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Derrame pleural Tbc tumor pulmao Alexandre V. Padoin, MD, PhD Patologia Específica - 33238 “DERRAMES PLEURAIS” Espaço Pleural • Definição • Pleuras • Visceral • Parietal Derrame pleural • Acúmulo de líquido no espaço pleural • Diagnóstico • Exame físico • Rx tórax • Ecografia • CT tórax • Toracocentese = remoção do derrame pleural • Indicações: • alívio da falta de ar causada pela compressão do tecido pulmonar • obtenção de uma amostra de líquido para exames diagnósticos Derrame pleural Derrame pleural Toracocentese Toracocentese Fisiopatologia • Hidrotórax (transudato – proteína <2,9g/dL) • Insuficiência Cardíaca • Doença isquêmica, valvular, congênitas... • Uni ou bilateral • Doenças renais • Pancreatite • Mais a esquerda • Amilase > que no plasma • Cirrose • Mais a direita • Tromboembolismo pulmonar • Serosanguinolento / pouco volume Fisiopatologia • Exsudato proteína >2,9g/dL • Neoplasia • Empiema (pus) • Secreção espessa, odor forte • Pneumonia • Abscesso pulmonar • Pós-operatório • Trauma • Ruptura esôfago • Abscessos abdominais • Hemotórax • Sangue Fisiopatologia • Neoplasia • Metástases pleurais com aumento da permeabilidade e obstrução linfática • Diminuição da absorção linfática por gânglios mediastinais • Obstrução do ducto torácico • Obstrução bronquica com atelectasias, que levam a pressão intrapleural mais negativas • Fatores coadjuvantes: • Hipoproteinemia • Pneumonia • Radioterapia Suspeita de câncer • Presença de efusão exsudativa • >40 anos de idade • Ausência de febre • Sem dor • Teste de tuberculose negativo • Qual o provável diagnóstico? Câncer de Pulmão Alexandre V. Padoin, MD, PhD Patologia Específica - 33238 Introdução • Originário do epitélio pulmonar; • Histologia: àCa pulmonar de não-pequenas células (85% dos casos de pulmão); àCa pulmonar de pequenas células; • Principal causa de morte por câncer. Epidemiologia • Mundo (IARC): à Incidência de 1,61 milhão, 12,7% de todos os novos casos de câncer (2008); • Brasil (INCA): Estimativas de novos casos: 27.320, sendo 17.210 homens e 10.110, mulheres (2012); Número de mortes: 21.069, sendo 13.293 homens e 7.776 mulheres (2009). Instituto Nacional do Câncer. Câncer de pulmão. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pulmao/definicao International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Disponível em: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/2008/wcr_2008.pdf Diferença de Gênero • Mulheres tabagistas têm uma taxa de risco de 1,2 a 1,7 vezes maior que homens na mesma situação: àHormônios; àMetabolismo da nicotina; àVariações do gênero no P-450. Fisiopatologia • Maior prevalência entre 40 e 70 anos; • Pico de incidência entre os 50 e 60 anos; • Somente 2% dos casos ocorre antes dos 40 anos. • 50% com metástases no momento do diagnóstico Fisiopatologia (KUMAR, 2008) Etiopatogenia • Surge através de um acúmulo progressivo de anormalidades genéticas; • Transformam o epitélio brônquico benigno em tecido neoplásico; • Principal insulto ambiental = cigarro. Fatores de risco • Tabagismo (85 a 90% de todos os casos); à 40 tipos de carcinógenos; • Fumaça de cigarro no ambiente; • Exposição ao asbesto; • Terapia com radiação; • Outros fatores (exposição a toxinas, doença pulmonar preexistente, HIV, fatores genéticos, dietéticos, outros). Tabagismo • Fumante = quem fumou ≥ 100 cigarros na vida; • 87% dos cânceres de pulmão ocorrem em fumantes ativos ou naqueles que pararam de fumar recentemente; • Associação estatística: frequência de câncer de pulmão X quantidade diária de cigarros X tendência de inalar X duração do hábito de fumar. • Fumantes 10X mais risco que não fumantes – e 60x mais quando o fumante fuma 40 cigarros por dia por 20 anos • Mulheres mais suscetíveis aos carcinogênios do tabaco; • Fumo involuntário, ou a fumaça ambiental: não existe um nível seguro de exposição; • Charutos e cachimbos aumenta o risco (risco muito mais modesto do que o cigarro). Tabagismo • Exposição ao fumo passivo: à Aumento do nível sérico de carcinógenos em fumantes passivos; à Maior risco de câncer de pulmão em cônjuges e filhos de fumantes; à Exposição na infância implica em risco mais elevado do que a exposição durante vida adulta; à Exposição a 25 anos fumo, duplica o risco de Câncer de pulmão em indivíduos não fumantes. Tabagismo • Correlação linear entre a intensidade da exposição à fumaça de cigarros X aparecimento de alterações epiteliais à metaplasia escamosa à progridem para displasia escamosa à carcinoma in situ à carcinoma invasivo; • Maior associação com: carcinoma de células escamosas e o carcinoma de pequenas células. Tabagismo Poluição Ambiental • Radônio: mineradores expostos a concentrações relativamente altas; • Mecanismo: a inalação e deposição brônquica de produtos da decomposição radioativa que ficam presos a aerossóis ambientais. Genética Molecular • Estima-se que 10 a 20 mutações genéticas tenham ocorrido no momento em que o tumor se torna clinicamente aparente; • Oncogenes dominantes frequentemente envolvidos no câncer de pulmão: c-MYC, K-RAS, EGFR e HER-2/neu; • Genes supressores de tumores comumente apagados ou inativados: p53, RB, p16 e múltiplos locus no cromossomo 3p (o FHIT, RASSF1A); • De Pequenas células: c-MYC e RB; • De não pequenas células: RAS e p16. Tipos Histológicos Carcinomas: • Carcinoma de células escamosas; • Carcuinoma de células pequenas; • Adenocarcinoma; • Carcinoma de células grandes; • Carcinoma adenoescamoso; • Carcinoma com elementos pleomórficos, sarcomatóides; • Tumor carcinóide; • Carcinomas do tipo de glândulas salivares; • Carcinoma não classificado. Outros: • Carcinóides brônquicos; • Neoplasias mesenquimais e outros tipos. Classificação • Incidência do adenocarcinoma aumentou significativamente nas últimas duas décadas; à Alterações no tipo de cigarro (filtros, baixos teores de alcatrão e nicotina) à fumantes inalam com mais profundidade à exposição das vias aéreas e células mais periféricas (com uma predileção para o adenocarcinoma) aos carcinogênios; • Carcinomas de pequenas células: muito metastáticos, com alta resposta inicial à quimioterapia; • Carcinomas de não pequenas células: pouco metastáticos, menos responsíveis a quimio o que leva a maior indicação de cirurgia. Quadro Clínico • 15% são inicialmente assintomáticos; • Quando presentes (sinais e sintomas), indicam doença avançada; • 80% inicialmente tem 3 ou + sinais ou sintomas decorrentes do câncer de pulmão. Quadro Clínico • A maioria dos pacientes tem sinais e sintomas: à Lesão tumoral propriamente dita (crescimento local, invasão ou obstrução); à Intratorácicos (disseminação regional para linfonodos e estruturas adjacentes); à Extratorácica (disseminação distante); à Síndromes paraneoplásicas. • Sintomas intratorácicos: à Disfagia: compressão esofágica; à Fístula tráqueo/bronqueoesofágica: são incomuns; àTosse associada a deglutição e Pneumonite Aspirativa: são sugestivos; à Rouquidão: 20%, associada à paralisia do nervo laríngeo- recorrente; à Dispnéia e soluço: paralisia do nervo frênico com elevação hemidiafragmática. Quadro Clínico • Sintomas intratorácicos: àSíndrome da Veia cava superior: • Compressão ou invasão direta pelo tumor; • Pode causar dispnéia; • Edema facial e das extremidades superiores, pletora, dilatação das veias cervicais e um padrão venoso proeminente na superfície anterior do tórax. Quadro Clínico Quadro Clínico • Outros sintomasintratorácicos: àDerrame pleural: dispnéia; àDerrame pericárdico e extensão cardíaca do tumor: IC, arritmia ou tamponamento; àDisseminação linfática pelos pulmões: dispnéia e hipoxemia. Quadro Clínico • Sintomas extratorácicos: à METÁSTASES: • Ósseas: (vértebras, costelas e ossos pélvicos); • Hepáticas: dor no QSD, fadiga e perda de peso; • Adrenais: pode causar dor; • Cerebral: 25-50% dos CPCP e 25% dos adenocarcinomas. Pode haver náusea, vômito, cefaléia, convulsão, confusão, alteração de personalidade e sinais/sintomas neurológicos focais. Síndromes Paraneoplásicas • Mais comum no pequenas células • 3 a 10% dos pacientes; • Síndromes Endócrinas: hipercalemia, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e secreção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico (mais comuns e graves); • Síndromes Neurológicas: relativamente raras. Síndromes Paraneoplásicas • Manifestações Esqueléticas: baqueteamento digital e osteoartropatia pulmonar hipertrófica; • Síndromes Hemato lóg icas / Vasculares : e s tado de hipercoagulação, tromboflebite migratória e endocardite trombótica não bacteriana; • Manifestações cutâneas: dermatofitose, acantose nigricans, eritema gyratum repens e hiperceratose das palmas das mãos e solas dos pés. Diagnóstico • Citologia de amostras de biópsia tecidual; • Citologia de escarro; • Lavado brônquico; • Escovação brônquica de lesões suspeitas; • Fluido do lavado broncoalveolar; • Aspirado transbrônquico e transtorácico com agulha. Diagnóstico • O maior número de células tumorais viáveis na amostra da biópsia transtorácica, endobrônquica, transbrônquica ou do procedimento de biópsia aberta aumenta a probabilidade de um diagnóstico acurado; • Em geral, a sensibilidade de uma única amostra de escarro é de aproximadamente 50%, enquanto o exame de 3 ou mais amostras aumenta a sensibilidade para quase 90%; • A sensibilidade de uma única amostra de lavado brônquico e citologia por escovação é de aproximadamente 65%. (http://www.medscape.com/medicalstudents) (http://www.medscape.com/medicalstudents) Estadiamento T1 Tumor <3 cm without pleural or main stem bronchus involvement (T1a, <2 cm; T1b, 2–3 cm) T2 Tumor 3–7 cm or involvement of main stem bronchus 2 cm from carina, visceral pleural involvement, or lobar atelectasis (T2a, 3–5 cm; T2b, 5–7 cm) T3 Tumor >7 cm or one with involvement of chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, pericardium, main stem bronchus 2 cm from carina, or entire lung atelectasis, or separate tumor nodule(s) in the same lobe T4 Tumor with invasion of mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, or carina or separate tumor nodules in a different ipsilateral lobe N N0 No demonstrable metastasis to regional lymph nodes N1 Ipsilateral hilar or peribronchial nodal involvement N2 Metastasis to ipsilateral mediastinal or subcarinal lymph nodes N3 Metastasis to contralateral mediastinal or hilar lymph nodes, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph nodes M M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis (M1a, separate tumor nodule in contralateral lobe or pleural nodules or malignant pleural effusion; M1b, distant metastasis) FONTE: KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008. T FONTE: KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008. Stage Ia T1 N0 M0 Stage Ib T2 N0 M0 Stage IIa T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T1–3 N2 M0 T3 N1 M0 Any T N3 M0 T3 N2 M0 T4 Any N M0 Stage IV Any T Any N M1 Stage IIb Stage IIIa Stage IIIb http://www.oncoguia.com.br/site/pub//Untitled-2222.jp g Prognóstico • Prognóstico reservado para a maioria dos pacientes com CA pulmão; • Ta x a d e s o b r ev i d a d e c i n c o a n o s é d e aproximadamente 15% (CECIL, 2009); Sobrevida de 5 – 10% em cinco anos (IARC, 2008); • O que determina a chance de sobreviver é o estágio da doença e se a doença é extensa ou limitada. Prevenção • Evitar o tabagismo; • Poluição; • Suplementação de β-carotenos e Vitamina E – levam a um maior risco de CA pulmão em pacientes fumantes; • Selênio – micronutriente antioxidante, pode funcionar como um agente antimutagênico, prevenindo transformações malignas de células normais. “tuberculose” Conceito / Definição Doença infecto- contagiosa que progride de uma infecção sistêmica causada por uma bactéria (Mycobacterium tuberculosis) que afeta principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges. Tuberculose Bacilo de Koch – descrito por Robert Koch em 1882. Mycobacterium tuberculosis O Bacilo • Aeróbio estrito, não formador de esporos, não é móvel, crescimento lento (cultura leva 4-6 semanas) • Rapidamente morto por calor, secagem, luz solar e raios ultravioleta • BAAR (Teste de escarro com pesquisa de BAAR) • Zielh-Nielssen, cultura em meio sólido de Loewenstein-Jenssen com descontaminação pelo hidróxido de sódio Biologia da Tuberculose Modo de Transmissão • Via inalatória = paciente bacilífero não tratado ou nas primeiras semanas de tratamento • Pacientes abacilíferos ou com tuberculose extra- pulmonar e crianças com Tbc primária não oferecem risco significativo • São mais suscetíveis de contágio quem convive com o paciente bacilífero, especialmente no domicílio (comunicantes, contatos) Fatores de Risco • Raça negra • Extremos etários • Desnutrição • Promiscuidade • Exposição ocupacional (profissionais da saúde) • Etilismo • Gastrectomia • AIDS • Neoplasias • DM • Quimioterapia • Corticoterapia prolongada Tuberculose Primária • Mais comum em crianças (excepcionalmente ocorre em > 15 anos) • Geralmente após contato com caso familiar (pai ou mãe) • Clínica variável è Tosse seca ou produtiva, chiado, astenia, anorexia, emagrecimento • Teste Tuberculínico geralmente positivo • RX TÓRAX è adenopatias unilaterais e/ou lesões pulmonares (consolidação com ou sem atelectasia, sem cavidade) e/ou derrame pleural. Em tuberculose miliar, micronódulos disseminados com maior profusão nas metades superiores. Tuberculose primária • Hipersensibilidade e aumento da resistência • Focos primários fontes de reativação • Tb primária progressiva (5%) • Foco de Gohn (lobo superior) • Complexo de Gohn • Complexo Ranke (fibrose) Tb pulmonar primária Nódulo de Gohn – 1 a 1,5cm Tuberculo com caseação central Tuberculose pulmonar secundária Previamente sensibilizados • Reativação décadas depois ou • Segunda exposição • Ápice lobo superior • Nódulo com cavitação central Tuberculose pulmonar progressiva • Anorexia, perda de peso e febre • Sudorese noturna • Escarro muco-purulento • Hemoptise • Dor pleural – empiema – fibrose • Disseminação para vias aéreas, linfáticos e vasculares – tb miliar • Pulmonar – sistêmica (fígado, medula óssea, baço, adrenais, meninges, rins, tubas e epidídimo Tuberculose miliar Granulomas com necrose caseosa em linfonodos cervicais A Lesão • Granuloma com áreas de necrose caseosa, e a posterior liquefação do cáseo e escavação lesional são os achados mais característicos; • Não é patognomônica • Confirmação com a presença do bacilo Patogenia • 2 a 8 semanas VIRAGEM TUBERCULÍNICA (TT+) (pode apresentar eritema nodoso) • 2º ao 5º mês adenopatias mediastinopulmonares unilaterais e/ou lesões parenquimatosas resultantes de fístula gangliobrônquica • 3º ao 5º mês tuberculose miliar com ou sem meningite • 4º ao 7º mês derrame pleural Todas as manifestações que ocorram nos primeiros 12 meses após o contágio correspondem à TUBERCULOSE PRIMÁRIATuberculose Pós-Primária RX TÓRAX: • Infiltrado precoce mais comum; lesões preferem áreas infraclaviculares, costumando evoluir e escavar • Derrame pleural geralmente aparece como lesão exclusiva, devendo-se À ruptura de um pequeno foco subpleural • Pneumonia devido à fistula gangliobrônquica; pneumonia alveoloductal (broncograma aéreo). Na fase inicial, pode apresentar-se sem cavidade necrótica e sem focos de disseminação brônquica • Miliar conseqüente à ruptura de lesão caseosa em vaso sangüíneo, com formação de lesões pulmonares difusas e com disseminação de bacilos para todo o organismo • Tuberculoma lesão nodular, por vezes escavada, que pode ter calcificações em seu interior e pequenas lesões satélites, localizando-se, em geral, na cortical do pulmão; pode ser confundida com carcinoma brônquico Prevenção Ênfase no binômio DIAGNÓSTICO-TRATAMENTO Vacinação BCG • derivado do bacilo bovino vivo atenuado • Via intradérmica • Aplicada nos recém-nascidos em países endêmicos • Protege crianças menores contra as formas graves da doença, MENINGITE e MILIAR • Toxicidade mínima Diagnóstico Achados Clínicos • tosse e expectoração • astenia, anorexia, emagrecimento • febre vespertina • sudorese noturna • hemoptise Exame de Escarro (pesquisa de BAAR) • Elevado VPP, baixa sensibilidade • Escarro espontâneo, 3 amostras, dias diferentes • Cultura leva de 2 a 8 semanas Diagnóstico Indicações de realização de cultura: • Suspeita clínica de TB e pesquisa negativa de BAAR • Suspeita de TB pulmonar na radiografia de tórax • Casos de rastreamento • Pacientes HIV positivos • Populações vulneráveis (detentos, profissionais da área de saúde, moradores de rua e populações institucionalizadas em albergues, hospitais psiquiátricos e asilos) • Suspeitos de resistência • Suspeita de TB extrapulmonar Diagnóstico RX tórax Localizações “típicas” segmentos apicais e posteriores dos lobos sup., segmentos superiores das pirâmides basais Tipos de lesão mais freqüentes infiltrado precoce (opacidade em geral peq., nos ápices; lesão cavitária com focos de disseminação perilesionais; pneumonia caseosa (indistinguível da pneumonia pneumocócica); nódulos ou massas; derrame pleural; infiltrações difusas do tipo micronodular (miliar), freqüentemente com predomínio das lesões nas metades superiores Unipolaridade no paciente imunocompetente, a tuberculose pós- primária costuma apresentar-se em um sítio (pulmão ou LN) isoladamente Diagnóstico Teste Tuberculínico Discrimina infectados de não-infectados O método recomendado, a Reação de Mantoux, é realizada pela injeção ID de uma dose de 5U PPD. A extensão da enduração é medida de 48 a 72h após. Normalmente, um teste positivo indica a presença de infecção pelo M. tuberculosis. 5 mm • HIV infection or other comparable immunosuppression • close contacts to an active tuberculosis case, • patients with a chest radiograph suggestive of prior tuberculosis 10mm • recent immigrants (within the last 5 years) from high incidence countries • injection drug users • residents and employees of high-risk congregate facilities such as nursing homes, homeless shelters, or prisons, • mycobacterial laboratory personnel • persons with underlying medical conditions such as diabetes, silicosis, end-stage renal disease, certain malignancies, and low body weight (loss of at least 10 percent of ideal body weight) • children younger than 4 years of age and infants, children, or adolescents exposed to adults at high risk; and 15mm • all others Reação de Mantoux Tuberculose de órgão isolado • Linfadenite • Tb intestinal Tb cutânea Tb intestinal • A infecção pelo HIV aumenta muito o risco de adoecimento por TB, mesmo sob terapia ARV. • Em pacientes com TB/HIV, deve ser dada prioridade ao tratamento para TB e, quando indicado, iniciar ARV 2-4 semanas após o inicio do tratamento da TB. • Os esquemas recomendados são os mesmos dos pacientes HIV negativos, com a possibilidade de substituição da R pela rifabutina em paciente utilizando ARV incompatível com R. TB/HIV O desafio do Enfermeiro Sanitarista no Combate à Tuberculose Pulmonar • O papel do enfermeiro sanitarista • Classificação da tuberculose • Fatores de risco para tuberculose • Terapêutica farmacológica • Epidemia da tuberculose no Brasil • Tratamento supervisionado
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