Slide Da Profª. Ledilce Almeida Ataíde [Fisiopatologia E Farmacoterapia I] - 2011.1 - (08º) - HEMOGLOBINOPATIAS

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HemoglobinopatiasHemoglobinopatias
Profa. Ledilce AtaideProfa. Ledilce Ataide
Constituem um grupo de doenças, de natureza 
genética, onde existe alteração na globina.:
HemoglobinopatiasHemoglobinopatias
HemoglobinopatiasHemoglobinopatias
1. Alterações Estruturais - mutações nos genes 
que regulam a síntese de AA da globina.
2. Defeitos no ritmo de síntese (Talassemias) –
quando há redução da taxa de síntese de uma 
ou de várias cadeias de globina.
• Existem formas homozigóticas e heterozigóticas.
• Alterações envolvendo as cadeias gama, epsilon 
e zeta são letais já na fase inicial de vida.
HemoglobinopatiasHemoglobinopatias
HemoglobinopatiasHemoglobinopatias
� Hbpatia S, C, D, E
� Talassemias (alfa, beta, delta-beta)
� Hemoglobinas com alteração da afinidade pelo
oxigênio
� Hemoglobinas que produzem meta-
hemoglobinemia
� Hemoglobinas instáveis
HemoglobinopatiaHemoglobinopatia C, D e C, D e EE
�� HbpatiaHbpatia CC (CC,(CC, AC)AC) – Corresponde à
substituição do ácido glutamico na posição 6 da
cadeia Beta pela lisina. As manifestações
hemolíticas são discretas. Há reticulocitose,
microcitose, esferocitose e hemáceas em alvo.
Os pacientes costumam apresentar
esplenomegalia e podem ter colelitíase.
�� HbpatiaHbpatia DD (DD,(DD, AD)AD) ee EE (EE,AE)(EE,AE) – apresentam
anemia e esplenomegalia discretas. O quadro
clínico é mais severo quando há associação com
a Hbpatia S. ou talassemia.
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Introdução
�� AA anemiaanemia falciformefalciforme éé umauma doençadoença hereditária,hereditária, conhecidaconhecida pelospelos
nomesnomes drepanocitosedrepanocitose ouou siclemiasiclemia..
�� OO estadoestado heterozigóticoheterozigótico parapara HbHb SS (traço(traço falciforme)falciforme) éé classificadoclassificado
comocomo SíndromeSíndrome FalciformeFalciforme,, masmas nãonão comocomo DoençaDoença FalciformeFalciforme..
�� HbHb SSSS –– anemiaanemia falciformefalciforme..
�� FormasFormas heterozigóticasheterozigóticas:: HbHb AS,AS, SC,SC, SthalSthal..
Dados Epidemiológicos
Figura 1 – Distribuição Geográfica da Hemoglobina S no
mundo.
Dados Epidemiológicos
�� NoNo BrasilBrasil::
��EstimaEstima--sese queque 33 dede cadacada 100100 pessoaspessoas sãosão
portadorasportadoras dodo traçotraço dede AnemiaAnemia FalciformeFalciforme ee 11 emem
cadacada 500500 negrosnegros brasileirosbrasileiros nascenasce comcom umauma formaforma dede
doençadoença..
��BahiaBahia:: ±± 88 %% dada populaçãopopulação temtem oo genegene dada HbHb SS..
Doença genética
Autossômica e recessiva
SubstituiçãoSubstituição dede umum únicoúnico
aminoácidoaminoácido:: ácidoácido glutâmicoglutâmico
porpor valinavalina nana posiçãoposição 66 dodo
segmentosegmento AA dada cadeiacadeia betabeta
globinaglobina.. OsOs genesgenes alfaalfa sãosão
normaisnormais..
Formação da hemoglobina S
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�� FenômenoFenômeno responsávelresponsável pelopelo afoiçamentoafoiçamento dasdas hemáciashemácias;;
�� AA baixasbaixas tensõestensões dede oxigênio,oxigênio, queque estãoestão presentespresentes nosnos pequenospequenos
vasosvasos capilares,capilares, aa HbHb sese polimerizapolimeriza formandoformando estruturasestruturas filamentosas,filamentosas,
osos polímerospolímeros dede deoxideoxi--hemoglobinahemoglobina S,S, queque liberamliberam oo oxigêniooxigênio maismais
rapidamenterapidamente queque aa HBHB AA;;
�� ÉÉ fenômenofenômeno irreversívelirreversível depoisdepois dede algumalgum tempotempo..
�� CélulasCélulas irreversivelmenteirreversivelmente falcizadasfalcizadas têmtêm umauma vidavida--médiamédia reduzidareduzida
levandolevando aa anemiaanemia hemolíticahemolítica..
�� AsAs hemáciashemácias emem foicefoice sãosão maismais rígidasrígidas ee tendemtendem aa estagnarestagnar--sese emem
órgãosórgãos ondeonde aa circulaçãocirculação éé lentalenta.. ComCom issoisso háhá anoxiaanoxia relativarelativa que,que, porpor
suasua vez,vez, facilitafacilita aa falcizaçãofalcização dede novasnovas hemáciashemácias..
Polimerização da Hb S
São iniciados pela adesão das hemácias ao São iniciados pela adesão das hemácias ao 
endotélio vascular da microendotélio vascular da micro--circulaçãocirculação
AsAs hemácias,hemácias, plaquetasplaquetas ee
leucócitosleucócitos aderidosaderidos aoao endotélioendotélio vãovão
provocarprovocar fluxofluxo sanguíneosanguíneo lentificadolentificado
permitindopermitindo queque oo afoiçamentoafoiçamento ocorraocorra
nana própriaprópria micromicro--circulação,circulação, levandolevando aa
oclusãooclusão dosdos vasosvasos..
Fenômeno Vaso-oclusivo
Manifestações Clínicas
1.1. Tromboses,Tromboses, geralmentegeralmente desencadeadasdesencadeadas porpor infecçõesinfecções ee devidasdevidas àà
falcizaçãofalcização dede grandegrande númeronúmero dede eritrócitoseritrócitos.. PodemPodem causarcausar necrosenecrose dede
ossosossos (dedos,(dedos, cabeçacabeça dodo fêmur),fêmur), cegueiracegueira (vasos(vasos dodo olho),olho),
hipoesplenismohipoesplenismo (necroses(necroses repetidasrepetidas nono baço),baço), infartoinfarto dodo pulmãopulmão ee dodo
mesentériomesentério;;
2.2. CrisesCrises dolorosasdolorosas (musculares,(musculares, doresdores abdominais,abdominais, priapismo)priapismo);;
3.3. ÚlcerasÚlceras dasdas pernaspernas;;
Figura - Priapismo Figura – Úlceras na perna.
Manifestações Clínicas
4.4. CriseCrise dede hemólisehemólise agudaaguda (anemia(anemia ee icterícia)icterícia);;
5.5. CriseCrise dede sequestraçãosequestração (em(em criançascrianças pequenas,pequenas, oo baçobaço
armazenaarmazena grandegrande quantidadequantidade dede hemácias,hemácias, causandocausando
anemiaanemia acentuada)acentuada);;
6.6. CriseCrise dede insuficiênciainsuficiência renalrenal..
Figura - Icterícia Figura – Insuficiência Renal
��Hemograma (Morfologia eritrocitária)Hemograma (Morfologia eritrocitária)
��Prova da falcização;Prova da falcização;
��Teste de solubilidade.Teste de solubilidade.
��Eletroforese de hemoglobina.Eletroforese de hemoglobina.
��ReticulócitosReticulócitos
��Marcadores de hemóliseMarcadores de hemólise
Diagnóstico Laboratorial Hemograma
�� HbHb dede 66 ee 1010 g/dlg/dl nono pacientespacientes estávelestável
�� AnemiaAnemia éé normocrômicanormocrômica ee normocíticanormocítica
�� AnisopoiquilocitoseAnisopoiquilocitose ee policromasiapolicromasia;;
�� EventuaisEventuais eritroblastoseritroblastos circulantescirculantes podempodem serser observadosobservados..
�� HemáciasHemácias emem “foice”“foice” sãosão vistasvistas durantedurante crisescrises ouou ↓↓ funçãofunção dodo
baçobaço..
�� EventuaisEventuais corposcorpos dede HowellHowell JollyJolly..
�� LeucocitoseLeucocitose c/c/ desvdesv.. p/p/ esqesq.. s/s/ infecçãoinfecção ee plaquetoseplaquetose ((↑M↑M..OO..
↓baço)↓baço)..
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Hemácias
em alvo
Depranócito
Morfologia Eritrocitária
Policromasia
Prova da falcização
Adiciona-se uma gota de 
sangue na Lâmina
Adição do Metabissufito de 
Sódio
Cobrir com Lamínula Vedar as bordas da Laminula
Prova da falcização Teste de Solubilidade
�� Fundamentado na Fundamentado na 
insolubilidade da insolubilidade da HbHb S, na S, na 
presença do presença do ditionatoditionato de sódio.de sódio.
�� Interpretação: A turvação da Interpretação: A turvação da 
solução indica a presença de solução indica a presença de HbHb
S (não se observam as linhas S (não se observam as linhas 
negras).negras).
Identificação da Hb S
EletroforeseEletroforese dede HemoglobinaHemoglobina
AsAs moléculasmoléculas dasdas hemoglobinashemoglobinas numanuma soluçãosolução
alcalinaalcalina temtem umauma cargacarga negativanegativa ee migrammigram emem direçãodireção aoao
pólopólo positivopositivo quandoquando submetidasubmetida aa umum campocampo elétrico,elétrico, comcom
umauma velocidadevelocidade proporcionalproporcional aa magnitudemagnitude dede suasua cargacarga..
AF S-tal ASΒ-Tal AA
www.ciencianews.com.br/eletroforeses.htm
Eletroforese de hemoglobina – gel de 
agarose em ph alcalino 
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Contagem de Reticulócitos
5 a 20%
Marcadores de hemólise
�� ↑↑ bilirrubinabilirrubina indireta,indireta,
�� ↑↑ urobilinogêniourobilinogêniourináriourinário
�� ↓↓ haptoglobina,haptoglobina,
�� ↑↑ dede ferritinaferritina nosnos pacientespacientes queque receberamreceberam
maismais transfusõestransfusões..
Teste do Pezinho
No ano de 2001, o governo federal incluiu a eletroforese da hemoglobina, 
no teste do pezinho.
Drogas para o tratamento da 
anemia falciforme 
Penicilina
Ácido 
Acetilsalicílico
Hidroxiuréia
TalassemiaTalassemia deriva da combinação das palavras gregas deriva da combinação das palavras gregas 
thalassathalassa = mar, e = mar, e emasemas =sangue. Com esta palavra, se =sangue. Com esta palavra, se 
queria descrever uma doença do sangue cuja origem queria descrever uma doença do sangue cuja origem 
estava nos países banhados pelo mar, e mais estava nos países banhados pelo mar, e mais 
precisamente no Mediterrâneo, como Itália e Grécia. precisamente no Mediterrâneo, como Itália e Grécia. 
HemoglobinopatiaHemoglobinopatia onde ocorre diminuição ou ausência da onde ocorre diminuição ou ausência da 
síntese das cadeias síntese das cadeias globínicasglobínicas..
O que é O que é TalassemiaTalassemia
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AlfaAlfa--talassemiastalassemias – redução (redução (αα+) ou ausência (+) ou ausência (ααo) das o) das 
cadeias alfa.cadeias alfa.
BetaBeta--talassemiastalassemias – redução (redução (β β +) ou ausência (+) ou ausência (ββo) das o) das 
cadeias beta.cadeias beta.
TiposTipos dede TalassemiaTalassemia
As talassemias exibem uma grande heterogeneidade molecular
www.abrasta.org.br
Sinais e SintomasSinais e Sintomas
•• AnemiaAnemia
•• FraquezaFraqueza
•• Cansaço, palidez, icteríciaCansaço, palidez, icterícia
•• Alterações esqueléticasAlterações esqueléticas
•• HepatomegaliaHepatomegalia
•• EsplenomegaliaEsplenomegalia
•• Cálculos biliaresCálculos biliares
•• InfecçõesInfecções
•• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
•• Disfunções hormonais com Disfunções hormonais com hipodesenvolvimentohipodesenvolvimento somático (somático (defdef de de 
somatomedinasomatomedina) e sexual (acúmulo de ferro na hipófise e nas ) e sexual (acúmulo de ferro na hipófise e nas 
gônadas).gônadas).
•• Hiperplasia de medula óssea. Hiperplasia de medula óssea. 
Fisiopatologia
•• O O excesso de cadeias alfa e beta formam hemoglobinas excesso de cadeias alfa e beta formam hemoglobinas 
que se precipitam dentro do que se precipitam dentro do eritroblastoeritroblasto e eritrócito. Uma e eritrócito. Uma 
vez lesados, são retirados precocemente da circulação vez lesados, são retirados precocemente da circulação 
causando anemias hemolíticas de graus variados. causando anemias hemolíticas de graus variados. 
•• As lesões são responsáveis pela As lesões são responsáveis pela poiquilocitosepoiquilocitose e e 
diseritropoiesediseritropoiese observadas.observadas.
•• Estas hemoglobinas não oxigenam os tecidos. Estas hemoglobinas não oxigenam os tecidos. 
4 genes alfa.
Alfa Alfa -- TalassemiasTalassemias
formam-se Y4 (Hb Bart)
(Maior)
formam-se β4
(Intermédia);
portador 
assintomático
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HidropsiaHidropsia FetalFetal
HbHb Bart Bart -- Tetrâmeros Y4 Tetrâmeros Y4 
SangueSangue periféricoperiférico dede
criançacriança recémrecém--nascidanascida
comcom hidropsiahidropsia fetalfetal.. AA
presençapresença dede eritroblastoseeritroblastose
fetalfetal éé marcante,marcante,
chegandochegando entreentre 3030 ee 4040%%
dodo totaltotal dada sériesérie vermelhavermelha..
HemoglobinopatiaHemoglobinopatia H H 
•• Supressão de 3 genes alfa.Supressão de 3 genes alfa.
•• FormamFormam--se se ββ44
Esfregaço de sangue periférico Esfregaço de sangue periférico 
de pessoa com doença de de pessoa com doença de HbHb H. H. 
AnisocitoseAnisocitose com presença de com presença de 
micrócitosmicrócitos; ; poiquilocitosepoiquilocitose com com 
destaque a destaque a esquisócitosesquisócitos e e 
dacriócitosdacriócitos..
��PresençaPresença dede HbHb HH visualizadavisualizada nana eletroforeseeletroforese..
��PesquisaPesquisa intraeritrocitáriaintraeritrocitária dede HbHb HH..
DiagnósticoDiagnóstico Pesquisa de HemoglobinaPesquisa de Hemoglobina HH
•• Hemácias incubadas Hemácias incubadas 
com azul de com azul de cresilcresil
brilhante durante 2 brilhante durante 2 
horas a 37oC.horas a 37oC.
•• Eritrócitos com Eritrócitos com 
precipitados de precipitados de HbHb H, H, 
se parecem com se parecem com 
bolas de golfe. bolas de golfe. 
Beta Beta -- TalassemiasTalassemias
�� Aparece após o nascimento quando as cadeias Aparece após o nascimento quando as cadeias γγ devem devem 
desaparecer (5 m). desaparecer (5 m). 
�� TalassemiaTalassemia Major (Doença de Major (Doença de CooleyCooley). ). 
�� TalassemiaTalassemia MinorMinor. . 
�� TalassemiaTalassemia IntermediaIntermedia..
�� Persistência Hereditária da Persistência Hereditária da HbHb Fetal.Fetal.
FáciesFácies de de TalassemiaTalassemia majormajor
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TalassemiaTalassemia beta menor beta menor 
Eritrograma Anemia microcítica e hipocrômica. 
Morfologia: micrócitos, dacriócitos, pontilhados 
basófilos, hipocromia. 
Testes 
Específicos 
Hb A2 aumentada (4 a 7%) em 95% dos casos 
Hb Fetal: normal (a maioria dos casos) ou 
discretamente elevada (concentração até 5%) 
Outros testes Resistência osmótica (NaCl 0,36%) – positivo 
(resistente) em 90% dos casos. 
Ferritina: normal ou discretamente elevada 
Ferro sérico: normal 
Reticulócitos: normal ou discretamente elevado 
DiagnósticoDiagnóstico
TalassemiaTalassemia beta maior beta maior 
Eritrograma Anemia microcítica e hipocrômica: Hb < 7 g/dl 
Morfologia eritrocitária: anisocitose, poiquilocitose, células em 
alvo, esferócitos, formas bizarras, hipocromia, células 
fragmentadas, eritroblastos, pont. basófilo, anel de Cabot
Testes Específicos Hb fetal: 20 a 90% 
Eletroforese de Hb: Hb AF ou Hb F 
Outros testes Resistência osmótica (NaCl 0,36%) – positivo (resistente) 
Reticulócitos: aumentados 
Leucócitos: freqüentemente elevados com desvio à esquerda 
Plaquetas: normais 
Ferro sérico e capacidade de transporte: elevada 
Ferritina: elevada 
Sobrevida dos eritrócitos: diminuída 
Medula óssea: hiperplasia das células eritróides
DiagnósticoDiagnóstico
a)a) AnisocitoseAnisocitose comcom:: micrócitosmicrócitos (MI)(MI) ee macrócitosmacrócitos (M)(M)..
b)b) PoiquilocitosePoiquilocitose comcom:: esquisócitosesquisócitos (EQ),(EQ), célulascélulas emem alvo,alvo, dacriócitosdacriócitos..
c)c) HipocromiaHipocromia acentuadaacentuada (HP)(HP)..
d)d) PresençaPresença dede eritroblastoseritroblastos (EB)(EB)..
e)e) PresençaPresença dede eritrócitoseritrócitos comcom corposcorpos dede HowellHowell--JollyJolly (HJ)(HJ)..
Talassemia beta maior Talassemia beta maior 
DiagnósticoDiagnóstico
Foto 1 Foto 2
Foto 1Foto 1
Revela presença deRevela presença de
esquisócitos (EQ), esquisócitos (EQ), 
dacriócitos (D), dacriócitos (D), 
micrócitos (MI),micrócitos (MI),
macrócitos (M).macrócitos (M).
Foto 2Foto 2
Revela presença deRevela presença de
eritrócitos com eritrócitos com 
pontilhadospontilhados
basófilos (setas).basófilos (setas).
EletroforeseEletroforese dede hemoglobinahemoglobina
Figura 1: Eletroforese de hemoglobinas em gel de agarose alcalina: 
(1) Hb AF de talassemia beta maior; (2) Hb S/beta talassemia ou 
SF, onde m indica o fracionamento da metaemoglobina S e a a 
globina alfa livre; (3) Hb AA2 e Fetal em tal. beta menor; (4) Hb AS 
(traço falciforme); (5) Hb AA (normal).
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Resistência Osmótica em solução Resistência Osmótica em solução 
de Cloreto de Sódio a 0,36%de Cloreto de Sódio a 0,36%
TratamentoTratamento
TalassemiaTalassemia MinorMinor normalmente não precisam fazer normalmente não precisam fazer 
nenhum tratamento.nenhum tratamento.
TalassemiaTalassemia MajorMajor requer tratamento cuidadoso e requer tratamento cuidadoso e 
quelaçãoquelação do ferro intrado ferro intra--corpóreo. Transfusão de corpóreo. Transfusão de 
sangue, a cada 2 a 4 semanas. sangue, a cada 2 a 4 semanas. EsplenectomiaEsplenectomia
Apoio psicológico, Transplante de medula óssea.Apoio psicológico, Transplante de medula óssea.
As transfusões contínuas trazemo acúmulo de ferro, que pode se As transfusões contínuas trazem o acúmulo de ferro, que pode se 
depositar no coração, fígado e outros órgãos vitais, podendo causar depositar no coração, fígado e outros órgãos vitais, podendo causar 
danos irreversíveis. Fazdanos irreversíveis. Faz--se necessário então extrair o ferro do corpo. se necessário então extrair o ferro do corpo. 
A medicação usada é a deferoxamina, também chamada DesferalA medicação usada é a deferoxamina, também chamada Desferal
TratamentoTratamento
� Transfusão SangüíneaTransfusão Sangüínea
�� Terapia QuelanteTerapia Quelante
�� Transplante de Medula ÓsseaTransplante de Medula Óssea
�� EsplenectomiaEsplenectomia
�� Apoio PsicológicoApoio Psicológico
TratamentoTratamento
TratamentoTratamento
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Obrigada!