Seminário sobre Trauma Cranioencefálico - TCE

Seminário sobre Trauma Cranioencefálico - TCE


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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - TCE
AILLYN FERNANDA BIANCHI
INTERNATO \u2013 URGÊNCIA & EMERGÊNCIA
FACULDADE DE MEDICINA \u2013 UNIC
XXIII
A2
INTRODUÇÃO
A2
O QUE CARACTERIZA UM TCE?
	Qualquer agressão física que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, líquor ou encéfalo, em qualquer combinação.
INTRODUÇÃO
A2
 Primeira causa de óbito em < 40 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital 
 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.
 TCE leve em 80%
QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA ANATOMIA E FISIOLOGIA CRANIENCEFÁLICA, E COMO ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMIA
A2
COURO CABELUDO
MENINGES
ENCÉFALO
LCR
SIST. VENTRICULAR
CRÂNIO
TENDA DO CEREBELO
Irrigação abundante \uf0e0 laceração \uf0e0 Perda sanguínea significativa
ANATOMIA
A2
COURO CABELUDO
CRÂNIO
Cérebro + tronco cerebral + cerebelo.
Dura \u2013 máter \uf0e0 drenagem venosa cerebral \uf0e0 laceração \uf0e0 HEMORRAGIA MACIÇA.
Fratura craniana \uf0e0 laceração de aa. Meníngeas \uf0e0 HEMATOMA EPIDURAL \uf0e0 EMERGÊNCIA \uf0e0 avaliação neurocirúrgica! 
\uf0e0 \uf0e0 \uf0e0 A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso meníngeo lesado com maior frequência!
Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio.
MENINGES
ENCÉFALO
SIST. VENTRICULAR
Edema + Lesão de massa \uf0e0 obliteração ou desvio ventricular \uf0e0 TC de crânio.
ANATOMIA
A2
TENDA DO CEREBELO
Úncus \uf0e0 Região que mais hernia através da incisura tentorial.
Herniação de Úncus \uf0e0 Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral
O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo \uf0e0 Lesão de massa ou edema supratentorial \uf0e0 herniação cerebral \uf0e0 compressão do III par. 
ANISOCORIA À DIREITA
HERNIAÇÃO DE ÚNCUS
ANATOMIA
A2
HEMATOMA SUBGALEAL
ANATOMIA
A2
HEMATOMA EPIDURAL
ANATOMIA
A2
HEMATOMA SUBDURAL
ANATOMIA
A2
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
ANATOMIA
A2
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
FISIOLOGIA
A2
CURVA VOLUME-PRESSÃO
Estado normal \u2013 PIC normal
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro
LCR
Estado compensado \u2013 PIC normal
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro
LCR
Massa
Estado descompensado \u2013 PIC elevada
Volume venoso
Volume arterial
Cérebro
LCR
Massa
DOUTRINA MONRO-KELLIE
A2
FISIOLOGIA
 10 mm Hg	=	Normal
>20 mm Hg	=	Aumentada
>40 mm Hg	=	Grave
A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do prognóstico.
A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o prognóstico.
O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão cerebral secundária. 
PIC
FISIOLOGIA
A2
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)
Situações fisiológicas:
FSC = 40-60ml/100g/min
PAM = 60-150mmHg
TCE:
Diminuição ou perda da autorregulação.
FSC dependente da PAM.
Autorregulação cerebral
FISIOLOGIA
A2
Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a PPC é usada como um guia para acessar a perfusão cerebral adequada.
PPC normal = 40-140mmHg
TCE: manter PPC > 60mmHg 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM* - PIC
* PAM = PAS + 2 x PAD
 3 
CLASSIFICAÇÃO
A2
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS
MECANISMO
GRAVIDADE
MORFOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
A2
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
GRAVIDADE!!!!
CLASIFICAÇÃO \u2013 GRAVIDADE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW \u2013 GCS
GCS < 8 \uf0e0 COMA ou TCE GRAVE
GCS de 9 \u2013 12 \uf0e0 TCE MODERADO
GCS 13 \u2013 15 \uf0e0 TCE LEVE
A2
LEVE
80% dos casos
ECG 13 \u2013 15 pontos
histo\u301ria de desorientac\u327a\u303o, amne\u301sia, ou perda transito\u301ria da conscie\u302ncia em um doente que esta\u301 consciente e falando. 
Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados.
Sempre avaliar risco de disfunção neurológica.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
LEVE
10% dos casos
ECG 9 \u2013 12 pontos
Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se confusos ou sonolentos, com ni\u301vel de conscie\u302ncia rebaixado, podendo apresentar de\u301ficits neurolo\u301gicos focais.
10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram em coma.
Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
MODERADO
ECG 3- 8 pontos
Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade apo\u301s o trauma. 
Nesses pacientes a abordagem terape\u302utica deve ser imediata, dando e\u302nfase aos cuidados hemodina\u302micos e suporte ventilato\u301rio adequados. 
Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensa\u303o em decorre\u302ncia do mecanismo de trauma, geralmente mais grave. 
Não retardar a realização de TC!!
GRAVE
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
IMPORTANTE: Tomografia Computadorizada
Recomendado pedir: 
Pacientes com ECG < 15
Défcits neurológicos focais
Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com afundamento
Qualquer deterioração neurológica
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
A2
A2
FRATURAS 
DE 
CRÂNIO
FRATURAS DE CRÂNIO
Calota
Exposta ou fechada
Com ou sem afundamento
Base
Fístulas liquóricas
Equimoses retroauricular/periorbital
Paralisias de nervos cranianos
A2
Lineares
Cominutivas
Diastásicas
FRATURAS DE CRÂNIO
Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da presença de hematoma intracraniano.
Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano, equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de nervos cranianos.
A2
FRATURAS DE CRÂNIO
A2
ATLS, 8ªed. 2008.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
CLASSIFICAÇÃO
A2
LESÕES INTRACRANIANAS
FOCAIS
DIFUSAS
LESÕES INTRACRANIANAS
A2
LESÕES DIFUSAS \u2013 Concussão cerebral; Lesão axonal 	difusa (LAD).
LESÕES FOCAIS \u2013 Hematoma subdural agudo; 	Hematoma extradural agudo ; Contusão cerebral.
LESÕES DIFUSAS
A2
1) CONCUSSÃO CEREBRAL
Atletas
Sintomas
Conduta
LESÕES DIFUSAS
A2
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
Quadro Clínico
Leve/Mod/Grave
Conduta
LESÕES DIFUSAS
A2
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
LESÕES FOCAIS
A2
1) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
- Mais comum!!!
- Quadro Clínico
- TC
- Conduta
LESÕES FOCAIS
A2
2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
- Características
- Quadro Clínico
- Tratamento
LESÕES FOCAIS
A2
3) HEMATOMA EXTRADURAL AGUDO
- Características
- Período Lúcido
- RX
- TC
- Tratamento
LESÕES FOCAIS
A2
LESÕES FOCAIS
A2
4) CONTUSÃO CEREBRAL
- Quadro Clínico
-TC
-Tratamento
CLASSIFICAÇÃO
A2
TRATAMENTO
TCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE
TRATAMENTO
QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS PACIENTES COM LESÕES CEREBRAIS?
A2
TRATAMENTO
A2
PRIORIDADES
ABCDE
Prevenir lesão secundária
 Administrar oxigênio
 Manter ventilação adequada
 Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)
TRATAMENTO \u2013 TCE LEVE
História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando.
ESCORE de 13 \u2013 15 na GCS.
A maioria evolui com recuperação sem intercorrências.
3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica grave.
Outros \uf0e0Morbidade \uf0e0 cefaleia crônica, distúrbios da memória e do sono.
A2
TRATAMENTO \u2013 TCE LEVE
A2
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO \u2013 TCE LEVE
QUANDO FAZER?
Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no período de duas horas após o trauma.
E SE TC NÃO DISPONÍVEL?
Fazer RX de crânio \uf0e0 avaliar \uf0e0 fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos.
ANORMALIDADES PRESENTES?
Avaliação do neurocirurgião.
A2
TC
LEMBRAR!! \uf0e0 A realização da TC NÃO deve retardar a transferência do paciente.
TRATAMENTO \u2013 TCE LEVE
A2
TC
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO \u2013 TCE LEVE
A2
Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais neurologicamente,