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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - TCE AILLYN FERNANDA BIANCHI INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIA FACULDADE DE MEDICINA – UNIC XXIII A2 INTRODUÇÃO A2 O QUE CARACTERIZA UM TCE? Qualquer agressão física que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, líquor ou encéfalo, em qualquer combinação. INTRODUÇÃO A2 Primeira causa de óbito em < 40 anos 1/3 morre antes de chegar ao hospital 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral. TCE leve em 80% QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA ANATOMIA E FISIOLOGIA CRANIENCEFÁLICA, E COMO ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO ANATOMIA A2 COURO CABELUDO MENINGES ENCÉFALO LCR SIST. VENTRICULAR CRÂNIO TENDA DO CEREBELO Irrigação abundante laceração Perda sanguínea significativa ANATOMIA A2 COURO CABELUDO CRÂNIO Cérebro + tronco cerebral + cerebelo. Dura – máter drenagem venosa cerebral laceração HEMORRAGIA MACIÇA. Fratura craniana laceração de aa. Meníngeas HEMATOMA EPIDURAL EMERGÊNCIA avaliação neurocirúrgica! A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso meníngeo lesado com maior frequência! Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio. MENINGES ENCÉFALO SIST. VENTRICULAR Edema + Lesão de massa obliteração ou desvio ventricular TC de crânio. ANATOMIA A2 TENDA DO CEREBELO Úncus Região que mais hernia através da incisura tentorial. Herniação de Úncus Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo Lesão de massa ou edema supratentorial herniação cerebral compressão do III par. ANISOCORIA À DIREITA HERNIAÇÃO DE ÚNCUS ANATOMIA A2 HEMATOMA SUBGALEAL ANATOMIA A2 HEMATOMA EPIDURAL ANATOMIA A2 HEMATOMA SUBDURAL ANATOMIA A2 HEMORRAGIA SUBARACNOIDE ANATOMIA A2 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL FISIOLOGIA A2 CURVA VOLUME-PRESSÃO Estado normal – PIC normal Volume venoso Volume arterial Cérebro LCR Estado compensado – PIC normal Volume venoso Volume arterial Cérebro LCR Massa Estado descompensado – PIC elevada Volume venoso Volume arterial Cérebro LCR Massa DOUTRINA MONRO-KELLIE A2 FISIOLOGIA 10 mm Hg = Normal >20 mm Hg = Aumentada >40 mm Hg = Grave A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do prognóstico. A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o prognóstico. O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão cerebral secundária. PIC FISIOLOGIA A2 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) Situações fisiológicas: FSC = 40-60ml/100g/min PAM = 60-150mmHg TCE: Diminuição ou perda da autorregulação. FSC dependente da PAM. Autorregulação cerebral FISIOLOGIA A2 Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a PPC é usada como um guia para acessar a perfusão cerebral adequada. PPC normal = 40-140mmHg TCE: manter PPC > 60mmHg PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) PPC = PAM* - PIC * PAM = PAS + 2 x PAD 3 CLASSIFICAÇÃO A2 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS MECANISMO GRAVIDADE MORFOLOGIA CLASSIFICAÇÃO A2 CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2 GRAVIDADE!!!! CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS GCS < 8 COMA ou TCE GRAVE GCS de 9 – 12 TCE MODERADO GCS 13 – 15 TCE LEVE A2 LEVE 80% dos casos ECG 13 – 15 pontos história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando. Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados. Sempre avaliar risco de disfunção neurológica. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2 CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2 LEVE 10% dos casos ECG 9 – 12 pontos Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se confusos ou sonolentos, com nível de consciência rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos focais. 10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram em coma. Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2 MODERADO ECG 3- 8 pontos Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o trauma. Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata, dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados. Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de trauma, geralmente mais grave. Não retardar a realização de TC!! GRAVE CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2 IMPORTANTE: Tomografia Computadorizada Recomendado pedir: Pacientes com ECG < 15 Défcits neurológicos focais Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com afundamento Qualquer deterioração neurológica CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE A2 A2 FRATURAS DE CRÂNIO FRATURAS DE CRÂNIO Calota Exposta ou fechada Com ou sem afundamento Base Fístulas liquóricas Equimoses retroauricular/periorbital Paralisias de nervos cranianos A2 Lineares Cominutivas Diastásicas FRATURAS DE CRÂNIO Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da presença de hematoma intracraniano. Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano, equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de nervos cranianos. A2 FRATURAS DE CRÂNIO A2 ATLS, 8ªed. 2008. HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL CLASSIFICAÇÃO A2 LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS DIFUSAS LESÕES INTRACRANIANAS A2 LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral; Lesão axonal difusa (LAD). LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural agudo; Hematoma extradural agudo ; Contusão cerebral. LESÕES DIFUSAS A2 1) CONCUSSÃO CEREBRAL Atletas Sintomas Conduta LESÕES DIFUSAS A2 2) Lesão Axonal Difusa (LAD) Quadro Clínico Leve/Mod/Grave Conduta LESÕES DIFUSAS A2 2) Lesão Axonal Difusa (LAD) LESÕES FOCAIS A2 1) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO - Mais comum!!! - Quadro Clínico - TC - Conduta LESÕES FOCAIS A2 2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO - Características - Quadro Clínico - Tratamento LESÕES FOCAIS A2 3) HEMATOMA EXTRADURAL AGUDO - Características - Período Lúcido - RX - TC - Tratamento LESÕES FOCAIS A2 LESÕES FOCAIS A2 4) CONTUSÃO CEREBRAL - Quadro Clínico -TC -Tratamento CLASSIFICAÇÃO A2 TRATAMENTO TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE TRATAMENTO QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS PACIENTES COM LESÕES CEREBRAIS? A2 TRATAMENTO A2 PRIORIDADES ABCDE Prevenir lesão secundária Administrar oxigênio Manter ventilação adequada Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg) TRATAMENTO – TCE LEVE História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando. ESCORE de 13 – 15 na GCS. A maioria evolui com recuperação sem intercorrências. 3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica grave. Outros Morbidade cefaleia crônica, distúrbios da memória e do sono. A2 TRATAMENTO – TCE LEVE A2 ATLS, 8ªed. 2008. TRATAMENTO – TCE LEVE QUANDO FAZER? Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no período de duas horas após o trauma. E SE TC NÃO DISPONÍVEL? Fazer RX de crânio avaliar fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos. ANORMALIDADES PRESENTES? Avaliação do neurocirurgião. A2 TC LEMBRAR!! A realização da TC NÃO deve retardar a transferência do paciente. TRATAMENTO – TCE LEVE A2 TC ATLS, 8ªed. 2008. TRATAMENTO – TCE LEVE A2 Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais neurologicamente, porém, continuam sintomáticos por algum tempo. Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da neurocirurgia. Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de internação em uma UTI sob observação rigorosa. Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h. Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente. A2 TRATAMENTO – TCE MODERADO A2 TRATAMENTO – TCE MODERADO ATLS, 8ªed. 2008. A2 TRATAMENTO – TCE GRAVE ATLS, 8ªed. 2008. A2 TRATAMENTO – TCE GRAVE ATLS, 8ªed. 2008. CONCLUSÕES - RESUMO Garantir oxigenação adequada. Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg. Manter PAM > 90 mm Hg. Avaliação neurológica frequente. Uso liberal de tomografia. Consultar precocemente o neurocirurgião. A2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed. DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo. ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões – Comitê de Trauma. A2 OBRIGADA! A2 53
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