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(a) à UNINGÁ – Centro Universitário Ingá. Primeiramente, deixo uma frase de Sócrates para reflexão: “a vida sem desafios não vale a pena ser vivida.” WWW.UNINGA.BR 3 Cada um de nós tem uma grande responsabilidade sobre as escolhas que fazemos, e essas nos guiarão por toda a vida acadêmica e profissional, refletindo diretamente em nossa vida pessoal e em nossas relações com a sociedade. Hoje em dia, essa sociedade é exigente e busca por tecnologia, informação e conhecimento advindos de profissionais que possuam novas habilidades para liderança e sobrevivência no mercado de trabalho. De fato, a tecnologia e a comunicação têm nos aproximado cada vez mais de pessoas, diminuindo distâncias, rompendo fronteiras e nos proporcionando momentos inesquecíveis. Assim, a UNINGÁ se dispõe, através do Ensino a Distância, a proporcionar um ensino de qualidade, capaz de formar cidadãos integrantes de uma sociedade justa, preparados para o mercado de trabalho, como planejadores e líderes atuantes. Que esta nova caminhada lhes traga muita experiência, conhecimento e sucesso. © Direitos reservados à UNINGÁ - Reprodução Proibida. - Rodovia PR 317 (Av. Morangueira), n° 6114 U N I D A D E01 ENSINO A DISTÂNCIA DISCIPLINA: ORTODONTIA Reitor: Prof. Me. Ricardo Benedito de Oliveira Pró- reitor: Prof. Me. Ney Stival Diretoria EAD: Prof.a Dra. Gisele Caroline Novakowski PRODUÇÃO DE MATERIAIS Diagramação: Alan Michel Bariani Thiago Bruno Peraro Revisão Textual: Felipe Veiga da Fonseca Letícia Toniete Izeppe Bisconcim Luana Ramos Rocha Produção Audiovisual: Eudes Wilter Pitta Paião Márcio Alexandre Júnior Lara Marcus Vinicius Pellegrini Osmar da Conceição Calisto Gestão de Produção: Kamila Ayumi Costa Yoshimura Fotos: Shutterstock INTRODUÇÃO, FISIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO PROF. ME. DIOGO MARQUES SAPATA SUMÁRIO DA UNIDADE INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... ..............5 1. INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO ORTODONTIA E ORTOPEDIA DENTOFACIAL ......................................................6 1.1 OS TRÊS TIPOS DE ORTODONTIA ......................................................................................................................6 1.1.1 A ORTODONTIA PREVENTIVA ...........................................................................................................................6 1.1.2 A ORTODONTIA INTERCEPTATIVA ..................................................................................................................6 1.1.3 A ORTODONTIA CORRETIVA ............................................................................................................................6 1.2 TIPOS DE APARELHOS .......................................................................................................................................7 1.2.1 APARELHOS REMOVÍVEIS ..............................................................................................................................7 1.2.2 APARELHOS FIXOS...................................................................................................................................... .....8 1.3 MOTRICIDADE ............................................................................................................................................... ......9 1.3.1MIOTERAPIA ............................................................................................................................................... .......10 WWW.UNINGA.BR 5 1.3.2 FUNCIONAL ............................................................................................................................................... .......10 1.3.3 MIOFUNCIONAL .............................................................................................................................................. 10 2. FISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ...............................................................................................11 2.1. SISTEMA NERVOSO ...........................................................................................................................................11 2.2. FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS ....................................................................................................................12 2.2.1. RESPIRAÇÃO ............................................................................................................................................... ....12 2.2.2. MASTIGAÇÃO ............................................................................................................................................... ..13 2.2.3. DEGLUTIÇÃO ............................................................................................................................................... ....15 2.2.4. FALA ............................................................................................................................................... ..................16 3. DESENVOLVIMENTO DA DENTIÇÃO E DA OCLUSÃO .......................................................................................19 3.1. ODONTOGÊNESE .............................................................................................................................................. 19 3.2 O RECÉM-NASCIDO E A DENTIÇÃO DECÍDUA ............................................................................................... 20 3.3 CARACTERÍSTICAS NORMAIS DA DENTIÇÃO DECÍDUA ............................................................................... 20 3.3.1 DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO ............................................................................................................... 20 3.3.2. ALTERAÇÕES NA DENTIÇÃO DECÍDUA E SUAS IMPLICAÇÕES ................................................................22 3.4. DENTIÇÃO MISTA .............................................................................................................................................. 22 3.4.1 PERÍODO TRANSICIONAL ...............................................................................................................................22 3.4.2 ERUPÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES ...........................................................................23 3.4.3 ERUPÇÃO DOS INCISIVOS PERMANENTES ................................................................................................24 3.4.4 ERUPÇÃO DOS PRÉ-MOLARES E CANINOS .................................................................................................25 WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 6 3.5 DENTIÇÃO PERMANENTE................................................................................................................... ...... ........25 3.5.1 EVOLUÇÃO DA OCLUSÃO ................................................................................................................................25 3.6 IMPORTÂNCIA DA MUSCULATURA NA ESTABILIDADE DA OCLUSÃO NORMAL ........................................26 4. CRESCIMENTO CRÂNIO FACIAL PÓS-NATAL: CONCEITOS BÁSICOS ...........................................................26 4.1 CONCEITOS DO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL ............................................................................................26 4.1.1 FORMAÇÃO ÓSSEA ENDOCONDRAL ..............................................................................................................26 4.1.2. FORMAÇÃO ÓSSEA INTRAMEMBRANOSA ..................................................................................................27 4.2. MECANISMOS DE CRESCIMENTO .................................................................................................................27(VELLINI, 2002). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 40 1.2.5 Sífilis congênita A infeção sistêmica por sífilis interfere nos estágios de diferenciação e maturação do germe dental, levando aos dentes de Hutchinson, que são incisivos em chave de fenda ou molares em amora (VELLINI, 2002). 1.2.6. Febres exantematosas Febre elevada que caracteriza algumas infecções, como rubéola, catapora, sarampo e escarlatina, altera os tecidos de origem ectodérmica, causando sulcos no esmalte dental (VELLINI, 2002). 1.2.7. Meio ambiente 1.2.7.1 Influência pré-natal A dieta e o metabolismo materno podem afetar a formação dentária dando origem à linha neonatal, que pode ser encontrada em dentes decíduos ou permanentes que estejam em formação na época do nascimento. Outros fatores também podem causar complicações durante a vida intrauterina, como postura intrauterina, fibromas maternos, drogas em geral (VELLINI, 2002). 1.2.7.2 Influência pós-natal Podemos citar os traumas e fraturas que, por sua vez, podem levar a uma deficiência no desenvolvimento dos maxilares, por exemplo. Também podemos citar a ingestão de tetraciclina por crianças de dois meses a dois anos, que podem causar pigmentação e hipoplasia nos dentes permanentes (VELLINI, 2002). 1.2.8 Ambiente metabólico e enfermidades predisponentes Poliomielite, distrofia muscular e endocrinopatias são algumas doenças que podem causar má oclusão. Dentre os distúrbios endócrinos que afetam a cavidade bucal podemos citar aqueles relacionados às glândulas tireoide, paratireoide e hipófise. Nesses casos podemos encontrar problemas na formação dentária e no processo de amadurecimento da oclusão (VELLINI, 2002). 1.2.9. Deficiência nutricional Deficiências nutricionais podem causar alterações na formação do esmalte dental (amelogênese), perda prematura e/ou retenção prolongada dos dentes decíduos, erupção anormal e hipoplasia de esmalte e/ou dentina (VELLINI, 2002). 1.2.10. Hábitos e pressões anormais Podemos citar os hábitos deletérios. Iremos explorar esse tema mais a frente. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 41 1.2.11. Postura Más-condições posturais podem causar má oclusão. A postura corporal acompanhada a má posição da cabeça pode refletir no crescimento anormal das bases ósseas. A má postura pode, ainda, acentuar uma má oclusão já existente (VELLINI, 2002). 1.2.12. Acidentes e traumatismos O uso de fórceps durante o parto pode causar fratura de côndilo e hipoplasia da mandíbula, apesar de pouco comum. Queimaduras seguidas de cicatrizes podem limitar o desenvolvimento dos maxilares. Traumas nos dentes decíduos podem afetar os dentes permanentes (GRABER, 1996). 1.2.13. Fatores intrínsecos da má oclusão São as causas mais importantes da má oclusão para o cirurgião-dentista. Devem ser diagnosticadas e tratadas o mais cedo possível, para permitir desenvolvimento adequado (GRABER, 1996). 1.2.14. Anomalias de número Pode ser de origem hereditária, podendo estar associada a deformidades congênitas, como fissuras de lábio e/ou palato, displasias ectodérmicas e disostose cleidocraniana. A perda de um ou mais dentes contribui para o estabelecimento da má oclusão (GRABER, 1996.) 1.2.14.1 Supranumerários Basicamente, podemos definir como o surgimento de dentes a mais na arcada. Como consequência eles causam má posicionamento dos dentes decíduos ou permanentes, levando ao apinhamento e má oclusão. Seu tratamento se resume a extração desse dente (VELLINI, 2002). Figura 1 - Dentes supranumerários na mandíbula. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 42 1.2.14.2 Ausência ou agenesias Pode ser anodontia, ausência de todos os dentes, ou oligodontia, referente a ausência de alguns dentes. É mais comum do que os supranumerários. Também pode levar a más oclusões, seu tratamento pode ser conduzido de várias formas e depende de várias características do paciente e da oclusão (VELLINI, 2002). 1.2.15. Anomalia de tamanho Podemos citar a macrodontia e microdontia. Suas consequências são relacionadas a apinhamento e diastemas, respectivamente, comprometendo o comprimento do arco e o engrenamento dentário. 1.2.16 Anomalias de forma Determinação hereditária, interferem diretamente na oclusão do indivíduo. A anomalia mais frequente é a do incisivo lateral superior conoide. • Geminação: tentativa de divisão do germe dental por invaginação, resultado da formação incompleta de dois dentes, ocorre tanto na decídua quanto na permanente, com possível tendência hereditária, prejudica a estética, o perímetro do arco e, consequentemente, consome mais espaço (PROFFIT, 1995). • Fusão: união embriológica de dois germes dentários decíduos ou permanentes, causada durante a formação em razão de alguma força física ou contato, causa comprometimento estético e funcional. (PROFFIT, 1995). • Dilaceração: é uma angulação ou curvatura acentuada da raiz ou da coroa do dente formado, causado por algum trauma sofrido pelo dente decíduo. As consequências são dificuldade na movimentação ortodôntica e na remoção cirúrgica deste elemento (PROFFIT, 1995). • Concrescência: união de um dente com outro apenas pelo cemento, causado por trauma ou apinhamento dos dentes somado a reabsorção do osso alveolar interdentário, provocando dificuldades ou mesmo impossibilitando a movimentação ortodôntica (GUEDES PINTO, 1999). • Dens in Dente: é uma anomalia de desenvolvimento dentário caracterizada pela presença de tecidos calcificados, como esmalte e dentina, no espaço da cavidade pulpar. A invaginação destes tecidos mineralizados, antes da sua calcificação, é a causa mais provável desta anomalia. Radiograficamente é reconhecida como uma invaginação em forma de pera do esmalte e da dentina. Geralmente acomete os incisivos laterais superiores. Como consequência ocorreria o desenvolvimento de cáries e provável comprometimento da polpa, possui grande suscetibilidade à reabsorção interna durante a movimentação ortodôntica (BUTTROS, 2004). • Talon cusp: formada durante estágio de morfodiferenciação do desenvolvimento do dente, é caracterizada em forma de cúspide acessória. Pode interferir na oclusão normal (CUNHA, 2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 43 • Incisivos de Hutchinson: falha na formação da face incisal do dente, os incisivos aparentam forma de barril ou chave de fenda. Presente em pacientes portadores de sífilis congênita. • Molar em forma de amora: apresenta-se pontilhado, com estreitamento na metade oclusal da coroa. Presente em pacientes portadores de sífilis congênita. 1.2.17 Frênulo labial normal É uma lâmina fibrosa de tecido conectivo de forma triangular que se insere na papila interincisiva dos incisivos centrais superiores. Permanecendo entre os incisivos o frênulo dificulta o fechamento fisiológico do diastema após a “fase do patinho feio”. Seu diagnóstico é possível observando a isquemia na região da papila interincisiva quando levantamos o lábio superior. Pode causar diastemas entre os incisivos, retração gengival, restringir os movimentos do lábio, interferir na fonação, propiciar o desenvolvimento de hábito de interposição lingual e, ainda, produzir efeito estético indesejável. O tratamento consiste em remoção cirúrgica seguida de tratamento ortodôntico para fechar o diastema (VELLINI, 2002). Figura 2 - Diastema devido à presença do frênulo do lábio superior na papila interincisiva. Fonte: Cunha (2015). 1.2.18 Perda precoce A perda precoce de um dente decíduo ou permanente provocará sérias alterações no desenvolvimento da oclusão. Ocorrem movimentações e compensações dentárias que comprometem a oclusão normal. A prevenção se faz com o uso de mantenedores de espaço, já o tratamento é realizado com recuperadores de espaços e/ou de implantes e de tratamentos ortodônticos com o propósito de fechamento de espaços em alguns casos. 1.3 RetençãoProlongada de Dentes Decíduos Quando um dente decíduo permanece por mais tempo do que se deve na arcada, cria-se uma barreira mecânica que dificulta a erupção do dente permanente, provocando deslocamento desse permanente para uma posição anormal (ectópica) e modificando o arco. O dentista deve WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 44 estar atento a ordem de erupção e ao desenvolvimento da oclusão para poder interver antes de se estabelecer uma má oclusão. Os possíveis fatores são a falta de sincronia entre rizólise e rizogênese, a rigidez do periodonto, a anquilose do dente decíduo, agenesia do dente sucessor, disostose cleidocraniana e distúrbios endócrinos (VELLINI, 2002). 1.4 Erupção Tardia de Dentes Permanentes Quando o dente permanente, apesar da esfoliação do decíduo ocorrer normalmente, não erupciona em tempo normal. Muitos fatores podem ser a causa do atraso, como hereditariedade, fatores endócrinos (hipotireoidismo), perda precoce do decíduo (forma uma barreira óssea), presença de supranumerário, raiz de dente decíduo, barreira de tecido fibroso ou cisto (VELLINI, 2002). A demora na erupção do dente pode levar a compensações no arco, ocorrendo perda do espaço e más oclusões. O ideal seria remover o fator que esteja retardando a erupção do permanente e fazer uso de mantenedores de espaço até a resolução do quadro. 1.4.1 Via de erupção anormal Quando geralmente os últimos dentes encontram uma barreira para erupcionarem e, consequentemente, acabam erupcionando de forma ectópica. Logo, o diagnóstico e o tratamento precoce são essenciais para prevenir apinhamentos, perdas precoces e desvios na erupção que poderão prejudicar a sequência de erupção e a localização do dente no arco. Figura 3 - Erupção ectópica do canino superior esquerdo (23). Fonte: Cunha (2015). 1.4.2 Anquilose Com etiologia multifatorial a anquilose resulta de um rompimento da membrana periodontal que determina a formação de uma união óssea entre cemento e o osso alveolar, tornando o dente anquilosado sem mobilidade, podendo permanecer em infraoclusão. Com isso os dentes adjacentes sofrem inclinação, o dente antagonista extrui, o dente sucessor pode sofrer WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 45 um atraso em sua erupção, ou mesmo uma erupção ectópica e, ainda, pode ocorrer uma mordida aberta na região atingida pela anquilose (CUNHA, 2015). O diagnóstico precoce é fundamental e realizado por meio de radiografias, principalmente pela tomografia computadorizada cone beam. O tratamento, geralmente, é a extração do dente acometido, mas podem ser feitas restaurações para compensar a infraoclusão, luxação do dente, osteotomia, osteocorticotomia (CUNHA, 2015). Figura 4 - Segundos molares decíduos anquilosados. Fonte: Cunha (2015). 1.4.3 Cárie dental A cárie pode danificar o dente, causando perda de contato oclusal, proximal, perda dentária, o que sem o imediato tratamento pode levar a má oclusão. 1.4.4 Restaurações inadequadas Restaurações inadequadas no sentido mesiodistal podem aumentar ou diminuir o perímetro do arco e causar compensações no arco, como desoclusão e apinhamento. 2. HÁBITOS ORAIS DELETÉRIOS Quando abordamos os hábitos deletérios estamos incluindo todo o conhecimento sobre o sistema estomatognático, afinal esses hábitos podem interferir diretamente no desenvolvimento e nas funções do sistema em questão. Funções essas como mastigação, deglutição, respiração e fonação, por fim, podemos citar a sucção. 2.1 Aleitamento Materno O aleitamento materno é fundamental para a criança em vários sentidos e nada substitui o ato de mamar. Existem muitas vantagens para o bebê e para a mãe em relação ao ato de amamentar, que podem ser: alimento altamente WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 46 nutritivo, combate à mortalidade infantil, ajuda a prevenir doenças, promove a proteção imunológica e antialérgica, reduz a obesidade e problemas gastrintestinais, diretamente ligado às necessidades emocionais e afetivas do bebê, promove desenvolvimento do sistema estomatognático, fácil, rápido e barato, diminui a incidência de câncer e outras doenças da mama. O tempo mínimo recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é de 6 meses. Devido ao fato de que o aleitamento materno promove um maior exercício dos músculos da face do que a amamentação por mamadeira. Na ortodontia, o aleitamento materno pode influenciar o crescimento e desenvolvimento craniofacial, ajudar a prevenir hábitos de sucção não nutritiva e estimular o desenvolvimento harmonioso funcional do sistema estomatognático. O aleitamento materno favorece o desenvolvimento dentofacial, logo, favorece oclusão dentária normal, também contribui para o equilíbrio neuromuscular dos tecidos que envolve o aparelho mastigatório e estabelece a relação correta entre as estruturas duras e moles, ou seja, quanto à respiração adequada, língua/lábio e tonicidade. O bebê, ao nascer, mantém um retrognatismo natural da mandíbula até a erupção dentária, quando a oclusão começa a se desenvolver e essa posição da mandíbula é anulada com o desenvolvimento do sistema estomatognático. Mas para que o sistema estomatognático amadureça e a oclusão se desenvolva a amamentação natural deve ser estimulada. Esta favorece o crescimento mandibular (anteroposterior), portanto favorece a recuperação da disto-oclusão fisiológica, preparando as bases ósseas para um bom relacionamento até a erupção dos decíduos. 2.2 Aleitamento Artificial O aleitamento artificial é realizado com o uso da mamadeira e só deve ser adotado quando há total impossibilidade do aleitamento natural, a critério médico e não de forma aleatória. Os fatores que desestimulam o aleitamento natural são: falta de informação, influência cultural, falta de estímulo da família, atividades profissionais da mãe, deficiência na amamentação. Logo, a consequência desse hábito pode promover crescimento e desenvolvimento insuficiente do sistema mastigatório em crianças, alta incidência de má oclusão com discrepância dos dentes em relação à base óssea, protrusão dentária, anulação da excitação da ATM, desordens temporomandibulares juvenis, impacção dental, falta de estímulo anteroposterior da mandíbula, modelo de deglutição anormal, regurgitação, asfixia e derramamento do leite nos cantos da boca, desarmonia entre a respiração, sucção e deglutição, propensão a respiração bucal. Por fim, o aumento de fluxo na cavidade bucal pode contribuir para o desenvolvimento da deglutição atípica, que é caracterizada pelos sintomas de interposição lingual, contração de periorbicular, não contração do masseter, contração de mento, interposição do lábio inferior, movimento de cabeça e ruído. A utilização de bicos de chupetas ortopédicos/ortodônticos entre outros não são indicados pois nada substitui a amamentação natural. Na amamentação artificial os músculos requisitados são os bucinadores e os orbiculares. Os bicos especiais conseguem somente a movimentação da musculatura externa (músculos periorais), mas nunca a de contenção interna (língua), o que, geralmente, leva à deglutição atípica e à mordida cruzada, problemas respiratórios. 2.3 Hábitos WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 47 Os hábitos normais são caracterizados pelo correto uso da musculatura intra e peribucal, já os hábitos deletérios são caracterizados pela deficiência nas funções do sistema estomatognático, na qual apresentam fatores etiológicos que deterioram a oclusão. Há também os hábitos nãocompulsivos, passíveis de fácil adoção e abandono à medida que a criança amadurece. E os hábitos compulsivos, quando está fixado a personalidade da criança, provocam grande ansiedade quando são feitas tentativas para eliminá-los. Portanto os hábitos automáticos ao nascer são sucção, reconhecer a quantidade necessária de leite, deglutição, plenitude alimentar, satisfação emocional (êxtaseemocional) e sono. 2.4 Hábitos Anormais Os hábitos anormais que serão abordados são: • Respiração bucal. • Sucção de chupeta. • Sucção do polegar e/ou de outros dedos. • Interposição da língua e/ou do lábio. • Deglutição atípica. • Onicofagia. • Bruxismo. Até os quatro anos de vida a criança deve apresentar diminuição espontânea dos hábitos, mas a intervenção deve ser precoce, isto é, antes dos quatro anos de idade, com o objetivo de preservar a forma anatômica herdada e, assim, também trabalhar os fatores funcional e emocional. É comum observar, na oclusão, os efeitos de protrusão dos dentes anteriores, mordida aberta anterior e/ou posterior, mordida cruzada anterior e/ou posterior, estreitamento dos arcos dentários, aprofundamento da abóbada palatina, deslocamento dentário e desvio da linha média sagital. 3. CLASSIFICAÇÃO DA MÁ OCLUSÃO Vários são os problemas encontradas na cavidade oral, cada um com suas especificidades e consequências distintas, uns mais graves, outros mais frequentes, como a cárie, a doença periodontal e a má oclusão (CUNHA, 2015). A má oclusão deve ser tratada o mais breve possível, caso negligenciada muitos problemas na cavidade bucal devem ocorrer. A má oclusão possui classificações para que se possa obter referências e, assim, buscar a oclusão ideal. 3.1 Sistema de Classificação WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 48 É uma união de casos semelhantes, criando grupos e, consequentemente, classificações para identificar esses grupos, facilitando, assim, as discussões, os diagnósticos e os tratamentos. 3.2 Sentido Vertical Relacionamento vertical dos incisivos. As más oclusões que ocorrem nesse sentido são a sobremordida profunda (overbite) e a mordida aberta anterior ou lateral (CUNHA, 2015). 3.2.1 Sobremordida Quando os incisivos superiores encobrem além de 1/3 dos incisivos inferiores, vale ressaltar que o alinhamento da linha gengival pode definir se o paciente possui uma sobremordida de fato ou uma pseudo sobremordida. Durante a fala é comum ocorrer o deslize lateral da mandíbula, com ou sem distorção acústica, durante a produção dos fonemas /s/ e /z/, por serem os fonemas que mais aproximam os elementos dentários da oclusão cêntrica durante sua execução. Assim, com a diminuição do espaço vertical, a produção encontra-se distorcida devido ao fato de haver procura pelo aumento da dimensão vertical, principalmente nos casos em que a curva de Spee é muito acentuada (BIANCHINI, 2004; KASAI, 2001). Essas alterações na fala também podem ser encontradas na presença de contatos prematuros, principalmente dos caninos no movimento protrusivo (CUNHA, 2015). Figura 5 - Oclusão normal (superior), sobremordida (inferior). Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 49 3.2.2 Mordida aberta anterior Quando há ausência de oclusão entre os incisivos superiores e inferiores. Há uma compensação de vedação da cavidade oral por meio da língua, principalmente na função de deglutição. Para a função da fala também há compensações na produção dos fonemas linguodentais, que exigem o contato da língua com os incisivos superiores, como /t/, /d/, /n/, /l/, e dos linguoalveolares /s/ e /z/, que são produzidos com a língua posicionada anteriormente, geralmente entre os dentes, produzindo um efeito acústico distorcido, para /s/ e /z/ e uma alteração apenas no ponto articulatório para os demais. Figura 6 - Mordida aberta (3 mm) na inferior. Fonte: Cunha (2015). Figura 11 - Sobressaliência negativa ou mordida cruzada anterior (Classe III – subdivisão A mandíbula e o arco dentário inferior estão posicionados mesialmente em relação à maxila e à anatomia craniana. A cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior oclui distalmente ao sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior. Os arcos dentais podem apresentar compensações, como a inclinação lingual dos dentes anteriores inferiores e a projeção dos anteriores superiores, na tentativa de estabelecer contato anterior. • Subdivisão: quando a má oclusão ocorre apenas de um lado da boca, esquerda ou direita. 3.4.4 Classificação de Lisher A classificação de Lisher complementa a de Angle. Na classificação de Lischer, acrescentase o sufixo “versão” à posição que o dente ocupa na arcada. Assim, temos a seguir as posições que o dente pode assumir, desviando-se do normal: WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 54 • mesioversão – mesial à posição normal. • distoversão – distal aposição normal. • linguoversão – lingual à posição normal. • labioversão ou bucoversão – na direção do lábio ou da bochecha. • infraversão – abaixo da linha de oclusão. • supraversão – acima da linha de oclusão. • axiversão – inclinação axial incorreta. • torciversão – girada em seu longo eixo. • tranvsversão – ordem errada no arco. A classificação de Lischer ainda faz menção às malformações dos maxilares, introduzindo os termos macrognatia e micrognatia, e às malformações dos arcos dentários, introduzindo os termos neutro-oclusão (referente a Classe I de Angle), disto-oclusão (referente a Classe II de Angle) e mesio-oclusão (referente a Classe III de Angle) (CUNHA, 2015). Figura 12 - Má oclusão de Classe I. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 55 Figura 13 - Má oclusão de Classe II (molar e canino). Fonte: Cunha (2015). Figura 14 - Má oclusão de Classe III (molar e canino). Fonte: Cunha (2015). 3.4.5 Parte esquelética Também é importante ter noção de como se comporta a parte esquelética para que possamos estabelecer um diagnóstico mais preciso sobre a referida má oclusão. • Classe I: sabemos que a Classe I é uma má oclusão estritamente dentária, então entendese que a maxila e mandíbula estão normais, tanto entre elas quanto em relação à base do crânio. • Classe II dentária: na dentária temos uma alteração dentoalveolar, em que os dentes superiores estão protruídos em relação aos inferiores ou os inferiores retruídos em relação aos superiores. Podemos ter relação esquelética normal e Classe II dentária. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 56 • Classe II esquelética: consiste em alteração maxilar (maxila prognata em relação à base do crânio), mandibular (mandíbula retrognata em relação à base do crânio) ou as duas juntas. Deve-se atentar à musculatura supra-hióidea em razão do paciente compensar a deficiência mandibular realizando, como hábito, movimento de protrusão, favorecendo o alongamento dessa musculatura. É importante estabelecer essa relação, pois a intervenção fonoaudiológica, pré-cirúrgica, deverá abordar esse aspecto, quando necessário. O paciente assume uma face côncava. • Classe III dentária: temos uma alteração dentoalveolar, em que os dentes superiores estão retraídos em relação aos inferiores ou os inferiores protruídos em relação aos superiores. Podemos ter relação esquelética normal e Classe III dentária. • Classe III esquelética: consiste em alteração maxilar (maxila retrognata em relação à base do crânio), mandibular (mandíbula prognata em relação à base do crânio) ou as duas juntas. O paciente assume uma face convexa. Figura 15 - Esquema de configuração óssea e dentária. Fonte: Cunha (2015). Figura 16 - Desenho esquelético dos maxilares normais. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 57 Figura 17 - Esquerda – dentes superiores protruídos em relação aos inferiores. Direita – dentes inferiores retruídos em relação aos superiores. Fonte: Cunha (2015). Figura 18 - Esquerda – Maxila prognata. Direita – mandíbula retrognata. Fonte: Cunha (2015). Figura 19 - Esquerda - dentes superiores retruídos em relação aos inferiores. Direita – dentes inferiores protruídos em relação aos superiores. Fonte: Cunha (2015). Figura 20 - Esquerda – Maxila retrognata. Direita – mandíbula prognata. Fonte: Cunha (2015). 4. DISPOSITIVOS UTILIZADOS NA PREVENÇÃO E INTERCEPTAÇÕES DE MÁS OCLUSÕES WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 58 Existem muitos dispositivos, aparelhos removíveis ou fixos, utilizados na prevenção e interceptação de más oclusões, que podem ser adaptados ou melhorados conforme o quadro do paciente. Os tratamentos variam sobre a condição da oclusão e, de certa forma, sobre a idade do paciente. A idade cronológica, muitas vezes, difere da idade óssea, logo, os tratamentos ortopédicos podem variar seu período de atuação. Para mais informações, o ortodontista se utiliza da radiografia de análise Carpal e, consequentemente, consegue prever a idade óssea do paciente e o período do surto de crescimento. Para melhor compreender os tratamentos e seu período de atuação para cada má oclusão segue o fluxograma a seguir. Figura 21 - Fluxograma das más oclusões e seus tratamentos. Fonte: o autor. A maxila recebe intervenção geralmente quando o paciente se encontra entre os sete até os dez anos de idade, devido ao fato de ser o período em que os ossos da maxila se desenvolvem. As más oclusões geralmente tratadas nesse momento são a Classe III, a Classe II, quando a maxila está protruída devido a ação de algum hábito deletério, a mordida aberta e a mordida cruzada anterior e posterior. A mordida cruzada posterior possue um detalhe importante a se considerar nessa idade, a Sutura Palatina Mediana, que não está totalmente formada, portanto é possível realizar a disjunção dos processos maxilares alcançando a total correção da mordida cruzada. Após essa idade a Sutura se ossifica e só é possível alcançar a expansão por meio dos aparelhos disponíveis, caso contrário a disjunção é realizada cirurgicamente. Podemos utilizar para os aparelhos intra e extrabucais. Os intrabucais são: placa de Hawley mais arco vestibular progênico para a mordida cruzada anterior, placa de Hawley mais grade para a mordida aberta, Hass ou Hyrax e Placa de Hawley com expansor para a mordida WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 59 cruzada. Já os extrabucais são: Máscara de Petit com HASS/Hyrax e gancho e AeB para a mordida aberta, Classe III e Classe II. A mandíbula, por sua vez, recebe atenção geralmente após os dez anos de idade. A partir dessa fase ocorre o período do surto de crescimento, que depende do gênero, meninas alcançam esse período primeiro do que os meninos. Nessa etapa podemos observar e corrigir a má oclusão de Classe II. A Classe II é corrigida com o auxílio dos aparelhos ativadores funcionais, como é o caso do Bionator, do SN, Klammt, entre outros. Também podemos utilizar os extrabucais, AeB conjugado a uma placa de Hawley e o próprio AeB adaptado a uma banda cimentada nos primeiros molares superiores. Por fim podemos encontrar em qualquer fase a necessidade de tratar um apinhamento ou então manter e ainda recuperar um espaço de algum dente ausente. E, para esse tratamento, podemos utilizar as placas de Hawley com parafuso de expansão e molas digitais, para o apinhamento e para manter e/ou recuperar o espaço, ou com dentes de estoque para manter o espaço, ou ainda promover ganho de espaço com a expansão do perímetro do arco por meio do aparelho Hyrax ou Hass. Apenas para a mandíbula lançamos mão da PLA (placa lábio ativa), ela possui indicação de mantenedor de espaço e auxilia na resolução do apinhamento do arco inferior. Também cabe o extrabucal do tipo AeB para realizar contenção do espaço ou, ainda, realizar distalização (posicionar o dente mais para posterior no arco), isso na maxila. Aparelhos intraou extrabucais são recomendados para se usar o dia todo, mas sabendo dos problemas estéticos que eles impõem à criança. Um exemplo seriam os extrabucais, eles acabam sendo preteridos de se usar na escola. Mas vale ressaltar que em alguns casos o tratamento se inicia, até mesmo, antes do momento considerado ideal para já dar uma melhor condição estética ao paciente, seriam os casos de Classe II tratados com o Bionator, por exemplo. A ortodontia corretiva fixa vem logo após essas fases e, consequentemente, ela deve corrigir qualquer má oclusão que não tenha recebido a atenção ou tratamento necessário. Portanto, deve alcançar a oclusão ideal por meio da biomecânica ou procedimentos cirúrgicos. Os aparelhos ortodônticos podem variar conforme a má oclusão do paciente. A criatividade do ortodontista é posta à prova na hora de planejar um aparelho removível e, até mesmo, na ortodontia fixa essa mesma criatividade é exigida para conseguir alcançar todos os problemas da má oclusão e, então, corrigi-los. Muitas vezes uma placa de Hawley pode acompanhar um levante (pista) na porção posterior para “desocluir” todos os dentes para, então, ser possível dissolver uma mordida cruzada anterior, por exemplo. O aparelho fixo também exige criatividade do ortodontista, quando pensamos na biomecânica. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 60 Qual a melhor época para se iniciar o tratamento das más oclusões? Não resta dúvida de que a abordagem ortopédica precoce atenua a complexidade das más oclusões, favorecendo a correção ortodôntica. Além disso, se a segunda fase do tratamento ortodôntico for necessária, consumirá um menor período de tempo do profissional e paciente, devido à limitada quantidade de movimentação dentária requerida (ALMEIDA, 2014). Para mais informações sobre as más oclusões, leia o livro: ARAÚJO, E. A.; BUSCHANG, P. H. Reconhecendo e corrigindo más oclusões. 1. ed. Maringá: Dental Press, 2017 Uma revisão dobre as más oclusões interessante pode ser vista no vídeo: TV DENTAL NEWS. Más oclusões - como e quando tratar – 2016. Disponível em: . Acesso em: 08 dez. 2018. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 61 CONSIDERAÇÕES FINAIS A má oclusão, a cárie e a doença periodontal são os principais problemas ligados à saúde bucal, mas a má oclusão é que possui maior prevalência no ser humano. Conhecer os fatores etiológicos se torna fundamental para compreender um diagnóstico e um provável prognóstico. É sabido que a má oclusão possui vários fatores etiológicos, como a hereditariedade, hábitos viciosos e perdas precoces de dentes, que necessitam de atenção do profissional. Os hábitos deletérios são muito recorrentes em crianças de todo mundo, logo, são grandes inimigos do correto desenvolvimento do sistema estomatognático. A intervenção deve ser trabalhada o quanto antes para que a criança possa se desenvolver normalmente, sem sofrer com problemas emocionais. A classificação das más oclusões se torna fundamental para compreender, diagnosticar e tratar os problemas da oclusão. Compreender o tipo de oclusão presente no paciente pode permitir ao profissional ir além do problema da oclusão e entender melhor a condição, os hábitos e muito mais sobre o paciente. Ao mesmo tempo o diagnóstico se torna mais preciso e assertivo, promovendo, assim, um prognóstico favorável capaz de garantir ao paciente um desenvolvimento saudável, preservando a estética e o psicológico. Por fim, existem várias formas de se alcançar a oclusão ideal na ortodontia. Existe uma gama muito grande de aparelhos ortodônticos, sendo eles ortopédicos, funcionais, intrabucais e extrabucais. Considerando a criatividade e engenhosidade do ortodontista é possível alcançar a desejada “oclusão ideal”. WWW.UNINGA.BR 62 03U N I D A D E ENSINO A DISTÂNCIA DISCIPLINA: ORTODONTIA EXAMES RADIOGRÁFICOS E DIAGNÓSTICOS PROF. ME. DIOGO MARQUES SAPATA WWW.UNINGA.BR 63 SUMÁRIO DA UNIDADE INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................ ............62 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ..................................................................................................................................63 1.1 ANAMNESE ................................................................................................................................................ ..........63 1.2 EXAME EXTRABUCAL ........................................................................................................................................63 1.3 EXAME CLÍNICO INTRABUCAL .........................................................................................................................63 1.4 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ....................................................................................................................64 1.4.1 FOTOGRAFIAS ................................................................................................................................................ ...64 1.4.2 RADIOGRAFIAS ................................................................................................................................................ 64 1.4.3 MODELOS DE ESTUDO ....................................................................................................................................64 2. INTRODUÇÃO À RADIOGRAFIA E À CEFALOMETRIA RADIOGRÁFICA APLICADA À FONOAUDIOLOGIA ....65 WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 64 WWW.UNINGA.BR 65 INTRODUÇÃO A radiografia é um meio de diagnóstico muito utilizado no dia a dia do consultório do dentista, pelo simples fato de ser de fácil obtenção e com acesso por parte de toda população. O ortodontista, por sua vez, se utiliza das variadas técnicas radiográficas para alcançar o melhor diagnóstico e, consequentemente, o melhor tratamento. Na ortodontia podemos citar, principalmente, a telerradiografia lateral acompanhada de exames cefalométricos. Existem vários exames cefalométricos e a escolha desses exames vai de acordo com a preferência do profissional. Podemos citar mais dois exames radiográficos comuns na ortodontia, a panorâmica e a radiografia Carpal. A panorâmica é um exame para avaliar as arcadas superiores e inferiores. A radiografia Carpal é voltada mais para avaliar o surto de crescimento da criança. Tendo em vista as várias radiografias presentes no arsenal do ortodontista muito se deve compreender para o melhor atendimento ao paciente, e, consequentemente, o método diagnóstico deve estar acompanhado das radiografias para alcançar os resultados esperados em um tratamento efetivo. O método diagnóstico é a base para qualquer tratamento. Na ortodontia se deve ter em mente todo o conhecimento que foi abordado até esse momento nessa apostila. Deve-se conhecer desde as funções do sistema estomatognático, passando pelo desenvolvimento da cabeça e pescoço, até chegar ao conhecimento da oclusão, perfil vertical, horizontal e transversal, podemos citar, também, as classificações, fatores etiológicos e assim por diante. Portanto torna-se oportuno conhecer um pouco mais sobre métodos diagnósticos e técnicas radiográficas aplicadas à fonoaudiologia para, então, ser possível tomar decisões que realmente façam a diferença para o paciente. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 66 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS O diagnóstico é fundamental para qualquer área médica e para o início de qualquer tratamento. A ortodontia se baseia em conhecimentos sobre o processo de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, nas diferentes características e estágios de formação das dentições,no componente genético, nos diferentes tipos de padrões faciais, no desempenho de determinadas funções vitais, bem como pela participação de fatores ambientais. Esse conhecimento deve alcançar uma oclusão dentro dos padrões de normalidade (CUNHA, 2015). 1.1 Anamnese Um diagnóstico certeiro depende de uma boa anamnese seguido de um bom conhecimento sobre a etiologia em questão. A queixa principal se torna um ponto de partida de qualquer anamnese, logo, é importante ouvir o paciente. É possível estar diante de uma má oclusão com alterações dentoesqueléticas ou musculares, com participação de distúrbios miofuncionais e, portanto, cabe ao fonoaudiólogo participar do tratamento. Na anamnese não devemos olhar apenas a cavidade oral, mas olhar o paciente por inteiro, sistemicamente, destacando alergias, hábitos parafuncionais (tipo, duração, frequência e intensidade), alterações respiratórias, problemas renais, diabetes, sintomatologia nas ATMs, traumatismos craniofacial, cardiopatias, alterações neurológicas, cirurgias anteriores, uso de medicação controlada e muito mais, variando de anamnese para anamnese e de profissional para profissional. 1.2 Exame Extrabucal A análise facial de frente e de perfil do paciente funciona muito bem para encontrar assimetrias e auxilia na classificação do perfil vertical e horizontal do paciente. É possível por meio de medidas de proporcionalidade entre altura e largura dos terços faciais, superior, médio e inferior. Essas informações ajudam no diagnóstico e no plano de tratamento, relacionando com o equilíbrio e a harmonia facial. O planejamento do tratamento das alterações estéticas faciais, associado à correção da má oclusão deve estar atento às características da face combinado à correção da má oclusão, não se deve tratar de forma separada, afinal o resultado não será agradável. Essa é, provavelmente, é a tarefa mais difícil. 1.3 Exame Clínico Intrabucal No exame clínico intrabucal avaliamos as duas arcadas, observando forma, quantidade de dentes e condições de saúde de cada dente, do periodonto e da mucosa. Em seguida, avaliamos a oclusão funcional, máxima intercuspidação habitual (MIH) e relação cêntrica (RC), lateralidade ou guia canina, guia anterior e, por fim, presença ou não de má oclusão dentária ou esquelética. No sentido vertical pode-se verificar casos de mordida aberta e avaliar o que gerou essa condição, uma interposição lingual ou, então, uma hipertrofia das tonsilas. Também é possível WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 67 observar a oclusão no sentido transversal e verificar a existência de mordida cruzada ou não, ou ainda no sentido anteroposterior e avaliar a classe da oclusão segundo Angle. O frênulo labial também é objeto de observação no exame clínico, principalmente em casos de diastemas e de comprometimentos de determinados fonemas. 1.4 Documentação Ortodôntica 1.4.1 Fotografias Associadas à anamnese e ao exame clínico, as fotografias intra e extrabucais auxiliam muito no diagnóstico. As extrabucais auxiliam no exame facial e de assimetrias. Já as intrabucais auxiliam no diagnóstico de más oclusões. 1.4.2 Radiografias As radiografias são exames complementares imprescindíveis para o diagnóstico. Podemos citar a panorâmica padrão, um exame específico para certas etiologias, mas não muito sensível para outras, ou seja, a panorâmica é um exame eficiente quando queremos encontrar um cisto, granuloma, alterações dentárias, alterações ósseas, mas não é o melhor exame para diagnosticarmos cáries, por exemplo. Para o diagnóstico de cáries podemos utilizar as radiografias periapicais e interproximais, como exames mais sensíveis e que nos proporcionam uma condição muito boa para verificar a coroa e a raiz do dente mais o periodonto. Podemos, também, incluir a telerradiografia lateral, que estabelece medidas da face do paciente, proporcionando algumas características do paciente e, consequentemente, auxiliando no diagnóstico e no plano de tratamento. Se necessário podemos utilizar as radiografias oclusais e, ainda, as tomografias computadorizadas cone beam para localização de dentes inclusos ou de dentes supranumerários, por exemplo Quando queremos avaliar o potencial de crescimento do paciente podemos lançar mão das radiografias carpais ou de periapicais do dedo polegar e, ainda, avaliar as 2°, 3° e 4° vértebras por meio da telerradiografia. 1.4.3 Modelos de estudo Os modelos de estudo que são confeccionados a partir de uma moldagem da boca do paciente, confeccionados com gesso, são muito úteis para o planejamento ortodôntico. Com eles podemos efetuar cálculos, como discrepância de modelos (cálculo para avaliar o espaço presente e o espaço requerido em cada arcada). Análises de Bolton para conhecer a proporção dentária entre as arcadas superior e inferior, porção anterior e posterior. Análise de Moyers que tem como objetivo prever o tamanho dos dentes permanentes (pré-molares e caninos) e determinar o espaço necessário para sua erupção. A análise de Moyers determina a soma da largura mésio-distal dos caninos permanente e pré-molares a partir da soma da largura mésio-distal dos incisivos WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 68 permanentes inferiores. E, por fim, podemos realizar o set up com o modelo, que se trata de um ensaio do final do tratamento, ajudando na projeção dos resultados. 2. INTRODUÇÃO À RADIOGRAFIA E À CEFALOMETRIA RADIOGRÁFICA APLICADA À FONOAUDIOLOGIA O traçado cefalométrico é obtido a partir da telerradiografia lateral, que deverá fornecer a imagem das estruturas ósseas, dentárias e tegumentares do paciente. Para o delineamento das estruturas pode ser utilizado um papel de acetato ou utilizar softwares de computador. Desse modo, na ortodontia contemporânea, a cefalometria não é mais considerada um meio para definição de diagnóstico, assim como em todas as áreas da medicina e odontologia, mas sim um instrumento auxiliar, devendo ser abordada sob duas perspectivas: como instrumento auxiliar de diagnóstico e como avaliação do crescimento craniofacial ou resultado de tratamento (CUNHA, 2015). A fonoaudiologia tem lançado mão da cefalometria com diferentes propósitos, como verificar a posição habitual da língua nos padrões faciais anteroposteriores. Não há uma análise específica para a fonoaudiologia, mas é possível adaptar as análises existentes e, então, verificar os aspectos específicos desejados. 2.1 Considerações Técnicas, Demarcações das Estruturas, Linhas, Planos e Ângulos As telerradiografias em norma frontal constituem importante auxílio no diagnóstico de assimetrias faciais e dos problemas respiratórios, ajudam a avaliar os desvios das linhas médias superior e inferior, facilitam a análise das proporções verticais, o diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores e a identificação do plano oclusal, além de contribuírem para a caracterização dos tipos morfológicos (VILELLA, 1998). A telerradiografia da cabeça em norma lateral é fundamental para a análise e descrição morfológica da face e dos dentes, representando a imagem bidimensional de uma estrutura de três dimensões, que permite identificar alterações dentárias e esqueléticas (JOHNSON, 1985). Bem como encontrar informações sobre dentes inclusos, ausências dentárias congênitas, cistos e dentes supranumerários, tonsilas palatinas e faríngea (FERREIRA, 1994). A obtenção da telerradiografia em norma lateral é realizada utilizando o cefalostato, um instrumento que é capaz de padronizar a posição da cabeça do paciente, evitando análises incorretas. A posição correta da cabeça em relação ao cefalostato é baseada em manter o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal e ao plano de Frankfort. Além disso, os dentes devem estar em oclusão cêntrica e, ainda assim, cuidados devem ser tomados em pacientes com displasias esqueléticas, como classe II ou III, tendoem vista que o paciente pode ter algum hábito compensatório e alterar a oclusão. Portanto a telerradiografia em norma lateral da cabeça é utilizada para mensurações cefalométrica. O delineamento do traçado cefalométrico é realizado a partir de um papel de WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 69 acetato junto a um negatoscópio ou por meio de softwares e se utilizando de pontos, linhas, planos e ângulos é possível interpretar o paciente. Figura 1 - Telerradiografia da cabeça em norma lateral. Fonte: Cunha (2015). Figura 2 - Tomada da telerradiografia. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 70 Figura 3 - Desenho anatômico e foto das estruturas anatômicas. Fonte: Cunha (2015). A) Base do crânio 1. Sela túrcica. 2. Perfil da glabela. 3. Ossos nasais. B) Maxila 4. Assoalho fossa nasal. 5. Palato duro. 6. Perfil alveolar maxilar. C) Mandíbula 7. Perfil alveolar da mandíbula ou cortical externa da sínfese. 8. Cortical interna. 9. Corpo da mandíbula. 10. Ramo ascendente. D) Estruturas dentárias. 11. Incisivo superior. 12. Incisivo inferior. 13. Molar superior. 14. Molar inferior. E) Perfil tegumentar WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 71 Figura 4 - Pontos cefalométricos de referência. Fonte: Cunha (2015). • Ba: Básio – ponto mais inferior sobre a margem anterior do forame magno. • S: Sela – ponto no centro geométrico da sela túrcica. • N: Násio – ponto mais anterior da sutura frontonasal. • ENA: Espinha Nasal Anterior – ponto situado na extremidade da espinha nasal anterior.• ENP: Espinha Nasal Posterior - ponto situado na extremidade da espinha nasal posterior. • Ponto A: Subespinal – ponto mais profundo do contorno da pré-maxila. • Ponto B: Supramentual – ponto mais profundo do contorno do processo alveolar da mandíbula entre os pontos infradental e pogônio. • Id: Infradental – ponto mais anterior do processo alveolar da mandíbula. • Pog: Pogônio – ponto mais anterior do contorno da sínfise mandibular. • Gn: Gnatio – ponto situado na metade da distância entre os pontos mais anterior e mais inferior do contorno da sínfise mandibular • Me: Mento – ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 72 • Ponto D – situado no centro do contorno da seção transversal da sínfese mandibular. • Bo: Bolton – ponto localizado no espaço correspondente ao centro do forame magno. • Ar: Articular – ponto situado na intersecção do contorno posterior do processo condilar da mandíbula com a base do osso occipital. • Po: Pório – ponto anatômico mais alto do conduto auditivo esterno. • Or: Orbitário – ponto mais inferior sobre a imagem da órbita esquerda. • Ptm: Pterigomaxilar – ponto situado no vértice da imagem da fissura pterigomandibular. • Cr: Cribriforme – ponto localizado na intersecção da lâmina crivosa do osso etimoide com a asa maior do esfenoide. • Go: Gônio – ponto médio entre os pontos mais posterior e mais inferior do ângulo mandibular. • E: Etmoide – ponto situado no centro geométrico das asas maiores do esfenoide. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 73 Figura 5 - Cefalograma. Fonte: Cunha (2015). • Linha S-N: união dos pontos sela e násio – base anterior do crânio. • Linha S-Ar: sela do articulador – base posterior do crânio. • Linha Ar-Go: articular ao gônio – altura do ramo. • Linha Go-Me: gônio o ponto mentual – corpo mandibular. • Linha N-A: násio ao ponto A. • Linha N-B: násio ao ponto B. • Linha ANS a PNS: espinhas nasais anterior e posterior – base da maxila, plano palatino. • Linha Go-N: gônio ao násio – divide o ângulo goníaco. • Linha Po-Or: pório ao orbitário – Plano de Frankfort. • Linha Is: ápice da raiz do incisivo central superior à borda incisal – longo eixo do incisivo superior. • Linha Ii: ápice da raiz do incisivo central inferior à borda incisal – longo eixo do incisivo inferior. • Linha S-Gn: sela do Gnátio – eixo Y de crescimento. • Linha E: tangente ao nariz e ao mento – Plano estético E. 2.2 Análises Cefalométricas de Tecidos Duros Muitas análises foram desenvolvidas com o objetivo de auxiliar no diagnóstico, estabelecer o prognóstico e, então, elaborar o plano de tratamento. Dentre essas análises iremos abordar as análises de Downs, Steiner, Ricketts, McNamara e suas respectivas aplicações na fonoaudiologia 2.2.1 Análise de Downs Tem como objetivo avaliar o padrão esquelético e a relação dos dentes e processo alveolar com o esqueleto facial. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 74 Figura 6 - Cefalograma de Downs. Fonte: Cunha (2015). Essa análise identifica o padrão facial do indivíduo, bem como o padrão dentário, possibilitando a verificação de alterações nesses dois aspectos. Logo a fonoaudiologia possui seu enfoque nas estruturas moles ou dinâmicas que, por sua vez, estão interligadas às estruturas duras, ossos e dentes. Alterações nessas estruturas podem justificar achados miofuncionais e promover o encaminhamento às áreas responsáveis pela correção dessas estruturas, como a ortodontia (alterações dentárias), a ortopedia e ortognática (alterações esqueléticas, de crescimento). Portanto o fonoaudiólogo acompanha todo o tratamento, realizando orientações necessárias e promovendo o trabalho de reeducação da musculatura e das funções estomatognáticas (CUNHA, 2015). Figura 7 - Valores de normalidade para o padrão esquelético segundo Downs. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 75 Figura 8 - Valores de normalidade para o padrão dentário segundo Downs. Fonte: Cunha (2015) 2.2.2 Análise de Steiner A análise de Steiner se baseia linearmente pelo plano SN e de forma angular com o ângulo dos incisivos (NA e NB). Figura 9 - Cefalograma de Steiner. Fonte: Cunha (2015). A análise de Steiner avalia o perfil esquelético e a relação das bases apicais, em que a base do crânio é utilizada como referência. Conhecer essas medidas auxilia na compreensão do posicionamento do tecido mole, assim como as características das funções estomatognáticas, podendo tratar-se de uma alteração propriamente dita ou uma adaptação à forma. O fonoaudiólogo poderá entrar com tratamentos em motricidade orofacial ou miofuncional orofacial dependendo do caso. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 76 A análise de Steiner é associada com a análise de Downs e Tweed para alcançar uma compreensão melhor das estruturas. 2.2.3 Análise de Ricketts 2.2.3.1 Norma lateral A análise de Ricketts é muito útil para o planejamento de casos, auxiliando no diagnóstico e no prognóstico ortodôntico, uma vez que permite avaliar as bases ósseas e apicais, bem como o perfil dos tecidos moles. Figura 10 - Análise de Ricketts. Fonte: Cunha (2015). A análise de Ricketts possui aspectos importantes não apenas no processo de avaliação, mas principalmente no prognóstico do tratamento ortomiofuncional, uma vez que as condições da morfologia facial (tipologia) determinam as características musculares dos indivíduos, interferindo nas funções estomatognáticas. Além disso, casos esqueléticos apresentam maior risco de recidiva em razão do desequilíbrio funcional após a correção da forma. 2.2.3.2 Norma Frontal A norma frontal auxilia na distinção de assimetrias ósseas, como desvio de linha média ou mordida cruzada. Essa análise auxilia na especialidade de Motricidade Orofacial, especialmente na identificação de assimetrias da face, permitindo a compreensão dos diferentes WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 77 componentes envolvidos (musculares e esqueléticos), uma vez que o tratamento miofuncional orofacial estará relacionado à musculatura envolvida. Figura 11 - Cefalograma frontal de Ricketts. Fonte: Cunha (2015). 2.2.4 Análise de McNamara A análise de McNamara segue os princípios da análise de Ricketts, tendo como vantagema obtenção de medições lineares, podendo ser utilizada em conjunto com a análise facial no planejamento da cirurgia ortognática. A análise relaciona a maxila com a base do crânio, a maxila com a mandíbula, a mandíbula com a base do crânio e, por fim, relaciona a posição dentária (CUNHA, 2015). É possível analisar as posições dos dentes em relação às bases ósseas, maxila e mandíbula, bem como a obtenção de medidas verticais relacionadas com o ângulo do plano mandibular, o ângulo facial e as medidas das vias aéreas, possibilitando mensurar a orofaringe e a nasofaringe e, assim, verificar a hiperplasia das tonsilas faríngeas. Esses dados, além das informações referentes ao equilíbrio dentoesquelético, garantem a especial importância da utilização dessa técnica para o especialista em motricidade orofacial, principalmente nos quadros de respiração oral (CUNHA, 2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 78 Figura 12 - Apresentação dos valores, análise de McNamara. Fonte: Cunha (2015). 2.3 Análise Cefalométrica de Tecidos Moles e Osso Hioide A cefalometria possui limitações na verificação de tecidos moles, especialmente quanto a língua. Além disso, o padrão solicitado durante a tomada radiográfica não reflete a posição habitual do paciente. Logo, deve-se compreender cada análise considerando as estruturas do sistema estomatognático e suas implicações miofuncionais orofaciais. 2.3.1 Palato mole Região fundamental para o mecanismo velofaríngeo, ou seja, realiza separação entre as cavidades oral e nasal, fundamental durante a alimentação, evitando o refluxo de alimentos e, durante a fala evitando a hipernasalidade. Tais funções são possíveis pelo seu comprimento e também por sua mobilidade. A cefalometria oferece medidas estáticas, como comprimento (mm) e ângulo (em graus) demarcadas pelos pontos PMP. A inclinação do palato mole variará de acordo com a oclusão dentária, para manter a relação com a base da língua, a função adequada do palato e a oclusão orofaríngea durante as funções (TURNBULL, 2000). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 79 2.3.2 Nasofaringe A análise da nasofaringe envolve o sistema respiratório, sendo complementar à função velofaríngea, logo fornece conhecimentos para avaliar uma tonsila faríngea hiperplásica, causando obstrução nasal, levando a uma respiração oral ou auxiliando o fechamento velofaríngeo (CUNHA, 2015). A análise da profundidade da nasofaringe é realizada por meio da obtenção da medida entre a parede posterior da faringe e da espinha nasal posterior, considerando o plano palatino (CUNHA, 2015). 2.3.3 Orofaringe É na orofaringe que se situam as tonsilas palatinas e onde a base da língua tende a se aproximar durante o sono. Assim, a análise da orofaringe oferece conhecimentos para a compreensão de alterações respiratórias, como ronco e apneia. 2.3.4 Língua A língua é o órgão que está envolvido em todas as funções do sistema estomatognático, logo se faz necessário o seu correto posicionamento em repouso (com o ápice em contato com a região alveolar superior) e com adequada tensão muscular. A língua pode assumir algumas posições incorretas durante algumas situações, como obstrução nasal, más oclusões, que, nos diferentes casos, poderá haver uma anteriorização da língua durante as funções de deglutição e fala. A língua do dolicofacial pode assumir uma posição mais anteriorizada ou possuir uma base mais retroposta, estando relacionado, no último caso, com a obstrução da orofaringe, dificultando a passagem de ar e, assim, causando ronco e apneia. Dessa forma a cefalometria auxilia na visualização dessas estruturas e, consequentemente, na tomada de decisão quanto ao tipo de tratamento. 2.3.5 Osso Hioide O osso hioide interage com dois grandes grupos de músculos, os supra e os infra-hióideos. Por meio desses músculos, o hioide participa da deglutição, mastigação, respiração, posição da cabeça, mandíbula e língua e, ainda, auxilia na caracterização da frequência fundamental da voz. Portanto, alterações na posição desse osso interferem nas funções orais. 2.4 Aplicação à Prática Clínica A aplicação da cefalometria na prática clínica do especialista em motricidade orofacial contribui não apenas para o processo de avaliação e diagnóstico miofuncional orofacial, mas também para planejamento terapêutico, acompanhamento da evolução do caso e prognóstico (CUNHA, 2015). O fonoaudiólogo, com o conhecimento da cefalometria, pode auxiliar no diagnóstico, acompanhamento e tratamento de pacientes respiradores orais, logo é sabido que nesses casos a WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 80 língua assume uma posição mais abaixada e anteriorizada, o que facilita a entrada de ar pela cavidade oral e, consequentemente, levando a alterações na face. Portanto o plano de tratamento miofuncional orofacial, a adequação da área orofaríngea, a posição do hioide e os aspectos relacionados com a língua vão depender dos achados cefalométricos, principalmente no sentido vertical (SN.GoGn) e horizontal (SNB). Outras grandezas cefalométricas, como SNA e SNB para maxila e mandíbula, respectivamente, ou ainda 1.NA e 1.NB para incisivos superiores e inferiores, respectivamente, podem ser citadas para verificar condição de selamento labial. Quando não há esse selamento pode significar uma necessidade por parte do paciente de realizar respiração oral. Portanto o tratamento ortodôntico estaria indicado para resolução desses casos. Outra possível situação é a verificação do ângulo SN.GoGn que possibilita verificar o perfil vertical do paciente, o que pode facilitar o não selamento labial do paciente. Em casos de apneia obstrutiva do sono, o posicionamento da língua e o estado de contração das fibras musculares são fundamentais, uma vez que quando a língua se posiciona para uma posição mais posterior há uma diminuição do espaço orofaríngeo, levando à obstrução da passagem de ar. Isso pode ocorrer por meio de deformidades dentofaciais, como retrusão dos maxilares. A verificação por meio da análise cefalométrica pode ser feita pelo ângulo SNA e SNB para verificar essa retrusão dos maxilares junto a análise facial. Na ausência de alterações deve- se observar se há hiperplasia das tonsilas palatinas e faríngeas O seu tratamento pode ser ortopédico ou cirúrgico, dependendo do estágio do crescimento. Já o especialista em Motricidade Orofacial ocorrerá em conjunto com outras especialidades quando houver alteração na tonicidade e/ou posicionamento dos tecidos moles, porém de forma restrita às questões ósseas e fatores obstrutivos (CUNHA, 2015). A mastigação sofre influência dos aspectos cefalométricos relacionados aos arcos dentários e bases apicais, bem como as assimetrias esqueléticas (CUNHA, 2015). Pode ser encontrado um quadro de laterognatia, mordida cruzada, e ineficiência mastigatória, logo é possível analisar os ângulos ANB, SNA, SNB e SN.GoGn. A cefalometria também contribui para verificar os padrões esqueléticos e musculares no repouso a fim de verificar suas possíveis interferências na fala. O ângulo ANB, que verifica a relação dos maxilares, e o ângulo SN.GoGn, que verifica a altura vertical, estarão relacionados com possíveis desvios fonéticos. A cefalometria traz contribuições à Fonoaudiologia na área de Motricidade Orofacial, no que se refere à compreensão das condições anatômicas apresentadas pelos indivíduos com alterações miofuncionais orofaciais. Logo, a adequação de aspectos morfológicos do sistema estomatognático exige um trabalho interdisciplinar, envolvendo médicos, dentistas e fonoaudiólogos, junto aos seus respectivos conhecimentos e métodos diagnósticos, como a análise cefalométrica (CUNHA, 2015). Padrão esquelético: A) Ângulo facial: intersecção dos planos horizontal de Frankfort e facial – expressa o grau de protrusão ou retrusão da mandíbula. Componentes cefalométricospara cada análise cefalométrica Análise de Downs – Cefalograma - Figura 5 (Unidade II) WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 81 B) Ângulo de convexidade: determinado pela intersecção das linhas N-A e A-Pog, analisa o grau de protrusão da maxila em relação ao perfil total. C) Ângulo do plano AB: intersecção da linha A-B com o plano facial, mede o grau de discrepância entre as bases ósseas da maxila e mandíbula. D) Ângulo do plano mandibular: intersecção dos planos mandibular e de Frankfort e expressa a relação da mandíbula com a base do crânio. E) Ângulo do eixo Y: intersecção do eixo Y com o plano horizontal de Frankfort e expressa a direção do crescimento da face. Padrão dentário: A) Inclinação do plano oclusal: intersecção dos planos oclusal e de Frankfort. Relaciona a superfície funcional dos dentes com a base do crânio. B) Inclinação axial dos incisivos superiores e inferiores: intersecção dos longos eixos dos incisivos centrais superior e inferior – grau de inclinação dos incisivos entre si. C) Inclinação axial dos incisivos inferiores com o plano oclusal: intersecção do longo eixo do incisivo central inferior com o plano oclusal. D) Inclinação axial dos incisivos inferiores com o plano mandibular: intersecção do longo eixo do incisivo central inferior com o plano mandibular. Indica o grau de inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular. E) Protrusão dos incisivos inferiores: distância da borda incisal do incisivo central superior à linha A-Pog. Expressa o grau de protrusão dos incisivos inferiores. • Valores de normalidade para o padrão esquelético segundo Downs segue nas Figuras 6 e 7 (Unidade II). Análise de Steiner – Cefalograma – Figura 8 (Unidade II) A) Ângulo SNA: intersecção das linhas S-N e N-A. Protrusão ou retrusão da maxila em relação à base do crânio (valor de referência: 82°). B) Ângulo SNB: intersecção das linhas S-N e N-B. Protrusão ou retrusão da mandíbula em relação a base do crânio (valor de referência: 80°). C) Ângulo ANB: diferença entre SNA e SNB. Padrão esquelético (valor de referência: 2°). D) Distância incisivo superior: NA. Distância linear medida do ponto mais proeminente da coroa do incisivo central superior até a linha N-A. Expressa a relação anteroposterior desse dente. (valor de referência: 4 mm). E) Ângulo incisivo superior NA: intersecção do longo eixo do incisivo central superior com a linha N-A. Expressa a relação axial desse dente com a linha N-A (valor de referência: 22°). F) Distância incisivo inferior NB: distância linear medida do ponto mais proeminente da coroa do incisivo central inferior até a linha N-B. Expressa a relação anteroposterior desse dente (valor de referência: 4 mm). G) Ângulo incisivo inferior NB: intersecção do longo eixo do incisivo central inferior com a linha N-B. Expressa a relação axial desse dente com a linha N-B (valor de referência: 25°). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 82 H) Ângulo interincisal: intersecção dos longos eixos dos incisivos centrais superiores e inferiores. Revela a inclinação axial dos incisivos, demonstrando o grau de protrusão desses dentes entre si (valor de referência: 130°). I) Distância pogônio NB: distância linear medida do ponto pogônio à linha N-B, sendo que o valor de referência varia de acordo com o crescimento J) Ângulo SN.GoGn: intersecção do plano mandibular com a linha S-N. Revela a dimensão vertical (valor de referência: 32°) K) SN: intersecção do plano oclusal com a linha S-N. Expressa inclinação dos dentes em oclusão com a base do crânio (valor de referência: 14,5°). L) Distância S-L: medida do ponto S até o L. Intersecção da linha S-N com uma perpendicular que passa pelo ponto mais anterior da mandíbula (Pog). Revela as mudanças de posição no tamanho da mandíbula, projetadas na linha S-N (valor de referência: 51 mm). M) Distância S-E: distância do ponto S ao ponto E. Intersecção da linha S-N com uma perpendicular que passa pelo ponto mais posterior do processo condilar da mandíbula. Expressa a localização anteroposterior do côndilo mandibular. (valor de referência: 22 mm). Análise de Ricketts – Cefalograma – Figuras 9 e 10 (Unidade II) A) Linha básio-násio (Ba-N): base do crânio. B) Linha PtGn: pontos pterigoide e gnátio. C) Plano de Frankfort: pontos pório e orbita. D) Plano facial: pontos násio e pogônio. E) Plano mandibular: pontos gônio e mentual F) Linha ENA.Xi: do ponto espinha nasal ao centro do ramo da mandíbula (Xi). G) Linha eixo de ramo XiPm: do centro do ramo da mandíbula à protuberância mentual. H) Linha do eixo condilar: união dos pontos condilar (DC) e centro do ramo da mandíbula (Xi). Análise de McNamara – segue Figura 11 (Unidade II) • Os valores cefalométricos da análise de McNamara seguem Figura 11. A cefalometria é o suficiente para realizar um diagnóstico das etiologias presentes no sistema estomatognático como um todo, como más oclusões, assimetrias faciais e deficiências na motricidade orofacial? Vale ressaltar que a cefalometria não fornece o diagnóstico, muito menos resolve os casos sozinha, ela é apenas mais um complemento. É preciso experiência com a prática clínica por parte do profissional, números são frios e não definem tudo. Mas é claro que somando a análise cefalométrica com a prática mais todo o conhecimento sobre as etiologias da face é possível realizar um diagnóstico, um plano de tratamento, acompanhar o caso e tratar o paciente. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 83 Para mais informações sobre cefalometria, acessar: PEREIRA, C. B. Introdução à Cefalometria Radiográfica. 5. ed. Disponível em: . • Uma revisão sobre os pontos cefalométricos pode ser vista no vídeo: Odonto Drops. Cefalometria | Pontos Cefalométricos – 2016. Disponível em: . • Uma revisão sobre a cefalometria pode ser vista no vídeo: Caroline Pelagio Maués. Aula cefalometria básica – 2017. Disponível em: . CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico é fundamental para qualquer área médica e, consequentemente, para o início de qualquer tratamento. Na ortodontia utilizamos as fotografias, as radiografias junto às análises cefalométricas, mais o modelo de estudo. A documentação ortodôntica é fundamental para um bom diagnóstico seguido de um bom planejamento do tratamento. Assim, se torna fundamental conhecer os métodos presentes na ortodontia para conseguir atender a queixa do paciente e alcançar a resolução do caso. Um ponto muito importante são as radiografias e as análises cefalométricas que complementam muito bem o diagnóstico. E quando focamos na radiologia junto à cefalometria, de certo modo, faz-se necessário, por parte do profissional, um profundo conhecimento das condições anatômicas de todas as estruturas da cabeça e de suas relações para então obter um correto estabelecimento e direcionamento do tratamento. Assim, a telerradiografia, bem como o traçado e a análise cefalométrica, permitem a complementação das informações obtidas por meio das observações clínicas, referente às estruturas responsáveis pelas funções desempenhadas pelo sistema estomatognático, como respiração, deglutição, mastigação e diversos aspectos da fala (CUNHA, 2015). Assim, a cefalometria permite a obtenção de dados objetivos complementares à avaliação miofuncional orofacial, bem como o planejamento e o acompanhamento do tratamento em casos em que existam alterações relacionadas com as funções desempenhadas pelo sistema estomatognático, direcionando as possibilidades funcionais para cada indivíduo. Vale ressaltar WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 84 que a análise cefalométrica contribui para a realização de pesquisas e, consequentemente, para o avanço científico das especialidades envolvidas. Portanto, conhecer os métodosdiagnósticos mais a cefalometria é fundamental para que o profissional odontólogo ortodontista realize um bom tratamento, sem surpresas. Já o fonoaudiólogo também pode lançar mão desses métodos para conseguir um maior alcance no tratamento miofuncional que vai exigir um conhecimento em análises cefalométricas, anatomia, etiologia das más oclusões, e, claro, possuir experiência prática. WWW.UNINGA.BR 85 04U N I D A D E ENSINO A DISTÂNCIA DISCIPLINA: ORTODONTIA TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES PROF. ME. DIOGO MARQUES SAPATA WWW.UNINGA.BR 86 SUMÁRIO DA UNIDADE INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... ............ 85 1. AVALIAÇÃO EM MOTRICIDADE OROFACIAL ..................................................................................................... 86 1.1 CONFIGURAÇÕES/ASPECTO/POSTURA ......................................................................................................... 86 1.1.1 FACE ............................................................................................................................................... .................... 86 1.1.2 LÁBIOS ............................................................................................................................................... ............... 86 1.1.3 LÍNGUA ............................................................................................................................................... .............. 86 1.1.4 BOCHECHAS ............................................................................................................................................... ......87 1.1.5 PALATO DURO ............................................................................................................................................... ....87 1.1.6 PALATO MOLE ............................................................................................................................................... ....87 1.2 MOBILIDADE E FUNÇÃO ....................................................................................................................................87 1.2.1 LÁBIOS ............................................................................................................................................... ............... 88 1.2.2 LÍNGUA ............................................................................................................................................... ..............88 1.2.3 BOCHECHAS ............................................................................................................................................... .....88 1.2.4 MANDÍBULA E ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ............................................................................88 1.3 FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS ......................................................................................................................89 1.3.1 RESPIRAÇÃO ............................................................................................................................................... ......89 1.3.2 DEGLUTIÇÃO ............................................................................................................................................... ....89 1.3.3 MASTIGAÇÃO WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 87 ............................................................................................................................................... ....89 1.3.4 FALA ............................................................................................................................................... ..................90 1.4. CONSIDERAÇÕES SOBRE O PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL COM ESCO- RES ............................................................................................................................................... ........................... 90 2. FISSURAS LÁBIO-PALATINAS ............................................................................................................................90 2.1 ETIOLOGIA ............................................................................................................................................... ............90 2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS .........................................................................................91 2.2.1 GRUPO I ............................................................................................................................................... .............91 2.2.2 GRUPO II ............................................................................................................................................... ...........92 2.2.3 GRUPO III.......................................................................................................................... .................. .............92 2.2.4 GRUPO IV ............................................................................................................................................... ..........92 2.3 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ................................................................................................................94 2.4 ORTODONTIA ............................................................................................................................................... .......94 2.4.1 PROBLEMAS ORTODÔNTICOS DOS PACIENTES COM FISSURA LABIOPALATINAS ................................94 2.4.2 DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO ......................................................................................................................95 2.4.3 ÍNDICE DE GOSLON ........................................................................................................................................95 2.4.4 PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO ..................................................................................................................96 2.5 AVALIAÇÃO FONOAUDIÓLOGA DE PACIENTES COM FISSURA LABIAL: FALA E AUDIÇÃO ........................97 2.5.1 AVALIAÇÃO PERCEPTIVA-AUDITIVA DA FALA ..............................................................................................97 2.5.2 AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA .............................................................................................................................98 WWW.UNINGA.BR 88 3. TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR ...................................................................................................................98 3.1 PROBLEMAS VERTICAIS ....................................................................................................................................99 3.2 PROBLEMAS TRANSVERSAIS .........................................................................................................................100 3.3 PROBLEMAS ANTEROPOSTERIORES ............................................................................................................100 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................................................104 INTRODUÇÃO O fonoaudiólogo tradicionalmente avalia o sistema estomatognático, principalmente quando a queixa é a fala, mas também em casos específicos de distúrbios miofuncional orofacial (CUNHA, 2015). A definição de Motricidade Oral é “qualquer alteração que envolva a musculatura oral e/ ou facial que interfira no crescimento, desenvolvimento e funções das estruturas craniofaciais” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA, 2002). Distúrbios miofuncionais orofaciais são complexos e estão relacionados diretamente com o sistema estomatognático. Logo, para sua avaliação são estabelecidos protocolos.CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................................................... 30 INTRODUÇÃO O tratamento interdisciplinar requer compreensão de conhecimentos básicos por parte dos profissionais envolvidos devido a complexidade do crescimento e do desenvolvimento craniofacial. A fonoaudiologia se alia à odontologia e, mais precisamente, à ortodontia e ortopedia dentofacial para garantir um tratamento e um prognóstico mais favorável possível para seus pacientes. A ortodontia e ortopedia dentofacial são as especialidades da odontologia que estudam o crescimento do complexo craniofacial, do desenvolvimento da oclusão e do tratamento das anormalidades dentofaciais (MOYERS, 1991). Logo, é uma especialidade que tem por finalidade tratar de problemas dentários, esqueléticos e funcionais, visando a harmonia entre os dentes, músculos e ossos maxilares, levando a um equilíbrio facial adequado (CUNHA, 2015). A fonoaudiologia é uma ciência que estuda a comunicação humana e seus distúrbios envolvendo as áreas da voz, fala, linguagem e audição. Dentre as especialidades podemos encontrar a motricidade orofacial que, por sua vez, busca tratar patologias do sistema estomatognático e respectivas funções que se apresentem fora do padrão normal (CUNHA, 2015). As duas áreas, fonoaudiologia e ortodontia, se complementam no sentido de uma depender da outra com o propósito de buscar um padrão de normalidade. Na qual o objetivo do profissional é alcançar o equilíbrio de forças estáticas e dinâmicas, indispensável na realização das funções do sistema estomatognático, como respiração, mastigação, sucção, deglutição e, por fim, fonação (CUNHA, 2015). O ortodontista, junto ao fonoaudiólogo, possui métodos WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 7 terapêuticos, como é o caso dos aparelhos ortodônticos, para alcançar o objetivo de homeostase do sistema estomatognático. O objetivo da Unidade I será abordar os conhecimentos básicos da ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares, bem como a fisiologia do sistema estomatognático, da morfologia dos dentes e do crescimento e desenvolvimento da oclusão e do crânio, oferecendo conhecimento necessário para o aluno iniciar seu aprendizado no mundo da ortodontia. 1. INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO ORTODONTIA E ORTOPEDIA DENTOFACIAL Podemos definir a ortodontia e ortopedia dentofacial explorando didaticamente a ortodontia preventiva, ortodontia interceptativa e ortodontia corretiva. Devemos considerar os tipos de aparelhos utilizados no tratamento ortodôntico que podem ser: fixos ou removíveis, intra ou extraorais, sendo estes com finalidade ortodôntica ou ortopédica. Quanto à motricidade orofacial, o foco é a adequação miofuncional, e podemos considerar três linhas de trabalho distintas que podem ser utilizadas ao mesmo tempo: mioterapia, funcional e miofuncional. 1.1 Os Três Tipos de Ortodontia 1.1.1 A ortodontia preventiva A ortodontia preventiva tem como objetivo prevenir más oclusões ainda não presentes na cavidade oral. Logo, ela atua diretamente na prevenção de cáries, de doenças periodontais, entre outras condições clínicas. Também tenta evitar a perpetuação de hábitos deletérios, como sucção não nutritiva, respiração oral, entre outras. Quando se constata uma deficiência no desenvolvimento da oclusão, a ortodontia preventiva atua com o auxílio de aparelhos ortodônticos, como os mantenedores de espaço, para evitar que essa deficiência se perpetue. Portanto, para que não ocorra complicações futuras, a ortodontia preventiva se une a vários profissionais, como pediatras e fonoaudiólogos, para evitar a instalação das más oclusões. 1.1.2 A ortodontia interceptativa A ortodontia interceptativa tem como finalidade intervir na progressão da má oclusão que se apresenta em progresso na cavidade oral. Por sua vez, quando a prevenção for tardia ou insuficiente, a intervenção se faz necessária, com o auxílio de aparelhos ortodônticos, dos mais variados tipos, que podem recuperar e manter a oclusão no caminho para se desenvolver corretamente. A ortodontia interceptativa pode se utilizar de aparelhos mantenedores e recuperadores de espaço, como, por exemplo, as variadas placas de Hawley, ou os ortopédicos fixos, como Hass e Hyrax, e, ainda, funcionais, como a grade palatina, o Bionator, Klammt, Bimler, entre outros. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 8 1.1.3 A ortodontia corretiva A ortodontia corretiva tem como objetivo corrigir uma má oclusão já instalada na cavidade oral. Essa ortodontia se faz necessária quando não houve prevenção nem intervenção durante o processo de desenvolvimento da oclusão. então, utiliza-se da ortodontia corretiva, com auxílio do aparelho fixo, braquetes, da biomecânica e de mecanismos de ancoragem esquelética, cirurgias, entre outras mecânicas para alcançar as chaves de oclusão e recuperar a oclusão normal. 1.2 Tipos de Aparelhos 1.2.1 Aparelhos removíveis Os aparelhos removíveis são constituídos por acrílico, fios de aço inoxidável, parafusos expansores, molas digitais e podem ser associados a elásticos intra e extraorais. Podemos citar os mantenedores e recuperadores de espaço, que são placas de Hawley com expansores, molas e arcos vestibulares. Também podemos citar o AeB e a máscara de Petit. Figura 1 - Aparelho removível – placa de Hawley com parafuso expansor e arco vestibular. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 9 Figura 2 - Aparelho removível – AeB. Fonte: o autor. Figura 3 - Aparelho removível - Máscara facial de Petit. Fonte: o autor. 1.2.2 Aparelhos fixos Os aparelhos fixos são cimentados com cimento de ionômero de vidro (CIV), logo são colados ou fixados aos dentes, sendo ativados ou removidos somente pelo ortodontista. Os aparelhos intraorais são adaptados diretamente na cavidade oral e não necessitam de apoios na cabeça ou no pescoço para sua ativação, como nos casos dos extraorais. Podemos citar os braquetes, Hass e Hyrax. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 10 Figura 4 - Aparelho fixo – Braquetes. Fonte: Cunha (2015). Figura 5 - Aparelho fixo – Hass. Fig. Fonte: o autor. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 11 Figura 6 - Aparelho fixo – Hyrax. Fonte: o autor. 1.3 Motricidade Os aparelhos ortopédicos têm como objetivo redirecionar o crescimento dos ossos maxilares (mandíbula e maxila), sendo utilizados em pacientes em fase de crescimento que apresentam displasias esqueléticas. Por outro lado, os aparelhos ortodônticos buscam a correção do posicionamento dos dentes, independente da faixa etária. Resumindo, os aparelhos ortodônticos são indicados para problemas dentários e os ortopédicos para problemas esqueléticos, embora sejam indicados simultaneamente ou em momentos distintos. Na motricidade orofacial o foco é a adequação miofuncional, porém existem três linhas de trabalho distintas que podem ser utilizadas ao mesmo tempo. São elas Mioterapia, Funcional e Miofuncional. Nesse ponto, podemos citar os aparelhos Bionator, Bimler, Klammt, SN, entre outros. Figura 7 - Aparelho de motricidade – Bionator. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 12 1.3.1 Mioterapia Basicamente se resume aos exercícios visando a adequação do tônus muscular, ou seja, é indicado ao paciente de fisioterapia para adequar a musculatura de cabeça e pescoço. 1.3.2 Funcional Trabalha diretamente com as funções do sistema estomatognático, objetivando que estas propiciem a adequação do tônus muscular. O sistema estomatognático possui várias funções, na qual as principais são: respiração, mastigação, fala e deglutição. Cada uma dessas funções é trabalhada para um correto desenvolvimento da oclusão e, consequentemente, do sistema estomatognático. 1.3.3 Miofuncional TrabalhaQuanto aos pacientes com fissuras labiopalatais possuem uma série de complicações no sistema estomatognático, seja ele funcional, muscular, de motricidade orofacial e, até mesmo, psicológico. Os pacientes com fissuras recebem atenção interdisciplinar, a equipe é basicamente composta por dentistas e fonoaudiólogos entre outros profissionais. O tratamento interdisciplinar é fundamental para tratar os distúrbios miofuncionais nos pacientes de forma geral, como em pacientes especiais, assim como os pacientes com fissura labial. Portanto unir as especialidades, hoje em dia, é fundamental para alcançar um diagnóstico e um prognóstico assertivo e favorável. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 89 1. AVALIAÇÃO EM MOTRICIDADE OROFACIAL Para a avaliação clínica miofuncional orofacial serão citados protocolos de avaliação presentes na literatura nacional. Logo, o sistema estomatognático deve ser avaliado de acordo com as características morfológicas, suas funções e considerar o relacionamento com os diferentes componentes, tendo como parâmetros os padrões de normalidade e considerando as suas variações (FELICIO, 1999). A parte inicial do protocolo contém dados pessoais do paciente e identificação tanto do paciente quanto da consulta. Logo a seguir devem ser descriminados espaços para observações, como, por exemplo, a primeira coluna para itens que serão avaliados, a segunda coluna para o padrão de normalidade e a partir da terceira coluna as alterações e os desvios a serem observados. A primeira coluna corresponde a configurações/aspecto e postura dos componentes do sistema estomatognático. 1.1 Configurações/Aspecto/Postura 1.1.1 Face A avaliação da face deve ser feita observado particularidades de cada lado, assim como as proporções de cada terço da face. 1.1.2 Lábios O paciente deve permanecer em posição de relaxamento. Deve-se observar lábios inferiores volumosos e desocluídos, que podem indicar deficiência no selamento labial; ou lábios inferior e superior finos, estirados e ocluídos com tensão, o que pode indicar que os incisivos superiores e inferiores estão inclinados para frente (vestibularizados) (FELÍCIO, 1994). Também deve-se observar lesões na mucosa labial, que podem estar relacionadas a hábitos ou a má oclusão e observar, também, os frênulos labiais, cujas fibras, quando hipertrofiadas, penetram no osso alveolar e causam diastemas, podendo dificultar a limpeza do vestíbulo e a articulação dos fonemas bilabiais. 1.1.3 Língua A avaliação da língua deve ter os seguintes itens: forma/volume, frênulo lingual, presença de marcas, posição, tensão, mobilidade e desempenho nas funções. Para isso a língua deve permanecer em repouso. A língua, em sua posição normal, deve estar contida pelos arcos dentários e com sua porção anterior tocando a região anterior do palato duro. Durante o repouso a língua permanece no assoalho da boca e tende a ficar volumosa em razão de uma hipotonia. Quando a língua está em repouso e não apresentar essas características é porque deve haver sinais de más oclusões, alterações nas vias respiratórias, hábitos de sucção, discrepância nas bases ósseas, da forma do palato ou, ainda, desvio postural da cabeça. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 90 O volume da língua deve ser considerado quanto ao espaço presente na cavidade oral. O tamanho da língua pode interferir na relação da mandíbula com a maxila e, até mesmo, com os dentes. A presença de sulcos longitudinais pode significar discrepância no tamanho da língua. Algumas características devem ser observadas, língua geográfica (manchas rosadas ou esbranquiçadas, com limite avermelhado, com mapas, sendo sensível a alimentos ácidos), fissuras na língua (apresenta sulcos profundos) e lesões. O frênulo lingual deve ser observado. O frênulo curto pode dificultar o posicionamento da língua na papila e afetar a mobilidade e a articulação de fonemas /t/, /d/, /n/ e /l/. 1.1.4 Bochechas Podemos encontrar assimetrias entre as bochechas, logo a avaliação é individualizada para cada lado. Portanto, primeiro deve-se verificar a simetria das bochechas, hipertrofia, retração. A assimetria das bochechas pode ocorrer devido a uma mastigação unilateral persistente. É possível verificar que a distância da comissura labial até o canto externo do olho é mais baixa do que a do lado sem mastigação persistente. A respiração oral também interfere, deixando as bochechas mais flácidas. As bochechas podem perder volume em caso de disfunções temporomandibulares. 1.1.5 Palato duro Devemos considerar largura, profundidade e aspecto. Um paquímetro pode ser utilizado para obter a medição. A deficiência do palato duro pode ocorrer devido a hábitos de sucção, fatores hereditários, que prejudicarão a posição da língua e a propagação de fonemas. 1.1.6 Palato mole Essa porção da cavidade oral deve ser avaliada em repouso e depois em movimento. Deve-se observar o tamanho da úvula. Quando há alguma alteração é possível verificar uma hipernasalidade de grau intenso. A alteração na função velofaríngea leva a insuficiência na pressão intraoral, necessária para emissão de fonemas plosivos e fricativos, bem como de ressonância vocal equilibrada (HANAYAMA, 2002). Sua avaliação é realizada por meio da sucção, sopro, tosse e fala. É possível observar hipernasalidade, devido a uma mobilidade, comprimento ou deformidade inadequada, que pode ser constatada por meio da observação visual ou pelo toque, quando em suspeita de fissura submucosa. Vale ressaltar que em alguns casos pode ser recomendado a videofluoroscopia e a nasofibroscopia realizada pelo otorrinolaringologista. 1.2 Mobilidade e Função Nessa parte deve ser verificado se o paciente teve ou não dificuldade em realizar algum movimento. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 91 1.2.1 Lábios Para avaliar a mobilidade pedimos movimentos de protrusão, retração e movimentos de lateralidade, então observar se houve tremor por parte do paciente durante os movimentos. Os lábios devem apresentar selamento labial sem realizar qualquer esforço. O não selamento labial pode estar ligado a posição dos incisivos e de algumas más oclusões, assim como o tamanho do lábio. 1.2.2 Língua Devemos observar a contração e alongamento e a coordenação dos movimentos envolvidos, como de protrusão, retrusão, lateralidade, elevação e abaixamento. Também é verificada a contração voluntária em protrusão sem apoio dos dentes ou dos lábios. Ocorrendo tremor após 5 segundos é sinal de flacidez do músculo, devido à postura inadequada ou função insuficiente. 1.2.3 Bochechas A avaliação é feita por meio das ações de sugar, inflar e soprar. Quando há hipofunção, as bochechas se apresentam flácidas, o que pode significar deficiência na mastigação. Já a hiperfunção pode acontecer do lado da mastigação viciosa unilateral principalmente quando há mordida cruzada posterior. 1.2.4 Mandíbula e articulação temporomandibular São observados os movimentos funcionais da mandíbula, como abertura bucal máxima, considerando a distância entre as incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores mais o trespasse vertical; o fechamento bucal, que deve ocorrer sem desvios; a linha média em oclusão; também os frênulos labiais; a protrusão, que é a somatória do trespasse horizontal com a medida do deslizamento horizontal máximo da mandíbula; e a lateralidade, que é a distância horizontal entre a linha que passa entre os incisivos centrais superiores e inferiores, após o deslize lateral da mandíbula (FELICIO, 1999). Deve-se observar a presença de ruídos na articulação, que podem indicar disfunção temporomandibular (DTM). Geralmente é avaliado por meio do toque com as pontas dos dedos ou utilizando um estetoscópio. Outros sinais de DTM são dor na região da articulação, nos músculos da mastigação, como masseter, temporal e pterigoideo,dores de cabeça, dores de ouvido, sensação de perda auditiva e zumbido (FELICIO, 1999). 1.3 Funções Estomatognáticas 1.3.1 Respiração A avaliação é realizada por meio de um espelho nasal milimetrado de Altmann (profono) que é colocado abaixo das narinas do paciente para observar o embaçamento do espelho e a simetria do ar expelido pelas duas narinas. Outro espelho bastante utilizado é o de Glatzel. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 92 Ao observar o lábio levemente aberto não quer dizer que o paciente é um respirador bucal, afinal, podem haver barreiras por parte da língua que impeça que o ar corra pela via oral. 1.3.2 Deglutição A deglutição é avaliada por meio da ingestão de substâncias líquidas e sólidas. Devese observar o comportamento dos lábios, do músculo mentual, dos músculos elevadores e da própria mandíbula e da língua (CUNHA, 2015). A deglutição normal é definida por quatro características: a ponta da língua toca na papila palatina, os dentes entram em oclusão, ocorre uma sucção da língua contra o palato e os músculos periorais não participam ativamente (PADOVAN, 1976). No momento da deglutição deve-se levantar os lábios e observar onde a língua está tocando e, então, constatar se há ou não projeção da língua com contato na superfície lingual dos incisivos. Se existe contato nos incisivos é porque o paciente está executando uma deglutição atípica e, consequentemente, realizando outras características, como ausência de contração do masseter, participação da musculatura perioral, com mímica e sopro em vez de sucção. Ainda pode ser observado durante a deglutição: engasgos, o que poderia indicar incoordenação pneumodeglutória; ingestão de líquidos como auxílio para deglutir, o que poderia indicar deficiência da força da língua e musculatura supra e infra-hióidea. 1.3.3 Mastigação É observado apenas o comportamento mastigatório. O paciente é instruído a mastigar de forma habitual e, então, são coletadas as seguintes informações: em qual dente é feita a incisão do alimento; onde é feita a trituração; tempo para consumo do alimento (CUNHA, 2015). Durante a mastigação podemos coletar as seguintes informações: movimentos mandibulares, utilização dos músculos, lado da mastigação, dores ou ruídos na articulação, posição da cabeça auxiliando a mastigação e o contato dos dentes, por fim, respiração e deglutição (CUNHA, 2015). As alterações observadas podem ser, mastigação unilateral, falta de oclusão labial, trituração do alimento com o dorso da língua e não com os dentes, preferência por alimentos pastosos e mastigação ruidosa por deficiência de toda a musculatura mastigatória (CUNHA, 2015). Essas alterações podem estar relacionadas a cáries, ausências dentárias, mordidas cruzadas ou aberta, posterior ou, ainda, uma desproporção óssea no sentido anteroposterior, como classe II ou III esquelética. Portanto o tratamento dessas características pode favorecer o recondicionamento normal da mastigação. 1.3.4 Fala A avaliação da fala acontece com análises dos níveis fonéticos-fonológicos, a ressonância, a prosódia e a fluência. Um material brasileiro para avaliação do nível fonético- fonológico foi proposto por Wertzner (WERTZNER, 2000). É importante diferenciar as áreas de Fonética, características acústicas e articulatórias, como acertos, substituições, adições e distorções. A fonológica: descrição da organização e das funções dos processos fonológicos. Duffy indicou os seguintes parâmetros de avaliação para distúrbios motores da fala: a força e o tônus muscular, a velocidade, a extensão, a precisão e a estabilidade do movimento. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 93 1.4. Considerações sobre o Protocolo para Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Essa avaliação foi derivada da anterior e tem como objetivo evitar a perda de informações, logo, apesar de ainda obter dados qualitativos ela permite uma melhor mensuração das alterações, principalmente em pesquisas clínicas. Os pontos a serem observados se baseiam na análise apresentada anteriormente e o peso ou a forma de pontuar os escores varia de profissional para profissional. 2. FISSURAS LÁBIO-PALATINAS 2.1 Etiologia A fissura labiopalatal é uma má-formação congênita comum que ocorre entre a quarta e a décima segunda semana de vida intrauterina, período em que ocorre o desenvolvimento da face (LIMA, 2015). A formação da face e da cavidade oral ocorre na fase embrionária e envolve o desenvolvimento de múltiplos processos teciduais que devem se unir e se fusionar de modo extremamente ordenado (NEVILLE, 2004). A partir da terceira semana ocorre a migração das células da crista neural formando o tecido conectivo e o esqueleto da face. Então, na quarta semana se inicia o desenvolvimento da face, dando início à boca primitiva com a eminência fronto-nasal, dois processos maxilares e dois processos mandibulares. A mandíbula é a primeira estrutura a ser formada. Na quinta semana ocorre a fusão dos processos nasais e processos maxilares. O palato desenvolve-se a partir de dois primórdios: o palato primário e o palato secundário. Portanto a fissura labiopalatinas são resultantes da falta de fusão na linha mediana dos processos bilaterais do maxilar por volta da décima segunda semana de vida intrauterina. A explicação etiológica das fissuras labiopalatinas se baseia na interação entre os fatores genéticos e ambientais, teratogênicos como determinantes essenciais para o desenvolvimento dessas anomalias. Vale ressaltar que 70% das anomalias não são sindrômicas e as outras 30% são sindrômicas. Quanto a prevalência das fissuras labiopalatais, há uma variação da média por todo o mundo. A prevalência da fissura labiopalatal no Brasil chega a 1 em 650 nascimentos (LIMA, 2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 94 Figura 1 - Esquema da formação do palato. Fonte: HRAC (s.d.). 2.2 Classificação das Fissuras Labiopalatais Para classificarmos a fissura labiopalatal utilizamos o forame incisivo, local onde ocorre a junção na formação de toda a região labiopalatal. 2.2.1 Grupo I As fissuras pré-forame incisivo, localizadas a frente do forame incisivo, são exclusivamente labiais, sendo originárias embriologicamente do palato primário, podendo atingir lábio e rebordo alveolar. Podem ser unilaterais, bilaterais ou medianas, completas ou incompletas, dependendo se atingirem ou não o forame incisivo (LIMA, 2015). 2.2.2 Grupo II As fissuras transforame incisivo atingem todo o lábio e todo o palato. Podem ser unilaterais ou bilaterais, dividindo a maxila em dois segmentos, quando unilateral, e em três, WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 95 segmentos quando bilateral. Elas rompem a maxila em toda a sua extensão, desde o lábio até a úvula, havendo uma ampla comunicação da cavidade bucal com a nasal (LIMA, 2015). 2.2.3 Grupo III As fissuras pós-forame incisivas podem ser completas ou incompletas, dependendo do envolvimento total do palato ou somente do palato mole. São fendas palatinas, em geral, medianas, que podem situar-se apenas na úvula, palato primário ou envolver o palato secundário. Nas fissuras completas, o palato duro e o palato mole estão totalmente fendidos até o forame incisivo, mas sem atingir o rebordo alveolar (LIMA, 2015). 2.2.4 Grupo IV As fissuras raras da face acontecem, mas representam raridade em relação às fissuras labiopalatais. Podem ser transversais ou oblíquas e envolverem outras estruturas faciais, como lábio inferior, nariz, bochecha, pálpebra, orelha, ossos do crânio e da face, como o frontal, nasal, etmoide, malar e temporal (LIMA, 2015). Figura 2 - Classificação das fissuras labiopalatais. Fonte: adaptada de Spina et al. (1972; SILVA FILHO et al., 1992). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 96 Figura 4 - Fissuras transforame incisivo. Fonte: HRAC (s.d.). Figura 3 - Fissuras pré-forameincisivo. Fonte: HRAC (s.d.). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 97 Figura 5 - Fissuras pós forame incisivo. Fonte: HRAC (s.d.). 2.3 Tratamento Multidisciplinar A reabilitação morfológica das fissuras envolve a cirurgia plástica dos lábios aos 3 meses, e do palato por volta de 1 ano de idade, além do enxerto ósseo alveolar secundário realizado entre 9 e 12 anos de idade (TRINDADE, 2007). Contudo o tratamento ocorre de forma multidisciplinar. Existem centros especializados para o tratamento de pacientes portadores das fissuras labiopalatais. A Portaria 62 SAS/MS define que o hospital deve oferecer serviços de clínica médica, fonoaudiologia, otorrinolaringologia, odontologia geral, ortodontia, cirurgia bucomaxilofacial, serviço social, psicologia, cirurgia plástica, anestesia, enfermagem, fisioterapia, nutrição e atendimento familiar (LIMA, 2015). 2.4 Ortodontia A ortodontia tem papel fundamental no tratamento de pacientes portadores da fissura. Esse profissional rege os demais seguimentos do tratamento. 2.4.1 Problemas ortodônticos dos pacientes com fissura labiopalatinas Más posições e anomalias dentárias, defeito ósseo na região anterior do rebordo alveolar, deficiência sagital da maxila, devido às cirurgias plásticas primárias, deficiência transversal do arco dentário superior. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 98 2.4.2 Diagnóstico ortodôntico São utilizados os mesmos recursos presentes na documentação ortodôntica convencional, como fotos de frente (em repouso e sorrindo), foto de perfil, modelos de gesso e radiografias extrabucais (panorâmica e telerradiografia em norma lateral) e intrabucais (periapicais e oclusais). 2.4.3 Índice de Goslon • Grupo 1 - Índice oclusal 1: apresenta ausência de mordida cruzada anterior, posterior ou mordida aberta anterior na região da fissura. Esse escore refere-se à relação inter-arcos excelente nos três planos do espaço. Esses pacientes apresentam prognóstico excelente de tratamento ortodôntico, sem necessidade de tratamento associado com cirurgia ortognática. As cirurgias plásticas primárias reparadoras não interfeririam negativamente no crescimento da maxila (LIMA, 2015). • Grupo 2 - Índice oclusal 2: apresenta ausência de mordida cruzada anterior. Pode mostrar o canino do segmento menor em relação de topo ou cruzado e uma suave mordida aberta na região da fissura. Bom prognóstico para tratamento ortodôntico sem envolvimento de cirurgia (LIMA, 2015). • Grupo 3 - Índice oclusal 3: apresenta incisivos de topo (ou cruzados, porém com marcante inclinação lingual dos incisivos superiores) e mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Uma característica importante do índice oclusal 3 é o pareamento da superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos superiores e inferiores. Pode ocorrer mordida aberta na região da fissura devido à deficiência vertical do segmento menor. Prognóstico regular para tratamento ortodôntico, com possível necessidade de cirurgia ortognática se a face mostrar deficiência significante na região malar. Na fase de dentadura mista, esta é a relação inter-arcos que pode ser tratada com expansão rápida da maxila associada à tração reversa da maxila com máscara facial (LIMA, 2015). • Grupo 4 - Índice oclusal 4: apresenta mordida cruzada anterior associada à mordida cruzada posterior. Diferencia-se do índice oclusal 3 pois a superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos superiores está retroposicionada em relação à superfície vestibular do rebordo alveolar dos incisivos inferiores. Neste caso, o prognóstico para tratamento ortodôntico puro é ruim, uma vez que o paciente necessitará de tratamento ortodôntico com vistas à cirurgia ortognática ao término do crescimento (LIMA, 2015). • Grupo 5 - Índice oclusal 5: apresenta mordida cruzada anterior com trespasse horizontal muito negativo e mordida cruzada posterior. Prognóstico muito ruim. Indicado tratamento orto-cirúrgico ao término do crescimento. (LIMA E.P.A 2015) Para pacientes portadores de fissura labiopalatal a classificação de Angle é deixada de lado e, então, utiliza-se o índice de Goslon. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 99 2.4.4 Planejamento ortodôntico O tratamento ortodôntico de pacientes com fissuras segue os seguintes passos protocolares (CAVASSAN, 2007): ortodontia pré-enxerto, enxerto ósseo alveolar secundário, ortodontia pósenxerto, cirurgia ortognática, finalização e contenção. A. A ortodontia pré-exerto é iniciada na fase da dentadura mista, entre nove e dez anos de idade. A intervenção apresenta a finalidade de corrigir a atresia maxilar e a mordida cruzada posterior, ampliando as dimensões do arco superior e a amplitude da fissura para prepará-la para receber o enxerto ósseo alveolar secundário. A expansão é feita com aparelhos ortopédicos do tipo Hyrax ou Hass e a contenção é realizada em seguida com um arco palatino fixo, se mantendo até a fase do pós enxerto ósseo. Nessa fase também é realizado o tratamento da mordida cruzada anterior por meio da tração reversa da maxila com o auxílio da máscara facial junto ao Hass ou Hyrax (GARIB, 2011). B. O enxerto ósseo alveolar secundário é realizado para reparar o defeito ósseo alveolar, criando uma continuidade óssea que possibilita a movimentação dos dentes adjacentes à fissura sem riscos, além de proporcionar suporte para a asa nasal, além disso ele é realizado próximo a irrupção dos caninos superiores permanentes. Ele é secundário pois corre após as cirurgias plásticas primárias realizadas em uma idade precoce. E ainda pode existir o enxerto ósseo terciário ou tardio realizado após a ortodontia corretiva, é indicado para facilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favorecer o fechamento de fístulas buconasais persistentes (GARIB, 2011). C. A ortodontia pós-enxerto parte de uma avaliação clínica e radiográfica, sendo a radiografia periapical da área do enxerto somado à radiografia oclusal da maxila, permitindo uma avaliação quantitativa e qualitativa da área do enxerto. Logo após essa avaliação e a irrupção dos caninos permanentes, a ortodontia corretiva pode ser iniciada de 60 a 90 dias após a cirurgia de enxerto. Caso o canino não irrompa só é realizado o acompanhamento até a sua irrupção (GARIB, 2011). Existem opções de tratamento intra-arcos, como alinhar o pré-canino no lugar do incisivo lateral ausente; fechar o espaço do incisivo lateral superior ausente mediante mesialização ortodôntica dos dentes posteriores no lado da fissura; promover manutenção do espaço do incisivo lateral ausente, para colocação de implante após finalizado o tratamento ortodôntico. Nesse caso, o espaço pode ser conduzido para a região posterior, colocando-se o implante na região de pré-molares, visando a estimulação do enxerto com movimentação dentária. E existem opções de tratamento inter-arcos, como tratamento ortodôntico compensatório: indicado diante de uma relação de Classe III, porém com face aceitável (pouca deficiência malar), já que o tratamento ortodôntico puro não imprime melhoras faciais. Nesta opção terapêutica, extrações inferiores podem ser necessárias. A opção terapêutica compensatória pode ser eleita para pacientes com índices oclusais G1, G2 e G3 do índice de Goslon. Há a possibilidade de tratamento não compensatório preparando para a cirurgia ortognática, sendo mais indicado para pacientes G4 e G5 índice de Goslon. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 100 A cirurgia ortognática é realizada ao término do crescimento facial, nos pacientes com problemas psicossociais acentuados. O planejamento é padrão, com avaliação radiográfica, traçado predictivo e cirurgia de modelos (ensaio) (GARIB, 2011). i. Existem opções de tratamento intra-arcos, como alinhar o pré-canino no lugar do incisivo lateral ausente; fechar o espaço do incisivo lateral superior ausente mediantemesialização ortodôntica dos dentes posteriores no lado da fissura; promover manutenção do espaço do incisivo lateral ausente, para colocação de implante após finalizado o tratamento ortodôntico. Nesse caso, o espaço pode ser conduzido para a região posterior, colocando-se o implante na região de pré-molares, visando a estimulação do enxerto com movimentação dentária. ii. E existem opções de tratamento inter-arcos, como tratamento ortodôntico compensatório: indicado diante de uma relação de Classe III, porém com face aceitável (pouca deficiência malar), já que o tratamento ortodôntico puro não imprime melhoras faciais. Nesta opção terapêutica, extrações inferiores podem ser necessárias. A opção terapêutica compensatória pode ser eleita para pacientes com índices oclusais G1, G2 e G3 do índice de Goslon. Há a possibilidade de tratamento não compensatório preparando para a cirurgia ortognática, sendo mais indicado para pacientes G4 e G5 índice de Goslon. D. A cirurgia ortognática é realizada ao término do crescimento facial, nos pacientes com problemas psicossociais acentuados. O planejamento é padrão, com avaliação radiográfica, traçado predictivo e cirurgia de modelos (ensaio) (GARIB, 2011). 2.5 Avaliação Fonoaudióloga de Pacientes com Fissura Labial: Fala e Audição 2.5.1 Avaliação perceptiva-auditiva da fala Os pacientes com fissura labial ou palatal acabam com a função da fala prejudicada pelas configurações dentofaciais decorrentes das cirurgias primárias (queiloplastia e palatoplastia) que restringem o crescimento maxilar, assim como também podem ser afetados pela presença de alterações morfofuncionais, como a disfunção velofaríngea e/ou a ocorrência de fístulas ou deiscências nos palatos duro ou mole, além de mecanismos compensatórios que podem tornar a fala ininteligível (PIAZENTIN-PENNA, 2013). A avaliação da fala enfatizando a ressonância e a articulação é fundamental para o diagnóstico e tratamento das alterações de comunicação oral de indivíduos com fissura labiopalatina. Durante o exame clínico é realizada uma entrevista com o paciente para observar sua comunicação, como as queixas e autoimagem relacionadas à fala e, ainda, entender as dificuldades de comunicação durante a fala espontânea. Ainda no exame clínico é possível realizar a avaliação morfofuncional dos órgãos fonoarticulatórios (enfatizando-se os aspectos da fala e função velofaríngea). Quanto as funções neurovegetativas como deglutição, mastigação sucção e respiração devem ser avaliadas sempre que necessário. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 101 Independente do tipo de fissura apresentada pelo paciente, a atenção deve ser dada à avaliação da voz, ressonância de fala, inteligibilidade de fala e articulação. Os distúrbios da fala também são avaliados, como distúrbios articulatórios compensatórios (DAC), resultantes da tentativa que o indivíduo faz de compensar a válvula velofaríngea deficiente, não conseguindo impor pressão aérea na cavidade oral, utilizando-se outros pontos que não são comuns à nossa língua para a produção dos fonemas. Também apresentam distúrbios obrigatórios, decorrentes da disfunção velofaríngea, podendo ser hipernasalidade, emissão de ar nasal (audível ou não), fraca pressão aérea intraoral, movimentos nasais associados, ronco nasal; ou, ainda, adaptações compensatórias, geradas pelas distorções na produção articulatória decorrentes de alterações estruturais, como as deformidades dentofaciais. Os dados encontrados no exame clínico são somados a exames objetivos e métodos instrumentais, como a nasofaringoscopia, a videofluoroscopia, a nasometria e a técnica fluxo-pressão. 2.5.2 Avaliação audiológica As crianças com fissuras labiopalatais podem apresentar alterações do sistema de condução do som e como consequência, perda auditiva. A perda auditiva varia conforme o tipo de fissura, sendo menos frequente nas fissuras isoladas de lábio (pré-forame incisivo) e mais comum nas fissuras que acometem o palato (transforame, pós-forame incisivo e submucosa). É realizado um exame de audiometria para verificar graus variados de perda auditiva com predominância do tipo condutivo bilateral de grau leve ou de leve a moderado. Na imitanciometria são frequentes as curvas timpanométricas tipo B, indicando ausência do pico indicativo de pressão e presença de efusão na orelha média, assim como curvas tipo AS, representando compliância estática diminuída, e curvas tipo C, indicando pressão da cavidade timpânica em níveis negativos. Além disso, verifica-se, comumente, ausência dos reflexos estapedianos (PIAZENTIN-PENNA, 2013). Também podem ser utilizados outros métodos de avaliação audiológica, como a Emissão Otoacústica (EOA) e o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) (PIAZENTINPENNA, 2013). O tratamento pode ser cirúrgico e/ou associado ao tratamento medicamentoso. Os tratamentos cirúrgicos envolvem a inserção de tubo de ventilação, a timpanoplastia e a mastoidectomia. 3. TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR A má oclusão deve ser tratada interdisciplinarmente, promovendo equilíbrio estético e funcional da oclusão. Entre as várias especialidades envolvidas durante o tratamento da má oclusão, podemos citar a ortodontia que visa corrigir a posição dos dentes e suas bases ósseas. Já a fonoaudiologia pretende corrigir o tônus muscular das estruturas do sistema estomatognático, assim como suas funções, logo, juntas pretendem promover um tratamento mais estável possível. O olhar do profissional envolvido no tratamento deve ser interdisciplinar, independente da sua área de atuação, afinal uma especialidade pode ajudar a outra. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 102 3.1 Problemas Verticais O problema mais comum nesse sentido é a mordida aberta anterior em consequência de algum hábito deletério. A mordida aberta, por sua vez, possui níveis de severidade, como a dentária, a dentoalveolar e a esquelética, cada uma exige uma abordagem específica. O tratamento para o quadro de mordida aberta dentária e, até mesmo, dentoalveolar em crianças com idade aproximada entre cinco a dez anos seria a indicação de uma placa de Hawley mais grade palatina, ou placa de Hawley com um furo no acrílico centralizado ao palato, ou ainda pode ser utilizado esporões nos incisivos inferiores, que faria a correção dentária e dentoalveolar, apenas. Em casos que envolvam as bases esqueléticas, o tratamento recomendado seria por meio dos aparelhos extrabucais, como AeB tração alta e Bite Block. Há ainda outros métodos, mas apenas para pacientes em que já tenha ocorrido a erupção de todos os dentes permanentes, são eles a extração de dentes, intrusão de dentes posteriores e, por fim, cirurgia ortognática. A fonoaudiologia atua reposicionando a língua e promovendo o vedamento labial para as funções estomatognáticas. Sem a contenção da língua o prognóstico acaba sendo desfavorável. Portanto, o tratamento ortodôntico deve estar associado à fonoaudiologia. Figura 6 - Aparelho AeB tração alta (esquerda) e Bite Block (direita) para correção da mordida aberta anterior. Fonte: Maia (2008). Há ainda o tratamento ortocirúrgico-fonoaudiológico, que é realizado para pacientes com a oclusão já estabelecida, na qual há a preparação ortodôntica com a ortodontia corretiva fixa, que faz apenas a correção dos dentes em relação às bases ósseas e não à correção da mordida aberta anterior, que na maioria dos casos acaba sendo acentuada. A fonoaudiologia visa preparar a musculatura, dando tonicidade e postura. No pós-cirúrgico é realizada a finalização ortodôntica junto a contenção do procedimento cirúrgico. A fonoaudiologia atua com o trabalho miofuncional, a fim de adaptar as funções estomatognáticas à nova forma. Outra má oclusão no sentido vertical é a sobremordida exagerada, podendo ser esquelética ou dentária. Para seu tratamento, quando o pacientese encontra em fase de crescimento, podemos utilizar aparelhos ortopédicos, visando a extrusão dos dentes posteriores e, ainda, favorecer a produção de fonemas linguoalveolares. Quando a sobremordida é apenas dentária é indicado a intrusão dos dentes anteriores por meio da ortodontia corretiva fixa e, nesses casos, o padrão muscular se encontrada de forma adequada. Em casos de sobremordida exagerada esquelética, a cirurgia ortognática é indicada para promover o aumento vertical, junto a isso, a fonoaudiologia atua pré-cirurgicamente realizando WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 103 o preparo da musculatura e também no pós-cirúrgico para a remissão do edema e a adequação das funções, como a fala. Para controlar a recidiva desses casos é importante promover alongamento e relaxamento da musculatura elevadora da mandíbula. 3.2 Problemas Transversais Podemos citar as mordidas cruzadas posteriores, seu tratamento se resume à expansão por meio de aparelhos expansores, como placa de Hawley mais parafuso expansor, quadri-hélice, Hyrax, Hass, entre outros. Nesse caso, a expansão pode ser lenta e, consequentemente, as funções estomatognáticas tendem a se adaptar gradativamente. Geralmente, é necessário realizar correções miofuncionais por ocasião das compensações apresentadas na postura da língua, deglutição e mastigação. Quando a maxila se encontra em atresia, a função do músculo bucinador se torna muito importante, pois quando há hábito de sucção, esse músculo exerce maior pressão sobre os dentes posteriores, interferindo nos resultados alcançados pelos aparelhos expansores. Portanto a terapia fonoaudiológica é indicada juntamente com finalidade de alongar e relaxar essa musculatura, garantindo uma maior estabilidade do tratamento da mordida cruzada posterior. O fonoaudiólogo ainda poderá trabalhar o posicionamento da língua, afinal mediante a falta de espaço na maxila antes e durante o tratamento esse músculo não assume a posição correta, logo, essa correção se faz necessária após o tratamento. Em pacientes adultos a correção pode ser por meio de expansão ou de disjunção cirúrgica mais aparelho fixo expansor (Hyrax ou Hass). A fonoaudiologia atua liberando o músculo bucinador a fim de evitar que crie pressão contrária à correção. Por fim, ao final do tratamento ortodôntico, se faz necessário a atuação do fonoaudiólogo para a adaptação dos órgãos fonoarticulatórios à nova forma obtida. Há casos de mordida cruzada funcional, em que existe um contato prematuro na oclusão promovendo desvio da oclusão, a terapia ortopédica também é indicada, mas quando não corrigida e o paciente leva essa condição à fase adulta, o tratamento ortocirúrgico- fonoaudiológico é o indicado. No pré-cirúrgico a ortodontia irá apenas corrigir os dentes em suas bases ósseas e a fonoaudiologia irá realizar um trabalho miofuncional prévio a fim de amenizar o desconforto do paciente. Já no pós-cirúrgico a ortodontia e a fonoaudiologia entram com a finalização da oclusão e com a promoção de redução do edema. Após o tratamento da mordida cruzada posterior dentária ou esquelética é imprescindível que a musculatura do bucinador seja normalizada para ser possível controlar a recidiva (CUNHA, 2015). 3.3 Problemas Anteroposteriores As alterações nesse sentido se dão pelo desequilíbrio de crescimento entre maxila e mandíbula, como padrão II e III. Em pacientes padrão II associada à prognatismo maxilar, quando o paciente se encontra em fase de crescimento, aparelhos ortopédicos são indicados, como extraoral ou splint maxilar de Thurow com força pesada e uso de no mínimo 14h/dia, com o objetivo de redirecionar o crescimento maxilar. A fonoaudiologia atua na contenção do crescimento maxilar, fortalecendo o músculo orbicular da boca. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 104 O encaminhamento da ortodontia para a fonoaudiologia só será indicado quando houver melhora significativa na relação maxilar. Figura 7 - Aparelho ortopédico de Thurow modificado. Fonte: Cunha (2015). Em casos de padrão II com retrognatismo mandibular, aparelhos funcionais ativadores, como bionator de Balters, Klammt, Bimler, entre outros, podem promover um redirecionamento mandibular, principalmente durante a fase de crescimento. Para potencializar o aparelho é possível alongar a musculatura supra-hióidea com movimentos mandibulares a favor da ação do aparelho. Após alcançar uma boa correção do padrão II deverão ser trabalhados a postura do lábio, da língua e os sulcos da face, como o mento labial e o nasolabial, além da tonicidade da musculatura com exercícios isométricos. Nesse caso, o espaço alcançado pelo tratamento permite que as funções possam ser normalizadas. Em pacientes adultos o tratamento dessas deformidades faciais esqueléticas acaba sendo realizado por meio ortocirúrgico-fonoaudiológico. No pré-cirúrgico a ortodontia irá apenas corrigir os dentes em suas bases ósseas e a fonoaudiologia irá realizar um trabalho miofuncional prévio, a fim de amenizar o desconforto do paciente. Já no pós-cirúrgico a ortodontia e a fonoaudiologia entram com a finalização da oclusão e com a promoção de redução do edema. O padrão III por deficiência maxilar tem como indicação o aparelho extrabucal, máscara de Petit associada a um expansor fixo, com uso de força pesada e por 14h/dia, o tempo de tratamento pode durar até 10 meses, em média. Para auxiliar no tratamento, o músculo bucinador e orbicular poderão ser trabalhados para não resistir à força ortopédica. A língua só será corrigida após a correção maxilar. Quando o crescimento é apenas mandibular, a ortodontia continua indicando o mesmo tratamento proposto para a maxila retrognata. Há outro tratamento para casos de mandíbula prognata, que é o caso da mentoneira, mas seus resultados são limitados. Já a fonoaudiologia promove exercícios que favoreçam a posteriorização mandibular, mas nesse caso, assim como na ortodontia, o seu prognóstico é duvidoso. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 105 HRAC-USP (“centrinho”) é um hospital especializado na reabilitação de pessoas com fissuras labiopalatinas, anomalias congênitas do crânio e da face, síndromes associadas a essas malformações e distúrbios da audição. Atende somente com agendamento prévio e exclusivamente a usuários do SUS. Sobre o centrinho: COMO ENCAMINHAR UM PACIENTE: O HRAC é um hospital especializado que atende somente com agendamento prévio; e por atender somente a usuários do SUS, respeita as normas do Ministério da Saúde. Para verificar se um paciente com indicação de fissura labiopalatina é caso para o Hospital, deve ser solicitada uma avaliação inicial. A solicitação deve ser encaminhada para a Seção de Casos Novos (para o e-mail: casonovohrac@usp. br) ou para o Serviço de Prontuário de Pacientes (pelo e-mail: spp@usp.br). É NECESSÁRIO O ENVIO de: • Cópia da certidão de nascimento. • Cópia do encaminhamento médico detalhado, com histórico clínico, tratamentos já realizados, condições clínicas atuais e tipo de fissura/síndrome, assinado e carimbado pelo profissional. • Fotos da face (frente, perfil e intrabucal). • Endereço para correspondência, telefones e e-mail de contato. Em caso de TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR (se o paciente estiver hospitalizado), acrescentar: • Laudos do ecocardiograma. • Outros laudos de exames e imagens, se realizados. No caso de FISSURA SUBMUCOSA ou DISFUNÇÃO VELOFARÍNGEA, é necessário ainda: • Preenchimento de formulário específico (fornecido pela seção de fonoaudiologia do HRAC). • Fotos da face (frente, perfil e intrabucal). CONTATO – CASOS NOVOS: casonovohrac@usp.br É evidente que as alterações dentárias, esqueléticas e miofuncionais devem ser tratadas interdisciplinarmente, logo, é inaceitável tratar esses problemas de forma independente. Como tratar sem levar em conta o aspecto funcional e vice-versa? Devidoa complexidade dessas condições e do corpo humano, o tratamento interdisciplinar deve ser empregado, sempre buscando o melhor diagnóstico, o melhor plano de tratamento, consequentemente, o melhor prognóstico e a maior estabilidade e sucesso possível. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 106 A saúde auditiva é área definida pelo Ministério da Saúde e pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como um serviço referenciado. Pelas normativas do SUS, serviços referenciados são regulados pela Central de Regulação de Vagas. Na prática, significa que há um fluxo para o primeiro atendimento, que deve ser respeitado pelo cidadão e pelos serviços credenciados pelo SUS: 1º passo: o cidadão com suspeita de problemas auditivos deve procurar uma Unidade Básica de Saúde (UBS), como Posto de Saúde, Unidade de Pronto Atendimento ou Ambulatório Médico de Especialidades e solicitar atendimento de otorrinolaringologia. 2º passo: o profissional da UBS fará as avaliações necessárias e os encaminhamentos que o caso necessitar – inclusive para exames e procedimentos específicos. Esse encaminhamento é feito pela própria UBS à Central de Regulação de Vagas regional. 3º passo: a Central de Regulação de Vagas é a responsável pelo agendamento do primeiro atendimento do cidadão nos serviços de saúde, e faz esse agendamento após receber os encaminhamentos dos profissionais e as agendas das instituições cadastradas para atendimento. É a Central que define a data e em qual instituição o cidadão será atendido e avisa o paciente. Na área de saúde auditiva, o HRAC está incluído entre as instituições de saúde credenciadas pelo SUS para atendimento aos pacientes dos municípios que compreendem o Departamento Regional de Saúde VI (DRS-VI). ATENÇÃO: O HRAC não agenda diretamente a primeira avaliação de pessoas com queixas de problemas auditivos. Por favor, não insista. Para mais informações sobre a avaliação em motricidade orofacial, acessar: CUNHA, A. C. P. P.; SANTOS-COLUCHI, G. G. Ortodontia e Fonoaudiologia na Prática Clínica. In: FELICIO, C. M. Avaliação em motricidade orofacial. 1. ed. São Paulo: Thieme Revinter, 2015. p. 127-153. Uma interação sobre ortodontia e fonoaudiologia pode ser vista no link a seguir: DTUP - Ortodontia estética e fonoaudiologia. Disponível em: . CONSIDERAÇÕES FINAIS A elaboração de métodos diagnósticos se faz necessária a fim de proporcionar uma maior acurácia nos diagnósticos e, consequentemente, nos tratamentos. A avaliação miofuncional orofacial é muito importante quando se deseja alcançar e tratar a queixa do paciente. Outro método bastante válido é o método por escores, afinal podemos quantificar e qualificar os achados no exame clínico. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 107 Quanto aos pacientes com fissuras labiopalatais, existe uma série de complicações no sistema estomatognático, seja ele funcional, muscular, de motricidade orofacial e, até mesmo, psicológico. O tratamento interdisciplinar é fundamental nesses casos e devemos incluir a relação ortodontia e fonoaudiologia como duas das mais importantes especialidades para o tratamento desses casos. Logo, o tratamento interdisciplinar é fundamental para tratar os distúrbios miofuncionais nos pacientes de forma geral, em pacientes especiais, assim como os pacientes com fissura labial. Portanto não se deve tratar essas complexidades de forma independente e, sim, utilizar tudo ao nosso alcance, como aparelhos intra e extrabucais, assim como terapias miofuncionais. REFERÊNCIAS WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 108 ALMEIDA, R. R. Qual a melhor época para se iniciar o tratamento das más oclusões? Rev. Clín. Ortod. Dental Press. 2014 abr-maio;13(2):11-26. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos. 1899;41:248-64, 350-7. BIANCHINI, E. M. G. Desproporções maxilo-mandibulares: atuação fonoaudiológica com pacientes submetidos a cirurgia ortognática. In: MARCHESAN, I. 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DESENVOLVIMENTO DA DENTIÇÃO E DA OCLUSÃO .......................................................................................19 3.1. ODONTOGÊNESE ..............................................................................................................................................19 3.2 O RECÉM-NASCIDO E A DENTIÇÃO DECÍDUA ................................................ 3.4. DENTIÇÃO MISTA ..............................................................................................................................................22 3.5 DENTIÇÃO PERMANENTE.................................................................................................................................25 4. CRESCIMENTO CRÂNIO FACIAL PÓS-NATAL: CONCEITOS BÁSICOS ...........................................................26 4.1 CONCEITOS DO CRESCIMENTO CRANIOFACIAL ............................................................................................26 1.1 Os Três Tipos de Ortodontia 1.1.1 A ortodontia preventiva 1.1.2 A ortodontia interceptativa 1.1.3 A ortodontia corretiva 1.2 Tipos de Aparelhos 1.2.1 Aparelhos removíveis 1.2.2 Aparelhos fixos 1.3 Motricidade 1.3.1 Mioterapia 1.3.2 Funcional 1.3.3 Miofuncional 2.1. Sistema Nervoso 2.2. Funções Estomatognáticas 2.2.1. Respiração 2.2.2. Mastigação 2.2.3. Deglutição 2.2.4. Fala 3.1. Odontogênese 3.2 O Recém-Nascido e a Dentição Decídua 3.3 Características Normais da Dentição Decídua 3.3.1 Desenvolvimento da oclusão 3.3.2. Alterações na dentição decídua e suas implicações 3.4. Dentição Mista 3.4.1 Período transicional 3.4.2 Erupção dos primeiros molares permanentes 3.4.3 Erupção dos incisivos permanentes 3.4.4 Erupção dos pré-molares e caninos 3.5 Dentição Permanente 3.5.1 Evolução da oclusão 3.6 Importância da Musculatura na Estabilidade da Oclusão Normal 4.1 Conceitos do Crescimento Craniofacial 4.1.1 Formação óssea endocondral 4.1.2. Formação óssea intramembranosa 4.2. Mecanismos de Crescimento 1.1 FATORES EXTRÍNSECOS DA MÁ OCLUSÃO ......................................................................................................35 1.1.1 HEREDITARIEDADE ..........................................................................................................................................35 1.2. MOLÉSTIAS OU DEFORMIDADES CONGÊNITAS ............................................................................................36 1.2.1. FISSURAS LABIAIS E PALATAIS .....................................................................................................................36 1.2.2. PARALISIA CEREBRAL ......................................................................... 1.2.3. TORCICOLO .....................................................................................................................................................36 1.2.4. DISOSTOSE CLEIDOCRANIANA ..................................................... 1.2.8 AMBIENTE METABÓLICO E ENFERMIDADES PREDISPONENTES ............................................................37 1.2.9. DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL ........................................................................................................ 1.3 RETENÇÃO PROLONGADA DE DENTES DECÍDUOS ........................................................................................41 1.4 ERUPÇÃO TARDIA DE DENTES PERMANENTES .............................................................................. 2. HÁBITOS ORAIS DELETÉRIOS ............................................................................................................................43 2.1 ALEITAMENTO MATERNO ..................................................................................................................................43 2.2 ALEITAMENTO ARTIFICIAL ...................................................................... 1.1.1 Hereditariedade 1.1.1.1 Influência racial hereditária 1.1.1.2 Tipo facial hereditário 1.1.1.3 Influência hereditária no padrão do crescimento e desenvolvimento 1.2.1. Fissuras labiais e palatais 1.2.2. Paralisia cerebral 1.2.3. Torcicolo 1.2.4. Disostose cleidocraniana 1.2.5 Sífilis congênita 1.2.6. Febres exantematosas 1.2.7. Meio ambiente 1.2.7.1 Influência pré-natal 1.2.7.2 Influência pós-natal 1.2.8 Ambiente metabólico e enfermidades predisponentes 1.2.9. Deficiência nutricional 1.2.11. Postura 1.2.12. Acidentes e traumatismos 1.2.13. Fatores intrínsecos da má oclusão 1.2.14. Anomalias de número 1.2.14.1 Supranumerários 1.2.14.2 Ausência ou agenesias 1.2.15. Anomalia de tamanho 1.2.16 Anomalias de forma 1.2.17 Frênulo labial normal 1.2.18 Perda precoce 1.4.1 Via de erupção anormal 1.4.2 Anquilose 1.4.3 Cárie dental 1.4.4 Restaurações inadequadas 3.2 Sentido Vertical 3.2.1 Sobremordida 3.2.2 Mordida aberta anterior 3.2.3 Mordida aberta lateral 3.3 Sentido Transversal 3.3.1 Mordida cruzada posterior 3.3.2 Desvio de linha média 3.4 Sentido Anteroposterior 3.4.1 Sobressaliência 3.4.2 Sobressaliência negativa ou mordida cruzada anterior 3.4.3 Classificação de Angle 3.4.3.2. Classe I 3.4.3.3 Classe II – divisão 1 e 2 e subdivisão 3.4.3.4 Classe III – subdivisão 3.4.4 Classificação de Lisher 3.4.5 Parte esquelética 1.1 ANAMNESE ..........................................................................................................................................................63 1.2 EXAME EXTRABUCAL ............................................................... INTRODUÇÃO 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 1.1 Anamnese 1.2 Exame Extrabucal 1.3 Exame Clínico Intrabucal 1.4.1 Fotografias 1.4.2 Radiografias 1.4.3 Modelos de estudo 2. INTRODUÇÃO À RADIOGRAFIA E À CEFALOMETRIA RADIOGRÁFICA APLICADA À FONOAUDIOLOGIA 2.2 Análises Cefalométricas de Tecidos Duros 2.2.1 Análise de Downs 2.2.2 Análise de Steiner 2.2.3 Análise de Ricketts 2.2.3.1 Norma lateral 2.2.3.2 Norma Frontal 2.2.4 Análise de McNamara 2.3 Análise Cefalométricade Tecidos Moles e Osso Hioide 2.3.1 Palato mole 2.3.2 Nasofaringe 2.3.3 Orofaringe 2.3.4 Língua 2.3.5 Osso Hioide 2.4 Aplicação à Prática Clínica 1.1 CONFIGURAÇÕES/ASPECTO/POSTURA ......................................................................................................... 86 1.2 MOBILIDADE E FUNÇÃO ....................................................................................................................................87 1.2.1 LÁBIOS .............................................................................................................................................................. 88 1.3 FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS ......................................................................................................................89 2. FISSURAS LÁBIO-PALATINAS ............................................................................................................................90 2.1 ETIOLOGIA ...........................................................................................................................................................90 2.2 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS ..................................... 2.3 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ................................................................................................................94 2.4 ORTODONTIA ........................................................................................... 2.5 AVALIAÇÃO FONOAUDIÓLOGA DE PACIENTES COM FISSURA LABIAL: FALA E AUDIÇÃO ........................97 3. TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR ...................................................................................................................98 1.1.1 Face 1.1.2 Lábios 1.1.3 Língua 1.1.4 Bochechas 1.1.5 Palato duro 1.1.6 Palato mole 1.2 Mobilidade e Função 1.2.1 Lábios 1.2.2 Língua 1.2.3 Bochechas 1.2.4 Mandíbula e articulação temporomandibular 1.3.1 Respiração 1.3.2 Deglutição 1.3.3 Mastigação 1.3.4 Fala 2.2.1 Grupo I 2.2.2 Grupo II 2.2.3 Grupo III 2.2.4 Grupo IV 2.4.1 Problemas ortodônticos dos pacientes com fissura labiopalatinas 2.4.2 Diagnóstico ortodôntico 2.4.3 Índice de Goslon 2.4.4 Planejamento ortodôntico 2.5.1 Avaliação perceptiva-auditiva da fala 2.5.2 Avaliação audiológicaa preparação muscular e a adequação da função. Une os dois grupos anteriores e é onde a ortodontia mais atua com o auxílio dos aparelhos já citados, Bionator, Klammt, Bimler, entre outros. Vale ressaltar que, segundo Pereira (2005), o fonoaudiólogo tem participação fundamental nessa área da ortodontia, na qual é o “profissional responsável e competente no que se refere à avaliação, diagnóstico e tratamento das pessoas com distúrbios miofuncionais, orofaciais e cervicais” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA - SBFa, 2002). 2. FISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO O sistema estomatognático (do latim estomaI, boca, e gnatus, mandíbula) representa um conjunto de estruturas estáticas e dinâmicas relacionadas, anatômica e funcionalmente, com a mandíbula. Atuando de modo integrado em seus componentes (ossos, dentes, glândulas, músculos, articulações, ligamentos, sistema nervoso, sanguíneo e linfático) que desempenham diferentes funções, denominadas funções estomatognáticas (CUNHA, 2015). 2.1. Sistema Nervoso Para que ocorra inter-relação de todos os constituintes desse sistema e para que executem determinadas funções é necessário que ocorra um impulso nervoso que se propaga até os núcleos motores localizados no tronco cerebral (CUNHA, 2015). Os impulsos nervosos excitarão grupos específicos de estruturas para que determinada função programada ocorra, mas para que a função programada se realize estruturas denominadas receptores coordenam e controlam esses impulsos. No entanto, para ocorrer excitação dos receptores é preciso que um estímulo alcance o limiar de excitabilidade (DOUGLAS, 1998). Os receptores podem ser classificados baseado no tipo de estímulo que recebe, como os Mecanorrecptores, receptores mecânicos localizados na pele, na mucosa da cavidade oral, no periodonto (região ao redor do dente), nos músculos, nas articulações e nos ligamentos; existem os Termorreceptores, localizados na pele, na mucosa e em estruturas centrais, que são sensíveis à temperatura; os Quimiorreceptores que detectam mudanças químicas, relacionadas ao sistema nervoso central, vascular, gustativo e olfativo, até mesmo o processo doloroso; há também os Acústicos, capacidade de captar ondas acústicas e ondas luminosas (CUNHA, 2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 13 No entanto podemos agrupar os receptores dependendo do meio (interno e externo) e o tipo de excitação. Logo, podemos definir os grupos como exteroceptores, que captam informações do meio extra corporal, tais como calor, frio, gustação e olfato, formado, assim, um grupo de receptores. Por outro lado, os interceptores captam informações do meio interno, como pressão arterial e variação do pH ou CO2. Ainda podemos incluir os proprioceptores, que detectam variações de funções do sistema estomatognático, como músculos e articulações, por exemplo (DOUGLAS, 1998). Os receptores se adaptam aos estímulos dependendo da excitação recebida, sejam elas exacerbadas ou diminuídas podem ser decorrentes de alterações no processo de adaptação dos receptores, na via aferente sensitiva ou na região cerebral responsável pelo processamento da informação. A terapêutica empregada poderá promover modificações nos limiares de excitabilidade, facilitando o processo de adaptação dos receptores e/ou acesso cortical das informações que, por sua vez, reestabelece a via aferente e o ato motor relacionado. A principal via de condução aferente sensitiva orofacial é representada pelo V par (trigêmeo), que corresponde a várias funções, inclusive gustação e olfato. Quanto às funções desempenhadas pelo sistema estomatognático, podemos incluir os seguintes pares cranianos: trigêmeo, responsável pela inervação dos músculos da mastigação e também pela sensibilidade orofacial, menos gustação e olfato; o facial, inerva músculos da mímica facial e tem função gustativa para 2/3 anteriores da língua; o vestibulococlear, relacionado a função auditiva e ao equilíbrio corporal global, glossofaríngeo, sensitivo e motor, voltado a orofaringe; vago, sensitivo e motor, inerva o palato mole, faringe, laringe, e esôfago; hipoglosso, relacionado aos movimentos da língua; acessório, que inerva os músculos cervicais (CUNHA, 2015). Podemos dizer que as funções desempenhadas pelo sistema estomatognático é resultado da inter-relação entre diferentes conexões neurais e que determina uma “memória neuromuscular” específica para cada função. As condições morfológicas dos constituintes desse sistema e o processo de amadurecimento neuromuscular causam implicações significativas sobre o padrão funcional que será aprendido. Portanto o tratamento voltado à adequação das funções estomatognáticas não pode estar centralizado na correção da forma ou aspectos musculares, logo é necessário a integração de ambos, uma vez que após o estabelecimento das conexões neurais relacionadas com o padrão neuromuscular a influência anatômica poderá não ser suficiente para modificá-los. 2.2. Funções Estomatognáticas As funções estomatognáticas podem ser divididas em clássicas, como mastigação, deglutição, fala e respiração, e adaptativas, como vômito, mordida, beijo, sorriso, cuspir, entre outros (DOUGLAS, 1998). Considerando as funções clássicas, é importante saber sobre a postura de repouso dos constituintes do sistema. Logo, enquanto em equilíbrio anatomofuncional, a mandíbula deve permanecer elevada, os lábios devem estar em contato ou levemente separados, até 3mm, e o mento não deve apresentar sinais de contração de sua musculatura (aparência de “bola de golf”), já os dentes devem estar desocluídos mantendo o espaço funcional livre de 1 a 3mm (Dimensão Vertical de Repouso – DVR) e, por fim, a língua deve estar com seu ápice na região da papila palatina. Muitas são as condições que alteram as características descritas que podem ser discrepâncias nos maxilares, alterações dento-oclusais, quadros de respiração oral e doenças neuromusculares. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 14 A postura corporal influencia e é influenciada pela postura dos constituintes do sistema estomatognático. Por exemplo, respiradores orais mantêm a cabeça anteriorizada, com o propósito de aumentar o espaço orofaríngeo, diminuindo, assim, a resistência a entrada de ar. Por outro lado, alterações na coluna vertebral acarretam mudanças na postura corporal, incluindo a posição da cabeça, da mandíbula, da língua e do palato mole que, por sua vez, interfere no sistema estomatognático (CUNHA, 2015). Portanto deve-se sempre observar o comportamento do paciente e identificar os seus sinais, nem sempre esse trabalho deve se resumir a um tipo de profissional e sim a uma equipe multidisciplinar. 2.2.1. Respiração A respiração se inicia ao nascer, sendo a amamentação natural fundamental para se estabelecer a respiração nasal. A amamentação, por sua vez, é de extrema importância para o desenvolvimento craniofacial e, consequentemente, da oclusão. O nariz junto ao seio maxilar e a fossa nasal possuem a função de condicionamento aéreo, umidificando, filtrando e aquecendo o ar. A cavidade oral também é capaz de realizar as mesmas funções, mas sem a filtração. A respiração oral é um distúrbio que causa impactos negativos ao sistema estomatognático e as causas mais comuns estão relacionadas à obstrução das regiões nasal, nasofaringe e orofaringe, como pólipos nasais, desvios do septo nasal, rinite alérgica, entre outros. Tais fatores contribuem para a absorção insuficiente de ar, que acompanha mecanismos de compensação, como aceleração dos movimentos respiratórios e circulatórios (SÁ FILHO, 2004). As manifestações faciais e orais no paciente decorrentes da respiração oral podem se apresentar no tipo facial longo, aumento do ângulo goníaco e do terço inferior da face, língua anteroinferiorizada, ausência do contato labial, inflamação e hipertrofia das gengivas (gengivites e periodontites),mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior, além de hipotonia dos músculos elevadores da mandíbula e orofaciais. Além de prejudicar o sistema estomatognático, os prejuízos podem alcançar o sistema auditivo, a linguagem oral e escrita, além da postura corporal, sendo, então, necessário uma equipe multidisciplinar para realizar o tratamento. A resolução dos fatores causais relacionados à obstrução nasal nem sempre é o suficiente para eliminar o hábito de respiração oral em razão da “memória neuromuscular”. A não resolução do quadro pode promover perpetuação da situação, portanto, apenas um diagnóstico preciso possibilitará um plano de tratamento eficiente a curto prazo, sendo que a mensuração da capacidade respiratória, por meio da espirometria, deve ser incluída na rotina não só como diagnóstico, mas como acompanhamento do quadro. 2.2.2. Mastigação A mastigação é uma função muito complexa, pois envolve movimentos mandibulares, movimentos das articulações temporomandibulares (ATM) e de vários músculos da cabeça e pescoço. Todos esses órgãos são coordenados por centros nervosos altamente refinados (CUNHA, 2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 15 Essa função está diretamente relacionada ao desempenho prévio da função de sucção que propicia a maturação neuromuscular (mandíbula, língua, músculos em geral) e o desenvolvimento das estruturas anatômicas (crescimento mandibular e ATM). Além disso, os desenvolvimentos dos dentes decíduos, em seguida dos dentes permanentes e o amadurecimento do sistema estomatognático contribuem para a realização dessa função (CUNHA, 2015). Estímulos podem ser conduzidos baseados na dieta do paciente, que estimula o desenvolvimento de todo o sistema estomatognático. Desse modo, a atenção primária à saúde relacionada à amamentação natural, higiene oral, controle de doenças orais, bem como o tipo de dieta consumida é de extrema importância para o desenvolvimento correto do sistema estomatognático. Além disso, o desenvolvimento dos dentes, da oclusão e da ATM deve estar sempre sendo acompanhado pelos profissionais, o que em caso de surgimento de alguma complicação o acompanhamento odontológico, tanto do ortodontista e do especialista em DTM, se faz necessário (CUNHA, 2015). Durante a mastigação são determinadas as funções específicas para os diferentes grupos de dentes e de acordo com suas características anatômicas. Já a língua e musculo bucinador são responsáveis por manter o alimento na face oclusal dos dentes. A passagem do alimento pela boca acontece por um processo de qualificação, que ajuda a selecionar as partículas adequadas para deglutição. Os ciclos mastigatórios correspondem a uma atividade rítmica coordenada principalmente pelos músculos (CUNHA, 2015). Os principais músculos responsáveis pela mastigação são: Músculo Temporal, Músculo Masseter, Músculo Pterigoideo Medial, Músculo Pterigoideo Lateral. O sistema nervoso central possui papel importante na coordenação dos movimentos e, consequentemente, dos músculos citados, logo, alterações relacionadas com o sistema nervoso central, bem como com as vias aferente sensitiva e/ou eferente motora acarretarão implicações importantes ao desempenho mastigatório do indivíduo (CUNHA, 2015). Portanto, os profissionais, de forma multidisciplinar, não devem medir esforços para conduzir o paciente ao desenvolvimento normal. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 16 Figura 8 - Músculo envolvidos no processo mastigatório. Músculo temporal. Músculo pterigoideos laterais e medial. Fonte: Cunha (2015). Figura 9 - Músculo envolvidos no processo mastigatório. Músculo temporal. Músculo pterigoideos laterais e medial. Fonte: Cunha (2015). 2.2.3. Deglutição A deglutição inicia-se na fase intrauterina, auxiliando, assim, o controle da quantidade de líquido amniótico, estando, após o nascimento, vinculada à função de sucção. A deglutição tem como propósito conduzir o alimento da boca até o estômago, sendo que, para tal, conta com a participação de diferentes estruturas demostrado na figura a seguir. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 17 Figura 10 - Músculo da faringe, faciais e supra-hióideos envolvidos no processo de deglutição. Fonte: Cunha (2015). Pode ser dividida em cinco fases, como a fase pré-oral, resumida em satisfação, saciedade e preparação da cavidade oral para receber o alimento; a fase preparatória, mastigação; a fase lingual, transferência; a fase faríngea e a fase esofágica, ambas são caracterizadas pelo transporte do bolo alimentar. Conhecer a função de deglutição auxilia no processo de diagnóstico, bem como a definição de condutas frente a distúrbios relacionados a todas as fases da deglutição. Portanto cabe aos profissionais investigarem os fatores causais, como estresse, medicação, radioterapia, entre outros. Pacientes que apresentam má oclusão demonstram padrões de deglutição adaptados, o que pode sugerir algum hábito de sucção não nutritiva, ou quadro de respiração oral ou, ainda, macroglossia, entre outros. Um diagnóstico correto pode proporcionar uma abordagem mais direta na resolução do caso. Pacientes que possuem próteses dentárias devem ser observados de perto, afinal as próteses dentárias, com o tempo, passam a prejudicar mais do que ajudar o paciente, inclusive na função de deglutição, e a troca delas periodicamente deve ser considerada. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 18 2.2.4. Fala A fonoarticulação também é complexa e envolve habilidades auditivas, linguísticas, cognitivas e intelectuais, sendo os movimentos fonoarticulatórios resultantes da integração de mecanismos relacionados com os sistemas respiratórios e estomatognáticos (CUNHA, 2015). As características anatômicas da face e a condição dentária e oclusal dos indivíduos poderão interferir na resultante do som gerado na laringe. Procedimentos odontológicos, como a cirurgia ortognática, geram modificações transitórias nas características vocais e exigem acompanhamento fonoaudiológico. Outros pacientes que podem apresentar quadros de alteração de qualidade vocal são os indivíduos que sofrem de disfunção temporomandibular (DTM). Quanto aos distúrbios relacionados à função velofaríngea, podem ser causados por alterações estruturais, como fissuras labiopalatinas, megafaringe, e/ou funcionais, como alterações neuromusculares que impossibilitam a execução da função. Além da abordagem cirúrgica e da terapia de fala e voz, a odontologia e a fonoaudiologia têm utilizado próteses de palato, sendo esse um aparelho removível com extensão fixa em direção à faringe, denominado de bulbo, que trabalhando junto à musculatura da faringe favorece o controle do fluxo de ar oronasal (PEGORARO-KROOK, 1995). A avaliação diadococinética, que se caracteriza por repetições rápidas de padrões simples de contrações opostas, deve ser utilizada na avaliação fonoaudiológica com o intuito de diagnosticar e auxiliar o processo terapêutico. É importante saber que mesmo com a correção das condições anatômicas relacionadas com o processo de produção e fala, as condições neurais formadas, tendem a permanecer, o que exige do profissional o conhecimento de todos os aspectos do sistema estomatognático e da função da fala, para que se possa conduzir os pacientes a uma condição mais confortável de vida. Figura 11 - Esquema representativo do processo fonoatório. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 19 Figura 12 - Músculos Supra e infra-hióideos. Fonte: Cunha (2015). Figura 13 - Vista lateral e superior dos músculos intrínsecos da laringe. Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 20 Figura 14 - Vista lateral e superior dos músculos intrínsecos da laringe. Fonte: Cunha (2015). Figura 15 - Imagem em corte sagital das cavidades oral, nasal, faringe e laringe, representando as cavidades de ressonância.Fonte: Cunha (2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 21 3. DESENVOLVIMENTO DA DENTIÇÃO E DA OCLUSÃO Para o entendimento dos fatores que afetam um problema ortodôntico, é fundamental compreender o processo de formação da dentição humana, desde o início da formação dos germes dentários decíduos até a total erupção dos dentes permanentes e, então, as alterações fisiológicas da oclusão (CUNHA, 2015). 3.1. Odontogênese O desenvolvimento dos dentes ocorre por interação entre epitélio e ectomesênquima, passando por 5 diferentes fases: botão, capuz, campânula, coroa e raiz. Nas fases de botão e capuz o evento mais evidente é a proliferação celular, que proporciona o aumento do número de células tato do epitélio (que está invaginando) quanto do ectomesênquima (que se condensa abaixo do epitélio). A partir da fase de campânula inicia a morfogênese e a citodiferenciação. Na fase de campânula, o epitélio interno adquire o formato do futuro dente e inicia a diferenciação de ameloblastos e odontoblastos. Na fase de coroa, inicia a amelogênese e a dentinogênese (secreção de matriz de esmalte e dentina). E na fase de raiz, ocorre a diferenciação dos cementoblastos (que formarão o cemento), fibroblastos (que formarão o ligamento periodontal) e dos osteoblastos (que formarão o osso alveolar). Figura 16 - Origem das diferentes estruturas contidas no germe dentário. Fonte: Cunha (2015). 3.2 O Recém-Nascido e a Dentição Decídua O processo de formação do germe dentário decíduo até a erupção do primeiro dente decíduo pode ser chamado didaticamente de período pré-dental. A iniciação da calcificação dos dentes decíduos se dá no período intrauterino e obedece, genericamente, à seguinte ordenação: WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 22 14° semana – Incisivos centrais; 15° semana – primeiros molares; 16° semana – incisivos laterais; 17° semana – caninos; 18° semana – segundos molares (CUNHA, 2015). A posição da mandíbula nos primeiros 6 meses de vida encontra-se retrognática, no entanto, a lactação natural que atua nesse período de vida funciona como um agente estimulador de músculos e articulações, promovendo o crescimento da mandíbula no sentido posteroanterior. Alguns trabalhos citam a presença de um ou dois incisivos na boca à época do nascimento (MOYERS, 1988; PROFFIT, 2002). São os “dentes neonatais” que podem gerar desconforto para a mãe durante a amamentação. Esses dentes só devem ser extraídos caso sejam diagnosticados como sendo supranumerários, do contrário, devem ser mantidos. A erupção dos dentes decíduos deve ocorrer por volta dos 6 meses de vida, esse movimento dos dentes em direção ao plano oclusal segue junto a formação de suas raízes (HATON, 1995; 34:397). Os primeiros dentes a irromper são os incisivos centrais inferiores seguidos dos superiores. O contato dentário anterior desses dentes promove os movimentos verticais da mandíbula, iniciando, por volta dos 20 meses, os primeiros indícios de mastigação. A língua amassa o alimento contra o palato e favorece a mastigação (ENLOW, 1993). Seguindo a sequência de erupção, os dentes inferiores, de modo geral, devem erupcionar antes que os superiores e aos 7 meses de vida aparecem os incisivos laterais, em seguida, com quase 1 ano a criança recebe os primeiros molares, depois com 16 meses, os caninos, por volta dos 20 meses de idade vem os segundos molares inferiores para depois surgir os superiores quase no segundo aniversário e encerrando essa fase de erupção dos dentes decíduos (HATON, 1995; 34:397). Nessa fase, a língua inicia movimentos de lateralidade em busca de estímulos, dentários e alimentares, desenvolvendo, assim, movimentos transversais e alcançando amplitude de movimento. Por fim, ocorre aumento da cavidade oral e, consequentemente, o desenvolvimento da mastigação (ENLOW, 1993). Portanto, há uma mudança de hábitos alimentares, que irão contribuir para o desenvolvimento dos ossos maxilares, a manutenção dos arcos, proporcionando estabilidade na oclusão e no equilíbrio muscular e funcional. 3.3 Características Normais da Dentição Decídua 3.3.1 Desenvolvimento da oclusão O desenvolvimento da oclusão se inicia com a erupção dos dentes decíduos e, posteriormente, só com dentes permanentes, no entanto podemos classificar três tipos de dentição: a decídua, a mista e a permanente. Durante a fase de dentadura mista, podemos classificar o tipo de arco, tipo I e tipo II, e, assim, entender a presença ou ausência de espaço para que ocorra a erupção dos dentes permanentes. O arco tipo I de Baume é o arco que apresenta espaço para erupção dos dentes permanentes, já o tipo II de Baume não apresenta espaços para erupção e, consequentemente, não haverá alinhamento dos dentes permanentes. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 23 Figura 17 - Arco tipo I com espaçamentos generalizados. Arco tipo II sem espaçamentos. Fonte: Cunha (2015). Além dos espaços generalizados, há espaços amplos, localizados nas mesiais dos caninos superiores e nas distais dos caninos inferiores, denominados espaços primatas. A dimensão vertical é estabilizada pela erupção dos segundos molares decíduos. Deve-se levar em consideração o plano terminal reto que pode se apresentar na mesial dos segundos molares, superiores e inferiores, o que, consequentemente, deve levar a uma relação de classe I, isso ocorre em 76% dos casos. Mas quando não há harmonia de crescimento e/ou existem hábitos parafuncionais, cavidades de cáries extensas e, ainda, quando outros fatores agem no desenvolvimento da oclusão, podemos encontrar um degrau mesial ou distal. Nos casos em que a mandíbula se encontra mais anteriormente do que a maxila, há um degrau mesial (cerca de 14% dos casos) e que guiará a relação molar para uma classe I ou III de Angle. Um degrau distal é observado nos casos em que a maxila se posiciona anteriorizada, levando a uma relação de molar classe II de Angle (10% dos casos) (MULLER ARAÚJO, 1999). Na dentição decídua não existe compensação no sentido anteroposterior (Curva de Spee), se faz presente na dentição permanente e devemos planificar considerando como uma chave de oclusão a ser controlada. A dentição decídua termina por volta dos 2 anos e 6 meses e pode apresentar as relações mastigatórias, quase ideais pela adaptabilidade dos sistemas ósseos, dentário e muscular. Consequentemente, apesar de todo o sistema continuar se desenvolvendo, há uma maior estabilidade e equilíbrio da mastigação. Um dos fatores mais importantes desta função é o aspecto sensorial dos dentes recém-erupcionados, pois os músculos que controlam a posição da mandíbula são influenciados pelos primeiros contatos oclusais dos incisivos (ENLOW, 1993). 3.3.2. Alterações na dentição decídua e suas implicações Algumas anomalias congênitas podem estar presentes na dentição decídua, levando a alterações no desenvolvimento da oclusão. A ausência de dentes decíduos é uma condição rara e WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 24 pode estar associada ou não a ausência do permanente. A falta de um dente pode promover mesialização do dente vizinho, ou seja, há uma ocupação indevida do espaço, causando desarranjos no desenvolvimento da oclusão e dificultando as chaves de oclusão. Do contrário podemos citar os dentes supranumerários que ocupam espaços a mais. Anomalias de formas também ocorrem, mas menos do que em dentes permanentes. A anquilose mais comumente encontrada é uma fusão do dente ao osso alveolar, causado por algum trauma, seguido de alteração do ligamento periodontal. Geralmente seu diagnóstico é feito clinicamente, quando o dente se encontra aquém do desenvolvimento vertical, e radiograficamente confirmando o quadro. Vale ressaltar que a língua, nessa fase, é relativamente grande em relação aos maxilares, o que pode levar a uma protrusão entre os dentes, mas sem causar alterações dentárias. Porfim, alterações adquiridas, como os hábitos deletérios, são fatores etiológicos potenciais para o desenvolvimento de más oclusões na dentição permanente. 3.4. Dentição Mista 3.4.1 Período transicional Segundo Moyers (1988), esse período se inicia com a irrupção do primeiro molar permanente. É uma fase importante na determinação do padrão oclusal permanente. A erupção de um dente permanente se dá por meio de três fenômenos: reabsorção da raiz do ente decíduo; alongamento da raiz do dente permanente; crescimento vertical do processo alveolar. Dentre alguns fatores que regulam e afetam a erupção dos dentes permanentes, podemos citar a genética, a raça, os distúrbios mecânicos, como a sucção digital que interrompe a erupção do dente permanente, e a nutrição, que pode afetar o sistema como um todo. Quando o dente apresenta 1/3 da raiz formada este inicia o processo de erupção, quando com 2/3 de raiz formada o dente emerge (irrompe) na cavidade oral. Nolla (1960) mapeou os estágios de formação dos dentes permanentes e ordenou esses estágios de 0 a 10. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 25 Figura 18 - Estágios de Nolla. Fonte: o autor. 3.4.2 Erupção dos primeiros molares permanentes Os primeiros molares são os primeiros dentes permanentes a surgirem. A ordem se segue sempre com o inferior e depois com o superior. Geralmente os primeiros irrompem na cavidade por volta dos 6 anos de idade. Deve-se observar o plano terminal dos molares, assim como foi comentado anteriormente, buscando saber se será necessária alguma intervenção para que a oclusão, ao final de seu desenvolvimento, atinja a Classe I de Angle. Mas também deve-se levar em consideração o Espaço Livre de Nance, que, por sua vez, é a diferença de tamanho entre os dentes decíduos e os dentes permanentes. Os dentes decíduos, por serem maiores que os permanentes, garantem espaço para os dentes seguintes irromperem. Em média, na arcada superior há uma sobra de 0,9 mm de cada lado e na arcada inferior há uma sobra de 1,7 mm também para cada lado. Juntas, essas duas condições podem garantir a classe I de Angle devido a um processo de migração fisiológica dos molares consumindo os espaços que podem estar presentes (CUNHA, 2015). Com a irrupção dos primeiros molares permanentes ocorre um levante da mordida, promovendo um novo aumento da dimensão vertical do paciente. 3.4.3 Erupção dos incisivos permanentes Por volta dos 7 anos inicia-se a irrupção dos incisivos permanentes, primeiro os centrais e depois os laterais e sempre os inferiores primeiro, depois os superiores. Nessa fase, para que ocorra a acomodação desses dentes há uma compensação e utilização dos espaços primatas que se fazem presentes; em arcos tipo I de Baume há ainda mais espaços para sofrerem compensações e, por fim, os caninos decíduos se movem para distal. Na arcada superior é possível que os incisivos superiores apareçam mais vestibularizados, garantindo mais espaços para sua irrupção. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 26 Mas mesmo com essas compensações é possível encontrar ligeiro apinhamento nessa fase, o que considerado normal, “apinhamento em forma de W”, que muitas vezes se autocorrige. Quando dentes permanentes irrompem em posição ectópica e não ocorre a exfoliação do decíduo, seguida de migração do dente permanente para sua posição, é indicada a exodontia do dente decíduo. Uma fase fundamental é a fase do patinho feio, que ocorre por volta dos oito anos de idade. Ela se caracteriza pela presença de diastemas (espaços) entre os incisivos superiores, junto a uma inclinação para vestibular destes e, ainda, a presença de sobremordida (trespasse vertical anterior reduzido) na arcada. Nesse período pode surgir uma distorção dos fonemas sibilantes, pois a sobremordida favorece essa distorção, proporcionando contatos inadequados na produção desses fonemas, o que favorece a elevação da parte média da língua, que fica mais alta que o normal, ocasionando a saída de ar lateralmente com a impressão acústica de um chiado durante a produção desses sons (CUNHA, 2015). A correção da “fase do patinho feio” se dá de forma fisiológica, com a irrupção dos caninos permanentes, corrigindo os diastemas e a vestibularização, e com a irrupção dos segundos molares permanentes, corrigindo a dimensão vertical e estabelecendo cobertura de 1/3 dos incisivos inferiores por meio dos incisivos superiores. Nem sempre é indicado intervenção ortodôntica para corrigir essa fase. A exceção seria em caso de um comprometimento estético muito grande, na qual, a criança não aceita tal condição. O crescimento da cavidade oral e faríngea faz com que haja aumento do espaço para a função da língua, que se estabiliza posturalmente, não necessitando anteriorizar-se ou protruirse, pois o crescimento e o desenvolvimento podem corrigir a posição fisiológica da língua. Figura 19 - Fase do patinho feio – Dentição mista. Fonte: Cunha (2015). 3.4.4 Erupção dos pré-molares e caninos A presença do plano terminal correto, do espaço de nance e da correta ordem de erupção desses dentes favorece o alinhamento desses dentes. A ordem de erupção dos inferiores são: primeiro o canino, depois o primeiro pré-molar, seguido do segundo pré-molar e, por fim, o segundo molar; quase ao mesmo tempo os superiores, que, por sua vez, seguem a seguinte ordem: o primeiro pré-molar, depois o segundo pré-molar, seguido do canino e, por fim, o segundo molar. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 27 Quando essa ordem não ocorre há grandes chances de desalinhamento da arcada ou, até mesmo, impacção dos caninos que são, de certa forma, comumente observados na prática clínica. Sua incidência é maior em mulheres do que em homens. 3.5 Dentição Permanente 3.5.1 Evolução da oclusão A fase da dentição permanente se inicia com irrupção de todos os dentes permanentes, excluindo os terceiros molares. A oclusão permanente normal é aquela em que todos os dentes se encontram bem posicionados em suas bases ósseas e em correta relação com seus antagonistas. A dentição ideal segue alguns critérios, como tamanho dos dentes, número de dentes, forma dos arcos, contorno dos arcos, contatos interdentários, inclinações axiais, contatos oclusais, curvas de oclusão dos arcos dentais, sobremordida, sobressaliência e, por fim, as chaves de oclusão. Todas essas características devem estar presentes na oclusão ideal e seguindo padrões considerados ideias. Em resumo a tudo isso, as chaves de oclusão servem como grande referência ao ortodontista para que ele possa alcançar essa oclusão ideal. Figura 20 - As seis chaves de oclusão. Fonte: o autor. 3.6 Importância da Musculatura na Estabilidade da Oclusão Normal Toda musculatura que circunda os dentes deve ser considerada um fator determinante da posição dentária. As forças provenientes dos músculos que atuam como forças externas se anulam contra as forças dos músculos que atuam como forças internas, é o caso do musculo bucinador e orbicular dos lábios – força externa –, contra a língua – força interna. Consequentemente, os dentes sofrem com a atuação desses músculos e assumem suas posições quando são submetidos a essas forças. Portanto essas forças atuam constantemente nos dentes, regulando a posição e as funções deles. Por fim, hábitos deletérios que atuam junto a WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 28 musculatura, como sucção não nutritiva, chupeta, por exemplo, podem levar a um desequilíbrio oclusal (OKESON, 1992). 4. CRESCIMENTO CRÂNIO FACIAL PÓS-NATAL: CONCEITOS BÁSICOS 4.1 Conceitos do Crescimento Craniofacial O crescimento e o desenvolvimento, do nascimento à idade adulta, são caracterizados por multiplicidade de alterações morfológicas, fisiológicas e psíquicas (CUNHA, 2015). Os conceitos de crescimento e desenvolvimento podem ser definidos de formas distintas. O crescimento é quantitativoe consiste em alterações normais, desde a concepção até a morte, e medido por unidade de aumento e de tempo. O desenvolvimento é definido qualitativamente, sendo um esforço que o organismo faz para atingir sua maturidade. Portanto o crescimento e o desenvolvimento não são sinônimos, mas são processos inseparáveis que ocorrem no curso da vida de um indivíduo (CUNHA, 2015). Outro processo importante relacionado ao crescimento e ao desenvolvimento craniofacial é a maturação, que são mudanças qualitativas que ocorrem com o amadurecimento ou a idade. Na ortopedia dentofacial fases importantes são reconhecidas como surto de crescimento, que consiste em uma grande quantidade de crescimento em um curto período de tempo. Esse crescimento varia de pessoa para pessoa e também em relação ao gênero, em média se inicia aos 12,08 anos para os meninos e 10,04 anos para as meninas. Esse é um dado importante para o planejamento de pacientes com deficiências ortopédicas, tendo como objetivo redirecionar o crescimento de bases ósseas, como maxila e mandíbula, nos três sentidos de crescimento: vertical, anteroposterior e transverso. Logo torna-se imprescindível conhecer essa fase para poder atuar com os aparelhos ortopédicos. (CUNHA, 2015). Os órgãos e tecidos apresentam três tipos de crescimento tecidual: intersticial, aposicional e endocondral. 4.1.1 Formação óssea endocondral Na ossificação endocondral, primeiro forma-se uma cartilagem. Em algumas áreas essa cartilagem persiste, sendo denominada cartilagem de crescimento. Essas áreas são responsáveis pelo crescimento, em comprimento, dos ossos longos; são as regiões entre as epífises e diáfises (CUNHA, 2015). Na formação do tecido cartilagíneo, há inicialmente um crescimento intersticial, em que as células mesenquimais se diferenciam em condroblastos (células formadoras de cartilagem). Esses condroblastos começam a produzir uma matriz cartilagínea de tal forma que ficarão, posteriormente, aprisionados nessa matriz, dando origem aos condrócitos. O crescimento intersticial ocorre quase somente na fase inicial de crescimento da cartilagem, porque depois o crescimento é majoritariamente aposicional – a partir dos condroblastos que se diferenciam do pericôndrio. Essa cartilagem, posteriormente, é invadida e substituída por tecido ósseo, denominado osso endocondral (CUNHA, 2015). WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 29 4.1.2. Formação óssea intramembranosa Para a formação óssea membranosa há uma condensação do tecido conjuntivo membranoso. As células mesenquimatosas diferenciam-se em osteoblastos que produzem a substância óssea extracelular, denominada matriz osteoide. Essa matriz sofre calcificação, tendo como resultado o tecido ósseo. Esse osso neoformado é constituído pela combinação da matriz mineralizada e dos osteoblastos enclausurados (osteócitos) dentro dela. Os tecidos ósseos depositados pelo periósteo, pelo endósteo, pelas suturas e pela membrana periodontal são de formação intramembranosa (CUNHA, 2015). 4.2. Mecanismos de Crescimento O crescimento ósseo acontece pelos mecanismos básicos de remodelação, deslizamento e deslocamento. A remodelação óssea consiste nos processos especializados de aposição óssea em um lado da superfície cortical (onde há a direção do crescimento) e de reabsorção óssea na superfície oposta, promovida pelos osteoblastos e osteoclastos, respectivamente. Há dois tipos de movimentos durante o crescimento: o deslizamento e o deslocamento. O deslizamento é o movimento gradual da área de crescimento ósseo, provocado pela combinação dos processos de aposição e reabsorção óssea (remodelação óssea). O deslocamento é o movimento de todo o osso como uma unidade (CUNHA, 2015). Conforme o osso cresce por deposição óssea em uma determinada direção, ele se desloca no sentido contrário, afastando-se do osso vizinho. Esse deslocamento recebe o nome de deslocamento primário e ocorre não por compressão de um osso contra outro, mas por uma força de expansão dos tecidos moles em crescimento que o recobrem. Conforme os ossos crescem, ocorre também outro tipo de deslocamento, chamado deslocamento secundário que se dá não pelo crescimento do próprio osso, mas pelo crescimento de outros ossos relacionados a ele direta ou indiretamente. Por exemplo, o crescimento em direção anterior da fossa craniana média e do lobo temporal do cérebro desloca a maxila para a frente e para baixo (CUNHA, 2015). Sicher, em 1947, deduziu, após muitos estudos histológicos, que as suturas eram responsáveis pela maior parte do crescimento facial, desenvolvendo a teoria da dominância sutural. Ele observou que a proliferação do tecido conjuntivo nas suturas resultava no afastamento dos ossos (criando espaço entre os ossos para o crescimento aposicional), deslocando-os na direção de menor resistência (CUNHA, 2015). De acordo com Scott (1953), o deslocamento para baixo e para frente da face era, primariamente, atribuído aos ossos da base do crânio, vômer e septo nasal (que possuem WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 30 ossificação endocondral). A cartilagem é um tecido mais tolerante à pressão que as suturas vascularizadas e sensíveis e, provavelmente, possui uma maior capacidade de empurrar expansivamente todo o complexo nasomaxilar para baixo e para frente (CUNHA, 2015). Segundo Moss (1962), a determinação dos crescimentos ósseo e cartilaginoso é uma resposta ao crescimento intrínseco de estruturas associadas, chamadas por ele de matrizes funcionais, observando que o código genético para o crescimento esquelético está fora do esqueleto ósseo. Cada componente da matriz funcional desempenha uma função necessária, como respiração, mastigação e fala, enquanto os tecidos esqueléticos apoiam e protegem essas matrizes funcionais associadas. O tecido esquelético cresce somente em resposta ao crescimento dos tecidos moles e o efeito é uma translação passiva dos componentes esqueléticos no espaço (CUNHA, 2015). Enlow (1965) desenvolveu a teoria do crescimento em V, que se baseia no princípio de que o crescimento sobre os extremos livres aumenta a distância entre eles mesmos. Muitos ossos faciais ou cranianos, ou partes de ossos, têm uma configuração em forma de V. A deposição óssea ocorre no lado interno do V e a reabsorção acontece na superfície externa. A direção do movimento está voltada para a extremidade ampla do V. Assim, crescimento e alargamento simultâneos se processam por adição de osso na parte interna e remoção na parte externa. A aplicação desse princípio pode ser feita em diversas estruturas da maxila e da mandíbula, como o crescimento da órbita e do palato (CUNHA, 2015). De acordo com a teoria de Petrovic (1974), o crescimento das várias regiões craniofaciais é fruto da interação de uma série de mudanças causais e mecanismos de feedback. Petrovic, em seus estudos, detectou uma predeterminação não genética no comprimento final da mandíbula, em que a direção e a magnitude da variação do crescimento condilar foram percebidas como respostas quantitativas ao aumento da maxila. Essas ideias permitem um maior entendimento da ação dos aparelhos ortopédicos no crescimento mandibular (CUNHA, 2015). Nessa unidade estudamos a ortodontia desde os seus conceitos básicos, passando pelo desenvolvimento do organismo e suas funções até ter uma breve noção que os profissionais devem atuar de forma interdisciplinar e multidisciplinarmente. Podemos dizer que existe essa operação em conjunto? Um único profissional é capaz de cuidar das etiologias que podem surgir durante o desenvolvimento do indivíduo? Na ortodontia sempre dividimos a responsabilidade com vários profissionais e consequentemente várias especialidades, principalmente com a fonoaudiologia, porque o ser humano é um organismo complexo e depende de todos os conhecimentos disponíveis para se alcançar um diagnóstico correto seguido deum prognóstico favorável. Para aprender mais sobre a introdução a ortodontia, leia: JANSON, G.; GARIB, D. G; PINZAN, A.; HENRIQUES, J. F. C. Introdução a ortodontia ( Abeno). eBook Kindle. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 31 • Se você quer aprender mais sobre o que foi abordado nessa unidade, além de sanar algumas curiosidades, indica-se: VOZ E CANTO. Erupção dos dentes na ordem cronológica e seu desenvolvimento ao longo da vida 2016. Disponível em: . Acesso em: 29 nov. 2018. • Continuando sobre a erupção dentária, caso tenha curiosidade em aprender mais sobre os estágios de Nolla, segue o link: ODONTO DICAS - BSB. Estágios de Nolla - vídeo extra em comemoração aos primeiros 100 inscritos | odonto dicas 2017. Disponível em: . Acesso em: 29 nov. 2018. • Se sua intenção for visualizar o sistema estomatognático em ação segue o link: ALEJANDRA MALDONADO. Sistema estomatognático 1 - 2018. Disponível em: . Acesso em: 29 nov. 2018. • Caso você tenha curiosidade em saber como os aparelhos ortodônticos são confeccionados, acesse o link: ETELVINA NEVES. Placa hawley - 2012. Disponível em: . Acesso em: 29 nov. 2018. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nessa primeira unidade introduzimos a ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares, bem como o desenvolvimento de toda a área de cabeça e pescoço. Aprendemos sobre os tipos de ortodontia e seus momentos de atuação, bem como os tipos de aparelhos ortodônticos, mesmo que superficialmente. Também foi possível conhecer o sistema estomatognático e suas funções. Aprendemos sobre o desenvolvimento da oclusão desde a formação dentária até a dentição permanente, quando ocorre o amadurecimento do sistema estomatognático. E ainda foi possível aprender sobre o desenvolvimento e o crescimento craniano, conhecendo todo o processo fisiológico do desenvolvimento ósseo. Esse conhecimento básico se faz necessário para que os profissionais se relacionem e consigam alcançar um diagnóstico e, consequentemente, um prognóstico favorável na resolução das etiologias dos maxilares. Logo, o paciente se beneficiaria do conhecimento adquirido pelos profissionais e, consequentemente, o indivíduo tornaria a sua vida normalmente. Todo o profissional que lida com a oclusão dentária, seja ele dentista clínico, ortodontista, protesista, odontopediatra, fonoaudiólogo e de áreas afins deve, além de dominar suas especialidades, conhecer o sistema estomatognático, a oclusão e seu desenvolvimento. Também é essencial saber muito mais, que iremos aprender logo mais, pois torna-se muito importante entender um pouco do que o colega de outra área também sabe e, assim, ambos poderem trabalhar de forma interdisciplinar para o bem do paciente, o indivíduo maior interessado em tudo isso. WWW.UNINGA.BR 32 02U N I D A D E ENSINO A DISTÂNCIA DISCIPLINA: ORTODONTIA ETIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO PROF. ME. DIOGO MARQUES SAPATA WWW.UNINGA.BR 33 SUMÁRIO DA UNIDADE INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... .............34 1. ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES .......................................................................................................................35 1.1 FATORES EXTRÍNSECOS DA MÁ OCLUSÃO ......................................................................................................35 1.1.1 HEREDITARIEDADE ..........................................................................................................................................35 1.1.1.1 INFLUÊNCIA RACIAL HEREDITÁRIA ..............................................................................................................35 1.1.1.2 TIPO FACIAL HEREDITÁRIO ..........................................................................................................................35 1.1.1.3 INFLUÊNCIA HEREDITÁRIA NO PADRÃO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ...........................36 1.2. MOLÉSTIAS OU DEFORMIDADES CONGÊNITAS ............................................................................................36 1.2.1. FISSURAS LABIAIS E PALATAIS .....................................................................................................................36 1.2.2. PARALISIA CEREBRAL ...................................................................................................................................36 1.2.3. TORCICOLO ............................................................................................................................................... ......36 1.2.4. DISOSTOSE CLEIDOCRANIANA ....................................................................................................................36 1.2.5 SÍFILIS CONGÊNITA ........................................................................................................................................37 1.2.6. FEBRES EXANTEMATOSAS ...........................................................................................................................37 1.2.7. MEIO AMBIENTE .............................................................................................................................................3 7 1.2.7.1 INFLUÊNCIA PRÉ-NATAL ..............................................................................................................................37 1.2.7.2 INFLUÊNCIA PÓS-NATAL .............................................................................................................................37 WWW.UNINGA.BR 34 1.2.8 AMBIENTE METABÓLICO E ENFERMIDADES PREDISPONENTES ............................................................37 1.2.9. DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL .........................................................................................................................37 1.2.10. HÁBITOS E PRESSÕES ANORMAIS ............................................................................................................38 1.2.11. POSTURA ............................................................................................................................................... .........38 1.2.12. ACIDENTES E TRAUMATISMOS................................................................................................................. ..3 8 1.2.13. FATORES INTRÍNSECOS DA MÁ OCLUSÃO ................................................................................................38 1.2.14. ANOMALIAS DE NÚMERO ................................................................................................................ ...........38 1.2.14.1 SUPRANUMERÁRIOS ..................................................................................................................................38 1.2.14.2 AUSÊNCIA OU AGENESIAS ........................................................................................................................39 1.2.15. ANOMALIA DE TAMANHO ............................................................................................................................39 1.2.16 ANOMALIAS DE FORMA ................................................................................................................................39 1.2.17 FRÊNULO LABIAL NORMAL .......................................................................................................................... 40 1.2.18 PERDA PRECOCE ...........................................................................................................................................41 1.3 RETENÇÃO PROLONGADA DE DENTES DECÍDUOS ........................................................................................411.4 ERUPÇÃO TARDIA DE DENTES PERMANENTES ............................................................................................41 1.4.1 VIA DE ERUPÇÃO ANORMAL ...........................................................................................................................41 1.4.2 ANQUILOSE ............................................................................................................................................... ......42 1.4.3 CÁRIE DENTAL ............................................................................................................................................... ..43 1.4.4 RESTAURAÇÕES INADEQUADAS ...................................................................................................................43 WWW.UNINGA.BR 35 2. HÁBITOS ORAIS DELETÉRIOS ............................................................................................................................43 2.1 ALEITAMENTO MATERNO ..................................................................................................................................43 2.2 ALEITAMENTO ARTIFICIAL .............................................................................................................................. 44 2.3 HÁBITOS ............................................................................................................................................... ............ 44 2.4 HÁBITOS ANORMAIS ........................................................................................................................................ 44 WWW.UNINGA.BR 36 WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 37 INTRODUÇÃO A etiologia é o estudo das causas das doenças. Má oclusão são irregularidades dentárias que impedem os dentes de se encaixarem corretamente. Compreender e classificar as más oclusões é um passo muito importante para o odontólogo, para o ortodontista e, também, para os profissionais envolvidos com a oclusão, como o fonoaudiólogo, odontopediatra, entre outros. Logo, conhecer as más oclusões é fundamental para se pensar em uma prevenção ou, então, em casos mais avançados, pensar em um diagnóstico assertivo, seguido de uma interceptação eficaz e, enfim, chegar a um prognóstico favorável, função que os profissionais envolvidos de forma multidisciplinar podem exercer. Existem muitas más oclusões possíveis, sendo elas consequências de uma deficiência no desenvolvimento do sistema estomatognático. Podemos considerar os hábitos deletérios um agente facilitador desse quadro, como, por exemplo, a sucção não nutritiva, como a chupeta, o dedo ou, então, podemos incluir a interposição lingual. Ainda podemos considerar o tempo de amamentação materna ou se o paciente é um respirador bucal e assim por diante. Esses hábitos serão abordados mais a frente, eles dificultam o desenvolvimento dos maxilares. Muitos autores estudaram as más oclusões e favoreceram os estudos, a evolução e a prática clínica na ortodontia (GRABER, 1996; MOYES, 1991; PROFFIT, 1995). O objetivo dessa unidade será explorar a etiologia das más oclusões e suas classificações além de explanar os conceitos de oclusão normal e anormal. Também serão demonstrados os dispositivos utilizados para a prevenção e tratamento dessas más oclusões. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 38 1. ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES A etiologia das más oclusões é um tema complexo em razão dos inúmeros fatores envolvidos e as muitas combinações possíveis entre esses fatores, ou seja, as más oclusões apresentam uma etiologia multifatorial, o que dificulta o diagnóstico e o plano de tratamento. A grande adaptabilidade do organismo faz com que o mesmo fator etiológico cause diferentes efeitos em indivíduos diferentes e em idades diferentes (PROFFIT, 1995). 1.1 Fatores Extrínsecos da Má Oclusão São fatores que atuam a distância, muitas vezes durante a formação do indivíduo, sendo, portanto, difíceis de serem controlados pelo ortodontista (VELLINI, 2002). 1.1.1 Hereditariedade Um dos principais fatores etiológicos das más oclusões. O padrão do crescimento e desenvolvimento, a morfologia, o tamanho e o número de dentes são fatores que podem sofrer influência da hereditariedade e que podem causar má oclusão. 1.1.1.1 Influência racial hereditária Em populações raciais homogêneas quase não são encontradas más oclusões, mas em populações heterogêneas é possível encontrá-las. Isso se deve a intensa miscigenação racial nas populações urbanas modernas, gerando uma alta prevalência de más oclusões e uma grande variedade de problemas ortodônticos (CUNHA, 2015). 1.1.1.2 Tipo facial hereditário O tipo facial é o mais influenciado pela herança, sendo um fator etiológico importante. Existem, basicamente, três tipos faciais: • Braquifaciais: “face curta”, a largura facial é maior do que a altura. • Dolicofacial: “face comprida”, a altura facial é maior do que a largura. • Mesofaciais: “face equilibrada”, características intermediárias entre braqui e dolicofacial. Cada face possui uma forma de arco específico, bem como sua musculatura, logo, interferindo diretamente nos efeitos do tratamento ortodôntico. De certa forma, cada face pode apresentar íntima relação com uma má oclusão, por exemplo, o braqui pode apresentar uma sobremordida profunda e o dolicofacial pode apresentar uma mordida aberta. Já o mesiofacial não possui tendências de más oclusões específicas. WWW.UNINGA.BR ENSINO A DISTÂNCIA 39 1.1.1.3 Influência hereditária no padrão do crescimento e desenvolvimento Há uma grande influência hereditária sobre o padrão morfológico facial final. Geralmente, o indivíduo possui histórico familiar sobre determinada má oclusão, portanto a avaliação desse histórico deve ser levada em conta. Fatores ambientais também fazem parte do desenvolvimento e podem piorar ou melhorar as condições da oclusão. 1.2. Moléstias ou Deformidades Congênitas As deformidades congênitas constituem um dos fatores etiológicos pré-natais das másoclusões e se caracterizam por apresentar forte relação genética. Atuam desde a formação intrauterina até o nascimento, apresentando manifestações clínicas ou tardias. 1.2.1. Fissuras labiais e palatais As fissuras se caracterizam pela falta de fusão entre os processos palatinos e/ou dos segmentos que formam os lábios superiores (SPINA, 1972). Muitas complicações são encontradas relacionadas ao desenvolvimento do sistema estomatognático e suas funções, bem como graves problemas esqueléticos, funcionais, psicológicos e estéticos, com desajuste total do arco dental, periodontites, ausência de dentes no local da fissura, perdas precoces de dentes permanentes, mordidas cruzadas etc. Como consequência, esses pacientes necessitam de cuidados multidisciplinares durante todo o crescimento e desenvolvimento (VELLINI, 2002). 1.2.2. Paralisia cerebral Uma lesão craniana levando à falta de coordenação muscular pode causar distúrbios na função muscular ao mastigar, deglutir, respirar e falar (VELLINI, 2002). 1.2.3. Torcicolo É a atrofia do músculo esternocleidomastóideo que pode causar assimetrias faciais decorrentes de alterações no desenvolvimento mandibular, inclusive desvio de linha média dentária (VELLINI, 2002). 1.2.4. Disostose cleidocraniana Doença congênita, frequentemente hereditária, pode estar ligada a alterações na cavidade bucal. Se trata de um atraso no desenvolvimento dos ossos do crânio e da região da clavícula da criança, retrusão maxilar, protrusão mandibular, presença de dentes supranumerários, atraso na erupção dos dentes permanentes e retenção prolongada dos dentes decíduos. Raízes dos permanentes se apresentam curtas e finas
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