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REQUERIMENTO DE REGISTRO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA 1. Empresa/Instituição (inserir neste campo os dados do contratante): Razão Social: Nome Fantasia: CNPJ: Endereço: Bairro: CEP: Cidade: UF: Tel. E-mail: Ramo de Atividade: Natureza: Pública Privada Filantrópica Horário de Funcionamento: 24 horas Diurno Noturno Outros Nome do(a) Representante Legal: Cargo: Formação: 2. Responsabilidade Técnica (inserir neste campo os dados do RT): Nome do(a) Enfermeiro(a) RT: Inscrição no Coren-TO: Data da validade da Cédula de Identidade Profissional: Horário de trabalho: Dias da semana: Carga horária semanal: Endereço Residencial: Bairro: CEP: Cidade: UF: Tel. E-mail: Área de atuação: (Neste campo indique o principal foco de atuação. Exemplo: hospitalar, saúde mental, atenção básica, serviços móveis, endoscopia, etc): Declaro para todos os fins que estou quite com as obrigações eleitorais, bem como com as anuidades em todas as categorias em que tenho inscrição. Sou o(a) único(a) profissional de enfermagem atuante na empresa/instituição supracitada, comprometendo-me a informar ao Coren-TO sobre o aumento do quadro de profissionais de enfermagem sob minha responsabilidade. 3. Outros vínculos profissionais - Possui outro vínculo profissional? Não Sim Obs: Caso marque sim, preencha os campos abaixo: Nome da Instituição: Função: Carga horária semanal : Dias da semana: Endereço: Bairro: CEP: Cidade: UF: Tel. E-mail: Declaro para todos os fins que não há coincidência de horário de trabalho nas empresas/instituições, as quais estou vinculado(a) como profissional de enfermagem. 4. Representante legal da empresa/instituição ou Responsável pelo local de atuação do RT Eu, representante legal da empresa/instituição acima identificada, por meio deste instrumento, declaro que o enfermeiro supracitado neste termo, está designado a assumir as funções de responsabilidade técnica pelo serviço de enfermagem desta empresa/instituição ou setor de trabalho apontado. Declaramos, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras. Termos em que, pedimos deferimento. Palmas, de de ______________________________ ____________________________ assinatura e carimbo do Enfermeiro(a) assinatura e carimbo do Representante Legal Importante: Esse requerimento não deve conter rasuras e não deverá ser preenchido à mão. Anotação ( ) Renovação ( ) Nº da CRT: ___________. Protocolo nº _________ Data ____/_____/______. Exclusivo do Coren-TO:________________________________. Caixa de texto 1: RESIDENCIA LAR FELIZ IDADE LTDA Caixa de texto 1_2: LAR FELIZ IDADE Caixa de texto 1_3: 208 SUL, ALAMEDA 3, LOTE 44-46 Caixa de texto 1_4: SUL Caixa de texto 1_5: PALMAS Caixa de texto 1_6: 63984589439 Caixa de texto 1_7: MIRSANDRA3471@GMAIL.COM Caixa de texto 1_8: INSTITUCIONES DE LONGA PERMANENCIA PARA IDOSOS Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1: Yes Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_2: Off Caixa de texto 1_9: Caixa de texto 1_10: Caixa de texto 1_11: Caixa de texto 1_12: Caixa de texto 1_13: Caixa de texto 1_14: Caixa de texto 1_15: Caixa de texto 1_16: Caixa de texto 1_17: Caixa de texto 1_18: Caixa de texto 1_19: 19 Caixa de texto 1_20: julho Caixa de texto 1_21: 2024 Caixa de texto 1_22: 77020556 Caixa de texto 1_23: TO Caixa de texto 1_24: 251598200001-51 Caixa de texto 1_25: VICENTE GOMEZ MONTERO Caixa de texto 1_26: PROPRIETARIO Caixa de texto 1_27: Ensino Médio Completo Caixa de texto 1_28: 08:00 às 10:00 Caixa de texto 1_29: Segunda a Sexta Caixa de texto 1_30: 20h semamais Caixa de texto 1_31: Letícia Mesquita Ferreira Barros Caixa de texto 1_32: 664.057 Caixa de texto 1_33: 04/03/2027 Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_3: Yes Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_4: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_5: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_6: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_7: Off Caixa de texto 1_34: Palmas Caixa de texto 1_35: TO Caixa de texto 1_36: 63992655296 Caixa de texto 1_37: leticia.iflh@gmail.com Caixa de texto 1_38: Quadra 110 norte, Arne 14, alameda 21, nº 67 Caixa de texto 1_39: Plano Diretor Norte Caixa de texto 1_40: 77006-142 Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 2: Yes Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 2_2: Yes Caixa de texto 1_41: Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_8: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 1_9: Off Caixa de sele#C3#A7#C3#A3o 2_3: Off Caixa de texto 1_42: Geriatria
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