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Seminário sobre Trauma Cranioencefálico - TCE

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - TCE
AILLYN FERNANDA BIANCHI
INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIA
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
XXIII
A2
INTRODUÇÃO
A2
O QUE CARACTERIZA UM TCE?
	Qualquer agressão física que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, líquor ou encéfalo, em qualquer combinação.
INTRODUÇÃO
A2
 Primeira causa de óbito em < 40 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital 
 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.
 TCE leve em 80%
QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA ANATOMIA E FISIOLOGIA CRANIENCEFÁLICA, E COMO ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMIA
A2
COURO CABELUDO
MENINGES
ENCÉFALO
LCR
SIST. VENTRICULAR
CRÂNIO
TENDA DO CEREBELO
Irrigação abundante  laceração  Perda sanguínea significativa
ANATOMIA
A2
COURO CABELUDO
CRÂNIO
Cérebro + tronco cerebral + cerebelo.
Dura – máter  drenagem venosa cerebral  laceração  HEMORRAGIA MACIÇA.
Fratura craniana  laceração de aa. Meníngeas  HEMATOMA EPIDURAL  EMERGÊNCIA  avaliação neurocirúrgica! 
   A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso meníngeo lesado com maior frequência!
Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio.
MENINGES
ENCÉFALO
SIST. VENTRICULAR
Edema + Lesão de massa  obliteração ou desvio ventricular  TC de crânio.
ANATOMIA
A2
TENDA DO CEREBELO
Úncus  Região que mais hernia através da incisura tentorial.
Herniação de Úncus  Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral
O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo  Lesão de massa ou edema supratentorial  herniação cerebral  compressão do III par. 
ANISOCORIA À DIREITA
HERNIAÇÃO DE ÚNCUS
ANATOMIA
A2
HEMATOMA SUBGALEAL
ANATOMIA
A2
HEMATOMA EPIDURAL
ANATOMIA
A2
HEMATOMA SUBDURAL
ANATOMIA
A2
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
ANATOMIA
A2
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
FISIOLOGIA
A2
CURVA VOLUME-PRESSÃO
Estado normal – PIC normal
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro
LCR
Estado compensado – PIC normal
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro
LCR
Massa
Estado descompensado – PIC elevada
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro
LCR
Massa
DOUTRINA MONRO-KELLIE
A2
FISIOLOGIA
 10 mm Hg	=	Normal
>20 mm Hg	=	Aumentada
>40 mm Hg	=	Grave
A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do prognóstico.
A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o prognóstico.
O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão cerebral secundária. 
PIC
FISIOLOGIA
A2
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)
Situações fisiológicas:
FSC = 40-60ml/100g/min
PAM = 60-150mmHg
TCE:
Diminuição ou perda da autorregulação.
FSC dependente da PAM.
Autorregulação cerebral
FISIOLOGIA
A2
Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a PPC é usada como um guia para acessar a perfusão cerebral adequada.
PPC normal = 40-140mmHg
TCE: manter PPC > 60mmHg 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM* - PIC
* PAM = PAS + 2 x PAD
 3 
CLASSIFICAÇÃO
A2
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS
MECANISMO
GRAVIDADE
MORFOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
A2
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
GRAVIDADE!!!!
CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS
GCS < 8  COMA ou TCE GRAVE
GCS de 9 – 12  TCE MODERADO
GCS 13 – 15  TCE LEVE
A2
LEVE
80% dos casos
ECG 13 – 15 pontos
história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando. 
Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados.
Sempre avaliar risco de disfunção neurológica.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
LEVE
10% dos casos
ECG 9 – 12 pontos
Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se confusos ou sonolentos, com nível de consciência rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos focais.
10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram em coma.
Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
MODERADO
ECG 3- 8 pontos
Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o trauma. 
Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata, dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados. 
Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de trauma, geralmente mais grave. 
Não retardar a realização de TC!!
GRAVE
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
IMPORTANTE: Tomografia Computadorizada
Recomendado pedir: 
Pacientes com ECG < 15
Défcits neurológicos focais
Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com afundamento
Qualquer deterioração neurológica
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
A2
FRATURAS 
DE 
CRÂNIO
FRATURAS DE CRÂNIO
Calota
Exposta ou fechada
Com ou sem afundamento
Base
Fístulas liquóricas
Equimoses retroauricular/periorbital
Paralisias de nervos cranianos
A2
Lineares
Cominutivas
Diastásicas
FRATURAS DE CRÂNIO
Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da presença de hematoma intracraniano.
Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano, equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de nervos cranianos.
A2
FRATURAS DE CRÂNIO
A2
ATLS, 8ªed. 2008.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
CLASSIFICAÇÃO
A2
LESÕES INTRACRANIANAS
FOCAIS
DIFUSAS
LESÕES INTRACRANIANAS
A2
LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral; Lesão axonal 	difusa (LAD).
LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural agudo; 	Hematoma extradural agudo ; Contusão cerebral.
LESÕES DIFUSAS
A2
1) CONCUSSÃO CEREBRAL
Atletas
Sintomas
Conduta
LESÕES DIFUSAS
A2
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
Quadro Clínico
Leve/Mod/Grave
Conduta
LESÕES DIFUSAS
A2
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
LESÕES FOCAIS
A2
1) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
- Mais comum!!!
- Quadro Clínico
- TC
- Conduta
LESÕES FOCAIS
A2
2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
- Características
- Quadro Clínico
- Tratamento
LESÕES FOCAIS
A2
3) HEMATOMA EXTRADURAL AGUDO
- Características
- Período Lúcido
- RX
- TC
- Tratamento
LESÕES FOCAIS
A2
LESÕES FOCAIS
A2
4) CONTUSÃO CEREBRAL
- Quadro Clínico
-TC
-Tratamento
CLASSIFICAÇÃO
A2
TRATAMENTO
TCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE
TRATAMENTO
QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS PACIENTES COM LESÕES CEREBRAIS?
A2
TRATAMENTO
A2
PRIORIDADES
ABCDE
Prevenir lesão secundária
 Administrar oxigênio
 Manter ventilação adequada
 Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)
TRATAMENTO – TCE LEVE
História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando.
ESCORE de 13 – 15 na GCS.
A maioria evolui com recuperação sem intercorrências.
3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica grave.
Outros Morbidade  cefaleia crônica, distúrbios da memória e do sono.
A2
TRATAMENTO – TCE LEVE
A2
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE LEVE
QUANDO FAZER?
Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no período de duas horas após o trauma.
E SE TC NÃO DISPONÍVEL?
Fazer RX de crânio  avaliar  fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos.
ANORMALIDADES PRESENTES?
Avaliação do neurocirurgião.
A2
TC
LEMBRAR!!  A realização da TC NÃO deve retardar a transferência do paciente.
TRATAMENTO – TCE LEVE
A2
TC
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE LEVE
A2
Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais neurologicamente,
porém, continuam sintomáticos por algum tempo. 
Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da neurocirurgia.
Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de internação em uma UTI sob observação rigorosa.
Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h.
Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente.
A2
TRATAMENTO – TCE MODERADO
A2
TRATAMENTO – TCE MODERADO
ATLS, 8ªed. 2008.
A2
TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.
A2
TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.
CONCLUSÕES - RESUMO
 Garantir oxigenação adequada.
 Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.
 Manter PAM > 90 mm Hg.
 Avaliação neurológica frequente.
 Uso liberal de tomografia.
 Consultar precocemente o neurocirurgião.
A2
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed. DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo.
ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões – Comitê de Trauma.
A2
OBRIGADA!
A2
53

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