Osteoporose - M20

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Caso Clínico
Osteoporose
Mulher de 65 anos, veio em consulta de rotina com médico
generalista, negando sintomas. Durante avaliação, dos seus
antecedentes, revela ser hipertensa há 10 anos, controlada com
o uso de losartana 100mg/dia, menopausa há 25 anos, negando
terapia de reposição hormonal, além de negar fraturas prévias,
uso de corticoide, tabagismo e etilismo. Menciona que sua mãe
apresentou fratura de quadril aos 75 anos após queda da
própria altura. Ao exame físico: altura 160 cm (1cm a menos
do que relatava), peso de 63,5kg e IMC: 24,8 kg/m².
Qual a hipótese diagnóstica?
Osteoporose. 
Quais as possíveis causas?
Menopausa precoce - redução dos níveis de estrôgenio que
contribui para a diminuição da densidade óssea
Idade avançada - com o envelhecimento, a taxa de reabsorção
óssea supera a formação óssea
Histórico familiar de fratura de quadril - sugere predisposição
genética para osteoporose
Ausência de terapia de reposição hormonal - a paciente não
faz uso; geralmente é recomendado como uma medida
preventiva para a perda óssea em mulheres pós-menopáusicas
(janela de 10 anos para começar);
Faça uma investigação diagnóstica baseada em suas
hipóteses.
Densitometria óssea (DXA) - PADRÃO OURO. Medirá a
densidade mineral óssea e ajudará a classificar a paciente
como osteoporótica, osteopenica ou com densidade óssea
normal. 
Laboratoriais: 
Cálcio sérico: avaliar os níveis de cálcio no sangue -
alterados em osteoporose avançada.
1.
Fósforo: ajuda a investigar desequilíbrios no metabolismo
ósseo.
2.
Vitamina D (25-hidroxivitamina D): contribui para a
osteoporose, pois ela é essencial para absorção de cálcio
no intestino.
3.
PTH (Paratormônio): níveis elevados podem estar associados
à perda óssea. (Paratormônio TIRA o cálcio do osso do seu
Antônio)
4.
Densidade de fosfatase alcalina óssea: avaliar a atividade
osteoclástica (reabsorção óssea) e turnover ósseo.
5.
O que se espera encontrar nos exames solicitados?
Densitometria óssea (DXA) - densidade mineral óssea abaixo do
normal (com osteoporose ou osteopenia)
Cálcio sérico: pode estar normal, mas se tiver alterado,
pesquisar causas.
Vitamina D: pode haver deficiência;
Paratormônio: podem estar elevados, especialmente em
osteoporose secundária.
Elabore um plano de tratamento.
Tratamento farmacológico:
Bifosfonatos (alendronato, risedronato): São medicamentos
que inibem a reabsorção óssea, ajudando a prevenir
fraturas em pacientes osteoporóticos.
Denosumabe: Um anticorpo monoclonal que inibe a
atividade dos osteoclastos, que são responsáveis pela
reabsorção óssea.
Terapia com vitamina D e cálcio: A reposição de cálcio e
vitamina D é fundamental, especialmente em pacientes com
deficiência.
Raloxifeno ou terapia hormonal: Embora a paciente não
tenha utilizado TRH, o uso de raloxifeno ou terapia
hormonal pode ser uma opção para melhorar a saúde óssea
em mulheres pós-menopáusicas, se houver indicação e sem
contraindicações.
Mudanças no estilo de vida:
Exercícios físicos: Atividades como caminhada, musculação
ou exercícios de fortalecimento ósseo podem ajudar a
melhorar a densidade óssea.
Adequação da alimentação: Aumentar a ingestão de cálcio
(laticínios, vegetais verde-escuros) e vitamina D (exposição
solar, peixes gordurosos).
Prevenção de quedas: Avaliar o ambiente da paciente para
reduzir o risco de quedas e fraturas (por exemplo,
instalação de barras de apoio no banheiro, uso de calçados
adequados).
Acompanhamento regular:
Monitoramento da densidade óssea com DEXA a cada 1-2
anos, conforme recomendação médica.
Reavaliação dos níveis de vitamina D, cálcio e PTH
regularmente.
Definição
Consiste em uma desordem sistêmica do esqueleto
Caracterizada por BAIXA MASSA ÓSSEA
E DETERIORAÇÃO DA MICROARQUITETURA 
DO TECIDO ÓSSEO
Aumento da fragilidade óssea e 
maior risco de fraturas
Primária (idiopática) - 95% em mu-1.
lheres e 70-80% em homens.
2. Secundária - 5% em mulheres e 20% em homens.
Classificação
Por: Bianca Cajé
Epidemiologia
Fisiopatologia
Osteoporose
Pior desfecho é o risco de fraturas
Mulheres caucasianas 
Fratura de fêmur proximal (quadril) - alta morbidade -
mairoia das mortes ocorre após 6 meses da fratura
Fraturas vertebrais (2/3 são assintomáticas)
1 fratura vertebral aumenta 4x a possibilidade a uma nova
fratura + aumento da mortalidade nos próximos 5 anos.
Fraturas de rádio distal são as mais comuns nas mulheres
perimenopausas
Sítios mais frequentes de fraturas clínicas: antebraço
distal, úmero e costelas
Menopausa precoce
inflamatória intestinal, cirrose biliar primária, doença
celíaca, pancreatite, etilismo (>3 doses/dia), desnutrição;
5. Renais: insuficiência renal, acidose tubular renal;
6. Pulmonares: doença pulmonar obstrutiva crônica
7. Neurológicas: epilepsia, esclerose múltipla, doença de
Parkinson, doenças musculares, AVC, lesão muscular,
polineurite crônica;
8. Genéticas: doença do armazenamento do glicogênio,
hemocromatose, homocistinúria, porfiria, fibrose cística,
hipofosfatemia, doença de Gaucher, osteogênese imperfeita,
Ehlers-Danlos, Marfan, pseudoglioma;
9. Medicamentos: glicocorticoides (> ou igual a 5mg/dia de
prednisona ou equivalente por > ou igual a 3 meses),
fenitoína, carbamazepina, heparina, agonistas do hormônio
liberador de gonadotrofinas, lítio, inibidores da aromatase,
alumínio em antiácidos, quimioterápicos oncológicos,
depomedroxiprogesterona, inibidores da bomba H2, uso de
tamoxifeno na pré-menopausa, tiazolidinedionas, excesso de
hormônio tireoidiano, medicamentos para HIV;
10. Perda óssea pós-transplante: cardíaco, hepático, etc;
Causas secundárias
Endócrinas: síndrome de cushing, hipertireoidismo,
hipogonadismo, hiperparatireoidismo, hipercalciúria,
hiperprolactinemia, pan-hipopituitarismo, diabetes,
gravidez, amenorreia induzida pelo exercício.
1.
Hematológicas: mieloma múltiplo, leucemia, linfoma,
mastocitose sistêmica, talassemias, outras gamopatias
monocloonais;
2.
Reumatológicas: artrite reumatoide, lúpus eritematoso
sistêmico, espondiloartropatias, doenças inflamatórias
sistêmicas e outras que também provocam restrição de
movimento;
3.
Gastrointestinais: bypass gástrico, gastrectomia, doença4.
Indicações de DXAQuadro clínico
Osteoporose
Doença silenciosa
Fraturas, geralmente ocorre na região do rádio distal, nas
vértebras, no fêmur e no úmero
As fraturas vertebrais são a manifestação clínica mais
comum da osteoporose
2/3 das fraturas vertebrais é assintomática - ACHADO
RADIOGRÁFICO
Reduções de altura > 2cm no último ano ou > 4cm em
relação à juventude falam a favor da fratura vertebral
Quando presente, a dor da fratura vertebral pode ser leve
ou intensa, restrita ao sítio da fratura ou com irradiação
para o abdome.
Fraturas de quadril são comuns na osteoporose e decorrem
de quedas (localizadas em colo ou em região
transtrocantérica - mais comum em idosos).
Fratura de rádio distal, no terço distal do antebraço
também são comuns, causadas por queda sobre a mão
(fratura de Colles)
História clínica - geralmente paciente apresenta fatores de
risco para perda de massa óssea e achados que possam ser
sugestivos de causas secundárias de osteoporose
Idosos: risco aumentado de quedas, como dificuldade de
quilíbrio ou marcha, hipotensão ortostática, fraqueza nos
membros inferiores, baixa acuidade visual, defícit de
audição e comprometimento cognitivo.
Mulheres >= 65 anos;
Mulheres pós-menopausa = 70 anos
Homens(DXA) - densidade óssea inferior ou
igual a -2,5 desvios-padrão em relação à massa óssea do
jovem adulto (T-score)
1.
Presença de uma fratura considerada de baixo impacto
periférica ou vertebral. 
2.
O grau de comprometimento da massa óssea, segundo a
OMS, podem ser aplicados em mulheres na pós-menopausa
e em homens com idade > 50 anos.
Em mulheres na pré-menopausa e em homens jovens,
utiliza-se o Z-score, que compara a densidade óssea com
um indivíduo da mesma idade e sexo. Diagnóstico de “baixa
massa óssea” para a idade quando o Z-score é 20ng/ml: população saudável até os 60 anos de idade
30-60ng/ml: GRUPOS DE RISCO
Entre 10-20ng/ml: níveis baixos, risco de OP e fraturas
 100ng/mL: risco de toxicidade e hipercalemia
Vitamina D
Hipovitaminose D
Dosagem indicada porém não existem evidências para
manutenção de valores acima de 30ng/ml
-- Indivíduos com pele negra
-- Obesidade
-- Indivíduos que não se expoe ao sol ou que tenham
contraindicação a exposição solar
AS INDICAÇÕES PARA ESTES ACIMA, HOJE, É DE NÍVEIS
DE VIT. D ENTRE 30-60ng/mL.
Suplementação
Deficiência: 20ng/mL
-- Uso de calcitriol reservado para: IRC, osteomalácia e
má absorção extrema.
Bifosfonatos
Osteoporose
Farmacológico
Mecanismo de ação:
-- são análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico
-- ligam-se aos cristais de hidroxiapatita
-- inibem a reabsorção óssea (pelo menos 6 meses de uso)
As medicações utilizadas para prevenção e/ou
tratamento da osteoporose podem ser classificadas
como: 
Antirreabsortivas (bifosfonatos “carro chefe” -
alendronato, risedronato, ibandronato e ácido
zoledrônico; denosumabe, raloxifeno, estrogênio) -
INIBEM O PROCESSO DE REABSORÇÃO ÓSSEA PELOS
OSTEOCLASTOS
1.
Anabólicas (teriparatida, abaloparatida e
romosozumabe) - ESTIMULA A PRODUÇÃO DE OSSO
NOVO PELOS OSTEOBLASTOS
2.
TRH
Terapia de reposição hormonal
Na deficiência do estrogênio - células T ativadas vão
aumentar produção de RANK-L.
Na deficiência do estrogênio - redução do “mecano-
sensor” dos osteócitos - ocorre aumento do RANK-L
pelos osteócitos e também aumenta produção de
esclerostina - que inibe via WNT
Indicações:
-- Tratamento da osteoporose pós-menopausa,
especialmente com sintomas climatérios
-- Iniciar antes dos 60 anos de idade, com menos de 10
anos pós-menopausa
-- A TRH previne fraturas vertebrais, de quadril e outras
-- A descontinuação da TRH leva a perda de massa óssea e
aumento de risco de fraturas
-- Avaliar risco x benefício
TOMAR COM ÁGUA E NÃO DEITAR/COMER POR 30
MINUTOS (60 MINUTOS PARA IBANDRONATO)
CONTRAINDICAÇÃO:
-- Hipocalcemia
-- Hipersensibilidade
-- Distúrbios esofágicos (acalásia, estenose esofágica,
varizes esofágicas, esôfago de Barrett)
EFEITOS ADVERSOS:
-- Náuseas
-- Epigastralgia
-- Esofagite 10%
-- Úlceras gástricas
BIFOSFONATO: ÁCIDO ZOLEDRÔNICO
-- Reação de fase aguda: artralgia, febre, cefaleia, mialgia,
dor óssea
-- Injeção 1x por ano
-- Melhora em 3-4 dias
-- Hidratação e pré medicação com paracetamol
Aumento de IL-6 e TNF Alfa
ocorre dor no corpo do paciente
Denosumabe
Osteoporose
Anticorpo monoclonal humano anti-RANK-L
Dose: 60mg SC 6/6 meses
Reduz a diferenciação, a atividade e a sobrevida dos
osteoclastos por inibir a ligação RANK-RANKL
É um inibidor potente da reabsorção óssea
Alto custo, só tem no particular
Indicação: paciente com ClCr