DOENÇA TRANSMISSIVEIS PROF FELIPE

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DOENÇA MENINGOCÓCICA
Doença Meningocócica - CID10: A39
Doenças Infecciosas e Parasitárias
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS 
Descrição - A doença meningocócica pode se apresentar sob a forma de uma doença benigna, caracterizada por febre e bacteremia, simulando uma infecção respiratória ou virose exantemática. Também pode se apresentar com um quadro mais grave, a exemplo de septicemia (meningococcemia), caracterizada por mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração, acompanhada de manifestações hemorrágicas na pele (petéquias e equimoses); e, ainda, sob a forma de meningite, com ou sem meningococcemia, de início súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos e rigidez de nuca, além de outros sinais de irritação meníngea. O paciente pode apresentar-se consciente, sonolento, torporoso ou em coma; Não apresenta reflexos patológicos e os reflexos superficiais e osteotendinosos estão presentes e normais. Outra apresentação é a meningoencefalite, onde ocorre depressão sensorial profunda, sinais meníngeos, comprometimento dos reflexos superficiais e osteotendinosos e presença de reflexos patológicos. 
Sinal de Kernig - Paciente em decúbito dorsal: eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; ou com o paciente em decúbito dorsal: eleva-se o membro inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia após pequena angulação, há flexão da perna oposta sobre a coxa. Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue. 
Sinal de Brudzinski - Flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar ante-fletir a cabeça. Delírio e coma podem surgir no início da doença, ocorrendo, às vezes, casos fulminantes, com sinais de choque. É freqüente o aparecimento de exantema purpúrico ou hemorrágico, podendo apresentar-se sob a forma de petéquias. Lactentes raramente apresentam sinais de irritação meníngea, o que leva a necessidade de se observar febre, irritabilidade ou agitação grito meníngeo e recusa alimentar, acompanhados ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. A meningococcemia pode ou não vir acompanhada de meningite. 
Agente etiológico - Neisseria meningitidis, bactéria em forma de diplococos Gram negativos. Apresenta 13 sorogrupos, sendo 8 responsáveis, com maior freqüência, pela doença meningocócica (A, B, C1+, C1-, X, Y, W-135,L). Estes podem ainda ser classificados em sorotipos e subtipos. 
Reservatório - O homem doente ou portador assintomático. 
Modo de transmissão - Contato íntimo de pessoa a pessoa, através de gotículas das secreções da nasofaringe. O principal transmissor é o portador assintomático. 
Período de incubação - De 2 a 10 dias, em média de 3 a 4 dias. 
Período de transmissibilidade - Dura enquanto houver o agente na nasofaringe. Em geral, após 24 horas de antibioticoterapia, o meningococo já desapareceu da orofaringe. 
Complicações - Necroses profundas com perda de tecido nas áreas externas, onde se iniciam as equimoses; surdez, artrite, miocardite, pericardite, paralisias, paresias, abcesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras. 
Diagnóstico - Através do isolamento da Neisseria meningitidis do sangue, líquor, líquido sinovial ou de derrame pericárdico ou pleural. O LCR pode se apresentar turvo, com cor leitosa ou xantocrômica. A bioquímica evidencia glicose e cloretos diminuídos (concentração de glicose inferior a 50% da glicemia, coletada simultaneamente ao líquor) proteínas elevadas (acima de 100mg/dl) e pleiocitose (aumento do número de leucócitos, predominado polimorfonucleares neutrófilos). A contraimuno-eletroforese (CIE) é positiva, o Gram evidencia a presença de diplococos gram negativos, e a cultura isola. Nas meningococcemias, o leucograma apresenta-se com milhares de leucócitos, havendo predominância de neutrófilos, e desvio para a esquerda, a hemocultura e a CIE no soro são positivas. O raspado das lesões de pele pode ser cultivado para identificação do agente. Outros exames que podem ser utilizados para identificação do meningococo é a pesquisa de antígenos no líquor, através da CIE, fixação do látex, ELISA ou radioimunoensaio. A reação de polimerase em cadeia (PCR) para o diagnóstico tem sido utilizada, apresentando elevada sensibilidade e especificidade. 
Diagnóstico diferencial - Meningites e meningoencefalites em geral, principalmente as purulentas; encefalites, febre purpúrica brasileira, septicemias. 
Tratamento - Penicilina G cristalina, 300.000 a 500.000UI/kg/dia, com dose máxima de 24.000.000 UI/dia, IV, fracionadas em 3/3 ou 4/4 horas, durante 7 a 10 dias; ampicilina, 200 a 400mg/Kg/dia, até no máximo de 15g/dia, IV, fracionadas em 4/4 ou 6/6 horas, durante 7 a 10 dias. Em casos de alergia, usar cloranfenicol, na dose de 50 a 100 mg/kg/dia, IV, fracionadas em 6/6 horas.
Características epidemiológicas - É a meningite de maior importância para a saúde pública, por se apresentar sob a forma de ondas epidêmicas que podem durar de 2 a 5 anos. Tem distribuição universal e casos ocorrem durante todo o ano (forma endêmica). O Brasil viveu uma grande epidemia de doença meningocócica na primeira metade da década de 70. Nos anos 80 e 90, elevação da incidência tem sido localizada, atingindo várias cidades brasileiras. Os principais sorogrupos, no Brasil, são o A, B e C. A letalidade depende do diagnóstico precoce da doença e da qualidade da assistência (± de 20%). 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
Objetivos - Diagnóstico e tratamento precoce dos casos, visando à redução da letalidade. Acompanhamento da tendência para a adoção das medidas de controle. 
Notificação - É de notificação compulsória e investigação obrigatória. 
Definição de caso
a) Suspeito: Todo paciente com sinais e sintomas de meningite (febre, cefaléia, vômitos, rigidez de nuca, sonolência, convulsões). Menores de um ano, em geral, não apresentam rigidez de nuca, mas sim abaulamento de fontanela; 
b) Confirmado: A confirmação é feita através de exame laboratorial (fundamental para se saber a etiologia das meningites visando subsidiar a vigilância epidemiológica), seja do LCR ou das hemoculturas ou através critério clínico-epidemiológico. 
MEDIDAS DE CONTROLE - Quimioprofilaxia: é feita em contatos íntimos do doente (pessoas que residem no mesmo domicílio, ou que compartilham o mesmo dormitório em internatos, quartéis, creches). A droga de escolha é a rifampicina, na dose 600 mg, VO, de 12/12 horas, durante 2 dias (dose máxima total de 2.400mg), para adultos. Crianças de 1 mês até 10 anos, administrar 10mg/kg/dose em 4 tomadas, com intervalos de 12/12 horas, sendo a dose máxima de 600mg. Recém-nascidos, 5mg/kg/dose de 12/12 horas, em 4 tomadas (dose máxima de 600g). A quimioprofilaxia não garante proteção absoluta. Na prática, não se faz pesquisa de portador assintomático, mas a quimioprofilaxia dos contatos elimina parte deles, pois a maioria dos casos se contamina com portadores de convívio íntimo. As vacinas contra meningites conferem proteção durante um tempo limitado e são sorogrupo específicas, não induzindo a imunidade cruzada. Sua indicação está na dependência da análise da situação epidemiológica de cada área e do sorogrupo responsável pela elevação dos casos. Não está disponível na rotina dos serviços de saúde, ficando seu uso condicionado a partir da decisão de três instâncias: municipal, estadual e federal, após a identificação do(s) sorogrupo(s) predominante(s) em cada área. O isolamento do paciente só se faz durante as primeiras 24 horas de tratamento, com o antibiótico indicado. 
Desinfeção concorrente e terminal - deverá ser feita em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas. O paciente deve receber quimioprofilaxia antes da alta, pois a antibioticoterapia venosa nem sempre elimina as N. meningitidis da orofaringe.
Sinal de Kernig
A pesquisa do sinal de Kernig é indicado para avaliação de irritação meníngea, por exemplo nos casos de meningite. O sinal é observado quando o paciente passa da posição deitada para sentada.O paciente faz a flexão das coxas sobre a bacia, assim como das pernas sobre as coxas;  e toda tentativa de extensão das pernas é impossível e muito dolorosa.
Pesquisa do sinal  – com o paciente em decúbito dorsal, flete-se passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, tentando-se a seguir estender a perna sobre a coxa tanto quanto possível. Nos casos de doenças agudas das meninges e raizes nervosas observa-se resistência e limitação do movimento, pois o paciente queixa-se de muita dor.
Punção lombar
Ver artigo principal: Punção lombar
A punção lombar é feita com o posicionamento adequado do paciente, geralmente deitado de lado, a aplicação de anestesia local e a inserção de uma agulha através da dura-máter (a membrana que envolve a medula espinhal) para coletar o líquido cefalorraquidiano (LCR). No momento em que a agulha chega neste ponto, a pressão de abertura do líquor é medida através de um manômetro. A pressão normal encontra-se entre 6 e 18 centímetros de água (cmH2O); na meningite bacteriana, a pressão é geralmente elevada. A primeira aparição do fluido já pode revelar uma indicação da natureza da infecção: o líquor turvo indica altos níveis deproteína, presença de glóbulos vermelhos e brancos e/ou bactérias, e, portanto, sugerem meningite bacteriana.
A análise do LCR é examinado para a presença e os tipos de glóbulos brancos, glóbulos vermelhos, proteína e teor de glicose nível. Gram da amostra pode demonstrar bactérias da meningite bacteriana, mas ausência de bactérias não exclui meningite bacteriana como só são vistos em 60% dos casos, este valor é reduzido em mais 20% se os antibióticos foram administrados antes que a amostra foi colhida, e coloração de Gram também é menos confiável de infecções específicas, tais como a listeriose. microbiológica cultura da amostra é mais sensível (identifica o organismo em 70-85% dos casos), mas os resultados podem demorar até 48 horas para se tornarem disponíveis. O tipo de glóbulo branco predominantemente presentes (ver tabela) indica se a meningite é bacteriana (geralmente neutrófilos predominante ) ou viral (geralmente de linfócitos-predominantes), embora no início da doença nem sempre é um indicador fiável. Menos comumente, eosinófilos predominam, sugerindo etiologia fúngica ou parasitária, entre outros. A concentração de glicose no LCR é normalmente acima dos 40% que no sangue. Na meningite bacteriana é geralmente menor, o nível de glicose no LCR é, portanto, dividido pelo de glicose no sangue (glicose CSF relação ao soro de glicose). A relação ≤ 0,4 é indicativo de meningite bacteriana; no recém-nascido, os níveis de glicose no LCR são normalmente mais elevados, e um rácio inferior a 0,6 (60%) é, portanto, considerado anormal. Elevados níveis de lactato no LCR indica uma maior probabilidade de meningite bacteriana, assim como uma maior contagem de células brancas do sangue.
	Achados no líquor nas diferentes formas de meningite[1]
	Tipo de meningite
	  Glicose  
	Proteína
	Células
	Bacteriana aguda
	baixo
	alto
	PMNs,
frequentemente > 300/mm³
	Viral aguda
	normal
	normal ou alto
	mononuclear,
< 300/mm³
	Tuberculosa
	baixo
	alto
	mononuclear e
PMNs, < 300/mm³
	Fúngica
	baixo
	alto
	< 300/mm³
	Maligna
	baixo
	alto
	geralmente
mononuclear
Vários exames mais especializados podem ser utilizados para distinguir entre vários tipos de meningite. Um teste de aglutinação em látex pode ser positivo em meningite por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli e estreptococos do grupo B, o seu uso rotineiro não é incentivado, uma vez que raramente leva a mudanças no tratamento, mas pode ser usado se outros testes não são diagnósticos. Da mesma forma, o teste do lisado limulus pode ser positivo em meningites causadas por bactérias Gram-negativas, mas é de uso limitado, a menos que outros testes têm sido inúteis. reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica utilizada para amplificar pequenos traços de bactérias DNA, a fim de detectar a presença de DNA viral ou bacteriana no líquido cefalorraquidiano, que é um teste sensível e específico muito uma vez que apenas pequenas quantidades de DNA do agente infectante é necessária. Pode identificar as bactérias na meningite bacteriana e podem auxiliar na distinção entre as diversas causas de meningite viral (enterovírus, vírus herpes simplex 2 e caxumba nos não vacinados para isso). Serologia (identificação de anticorpos contra o vírus) pode ser útil em meningite viral. Se a meningite tuberculosa é suspeita, a amostra é processada por Ziehl-Neelsen, que tem uma baixa sensibilidade e cultura de tuberculose, o que leva um longo tempo de processo; PCR está sendo usado cada vez mais. Diagnóstico de meningite criptocócica pode ser feito a baixo custo usando uma tinta nanquim mancha da LCR, no entanto, testes para o antígeno cryptococcal no sangue ou no LCR é mais sensível, particularmente em pessoas com AIDS.
Um dilema de diagnóstico e terapêutica é o tratamento parcial meningite “, onde existem sintomas de meningite após ter recebido antibióticos (como, por presumíveis sinusite). Quando isso acontece, os resultados CSF assemelham-se aos da meningite viral, o tratamento com antibióticos, mas pode precisar de ser continuado até que haja provas definitivas positivo de uma causa viral (por exemplo, um enterovírus PCR positivo).
[editar] Diagnóstico postmortem
A meningite pode ser diagnosticada após a morte. Os resultados de um post mortem são geralmente uma inflamação generalizada da pia-máter e aracnóide camadas das meninges que recobrem o cérebro ea medula espinhal. neutrófilos leucócitos tendem a ter migrado para o líquido cefalorraquidiano e na base do cérebro, juntamente com nervos cranianos e a medula espinhal, pode ser cercada com pus, como podem os vasos meníngeos
[editar] Tratamento
	
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As informações aqui contidas não têm caráter de aconselhamento.
	 
A eficiência do tratamento específico costuma ser muito boa, exceto em pacientes imunossuprimidos.
[editar] Tratamento inicial
A meningite é potencialmente fatal e tem uma alta taxa de mortalidade se não tratada;a demora no atendimento tem sido associada a um pior prognóstico. Assim, o tratamento com antibióticos de amplo espectro, não deve ser adiado, já que os exames confirmatórios estão sendo conduzidas. Se a doença meningocócica é suspeito nos cuidados primários, as diretrizes recomendam que benzilpenicilina ser administrada antes da transferência para o hospital. intravenosa de fluidos deve ser administrada se hipotensão (pressão baixa) ou choque estão presentes. Uma vez que a meningite pode causar uma série de complicações precoces graves, a revisão médica regular é recomendada para identificar essas complicações precoces, bem como a admissão a uma unidade de terapia intensiva , se necessário.
A ventilação mecânica pode ser necessária se o nível de consciência é muito baixa, ou se houver evidência de insuficiência respiratória. Se houver sinais de aumento da pressão intracraniana, medidas para controlar a pressão podem ser tomadas, o que permitirá a otimização da pressão de perfusão cerebral e vários tratamentos para diminuir a pressão intracraniana com medicação (por exemplo, manitol).[2] As convulsões são tratadas com anticonvulsivantes. Hidrocefalia (obstrução do fluxo do CSF) podem exigir a inserção de um longo prazo dispositivo de drenagem ou temporária, como uma derivação cerebral.
[editar] A meningite bacteriana
Para as infecções bacterianas o tratamento deve ser o mais rápido possível, pois a doença pode levar a morte ou a seqüelas neurológicas graves. Na impossibilidade de se conhecer o agente etiológico, o tratamento empírico deve ser feito com uma cefalosporina de terceira geração mais vancomicina. Para bactérias conhecidas, o tratamento mais usado é o seguinte:
S. pneumoniae: Penicilina G 24 milhõesde unidades ou ampicilina 12g. Nos casos de resistência bacteriana recomenda-se o uso decefalosporina ou vancomicina.
Meningococos: Penicilina G 24 milhões de unidades ou ampicilina12g.
H. influenzae: Ampicilina 12 g
Estafilococos: ceftriaxona 4 g ou cloranfenicol
L. monocytogenes: Ampicilina 12 g
[editar] Antibióticos
O uso empírico de antibióticos (tratamento sem diagnóstico exato) deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo de os resultados da punção lombar eo exame do líquor são conhecidos. A escolha do tratamento inicial depende muito do tipo de bactéria que causa meningite em um lugar particular. Por exemplo, no Reino Unido, o tratamento empírico consiste em uma terceira geração sobretudo a cefalosporina , como cefotaxima ou ceftriaxona.[5][3] No E.U.A., onde a resistência a cefalosporinas é cada vez mais encontrados em estreptococos, a adição de vancomicina para o tratamento inicial é recomendado.[1][2][5] terapia empírica podem ser escolhidos em função da idade do paciente, se a infecção foi precedido por lesão na cabeça, se o paciente foi submetido a neurocirurgia e se ou não um desvio cerebral está presente .[1] Por exemplo, em crianças pequenas e pessoas com mais de 50 anos de idade, bem como aqueles que estão imunocomprometidos, além da ampicilina é recomendado para cobrir a Listeria monocytogenes.[1][5] Uma vez que a mancha Gram resultados se tornam 
disponíveis, e do tipo amplo de causa bacteriana é conhecido, pode ser possível alterar os antibióticos às susceptíveis de lidar com o presumível grupo de patógenos.
Os resultados do CSF cultura em geral, demoram mais tempo para se tornar disponíveis (24-48 horas). Depois que eles fazem, a terapêutica empírica pode ser ligado à terapia antibiótica específica dirigida ao organismo causal específico e sua sensibilidade aos antibióticos.[1] Para um antibiótico para ser eficaz na meningite, não só deve ser activo contra as bactérias patogênicas, mas também atingir as meninges em quantidades adequadas, alguns antibióticos têm penetrância inadequado e, portanto, têm pouco uso em meningite. A maioria dos antibióticos utilizados na meningite não foi testada diretamente em pacientes com meningite em ensaios clínicos. Pelo contrário, o conhecimento relevante na maior parte proveniente dos estudos de laboratório em coelhos.[1] A meningite tuberculosa requer tratamento prolongado com antibióticos. Embora a tuberculose dos pulmões é geralmente tratado por seis meses, aqueles com meningite tuberculosa são normalmente tratados por um ano ou mais.[6] Na meningite tuberculosa, há uma base forte evidência para o tratamento com corticosteróides, embora esta evidência é limitada àqueles sem AIDS.
[editar] Corticóides
Adjuvante do tratamento com corticosteróides (geralmente dexametasona) tem sido demonstrado em alguns estudos para reduzir as taxas de mortalidade, perda auditiva severa e lesões neurológicas em adolescentes e adultos de países de alta renda, que têm baixas taxas de HIV.[8] O mecanismo provável é a supressão de inflamação hiperativa.[9], orientações profissionais, portanto, recomendar a abertura de um corticosteróide dexametasona ou similar, pouco antes da primeira dose de antibiótico é dado, e continuou por quatro dias.[5][3] Dado que a maioria dos benefícios do tratamento é restrita aos grupos com meningite pneumocócica, algumas diretrizes sugerem que a dexametasona ser interrompido se um outro motivo para a meningite é identificado.
Corticosteróides adjuvante têm um papel diferente em crianças que em adultos. Embora o benefício de corticosteróides tem sido demonstrada em adultos como em crianças de países de alta renda, a sua utilização em crianças de baixa renda de países não é apoiada por evidência, a razão para esta discrepância não é clara.[10] Mesmo em países de alta renda, o benefício dos corticosteróides é visto apenas quando lhes for dada antes da primeira dose de antibióticos, e é maior nos casos de H. influenzae meningite,[1][11] , cuja incidência diminuiu dramaticamente desde a introdução da vacina Hib. Assim, os corticosteróides são recomendados no tratamento da meningite pediátrica se a causa é H. influenzae e apenas se dado antes da primeira dose de antibióticos, enquanto que outros usos são controversos.
Uma análise de 2.010 estudos anteriores demonstraram que o benefício dos esteróides pode não ser tão significativo como já encontrado. O eventual benefício significativo é a redução da perda auditiva em sobreviventes.
[editar] A meningite viral
No caso de meningites virais não há tratamento específico, mas essas tendem a ser infecções menos graves e auto-limitadas. A meningite viral geralmente requer apenas a terapia de suporte, a maioria dos vírus responsável por causar a meningite não são passíveis de tratamento específico. A meningite viral tende a executar um curso benigno mais de meningite bacteriana. vírus Herpes simplex e vírus varicela zoster pode responder ao tratamento com medicamentos antivirais como o aciclovir, mas não existem estudos clínicos que abordaram especificamente se este tratamento é eficaz.[13] Os casos leves de meningite viral pode ser tratada em casa com medidas conservadoras, tais como líquidos, repouso absoluto, e analgésicos.
[editar] Meningite fúngica
Meningites fúngicas, como a meningite criptocócica, é tratado com cursos longos de alta dosagem antifúngicos, como a anfotericina B e flucitosina.
[editar] Prevenção
Existem diferentes maneiras de prevenir a meningite. Algumas vacinas existentes contra a meningite no mercado apenas protegem contra um único tipo de bactéria. Existem vacinas contra a meningite C, que protege contra o Haemophilus influenza tipo B Hib e também o pneumococo. É por isso que quando você recebe uma vacina da meningite (agora submetido à apreciação do meningococus C), só será imune ao tipo de germe, mas não para o resto das possibilidades. Isto significa que, apesar de recebermos muitas vacinas contra a meningite, a meningite é sempre possível ser transmitida por outros germes ou outras causas externas.
[editar] Imunizações
O desenvolvimento de vacinas contra certas praticamente conseguiram erradicar algumas doenças, incluindo a meningite bacteriana. ainda não está disponível a vacina contra o meningococo B Infelizmente tipo que faz com que uma forma de meningite bacteriana. Não existe vacina contra o vírus que causa a meningite viral. Está atualmente trabalhando em uma vacina para ajudar a proteger contra a doença pneumocócica invasiva.
A vacina contra Haemophilus (Hib) em crianças ajuda a prevenir um tipo de meningite bacteriana. Elas são vacinas seguras e altamente eficazes.
A vacina meningocócica eficaz nas pessoas que vivem em dormitórios ou outros bairros próximos e para as pessoas que viajam para destinos onde são comuns os surtos de meningite meningocócica. -Vacina polissacarídea EMSV e as mais recentes quatro MCV-4 vacina pode evitar quatro tipos de doença meningocócica, mas nem todos os tipos da doença.
A vacina contra o S. pneumoniae é útil para pessoas idosas, incluindo aqueles com mieloma múltiplo que pode ser um aumento do risco de meningite pneumocócica. A vacina pneumocócica existe como em pacientes idosos e de uma forma conjugada que aparece mais eficazes para crianças. A vacina pneumocócica conjugada é agora um processo de imunização de rotina das crianças para prevenir a meningite pneumocócica.
Algumas comunidades campanhas de vacinação após um surto de meningite meningocócica.quatro recrutas militares são rotineiramente vacinadas contra esta forma de meningite por causa de sua alta taxa de incidência.
A Academia Americana de Pediatria e do American College Health Association recomenda que os estudantes universitários (principalmente os calouros que vivem em dormitórios) para considerar a vacinação contra a meningite meningocócica.
[editar] Prognóstico
Quando não tratada, a meningite bacteriana é quase sempre fatal. A meningite viral, ao contrário, tende a regredir espontaneamente e raramente é fatal. Com tratamento, mortalidade(risco de morte) de meningite bacteriana depende da idade do paciente e da causa subjacente. Dos pacientes recém-nascidos, 20-30% podem morrer de um episódio de meningite bacteriana. Este risco é muito menor em crianças mais velhas, cuja mortalidade é de cerca de 2%, mas sobe de novo para cerca de 19-37% em adultos. Risco de morte é prevista por vários fatores além da idade, como o patógeno eo tempo que leva para o patógeno ser apuradas a partir do liquor, a gravidade da doença generalizada, diminuição do nível de consciência ou anormalmente baixa contagem de glóbulos brancos no CSF. A meningite causada por H. influenzae e meningococo tem um prognóstico melhor em relação aos casos causados por estreptococo do grupo B, coliformes totais e S. pneumonia. Em adultos, também, a meningite meningocócica tem uma mortalidade mais baixa (3-7%) do que a doença pneumocócica.
Em crianças, há várias deficiências potenciais que resultam danos ao sistema nervoso. A perda auditiva neurossensorial, epilepsia, aprendizagem e dificuldades comportamentais, bem como a diminuição da inteligência, ocorrem em cerca de 15% dos sobreviventes.[1] Algumas das perdas auditivas podem ser reversível. Em adultos, 66% dos casos surgem sem deficiência. Os principais problemas são a surdez (14%) e déficit cognitivo (10%).
Cólera
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visão geral
sintomas
diagnóstico e exames
tratamento e cuidados
prevenção
convivendo (prognóstico)
 visão geral
O que é Cólera?
A cólera é uma doença infectocontagiosa do intestino delgado geralmente transmitida por meio de alimento ou água contaminados.
Já houve muitos dos chamados “surtos de cólera” ao longo dos anos, mas o saneamento do esgoto e o tratamento da água em países industrializados reduziram drasticamente o número de casos da doença. Registros mostram que o último grande surto de cólera nos Estados Unidos aconteceu em 1911. Hoje, no entanto, ela ainda está presente em países da África, do sudeste asiático e em alguns países da América Central.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), todos os anos são registrados de três a cinco milhões de novos casos da doença no mundo. Ainda segundo os dados levantados pelo órgão, cerca de 100 a 120 mil pessoas morrem anualmente por causa da cólera.
Causas
Uma bactéria chamada Vibrio cholerae é a responsável por causar a infecção de cólera. Essa bactéria, conhecida popularmente como Vibrião colérica, libera uma toxina chamada CTX, que se liga às paredes intestinais, onde ela interfere diretamente no fluxo normal de sódio e cloreto do organismo. Essa alteração faz com que o corpo secrete grandes quantidades de água, levando à diarreia e a uma rápida perda de fluidos e de sais importantes, os chamados eletrólitos.
A transmissão de cólera é fecal-oral e se dá basicamente por meio de água e alimentos contaminados pelas fezes ou pela manipulação de alimentos por pessoas infectadas. A infecção pela bactéria costuma acontecer após uma pessoa consumir água, frutos do mar, frutas e legumes crus e alguns grãos contaminados, como arroz e milho, por exemplo.
Fatores de risco
Todas as pessoas são suscetíveis à cólera. Uma vez tendo contraída a doença, você se torna imune a ela. Por isso, crianças que são filhas de mulheres que já tiveram cólera herdam a imunidade das mães, geralmente por meio da amamentação.
Alguns fatores podem tornar uma pessoa mais vulnerável à doença ou mais propensa a manifestar os sinais e sintomas mais graves da cólera. Estes são:
Más condições sanitárias
A cólera pode surgir em ambientes que não disponham de condições sanitárias e higiênicas adequadas, com ausência de saneamento básico e de abastecimento de água potável, por exemplo. Essas condições são comuns em acampamentos e em outros locais de grande aglomeração humana, como campos de refugiados e em áreas pobres e devastadas pela fome, por guerra ou por desastres naturais.
Ácido do estômago reduzido ou inexistente
A bactéria da cólera não sobrevive em um ambiente com pH muito ácido. Por isso, o ácido produzido pelo estômago muitas vezes serve como um tipo de defesa contra a infecção. No entanto, pessoas com baixos níveis de ácido do estômago - como crianças, idosos e pessoas que tomam antiácidos, por exemplo -, não dispõem dessa proteção, o que os coloca imediatamente em risco alto de contrair cólera.
Exposição
Uma pessoa tem mais chances de desenvolver cólera se viver no mesmo lugar que uma pessoa infectada.
Tipo sanguíneo
Por razões que ainda não são totalmente claras, as pessoas com sangue tipo O são duas vezes mais propensas a desenvolver cólera do que pessoas de outros tipos sanguíneos.
Frutos do mar crus ou mal cozidos
Embora os surtos de cólera em larga escala não ocorram nos países industrializados, alimentar-se de mariscos oriundos de águas conhecidas por abrigar as bactérias aumenta muito o risco de uma pessoa contrair cólera.
 sintomas
Sintomas de Cólera
A maioria das pessoas expostas à bactéria causadora da cólera não manifesta sintomas e às vezes nem sabe que está infectada. Esses casos são chamados de assintomáticos. No entanto, mesmo quem não manifesta os sintomas da doença pode infectar outras pessoas. Isso acontece porque a pessoa infectada continua excretando bactérias em suas fezes durante uma a duas semanas.
Os casos sintomáticos da doença, ou seja, quando há manifestação de sintomas, principalmente a diarreia, são facilmente confundidos com outros problemas de saúde.
Apenas uma em cada dez pessoas infectadas pela bactéria causadora da cólera desenvolve os sinais e sintomas típicos da doença, normalmente poucos dias após a infecção.
Os sintomas da cólera podem incluir:
Diarreia
Náuseas e vômitos, principalmente durante a fase inicial da infecção
A desidratação em decorrência da perda de líquidos pode levar a outros sintomas:
Irritabilidade
Letargia
Olhos encovados
Boca seca
Sede excessiva
Pele seca e enrugada
Pouca ou nenhuma produção de urina
Pressão arterial baixa
Arritmia cardíaca
Desequilíbrio eletrolítico.
Desidratação pode levar a uma rápida perda de minerais do sangue (eletrólitos) – um problema que é conhecido como desequilíbrio eletrolítico. Este pode levar ao surgimentos de novos sinais e sintomas, como:
Cãibras musculares
Choque, que ocorre quando o volume de sangue baixo provoca queda na pressão arterial e na quantidade de oxigênio no sangue – o que, se não tratado, pode levar uma pessoa a óbito em questão de minutos.
Sintomas de cólera em crianças
Em geral, as crianças com cólera têm os mesmos sinais e sintomas que os adultos, mas elas são particularmente mais suscetíveis à baixa de açúcar no sangue (hipoglicemia) devido à perda de líquidos pelo corpo.
 diagnóstico e exames
Buscando ajuda médica
O risco de cólera é pouco significativo em países industrializados, e até mesmo em áreas endêmicas as chances de contrair a doença são pequenas se a pessoa seguir à risca as recomendações de segurança alimentar. Ainda assim, casos esporádicos de cólera ocorrem em todo o mundo e matam milhares de pessoas por ano. Por isso, é melhor se precaver. Se você apresentar diarreia grave, principalmente depois de visitar uma área em que a cólera ainda não foi erradicada, procure assistência médica imediatamente.
Na consulta médica
Se você notar qualquer um dos sintomas de cólera, especialmente se a diarreia for severa, persistente e comprometer gravemente a hidratação do corpo, procure um infectologista o quanto antes. No consultório do médico, descreva todos os seus sintomas com detalhes. Tire suas dúvidas e responde adequadamente às perguntas que o especialista poderá lhe fazer, que incluem:
Você viajou recentemente para alguma região endêmica de cólera?
Quando os sintomas começaram?
Os sintomas são frequentes ou ocasionais?
Você tem tido sintomas relacionados à desidratação?
Diagnóstico de Cólera
Embora os sinais e sintomas de cólera sejam inconfundíveis em áreas endêmicas, a única maneira de confirmar o diagnóstico da doença é identificar a bactériaem uma amostra de fezes.
Testes rápidos de cólera já estão disponíveis, permitindo que os profissionais de saúde em áreas remotas possam fazer o diagnóstico precoce de cólera e dar início o quanto antes ao tratamento. A confirmação mais rápida da doença ajuda a diminuir as taxas de mortalidade e a controlar os surtos de cólera e uma possível epidemia.
 tratamento e cuidados
Tratamento de Cólera
Cólera requer tratamento imediato. Se não for tratada, a doença pode levar à morte em poucas horas. Os meios terapêuticos existentes e viáveis para cólera são:
Reidratação
O objetivo dessa terapia é repor os líquidos e eletrólitos perdidos usando uma solução simples de sais para reidratar os pacientes, chamada de SRO. A solução de SRO está disponível como um pó que pode ser dissolvido em água fervida. Sem a hidratação necessária, cerca de metade das pessoas com cólera morrem. Com o tratamento, o número de mortes cai para menos de 1%.
Fluidos intravenosos
Durante uma epidemia de cólera, a maioria das pessoas pode ser reidratada via oral, mas quando a desidratação atingiu níveis ainda mais graves, o paciente pode precisar de fluidos intravenosos para sobreviver.
Antibióticos
Embora os antibióticos não sejam parte essencial do tratamento de cólera, alguns desses medicamentos podem reduzir tanto a quantidade quanto a duração da diarreia relacionada à cólera.
Suplementos de zinco
A investigação demonstrou que o zinco pode diminuir e encurtar a duração da diarreia em crianças com cólera. Por isso, pediatras podem indicar o uso de suplementos de zinco para alguns casos da doença em crianças.
 prevenção
Prevenção
A cólera é uma doença rara em países industrializados. Nesses lugares, os poucos casos que ainda são registrados são de pessoas que viajaram para áreas endêmicas ou que se alimentaram de fontes contaminadas de água e comida, principalmente as que vêm de países com altos riscos de desenvolver a doença.
Se você estiver viajando para áreas de cólera endêmica, o risco de contrair a doença é extremamente baixo se você seguir algumas precauções:
Lavar as mãos com água e sabão frequentemente, especialmente depois de usar o banheiro e antes de manipular alimentos. Se possível, desinfete as mãos com álcool.
Beba apenas água potável, de preferência água engarrafada.
Alimente-se de comidas completamente cozidas e quentes.
Evite alimentos que se come crus, como peixes e mariscos de qualquer tipo.
Atenha-se a frutas e legumes que você pode mesmo pode preparar e descascar, como bananas, laranjas e abacates.
Desconfie de laticínios, incluindo sorvetes, que muitas vezes podem ser feitos com leite não pasteurizado.
Vacina
Hoje em dia, já existem doses de vacina disponíveis para cólera. Esta é, de longe, a forma mais eficaz de evitar a infecção. As vacinas existentes, no entanto, não são aplicadas rotineiramente na população, pois oferecem proteção relativa e de curta duração.
 convivendo (prognóstico)
Expectativas
A desidratação grave, provocada pela diarreia, pode levar o paciente à morte. Se tomarem a quantidade líquidos adequada, a maioria das pessoas conseguirá se recuperar totalmente, sem maiores dificuldades.
O tratamento imediato para cólera é essencial para impedir a evolução da doença.
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Cólera
Última revisão: 18/01/2011
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Reproduzido de:
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
8ª edição revista
BRASÍLIA / DF – 2010
 
Cólera
 
CID 10: A00
 
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
Infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do bacilo da Cólera Vibrio cholerae, frequentemente assintomática ou oligossintomática, com diarreia leve. Pode se apresentar de forma grave, com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e câimbras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal a infecção.
 
Agente Etiológico
Vibrio cholerae O1, biotipo clássico ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), toxigênico, e, também, o O139. Bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina.
 
Reservatório
O principal é o homem. Estudos recentes sugerem a existência de reservatórios ambientais como plantas aquáticas e frutos do mar.
 
Modo de Transmissão
Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. A contaminação pessoa a pessoa e menos importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na agua por muito tempo, o que aumenta a probabilidade de manter sua transmissão e circulação.
 
Período de Incubação
De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias.
 
Período de Transmissibilidade
Dura enquanto houver eliminação do V. cholerae nas fezes, o que ocorre, geralmente, ate poucos dias apos a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito e de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou ate anos, situação de particular importância, já que podem se tornar responsáveis pela introdução da doença em área indene.
 
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é variável e aumenta na presença de fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros). A infecção produz elevação de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado, em torno de 6 meses.
 
Complicações
São decorrentes, fundamentalmente, da depleção hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vômitos. A desidratação não corrigida levara a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidroeletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequência, sobrevêm choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulsão e coma em crianças). O aborto é comum no 3º trimestre de gestação, em casos de choque hipovolêmico. As complicações podem ser evitadas com adequada hidratação precoce.
 
Diagnóstico
Laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro.
 
Clínico-epidemiológico
Casos de diarreia nos quais são relacionadas variáveis com manifestações clínicas e epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.
 
Diagnóstico Diferencial
Com todas as diarreias agudas.
 
Tratamento
Formas leves e moderadas, com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves, com hidratação venosa e antibiótico: para menores de 8 anos, recomenda-se Sulfametoxazol (50 mg/kg/dia) + Trimetoprim (10 mg/kg/dia), via oral, de 12/12 horas, por 3 dias; para maiores de 8 anos, Tetraciclina, 500 mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias; para gestantes e nutrizes, Ampicilina, 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias.
 
Características Epidemiológicas
Atualmente, o comportamento da Cólera, no Brasil, sugere um padrão endêmico. A deficiência do abastecimento de agua tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional, carências de habitação, higiene inadequada, alimentação precária, educação insuficiente favorecem a ocorrência da doença. Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido e o de maiores de 15 anos, enquanto que nas áreas endêmicas a faixa mais jovem e a mais atingida. A incidência predomina no sexo masculino, por maior exposição a contaminação ambiental. Entre os anos de 2000 e 2008, ocorreu uma redução significativa no número de casos e óbitos por Cólera no Brasil, sendo registrados, nesse período, 766 casos e 20 óbitos, todos na região Nordeste. A taxa de letalidade, em casos graves de Cólera sem tratamento adequado, pode atingir 50%, porem, quando esse é instituído,correta e precocemente, a taxa pode cair para menos de 2%. No período de 1991 a 2004, a letalidade oscilou em torno de 1,3%, apresentando desde então percentuais mais elevados. Esse aumento, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas possivelmente a uma subnotificação importante de casos.
 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
Impedir ou dificultar a propagação da doença; reduzir a incidência e a letalidade; controlar surtos.
 
Notificação
Doença de notificação compulsória internacional, com desencadeamento de investigação epidemiológica imediatamente após o estabelecimento da suspeita.
 
Definição de Caso
Suspeito
Em áreas sem evidência de circulação do V.cholerae patogênico (sorogrupos O1 e O139):
     Qualquer indivíduo, independente da faixa etária, proveniente de áreas com ocorrência de casos de Cólera, que apresente diarreia aquosa aguda ate o 10º dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o período máximo de incubação da doença);
     Comunicantes domiciliares de caso suspeito, definido de acordo com o item anterior, que apresentem diarreia;
     Qualquer indivíduo com diarreia, independente da faixa etária, que coabite com pessoas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas, ha menos de 30 dias (tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao dobro do período de incubação da doença); e
     Todo indivíduo com mais de 10 anos de idade, que apresente diarreia súbita, líquida e abundante.
 
Em áreas com evidência de circulação do V. cholerae patogênico (V. cholerae O1 já isolado em pelo menos cinco amostras de casos autóctones ou de amostras ambientais):
     Qualquer indivíduo que apresente diarreia aguda, independente da faixa etária.
 
Confirmado
Critério laboratorial - Individuo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vômitos.
 
Critério clínico epidemiológico
Em áreas sem evidência de circulação do V. cholerae:
Qualquer indivíduo, com 5 anos de idade ou mais, proveniente de área com circulação de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda ate o 10º dia de sua chegada.
 
Em áreas com circulação do V. cholerae:
Qualquer indivíduo, com 5 anos de idade ou mais, que apresente diarreia aguda, desde que não haja diagnostico clinico e/ou laboratorial de outra etiologia; menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e historia de contato com caso de Cólera, num prazo de 10 dias, desde que não haja diagnóstico clinico e/ou laboratorial de outra patologia.
 
Importado
Caso cuja infecção ocorreu em área diferente daquela em que foi diagnosticado, tratado ou teve sua evolução.
 
MEDIDAS DE CONTROLE
Quando o V. cholerae é introduzido em áreas com precárias condições sanitárias, o risco de circulação é bastante elevado e, principalmente, quando não existe um bom sistema de abastecimento de agua potável para as comunidades, o principal instrumento para o controle da Cólera, e prover as populações sob risco, de adequada infraestrutura de saneamento (água, esgotamento sanitário e coleta e disposição de lixo), o que exige investimentos sociais do poder publico. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e o manejo adequado dos casos. Devem-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio. É importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hospitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário e roupa de cama dos pacientes.
A quimioprofilaxia de contatos não é indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a suscetibilidade a infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vacinação apresenta baixa eficácia (50%), curta duração de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a infecção assintomática. Para vigiar e detectar precocemente a circulação do agente preconiza-se: fortalecimento da monitorização das doenças diarreicas agudas (MDDA), nos municípios do país, e a monitorização ambiental para pesquisa de V. cholerae, no ambiente. É importante ressaltar que no caso do V. cholerae El Tor, a relação entre doentes e assintomáticos é muito alta, podendo haver de 30 a 100 assintomáticos para cada indivíduo doente; assim, as medidas de prevenção e controle devem ser direcionadas a toda a comunidade, para garantir o impacto desejado.