equilibrada;
� Manter objetivos alcançados da 1a fase;
� Evitar recidivas de linfedema.
� Tipos
� Com luvas e dedos; até metacarpo c/ s/ polegar; até punho
� Classes de compressão
� I: 18 a 24mmHg; II: 25 a 35mmHg; III: 35 a 46mmHg
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CONDUTA – AUTO MASSAGEM E CUIDADOS COM A PELE
�� AutoAuto--massagem: Sempre indicadamassagem: Sempre indicada
�� AlimentaAlimentaçção (nutrião (nutriçção)ão)
�� Atividades do larAtividades do lar
�� Atividades profissionais = Atividades profissionais = ADM restabelecida e forADM restabelecida e forçça a 
muscular normalmuscular normal
�� Banho de solBanho de sol
�� Cuidados mCuidados méédicosdicos
�� Cuidados com a pele e higiene pessoalCuidados com a pele e higiene pessoal
�� VestuVestuááriorio
�� TermoterapiaTermoterapia
•• calorcalor
•• compressas friascompressas frias