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Tuberculose e Neoplasia de Pulmão

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Derrame pleural 
Tbc 
tumor pulmao 
Alexandre V. Padoin, MD, PhD 
Patologia Específica - 33238 
“DERRAMES PLEURAIS” 
Espaço Pleural 
•  Definição 
•  Pleuras 
•  Visceral 
•  Parietal 
Derrame pleural 
•  Acúmulo de líquido no espaço pleural 
•  Diagnóstico 
•  Exame físico 
•  Rx tórax 
•  Ecografia 
•  CT tórax 
•  Toracocentese = remoção do derrame pleural 
•  Indicações: 
•  alívio da falta de ar causada pela compressão do tecido 
pulmonar 
•  obtenção de uma amostra de líquido para exames 
diagnósticos 
Derrame pleural 
Derrame pleural 
Toracocentese 
Toracocentese 
Fisiopatologia 
•  Hidrotórax (transudato – proteína <2,9g/dL) 
•  Insuficiência Cardíaca 
•  Doença isquêmica, valvular, congênitas... 
•  Uni ou bilateral 
•  Doenças renais 
•  Pancreatite 
•  Mais a esquerda 
•  Amilase > que no plasma 
•  Cirrose 
•  Mais a direita 
•  Tromboembolismo pulmonar 
•  Serosanguinolento / pouco volume 
Fisiopatologia 
•  Exsudato proteína >2,9g/dL 
•  Neoplasia 
•  Empiema (pus) 
•  Secreção espessa, odor forte 
•  Pneumonia 
•  Abscesso pulmonar 
•  Pós-operatório 
•  Trauma 
•  Ruptura esôfago 
•  Abscessos abdominais 
•  Hemotórax 
•  Sangue 
Fisiopatologia 
•  Neoplasia 
•  Metástases pleurais com aumento da permeabilidade e 
obstrução linfática 
•  Diminuição da absorção linfática por gânglios mediastinais 
•  Obstrução do ducto torácico 
•  Obstrução bronquica com atelectasias, que levam a pressão 
intrapleural mais negativas 
•  Fatores coadjuvantes: 
•  Hipoproteinemia 
•  Pneumonia 
•  Radioterapia 
Suspeita de câncer 
•  Presença de efusão exsudativa 
•  >40 anos de idade 
•  Ausência de febre 
•  Sem dor 
•  Teste de tuberculose negativo 
• Qual o provável diagnóstico? 
 
 
Câncer de Pulmão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Alexandre V. Padoin, MD, PhD 
Patologia Específica - 33238 
Introdução 
•  Originário do epitélio pulmonar; 
•  Histologia: 
 àCa pulmonar de não-pequenas células (85% dos casos de 
pulmão); 
 àCa pulmonar de pequenas células; 
•  Principal causa de morte por câncer. 
Epidemiologia 
•  Mundo (IARC): 
à Incidência de 1,61 milhão, 12,7% de todos os 
novos casos de câncer (2008); 
•  Brasil (INCA): 
 Estimativas de novos casos: 27.320, sendo 17.210 
homens e 10.110, mulheres (2012); 
 Número de mortes: 21.069, sendo 13.293 homens 
e 7.776 mulheres (2009). 
 Instituto Nacional do Câncer. Câncer de pulmão. Disponível em: 
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pulmao/definicao 
International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Disponível em: 
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/2008/wcr_2008.pdf 
Diferença de Gênero 
•  Mulheres tabagistas têm uma taxa de 
risco de 1,2 a 1,7 vezes maior que 
homens na mesma situação: 
àHormônios; 
àMetabolismo da nicotina; 
àVariações do gênero no P-450. 
Fisiopatologia 
•  Maior prevalência entre 40 e 70 anos; 
•  Pico de incidência entre os 50 e 60 anos; 
•  Somente 2% dos casos ocorre antes dos 40 anos. 
•  50% com metástases no momento do diagnóstico 
Fisiopatologia 
(KUMAR, 2008) 
Etiopatogenia 
•  Surge através de um acúmulo progressivo de 
anormalidades genéticas; 
 
•  Transformam o epitélio brônquico benigno 
em tecido neoplásico; 
•  Principal insulto ambiental = cigarro. 
Fatores de risco 
•  Tabagismo (85 a 90% de todos os casos); 
à 40 tipos de carcinógenos; 
•  Fumaça de cigarro no ambiente; 
•  Exposição ao asbesto; 
•  Terapia com radiação; 
•  Outros fatores (exposição a toxinas, doença pulmonar 
preexistente, HIV, fatores genéticos, dietéticos, outros). 
Tabagismo 
•  Fumante = quem fumou ≥ 100 cigarros na vida; 
•  87% dos cânceres de pulmão ocorrem em fumantes 
ativos ou naqueles que pararam de fumar 
recentemente; 
•  Associação estatística: frequência de câncer de 
pulmão X quantidade diária de cigarros X tendência 
de inalar X duração do hábito de fumar. 
•  Fumantes 10X mais risco que não fumantes – e 60x mais 
quando o fumante fuma 40 cigarros por dia por 20 anos 
•  Mulheres mais suscetíveis aos carcinogênios do tabaco; 
•  Fumo involuntário, ou a fumaça ambiental: não existe um 
nível seguro de exposição; 
•  Charutos e cachimbos aumenta o risco (risco muito mais 
modesto do que o cigarro). 
Tabagismo 
•  Exposição ao fumo passivo: 
à Aumento do nível sérico de carcinógenos em fumantes passivos; 
à Maior risco de câncer de pulmão em cônjuges e filhos de fumantes; 
à Exposição na infância implica em risco mais elevado do que a exposição 
durante vida adulta; 
à Exposição a 25 anos fumo, duplica o risco de Câncer de pulmão em indivíduos 
não fumantes. 
Tabagismo 
•  Correlação linear entre a intensidade da exposição à 
fumaça de cigarros X aparecimento de alterações 
epiteliais à metaplasia escamosa à progridem para 
displasia escamosa à carcinoma in situ à carcinoma 
invasivo; 
•  Maior associação com: carcinoma de células 
escamosas e o carcinoma de pequenas células. 
Tabagismo 
Poluição Ambiental 
•  Radônio: mineradores expostos a concentrações relativamente altas; 
•  Mecanismo: a inalação e deposição brônquica de produtos da 
decomposição radioativa que ficam presos a aerossóis ambientais. 
Genética Molecular 
•  Estima-se que 10 a 20 mutações genéticas tenham ocorrido no 
momento em que o tumor se torna clinicamente aparente; 
•  Oncogenes dominantes frequentemente envolvidos no câncer de 
pulmão: c-MYC, K-RAS, EGFR e HER-2/neu; 
•  Genes supressores de tumores comumente apagados ou inativados: 
p53, RB, p16 e múltiplos locus no cromossomo 3p (o FHIT, 
RASSF1A); 
•  De Pequenas células: c-MYC e RB; 
•  De não pequenas células: RAS e p16. 
Tipos Histológicos 
Carcinomas: 
•  Carcinoma de células escamosas; 
•  Carcuinoma de células pequenas; 
•  Adenocarcinoma; 
•  Carcinoma de células grandes; 
•  Carcinoma adenoescamoso; 
•  Carcinoma com elementos pleomórficos, 
sarcomatóides; 
•  Tumor carcinóide; 
•  Carcinomas do tipo de glândulas salivares; 
•  Carcinoma não classificado. 
Outros: 
•  Carcinóides brônquicos; 
•  Neoplasias mesenquimais e outros 
tipos. 
 
Classificação 
•  Incidência do adenocarcinoma aumentou significativamente nas últimas duas décadas; 
 à Alterações no tipo de cigarro (filtros, baixos teores de alcatrão e nicotina) à fumantes 
inalam com mais profundidade à exposição das vias aéreas e células mais periféricas 
(com uma predileção para o adenocarcinoma) aos carcinogênios; 
•  Carcinomas de pequenas células: muito metastáticos, com alta resposta inicial à 
quimioterapia; 
•  Carcinomas de não pequenas células: pouco metastáticos, menos responsíveis a quimio o 
que leva a maior indicação de cirurgia. 
Quadro Clínico 
•  15% são inicialmente assintomáticos; 
•  Quando presentes (sinais e sintomas), 
indicam doença avançada; 
•  80% inicialmente tem 3 ou + sinais ou 
sintomas decorrentes do câncer de pulmão. 
Quadro Clínico 
•  A maioria dos pacientes tem sinais e sintomas: 
à Lesão tumoral propriamente dita (crescimento local, 
invasão ou obstrução); 
à Intratorácicos (disseminação regional para linfonodos e 
estruturas adjacentes); 
à Extratorácica (disseminação distante); 
à Síndromes paraneoplásicas. 
•  Sintomas intratorácicos: 
à Disfagia: compressão esofágica; 
à Fístula tráqueo/bronqueoesofágica: são incomuns; 
àTosse associada a deglutição e Pneumonite Aspirativa: são 
sugestivos; 
à Rouquidão: 20%, associada à paralisia do nervo laríngeo-
recorrente; 
à Dispnéia e soluço: paralisia do nervo frênico com elevação 
hemidiafragmática. 
Quadro Clínico 
•  Sintomas intratorácicos: 
àSíndrome da Veia cava superior: 
•  Compressão ou invasão direta pelo tumor; 
•  Pode causar dispnéia; 
•  Edema facial e das extremidades superiores, pletora, dilatação das 
veias cervicais e um padrão venoso proeminente na superfície 
anterior do tórax. 
Quadro Clínico 
Quadro Clínico 
•  Outros sintomasintratorácicos: 
àDerrame pleural: dispnéia; 
àDerrame pericárdico e extensão cardíaca do tumor: IC, 
arritmia ou tamponamento; 
àDisseminação linfática pelos pulmões: dispnéia e hipoxemia. 
Quadro Clínico 
•  Sintomas extratorácicos: 
à METÁSTASES: 
•  Ósseas: (vértebras, costelas e ossos pélvicos); 
•  Hepáticas: dor no QSD, fadiga e perda de peso; 
•  Adrenais: pode causar dor; 
•  Cerebral: 25-50% dos CPCP e 25% dos adenocarcinomas. Pode 
haver náusea, vômito, cefaléia, convulsão, confusão, alteração de 
personalidade e sinais/sintomas neurológicos focais. 
Síndromes 
Paraneoplásicas 
•  Mais comum no pequenas células 
•  3 a 10% dos pacientes; 
•  Síndromes Endócrinas: hipercalemia, síndrome da secreção inapropriada 
do hormônio antidiurético e secreção ectópica do hormônio 
adrenocorticotrófico (mais comuns e graves); 
•  Síndromes Neurológicas: relativamente raras. 
Síndromes 
Paraneoplásicas 
•  Manifestações Esqueléticas: baqueteamento digital e 
osteoartropatia pulmonar hipertrófica; 
•  Síndromes Hemato lóg icas / Vasculares : e s tado de 
hipercoagulação, tromboflebite migratória e endocardite 
trombótica não bacteriana; 
•  Manifestações cutâneas: dermatofitose, acantose nigricans, eritema 
gyratum repens e hiperceratose das palmas das mãos e solas dos 
pés. 
Diagnóstico 
•  Citologia de amostras de biópsia tecidual; 
•  Citologia de escarro; 
•  Lavado brônquico; 
•  Escovação brônquica de lesões suspeitas; 
•  Fluido do lavado broncoalveolar; 
•  Aspirado transbrônquico e transtorácico com agulha. 
Diagnóstico 
•  O maior número de células tumorais viáveis na amostra da biópsia 
transtorácica, endobrônquica, transbrônquica ou do procedimento de 
biópsia aberta aumenta a probabilidade de um diagnóstico acurado; 
•  Em geral, a sensibilidade de uma única amostra de escarro é de 
aproximadamente 50%, enquanto o exame de 3 ou mais amostras 
aumenta a sensibilidade para quase 90%; 
•  A sensibilidade de uma única amostra de lavado brônquico e citologia 
por escovação é de aproximadamente 65%. 
(http://www.medscape.com/medicalstudents) 
(http://www.medscape.com/medicalstudents) 
Estadiamento 
T1 
Tumor <3 cm without pleural or main stem bronchus involvement (T1a, 
<2 cm; T1b, 2–3 cm) 
T2 
Tumor 3–7 cm or involvement of main stem bronchus 2 cm from carina, 
visceral pleural involvement, or lobar atelectasis (T2a, 3–5 cm; T2b, 5–7 
cm) 
T3 
Tumor >7 cm or one with involvement of chest wall (including superior 
sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, pericardium, main stem 
bronchus 2 cm from carina, or entire lung atelectasis, or separate tumor 
nodule(s) in the same lobe 
T4 
Tumor with invasion of mediastinum, heart, great vessels, trachea, 
esophagus, vertebral body, or carina or separate tumor nodules in a 
different ipsilateral lobe 
N 
N0 No demonstrable metastasis to regional lymph nodes 
N1 Ipsilateral hilar or peribronchial nodal involvement 
N2 Metastasis to ipsilateral mediastinal or subcarinal lymph nodes 
N3 
Metastasis to contralateral mediastinal or hilar lymph nodes, ipsilateral or 
contralateral scalene, or supraclavicular lymph nodes 
M 
M0 No distant metastasis 
M1 
Distant metastasis (M1a, separate tumor nodule in contralateral lobe or 
pleural nodules or malignant pleural effusion; M1b, distant metastasis) 
FONTE: KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008. 
T 
FONTE: KUMAR, Vinay et al. Robbins: patologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2008. 
Stage Ia T1 N0 M0 
Stage Ib T2 N0 M0 
Stage IIa T1 N1 M0 
T2 N1 M0 
T3 N0 M0 
T1–3 N2 M0 
T3 N1 M0 
Any T N3 M0 
T3 N2 M0 
T4 Any N M0 Stage IV 
Any T Any N M1 
 Stage IIb 
Stage IIIa 
Stage IIIb 
http://www.oncoguia.com.br/site/pub//Untitled-2222.jp g 
Prognóstico 
•  Prognóstico reservado para a maioria dos pacientes 
com CA pulmão; 
•  Ta x a d e s o b r ev i d a d e c i n c o a n o s é d e 
aproximadamente 15% (CECIL, 2009); Sobrevida de 
5 – 10% em cinco anos (IARC, 2008); 
•  O que determina a chance de sobreviver é o estágio da 
doença e se a doença é extensa ou limitada. 
Prevenção 
•  Evitar o tabagismo; 
•  Poluição; 
•  Suplementação de β-carotenos e Vitamina E – levam a um 
maior risco de CA pulmão em pacientes fumantes; 
•  Selênio – micronutriente antioxidante, pode funcionar como um 
agente antimutagênico, prevenindo transformações malignas de 
células normais. 
“tuberculose” 
Conceito / Definição 
 Doença infecto-
contagiosa que progride de 
uma infecção sistêmica 
causada por uma bactéria 
(Mycobacterium tuberculosis) 
que afeta principalmente os 
pulmões, mas também pode 
ocorrer em outros órgãos do 
corpo, como ossos, rins e 
meninges. 
 
Tuberculose 
Bacilo de Koch – descrito por Robert Koch em 1882. 
Mycobacterium tuberculosis 
O Bacilo 
•  Aeróbio estrito, não formador de 
esporos, não é móvel, 
crescimento lento (cultura leva 4-6 
semanas) 
•  Rapidamente morto por calor, 
secagem, luz solar e raios 
ultravioleta 
•  BAAR (Teste de escarro com 
pesquisa de BAAR) 
•  Zielh-Nielssen, cultura em meio 
sólido de Loewenstein-Jenssen 
com descontaminação pelo 
hidróxido de sódio 
Biologia da Tuberculose 
Modo de Transmissão 
 
•  Via inalatória = paciente bacilífero não tratado ou nas 
primeiras semanas de tratamento 
•  Pacientes abacilíferos ou com tuberculose extra-
pulmonar e crianças com Tbc primária não oferecem 
risco significativo 
•  São mais suscetíveis de contágio quem convive com o 
paciente bacilífero, especialmente no domicílio 
(comunicantes, contatos) 
Fatores de Risco 
•  Raça negra 
•  Extremos etários 
•  Desnutrição 
•  Promiscuidade 
•  Exposição ocupacional 
 (profissionais da saúde) 
•  Etilismo 
•  Gastrectomia 
•  AIDS 
•  Neoplasias 
•  DM 
•  Quimioterapia 
•  Corticoterapia 
prolongada 
Tuberculose Primária 
•  Mais comum em crianças (excepcionalmente ocorre em > 15 anos) 
•  Geralmente após contato com caso familiar (pai ou mãe) 
•  Clínica variável è Tosse seca ou produtiva, chiado, astenia, anorexia, 
emagrecimento 
•  Teste Tuberculínico geralmente positivo 
•  RX TÓRAX è adenopatias unilaterais e/ou lesões pulmonares 
(consolidação com ou sem atelectasia, sem cavidade) e/ou derrame 
pleural. Em tuberculose miliar, micronódulos disseminados com maior 
profusão nas metades superiores. 
Tuberculose primária 
•  Hipersensibilidade e aumento da resistência 
•  Focos primários fontes de reativação 
•  Tb primária progressiva (5%) 
•  Foco de Gohn (lobo superior) 
•  Complexo de Gohn 
•  Complexo Ranke (fibrose) 
Tb pulmonar primária 
Nódulo de Gohn – 1 a 1,5cm 
Tuberculo com 
caseação central 
Tuberculose pulmonar 
secundária 
Previamente sensibilizados 
•  Reativação décadas depois ou 
•  Segunda exposição 
•  Ápice lobo superior 
•  Nódulo com cavitação central 
Tuberculose pulmonar progressiva 
 
•  Anorexia, perda de peso e febre 
•  Sudorese noturna 
•  Escarro muco-purulento 
•  Hemoptise 
•  Dor pleural – empiema – fibrose 
 
•  Disseminação para vias aéreas, linfáticos e vasculares – tb miliar 
•  Pulmonar – sistêmica (fígado, medula óssea, baço, adrenais, meninges, 
rins, tubas e epidídimo 
Tuberculose miliar 
Granulomas com necrose caseosa em linfonodos cervicais 
A Lesão 
•  Granuloma com áreas de necrose caseosa, e a posterior 
liquefação do cáseo e escavação lesional são os achados 
mais característicos; 
•  Não é patognomônica 
•  Confirmação com a presença do bacilo 
Patogenia 
•  2 a 8 semanas  VIRAGEM TUBERCULÍNICA (TT+) 
(pode apresentar eritema nodoso) 
 
•  2º ao 5º mês  adenopatias mediastinopulmonares unilaterais 
e/ou lesões parenquimatosas resultantes de fístula 
gangliobrônquica 
•  3º ao 5º mês  tuberculose miliar com ou sem meningite 
•  4º ao 7º mês  derrame pleural 
Todas as manifestações que ocorram nos primeiros 12 meses após 
o contágio correspondem à TUBERCULOSE PRIMÁRIATuberculose Pós-Primária 
RX TÓRAX: 
 
•  Infiltrado precoce  mais comum; lesões preferem áreas infraclaviculares, 
costumando evoluir e escavar 
•  Derrame pleural  geralmente aparece como lesão exclusiva, devendo-se 
À ruptura de um pequeno foco subpleural 
•  Pneumonia  devido à fistula gangliobrônquica; pneumonia alveoloductal 
(broncograma aéreo). Na fase inicial, pode apresentar-se sem cavidade 
necrótica e sem focos de disseminação brônquica 
•  Miliar  conseqüente à ruptura de lesão caseosa em vaso sangüíneo, com 
formação de lesões pulmonares difusas e com disseminação de bacilos para 
todo o organismo 
•  Tuberculoma  lesão nodular, por vezes escavada, que pode ter 
calcificações em seu interior e pequenas lesões satélites, localizando-se, em 
geral, na cortical do pulmão; pode ser confundida com carcinoma brônquico 
Prevenção 
Ênfase no binômio DIAGNÓSTICO-TRATAMENTO 
Vacinação BCG 
 
•  derivado do bacilo bovino vivo atenuado 
•  Via intradérmica 
•  Aplicada nos recém-nascidos em países endêmicos 
•  Protege crianças menores contra as formas graves da doença, MENINGITE 
e MILIAR 
•  Toxicidade mínima 
Diagnóstico 
Achados Clínicos 
 
•  tosse e expectoração 
•  astenia, anorexia, emagrecimento 
•  febre vespertina 
•  sudorese noturna 
•  hemoptise 
Exame de Escarro (pesquisa de BAAR) 
 
•  Elevado VPP, baixa sensibilidade 
•  Escarro espontâneo, 3 amostras, dias diferentes 
•  Cultura leva de 2 a 8 semanas 
Diagnóstico 
Indicações de realização de cultura: 
 
•  Suspeita clínica de TB e pesquisa negativa de BAAR 
• Suspeita de TB pulmonar na radiografia de tórax 
 
• Casos de rastreamento 
 
• Pacientes HIV positivos 
 
• Populações vulneráveis (detentos, profissionais da área de saúde, 
moradores de rua e populações institucionalizadas em albergues, 
hospitais psiquiátricos e asilos) 
 
• Suspeitos de resistência 
 
 • Suspeita de TB extrapulmonar 
Diagnóstico 
RX tórax 
Localizações “típicas”  segmentos apicais e posteriores dos lobos 
sup., segmentos superiores das pirâmides basais 
 
Tipos de lesão mais freqüentes  infiltrado precoce (opacidade em 
geral peq., nos ápices; lesão cavitária com focos de disseminação 
perilesionais; pneumonia caseosa (indistinguível da pneumonia 
pneumocócica); nódulos ou massas; derrame pleural; infiltrações 
difusas do tipo micronodular (miliar), freqüentemente com predomínio 
das lesões nas metades superiores 
 
Unipolaridade  no paciente imunocompetente, a tuberculose pós-
primária costuma apresentar-se em um sítio (pulmão ou LN) isoladamente 
Diagnóstico 
Teste Tuberculínico 
Discrimina infectados de não-infectados 
 
O método recomendado, a Reação de Mantoux, é realizada 
pela injeção ID de uma dose de 5U PPD. A extensão da 
enduração é medida de 48 a 72h após. 
Normalmente, um teste positivo indica a presença 
de infecção pelo M. tuberculosis. 
5 mm 
•  HIV infection or other comparable immunosuppression 
•  close contacts to an active tuberculosis case, 
•  patients with a chest radiograph suggestive of prior tuberculosis 
 
10mm 
•  recent immigrants (within the last 5 years) from high incidence 
countries 
•  injection drug users 
•  residents and employees of high-risk congregate facilities such as 
nursing homes, homeless shelters, or prisons, 
•  mycobacterial laboratory personnel 
•  persons with underlying medical conditions such as diabetes, silicosis, 
end-stage renal disease, certain malignancies, and low body weight 
(loss of at least 10 percent of ideal body weight) 
•  children younger than 4 years of age and infants, children, or 
adolescents exposed to adults at high risk; and 
 
 15mm 
•  all others 
Reação de Mantoux 
Tuberculose de órgão 
isolado 
•  Linfadenite 
•  Tb intestinal 
Tb cutânea Tb intestinal 
 
•  A infecção pelo HIV aumenta muito o risco de adoecimento por TB, mesmo sob 
terapia ARV. 
 
•  Em pacientes com TB/HIV, deve ser dada prioridade ao tratamento para TB e, 
quando indicado, iniciar ARV 2-4 semanas após o inicio do tratamento da TB. 
•  Os esquemas recomendados são os mesmos dos pacientes HIV negativos, com a 
possibilidade de substituição da R pela rifabutina em paciente utilizando ARV 
incompatível com R. 
TB/HIV 
O desafio do Enfermeiro Sanitarista 
no Combate à Tuberculose 
Pulmonar 
•  O papel do enfermeiro sanitarista 
•  Classificação da tuberculose 
•  Fatores de risco para tuberculose 
•  Terapêutica farmacológica 
•  Epidemia da tuberculose no Brasil 
•  Tratamento supervisionado

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