17-Esofago e estomago

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17 Esôfago e estômago Tiago Oliveira Morita Métodos de imagem manobras para pesquisa de hérnia de hiato e de refluxo Quando o exame é direcionado para ava- exame contrastado do esôfago, estômago e duodeno liação de hérnia de hiato ou estenose esofágica, pode-se (ou simplesmente EED) permite avaliação de diversas pato- utilizar o meio de contraste simples (apenas com meio de logias desde o esôfago cervical até o ângulo de Treitz. Como contraste baritado), mas quando o foco do exame é a ava- em qualquer exame radiológico, é fundamental a realização liação da mucosa gástrica ou esofágica, ideal é realizar de uma anamnese dirigida, relacionada às queixas do pa- o exame com duplo contraste (contraste baritado e gás), ciente: se há disfagia, queimação retroesternal, odinofagia que pode ser obtido com a utilização de sal de frutas. ou outras queixas dispépticas; se o paciente já fez cirurgias, Os métodos seccionais permitem melhor caracteriza- como fundoplicatura, cardiomiotomia, esofagectomia etc.; ção de alterações identificadas em outros exames e são se existem condições associadas, como doença de Chagas, importantes no estadiamento das neoplasias pela possibi- doenças neurológicas com risco de aspiração, escleroder- lidade de avaliação da extensão do tumor além da parede mia, diagnóstico endoscópico prévio de esôfago de Barrett do esôfago e do estômago, bem como pela detecção de ou de neoplasia esofágica ou gástrica; se há histórico de rea- metástases à distância. A tomografia computadorizada ção ao meio de contraste baritado ou iodado. (TC) é utilizada na maioria dessas situações em virtude meio de contraste a ser utilizado para EED de- da acessibilidade, do menor custo, da alta resolução es- pende de algumas situações clínicas, a saber: pacial e da menor suscetibilidade a artefatos de peristalse meio de contraste à base de sulfato de bário deve em relação à ressonância magnética (RM), que em geral é ser utilizado na maioria dos exames, inclusive quando reservada para casos específicos, como nas situações em houver história de cirurgia do trato gastrointestinal e o que há alguma contraindicação ao meio de contraste io- paciente já estiver com dieta por via oral e sem sintomas, dado endovenoso. bem como nas condições em que há suspeita de aspira- De rotina, qualquer tomografia computadorizada do ção, visto que meio de contraste iodado exerce maior abdome deve ser realizada com distensão gástrica ade- efeito osmótico na luz das vias aéreas, o que pode contri- quada para que seja possível a identificação de áreas de buir para obstrução mecânica. espessamento parietal verdadeiro (evitando a presença de meio de contraste iodado deve ser utilizado quando "pseudoespessamentos" causados por pregas não disten- há história de reação prévia ao meio de contraste baritado, didas). Se o objetivo do exame é a avaliação do estôma- se o paciente fez cirurgia recente do trato gastrointestinal go, a distensão da câmara gástrica deve ser feita preferen- e ainda está em jejum por via oral ou quando há suspeita cialmente com meio de contraste oral negativo (como a de fístulas ou perfurações para a cavidade abdominal. água), para que não haja prejuízo na identificação de áreas EED proporciona uma avaliação dinâmica do pro- de realce anômalo na parede gástrica. Três copos de água cesso de deglutição e da passagem do bolo alimentar pelo (600 a 750 mL) na sala de exame, logo antes do posiciona- trato gastrointestinal alto, sendo fundamental a análise mento do paciente na mesa, são suficientes para se obter das imagens de fluoroscopia nos distúrbios de motili- distensão adequada na maioria dos casos. No contexto de dade esofágica. o exame é realizado em ortostase e em pós-operatório do abdome superior com suspeita de fístu- decúbitos oblíquos (para eliminar a sobreposição da co- la gástrica ou entérica, o meio de contraste iodado diluído luna vertebral em relação ao esôfago), sempre incluindo por via oral pode ser utilizado para aumentar a sensibili-570 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL dade do método. contraste iodado endovenoso pode ser administrado a um volume de 1,5 mL/kg com fluxo de 4 mL/s, sendo importante a aquisição de uma fase arterial do abdome superior e uma fase portal do abdome superior e da pelve. Quando for feita aquisição do tórax, esta pode ser feita na mesma fase portal em uma aquisição única. Anatomia do esôfago esôfago tem a função de conduzir o bolo alimentar da faringe até o estômago e constitui uma estrutura tubular que se inicia na região cervical no plano do músculo crico- faríngeo (aproximadamente no nível de C5-C6), apresenta um segmento torácico mais extenso ao longo do mediasti- no posterior, em localização anterolateral direita em rela- ção à aorta descendente, e um curto segmento no abdome superior no plano da transição esofagogástrica. A parede esofágica possui as camadas mucosa, sub- mucosa e muscular própria e, diferentemente das demais porções do tubo digestivo, não há uma camada serosa verdadeira, mas apenas uma fina camada de tecido con- juntivo, o que facilita a disseminação de neoplasias e in- fecções para os tecidos adjacentes. A mucosa é composta por epitélio escamoso estratificado, que apresenta poucas glândulas em comparação com o resto do tubo digestivo. A camada muscular própria possui dois componentes, um mais externo com fibras longitudinais e outro mais interno com fibras circunferenciais, e a musculatura no terço superior (especialmente no esôfago cervical) é constituída de músculo estriado e nos dois terços inferio- res de músculo liso. Impressões extrínsecas normais podem ser obser- vadas no esofagograma no plano do arco aórtico, do Figura 1 Imagem de esofagograma em incidência lateral oblíqua brônquio-fonte esquerdo e do átrio esquerdo. Algumas evidencia uma impressão extrínseca regular na parede posterior variações anatômicas, como a presença de uma artéria do esôfago, causada pela presença de uma artéria subclávia di- subclávia direita aberrante, com trajeto posterior ao esô- reita fago também pode causar uma impressão extrínseca típi- ca, de aspecto regular ascendente em direção à direta do paciente (Figura 1). esfíncter esofágico inferior não tem uma representação segmento mais inferior do esôfago tem morfologia anatômica verdadeira, mas é definido como uma área de algo sacular, é conhecido como vestíbulo esofágico (ou am- alta pressão com extensão de 2-4 cm no vestíbulo esofági- pola frênica) e apresenta um "anel A" superiormente, que CO, identificado apenas em estudos de manometria. representa o plano de transição entre a morfologia tubu- suprimento arterial do esôfago torácico se dá por lar e esse segmento distal com morfologia mais sacular. artérias brônquicas e esofágicas, que se originam na aorta "anel B" é uma incisura, comumente assimétrica, no plano e formam uma rede anastomótica com ramos da artéria da transição entre o epitélio escamoso do esôfago e o epité- tireóidea inferior, que suprem o esôfago cervical e com lio colunar do estômago, que eventualmente pode ser ob- ramos ascendentes das artérias gástrica esquerda e frêni- servado nos estudos radiológicos contrastados. A linha cas, que suprem o esôfago abdominal. A drenagem veno- uma linha fina e irregular que está no mesmo plano do anel sa é mista (sistêmica e portal) e ocorre através das veias B (da transição epitelial), e pode ser observada em alguns esofágicas para o sistema ázigos no esôfago torácico, para estudos radiológicos com duplo contraste. a veia tireóidea inferior no esôfago cervical e para tribu- Há uma certa mobilidade da transição esofagogástri- tárias da veia gástrica esquerda no esôfago abdominal. ca, e durante a deglutição, o anel B e a linha Z podem ser esôfago apresenta uma extensa rede linfática submucosa, observados até 1,5 cm acima do hiato esofágico, em virtu- com drenagem para linfonodos cervicais profundos no de do encurtamento do esôfago causado pelas contrações. segmento cervical, para linfonodos mediastinais poste-17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 571 riores no segmento torácico e para linfonodos gástricos insinuando-se para a fissura do ligamento venoso e ao esquerdos no segmento abdominal. pilar diafragmático direito. ligamento hepatoduode- nal é a continuação inferior do ligamento hepatogástrico Anatomia do estômago (juntos formam o pequeno omento) e se estende desde a primeira e segunda porções do duodeno ao hilo hepático. estômago, além de conduzir o bolo alimentar do esô- ligamento se estende desde a porção fago ao duodeno, também funciona como um reservatório posterolateral da região fúndica e do aspecto superior da com formato em "J", que promove a mistura e o início da grande curvatura até o hilo esplênico. ligamento esple- digestão enzimática dos alimentos. Pode ser dividido em norrenal é uma continuação do ligamento gastrosplênico cárdia, fundo, corpo e região antropilórica. cárdia é a re- e se estende do hilo esplênico à cauda do pâncreas. li- gião da transição esofagogástrica; o fundo apresenta mor- gamento gastrocólico (ou omento supracólico) se estende fologia em domo e se projeta superiormente e à esquerda desde a grande curvatura do estômago até a borda ante- do cárdia, em contato com a cúpula frênica esquerda; o rossuperior do cólon transverso e continua inferiormente corpo é o maior segmento gástrico, formando uma cur- como o grande omento, recobrindo as alças delgadas e va com orientação inferior e para a direita, apresentando a cólicas na cavidade peritoneal. pequena curvatura como sua margem superior e a grande o suprimento arterial do estômago é feito por ramos curvatura como sua margem inferior e se estende desde o do tronco celíaco. A artéria gástrica esquerda (que é ramo fundo até o plano da incisura angularis, que está localizada direto do tronco celíaco) e a artéria gástrica direita (que é na pequena curvatura; antro é o segmento distal que fica ramo da artéria hepática própria) cursam ao longo da pe- entre a incisura angularis e o piloro, que por sua vez atua quena curvatura. A artéria gastroepiploica esquerda (que como um esfíncter com cerca de 1-2 cm de comprimento, é ramo da artéria esplênica) e a artéria gastroepiploica di- controlando o esvaziamento gástrico. reita (que é ramo da artéria gastroduodenal) cursam ao Há quatro camadas na parede do estômago: a mu- longo da grande curvatura. As artérias gástricas curtas cosa é revestimento interno, com epitélio colunar, que (ramos da artéria esplênica) suprem a região fúndica. Há apresenta uma transição abrupta no cárdia em relação ao uma ampla rede anastomótica entre esses vasos ao longo epitélio estratificado do esôfago e possui glândulas com da pequena e da grande curvatura e variações anatômi- células especializadas, com distribuição variada ao longo cas são comuns, como a presença de uma artéria hepática da parede gástrica; a submucosa é composta por tecido esquerda com origem da artéria gástrica esquerda, que conjuntivo para dar suporte à mucosa e possui uma rica pode ter relevância nas cirurgias que cursam com mobi- rede linfática, de estruturas vasculares e de plexos nervo- lização do estômago. A drenagem venosa do estômago se sos; a camada muscular própria no estômago possui três dá para o sistema portal através de veias que cursam com componentes, um oblíquo (mais interno), um circular e trajeto semelhante às artérias. A drenagem linfática do es- um longitudinal (mais externo); a serosa é o revestimen- tômago ocorre também ao longo do trajeto das artérias, to mais externo e corresponde ao peritôneo visceral, que mas alguns linfonodos peripancreáticos e no hilo hepáti- recobre praticamente todo o órgão. CO também drenam áreas do estômago e são importantes As pregas gástricas são dobras que surgem no reves- em casos de neoplasias malignas. timento interno do estômago (compostas por mucosa e submucosa) apenas quando o estômago não está disten- Distúrbios de motilidade dido, não representando áreas de espessamento parietal verdadeiro. A superfície mucosa do estômago assume um Existem três tipos de peristalse no esôfago: primária, aspecto poligonal, que é conhecido como areae gastricae, secundária e terciária. que pode ser observada no EED com duplo contraste em A peristalse primária ocorre como um ato reflexo que até 70% dos indivíduos com um padrão reticulado, com é desencadeado como parte do processo de deglutição, 2-5 mm de diâmetro. que inclui a fase oral, a peristalse faríngea, relaxamento estômago possui dimensões e posição variáveis a do esfíncter esofágico superior, a peristalse esofágica e o depender do indivíduo, do do grau de distensão, relaxamento do esfíncter esofágico inferior. A contração da respiração etc. Está suspenso na cavidade peritoneal do músculo milo-hióideo é fator determinante para o por diversos ligamentos, que nada mais são do que refle- início dessa sequência de eventos. As contrações esofá- do peritôneo originadas no processo de desenvolvi- gicas ocorrem no sentido craniocaudal, possuem dura- mento do mesogástrio ventral e dorsal durante a embrio- ção de 2 a 7 segundos e apresentam maior intensidade no gênese. Esses ligamentos promovem uma comunicação segmento mais inferior e menor intensidade no plano de direta entre o estômago, o fígado, o pâncreas, baço e o transição entre as musculaturas estriada e lisa. cólon transverso e são importantes vias na disseminação A peristalse secundária ocorre quando há algum re- de doenças. ligamento hepatogástrico se estende desde síduo alimentar no esôfago, apresenta características o cárdia e a pequena curvatura até a superfície hepática, semelhantes às contrações primárias, mas não envolve572 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL contração faríngea ou relaxamento do esofágico As doenças que acometem a porção de músculo estria- superior, iniciando-se no plano em que está localizado o do do esôfago são os distúrbios neuromusculares, como a resíduo, com contração acima e relaxamento abaixo desse doença cerebrovascular, a doença de Parkinson, a esclerose ponto. aspecto radiológico em exames contrastados é múltipla, as lesões no sistema nervoso central, as igual ao das contrações primárias. lesões traumáticas do sistema nervoso central, as distrofias As ondas de contração terciária são incoordenadas e musculares, a dermatomiosite etc. Nesse contexto, há tam- não peristálticas, normalmente no segmento de múscu- bém envolvimento da musculatura da orofaringe, que em ge- lo liso, que sempre devem ser consideradas anormais e ral é o maior determinante para o quadro clínico do paciente. comumente são observadas nos distúrbios de motilidade As doenças que acometem a musculatura lisa do esô- (Figura 2). fago podem ser consideradas primárias quando o envol- vimento é restrito ao órgão, como na acalásia, no espas- mo esofágico difuso ou no Por outro lado, nas doenças sistêmicas que cursam com acometimento esofágico, como as doenças do tecido conjuntivo, o dia- bete melito, a amiloidose ou a doença de Chagas, o envol- vimento esofágico é considerado Acalásia A acalásia é uma doença incomum, de causa desconhe- cida, em que ocorre degeneração do plexo mioentérico (lo- calizado entre as camadas da muscular própria), resultando em perda da peristalse esofágica e aumento da pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior, que não relaxa du- rante o processo de deglutição. Em geral, ocorre em pessoas entre 30 e 50 anos de idade, sem predileção por sexo, que apresentam disfagia progressiva, podendo também se ma- nifestar com disfagia para líquidos desde o início da doen- ça. Pode cursar com halitose, dor retroesternal e regurgita- ção, raramente complicando com aspiração. A radiografia simples do tórax pode evidenciar alargamento mediastinal, presença de nível líquido no mediastino ou ausência de bo- lha gástrica. No esofagograma, o aspecto característico é a acentuada dilatação esofágica com resíduos alimentares, com redução regular de calibre no segmento distal, até o plano da junção esofagogástrica com morfologia em "bico de não se evidenciando contrações primárias na fluoroscopia. tratamento pode ser feito com bloquea- dores do canal de cálcio, injeção de toxina botulínica, di- latação pneumática, cardiomiotomia com fundoplicatura parcial ou, mais recentemente, com miotomia endoscópica. Algumas doenças podem simular a acalásia (pseu- doacalásia), como o carcinoma da transição esofago- gástrica, estenoses esofágicas distais, doença de Chagas ou outras com associação mais rara, como amiloidose, sarcoidose, neurofibromatose etc. carcinoma da tran- sição esofagogástrica deve ser suspeitado especialmente quando houver história de perda ponderal significativa e segmento de transição de calibre no esofagograma seja mais abrupto, mais longo ou irregular. Figura 2 Imagem de esofagograma em incidência lateral oblíqua chagásico evidencia múltiplas pequenas contrações incoordenadas, sem pe- ristalse efetiva ao longo de boa parte do esôfago torácico, compa- tíveis com ondas de contração terciária, comumente associadas A doença de Chagas é causada pelo protozoário aos distúrbios de Trypanosoma cruzi, que apresenta duas fases clínicas,17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 573 uma aguda, caracterizada por miocardite difusa com gravidade variável, podendo evoluir para a forma crô- nica caso não seja tratada com medicação específica. A forma crônica mais comum é a indeterminada, em que o diagnóstico é feito apenas pelo teste sorológico, sem manifestações clínicas. Quando o paciente apresenta ma- nifestações clínicas, estas podem ser cardíacas, que são a principal causa de morte, ou digestivas, causadas por des- truição dos plexos nervosos ao longo do trato gastrointes- tinal, manifestando-se mais comumente com megaesôfa- go ou megacólon. megaesôfago chagásico se apresenta radiologicamente igual à acalásia. Existem algumas classificações para estratificar o grau de acometimento esofágico na doença de Chagas, como a de Rezende, que apresenta quatro grupos: Grupo I: calibre esofágico praticamente normal, com trânsito lento e pequena retenção do meio de contras- te. Grupo II: pequeno a moderado aumento de calibre esofágico, com retenção apreciável do meio de con- traste e ondas terciárias frequentes, com ou sem hi- pertonia do esofágico inferior (Figura 3). Grupo III: grande aumento de diâmetro esofágico, com grande redução da atividade motora e grande re- tenção do meio de contraste. Grupo IV: bastante dilatado, dobrando-se so- bre a cúpula diafragmática, também chamado de do- (Figura 4). Outra classificação comumente utilizada é a de Fer- reira-Santos, com base no diâmetro transverso do esôfa- go (em incidência anteroposterior) e no tempo de estase: Grau I: até 4 cm de diâmetro, com pequena estase aos 5 minutos; Grau II: de 4 a 7 cm de diâmetro, com estase aos 30 minutos; Figura 3 Imagem de esofagograma em incidência lateral oblíqua Grau III: diâmetro entre 7 e 10 cm, com grande estase evidencia dilatação do com retenção do meio de contras- aos 30 minutos e resíduo alimentar visível; te baritado, em paciente com doença de Chagas. Grau IV: diâmetro superior a 10 cm. Os pacientes referem dor retroesternal e disfagia, Espasmo esofágico difuso não sendo comum a ocorrência de regurgitação. eso- fagograma revela múltiplas contrações não peristálticas espasmo esofágico difuso é uma condição incomum, simultâneas, gerando a aparência clássica de saca-rolhas observada em geral em pacientes de meia-idade, que ocor- (Figura 5). As contrações primárias e secundárias estão re em menos de 5% dos pacientes que realizam manome- presentes, mas são menos frequentes que o habitual. Po- tria para investigação de alteração na motilidade esofágica, dem ser observados divertículos de pulsão causados pelo tem causa desconhecida e cursa com graus variáveis de le- aumento da pressão intraluminal gerado pelas contra- são dos nervos inibitórios do plexo mioentérico, de forma ções simultâneas. É comum o espessamento da camada não tão exuberante como na acalásia, resultando em con- muscular própria, que eventualmente pode ser observado trações não peristálticas simultâneas, que podem ocorrer como um espessamento parietal em métodos de imagem espontaneamente ou induzidas pela deglutição. o relaxa- seccionais. Não há um consenso no tratamento dessa mento do esofágico inferior em geral é normal, condição, mas alguns grupos de pacientes se beneficiam mas pode haver algum grau de disfunção. com medicações que relaxam a musculatura lisa, com an-574 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Figura 4 Imagem de esofagograma em incidência anterior evi- dencia bastante dilatado, dobrando-se sobre o diafragma, com grande retenção do meio de contraste baritado e estase de conteúdo alimentar, em paciente com doença de Chagas. tidepressivos tricíclicos, com injeções periódicas de toxi- na botulínica ou com dilatação pneumática. Esôfago em quebra-nozes Alguns diagnósticos exclusivamente manométricos são observados em pacientes com dor retroesternal ou Figura 5 Imagem de esofagograma em incidência lateral oblíqua evidencia múltiplas contrações simultâneas no espasmo esofági- disfagia, entre eles a peristalse hipertensiva (também co- CO difuso, com aspecto clássico de como em quebra-nozes), que cursa com aumento na amplitude (> 180 mmHg) ou na duração das contrações esofágicas (> 7,5 segundos), mas a relação de causa e efeito não é bem estabelecida nessa condição. Os os dias de hoje, visto que a disfunção da motilidade exames radiológicos contrastados são normais. Alguns esofágica não parece ser uma consequência inevitável estudos de manometria ambulatorial prolongada eviden- do processo de envelhecimento, mas algumas altera- ciam a presença de contrações não peristálticas esporá- ções podem ser observadas, especialmente no esfincter dicas, que podem ocorrer durante as refeições. curso esofágico superior e no corpo do esôfago, sendo menos clínico é extremamente variável, com alguns pacientes frequentes alterações no esfíncter esofágico inferior. melhorando espontaneamente após alguns meses e ou- Uma consideração que sempre deve ser feita é a ocor- tros com persistência de sintomas por vários anos, limi- rência concomitante de outras condições que podem tando a qualidade de vida. Acredita-se na relação signifi- interferir na motilidade esofágica, como a presença de cativa entre essa condição e fatores psicossociais. doença do refluxo que pode contri- buir para as alterações clínicas e radiológicas observa- das. o esofagograma evidencia redução na peristalse primária e presença de contrações terciárias, sendo o presbiesôfago é uma condição que foi descrita há menos comum o relaxamento incompleto do algumas décadas, mas que permanece controversa até esofágico inferior.17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 575 Esclerodermia ca comumente é aberta e com refluxo livre, o que resulta em esofagite, com erosões e úlceras, que podem evoluir A esclerodermia é uma doença autoimune que ocor- para o desenvolvimento de estenoses ao longo do curso re mais comumente em mulheres entre 30 e 50 anos, da doença. Cerca de 40% dos pacientes evoluem com que afeta pequenos vasos e o tecido conjuntivo, cursa esôfago de Barrett. estômago comumente é dilatado e com acometimento cutâneo e pode envolver múltiplos apresenta retardo no esvaziamento. Não há tratamento órgãos (esclerose sistêmica), incluindo o trato gas- específico para o envolvimento esofágico na escleroder- trointestinal, os pulmões, o coração, os rins e o sistema mia, sendo adotadas medidas clínicas para o manejo do nervoso central. esôfago é o órgão mais comumen- refluxo Em geral, não é feita cirurgia an- te envolvido no trato gastrointestinal, sendo a terceira tirrefluxo em virtude do risco de evolução com disfagia manifestação mais comum da esclerodermia, ocorren- grave nesse grupo de pacientes. do em até 90% dos pacientes. A doença causa atrofia da musculatura lisa do esôfago, com consequente perda Gastroparesia do tônus do esofágico inferior e redução da peristalse esofágica. Os pacientes podem ser assintomá- Gastroparesia é um distúrbio de motilidade comum, ticos ou apresentar outras manifestações relacionadas à que produz sintomas relacionados ao retardo do tempo doença de base, especialmente o fenômeno de Raynaud de esvaziamento gástrico, sem obstrução mecânica asso- e sintomas respiratórios, que podem ser relacionados ciada. Em até 50% dos casos nenhuma causa é identifi- ao envolvimento pulmonar pela esclerodermia ou se- cada (gastroparesia idiopática), mas pode ser associada cundários à aspiração. Os sintomas mais comuns do a diversas condições, como o diabete melito, cirurgias envolvimento esofágico são pirose e regurgitação, rela- gastrointestinais, pancreáticas e biliares, o uso de analgé- cionados ao refluxo, ou disfagia, relacionada ao déficit sicos, narcóticos e, menos comumente, distúrbios meta- de motilidade esofágica. bólicos, neurológicos ou doenças oncológicas. Os pacien- No esofagograma pode-se observar peristalse normal tes apresentam uma ampla gama de sintomas, incluindo no segmento de músculo estriado (acima do arco aór- náuseas, vômitos, saciedade precoce, sensação de inchaço tico), com redução da peristalse ou mesmo aperistalse e dor epigástrica, que pode ser constante, pós-prandial ou nos dois terços inferiores, associada a algum grau de dis- noturna. A patogênese ainda não é bem compreendida e tensão da luz do esôfago, normalmente leve a moderada provavelmente apresenta vários mecanismos envolvidos, (Figura 6). No início da doença, a junção esofagogástri- visto que a avaliação histopatológica em pacientes com gastroparesia grave revela alterações morfológicas bas- tante variáveis em grupos celulares diversos. Além disso, essa condição também é observada mesmo após cirurgias que não cursam com vagotomia. diagnóstico por métodos de imagem é controverso e o método mais utilizado é a cintilografia para avaliar o tempo de esvaziamento gástrico, mas esse diagnóstico também pode ser sugerido nos estudos radiológicos con- trastados quando o estômago se apresenta dilatado, com peristalse reduzida ou ausente, especialmente na presen- ça de resíduo alimentar mesmo com jejum prolongado, quando o quadro clínico do paciente é compatível. tratamento inclui modificações nos hábitos alimentares e medicações pró-cinéticas e antieméticas, bem como intervenções endoscópicas com injeção de toxina nica no piloro e cirurgias com implantação de aparelhos que causam estimulação elétrica. Divertículos Os divertículos esofágicos podem ser divididos em função da localização ao longo do esôfago (proximais, no terço médio e no terço distal) e em função do mecanis- Figura 6 Imagem de tomografia computadorizada em reforma- tação sagital evidencia moderada ectasia esofágica difusa em mo de formação (divertículos de tração ou divertículos paciente com esclerodermia, que também apresentava acometi- de pulsão). mento pulmonar pela doença.576 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Divertículos de tração abaixo do nível da hipofaringe, comumente comprimin- do a parede posterior do esôfago proximal (Figura 7). Divertículos de tração são protrusões da parede eso- músculo cricofaríngeo comumente está espessado e é ob- fágica que na maioria das vezes resultam de alterações servado como uma falha de enchimento regular e alonga- inflamatórias com componente retrátil nos tecidos ad- da entre o divertículo e a parede posterior do esôfago. jacentes ao esôfago, normalmente em doenças granulo- diâmetro máximo do divertículo em geral é ao redor de matosas envolvendo linfonodos hilares ou subcarinais e, 2,5 cm, mas pode apresentar tamanhos maiores, com até consequentemente, localizam-se com maior frequência 8,0 cm e, nesses casos, costuma se projetar lateralmente no terço médio do esôfago. Normalmente são observados para a esquerda. Após a deglutição do meio de contraste em pacientes mais idosos e em regiões endêmicas para pelo paciente, pode ser observada regurgitação durante a histoplasmose ou tuberculose. No esofagograma, apre- fluoroscopia. Irregularidades nos contornos do divertículo sentam uma morfologia em tenda ou algo triangular, com devem levantar a suspeição para complicação inflamatória uma abertura larga e uma extremidade menor e tendem ou Após o tratamento cirúrgico, pode haver a a esvaziar rapidamente quando o esôfago se contrai, uma persistência de um pequeno remanescente do divertículo, vez que possuem todas as camadas da parede esofágica especialmente quando realizado por via endoscópica. (muscular própria, submucosa e mucosa); logo, são di- vertículos verdadeiros. Na radiografia simples, podem ser observados linfonodos calcificados nas regiões hilares. Se o divertículo for grande, o paciente pode apresentar disfagia ou regurgitação e, nesses casos, o tratamento é cirúrgico. Divertículos de pulsão Divertículos de pulsão são causados por aumento crônico da pressão intraluminal do esôfago, como con- sequência dos distúrbios de motilidade e, menos comu- mente, relacionados a obstruções esofágicas, como em tumores, estenoses etc. Em geral, eles possuem morfolo- gia mais arredondada e, como são revestidos apenas por camada mucosa e submucosa que se insinuam através de área de descontinuidade na camada muscular própria (não são divertículos verdadeiros), apresentam a ten- dência a reter o meio de contraste baritado após o esva- ziamento da luz esofágica, o que ajuda na diferenciação com os divertículos de tração, em especial no terço mé- dio do esôfago. Quando os divertículos são pequenos, os pacientes costumam ser assintomáticos, mas divertículos maiores em geral apresentam sintomas, como disfagia, regurgitação e halitose. tratamento padrão é a diverti- culectomia endoscópica. Divertículo de Zenker divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão que ocorre por uma área de fragilidade anatômica time- diatamente acima do músculo cricofaríngeo (triângulo de Killian) na parede posterior da junção faringoesofágica (no nível C5-C6), é mais comum em pacientes idosos e ocor- re com maior frequência em homens. Praticamente todos Figura 7 Imagem de esofagograma em incidência lateral oblíqua os pacientes possuem alterações na motilidade esofágica, evidencia divertículo com origem na transição comumente em associação com refluxo gastroesofágico e projetando-se posteriormente e comprimindo a luz esofágica, compatível com divertículo de Note a falha de enchimento hérnia hiatal. Na radiografia simples pode ser observado regular entre a luz esofágica e a luz do corresponden- nível líquido no mediastino superior. No esofagograma, do ao músculo espessado. Há também retenção do o divertículo se projeta posteriormente na linha mediana, meio de contraste após o esvaziamento esofágico.17 F ESTÔMAGO 577 Divertículo de Killian-Jamieson ocorrem com maior frequência do lado direito (Figura 9). principal diagnóstico diferencial é com hérnias gástri- de Killian-Jamieson também é um di- cas hiatais em virtude de sua localização. vertículo de pulsão, que ocorre por uma área de fragilida- de anatômica na parede anterolateral do cervical, Pseudodiverticulose intramural imediatamente abaixo do músculo mais comumente à esquerda, mas podendo ser É me- Pseudodiverticulose intramural do é uma nos comum que o de Zenker, em geral tem di- condição rara causada pela dilatação de ductos de glân- mensões menores e os pacientes usualmente são assinto- máticos, não necessitando de tratamento na maioria dos casos. Em virtude do local da área de fragilidade anatô- mica, no esofagograma, divertículo aparece como uma projeção anterolateral nas imagens frontais, no plano da transição (Figura 8). Como também não é um divertículo verdadeiro, não se esvazia rapidamente após a passagem do meio de contraste. Divertículos epifrênicos Os epifrênicos nada mais são do que di- de pulsão no terço distal do esôfago, logo aci- ma do esfincter esofagico inferior, podem ser grandes e A Figura 9 Imagem de exame do estômago e duodeno (EED) em incidência evidencia diverticulo epifrênico que Figura 8 Imagem de esofagograma em incidência anterior evi- se projeta lateralmente no distal, pouco acima da transi- dencia diverticulo com origem no plano da transição faringoeso- ção esofagogástrica Imagem de tomografia computadorizada fágica, projetando-se lateralmente, compatível com divertículo evidenciando epifrênico projetando-se à direita do de fago, com residuo alimentar em seu interior (B).578 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL dulas mucosas profundas, comumente em associação na cauda do pâncreas ou ainda coleções abdominais. No com estenose secundária a refluxo No EED o diagnóstico não gera grandes problemas, sendo esofagograma, são observadas inúmeras diminutas proje- observada uma projeção próximo à região do fundo gás- ções preenchidas por meio de contraste baritado ao longo trico. Na TC, podem ser observadas bolhas de gás, nível do eixo longitudinal do esôfago (Figura 10). Nem sempre líquido e não há realce do conteúdo pelo meio de contras- a comunicação dessas projeções com a luz do esôfago é te endovenoso (Figura 11). Caso seja administrado meio evidente durante o exame, em virtude de seu calibre (cer- de contraste iodado por via oral, o divertículo torna-se ca de 1 mm). Após o tratamento da estenose esofágica e preenchido pelo meio de contraste. do refluxo, a pseudodiverticulose pode não ser mais ob- servada nos exames subsequentes. Posições anormais do estômago Divertículos gástricos estômago se mantém suspenso em sua posição habitual no abdome superior em virtude dos diversos li- Divertículos gástricos ocorrem na maioria das vezes gamentos perigástricos, que determinam as relações do em proximidade com a transição esofagogástrica, nor- estômago com os órgãos adjacentes e com o diafragma. malmente no aspecto posterior da pequena curvatura, hiato esofágico é uma abertura no diafragma com for- são congênitos e apresentam as camadas mucosa, sub- ma elíptica, por onde passam o esôfago, os nervos vagos e mucosa e muscular própria (são divertículos verdadei- ramos dos vasos gástricos esquerdos. Embora haja algu- ros). Em geral, são assintomáticos e não necessitam de tratamento, exceto quando surgem complicações, como sangramento ou ulceração. Para o radiologista, o mais importante é o diagnóstico diferencial com outras enti- dades, como lesões expansivas na adrenal esquerda ou A Figura 10 Imagem de esofagograma em incidência Figura 11 Imagens de tomografia computadorizada evidenciam evidencia diminutas projeções laterais à luz do terço superior do gástrico em localização posterior ao fundo gástrico, esôfago torácico preenchidas pelo meio de contraste baritado, com bolha de gás e conteúdo alimentar em seu interior (A), des- compatível com pseudodiverticulose tacando-se íntimo contato com a adrenal esquerda (B).17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 579 ma variabilidade na composição do hiato esofágico com a presença de fibras do pilar diafragmático esquerdo, as margens do hiato esofágico são formadas na maioria dos indivíduos por fibras do pilar diafragmático direito, que se inserem posteriormente em corpos vertebrais e com um trajeto entrelaçado envolvem o esôfago e se inserem anteriormente no tendão central do diafragma. A estru- tura mais importante na fixação da posição esofágica é a membrana frenoesofágica (ou ligamentos cos), que se insere circularmente à camada muscular do esôfago na altura da junção escamocolunar da mucosa. Hérnia de hiato A hérnia de hiato ocorre quando há um deslocamento cranial do estômago para o mediastino através do hiato esofágico. Podem ser classificadas em quatro tipos: Tipo I: hérnia por deslizamento, é o tipo mais comum (cerca de 95% dos casos) e ocorre quando há enfra- quecimento e estiramento da membrana frenoeso- fágica, resultando no deslizamento do cárdia para o mediastino (Figura 12), com elevação da posição da junção esofagogástrica (> 2 cm acima do plano do hiato esofágico); Figura 13 Imagem de exame do esôfago, estômago e duodeno Tipo II: hérnia ou de rolamento, ocor- (EED) em incidência anterior evidencia hérnia do fundo gástrico re quando há um defeito no aspecto anterolateral da para tórax, com persistência da transição esofagogástrica no plano do diafragma (hérnia paraesofágica). membrana frenoesofágica, resultando na herniação do fundo gástrico para o mediastino, com permanên- cia da transição esofagogástrica em sua localização sultando em herniação da transição esofagogástrica habitual (Figura 13); junto ao fundo gástrico; Tipo III: hérnia mista ou composta, é a segunda hér- Tipo IV: praticamente todo o estômago está herniado nia mais comum e surge por uma combinação dos para o mediastino, normalmente com rotação orga- tipos I e II, com enfraquecimento da membrana fre- noaxial associada. noesofágica associado a um defeito anterolateral, re- No EED, observa-se a linha B (ou o ponto em que ter- minam as pregas gástricas) pelo menos 2 cm acima do diafragma nas hérnias do tipo I. Frequentemente há al- gum grau de redução com o indivíduo em ortostase. Nas hérnias dos tipos II a IV, observamos ao menos parte do fundo gástrico se insinuando anterior ou lateralmente ao esôfago, e no tipo II a linha B permanece no plano do dia- fragma. A TC pode ser utilizada de forma complemen- tar ao EED e evidencia o alargamento do hiato esofágico (diâmetro > 1,5 cm), demonstrando com precisão o tipo da hérnia, o volume de estômago herniado, bem como complicações associadas, como o volvo gástrico. tratamento das hérnias por deslizamento é semelhan- te ao da doença do refluxo por meio de mo- dificações no estilo de vida e medicações ou cirurgia. Já as hérnias paraesofágicas são sempre tratadas com cirurgia. A técnica cirúrgica mais utilizada é a fundoplicatura a Nissen, consistindo em mobilização do esôfago distal para o abdo- Figura 12 Imagem de tomografia computadorizada em reforma- me sem tensão e liberação do estômago proximal, que é su- tação coronal evidencia pequena hérnia gástrica por deslizamento da transição esofagogástrica para o mediastino. turado anteriormente envolvendo o esôfago distal em 360°,580 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL seguido de sutura do diafragma. o aspecto da fundoplicatu- ra ao EED é o de uma deformidade no fundo gástrico como uma falha de enchimento regular. Eventualmente pode ser visto meio de contraste no interior do segmento gástrico que foi utilizado para envolver o Na TC, pode-se obser- var o fundo gástrico envolvendo o esôfago distal (Figura 14). Algumas complicações da fundoplicatura podem ser obser- vadas nos exames de imagem, a saber: A luz esofágica no plano da fundoplicatura pode fi- car muito estreita, provavelmente relacionada a uma sutura muito justa ou extensa e o paciente se queixa de disfagia e regurgitação de alimentos não digeridos. Ao EED, observa-se afilamento regular progressivo do esôfago e dilatação proximal, com retardo no es- vaziamento esofágico. A luz esofágica no plano da fundoplicatura pode ficar muito ampla, sendo evidenciado no EED a fundopli- catura em localização infradiafragmática, mas com persistência de refluxo A fundoplicatura pode desgarrar (parcial ou comple- tamente), com ou sem migração para o mediastino (Figura 15). Nesses casos, a deformidade do contorno Figura 15 Imagem de exame do estômago e duodeno no fundo gástrico relacionada à fundoplicatura pode (EED) evidencia deformidade no fundo gástrico compatível com ser pequena ou estar ausente. fundoplicatura, parcialmente migrada para o Pode haver migração do segmento gástrico que envolve o esôfago distal por falha na sutura entre esse segmento gástrico e o esôfago, com ou sem recidiva da hérnia. o volvo organoaxial é mais comum e ocorre quando o estômago roda sobre o seu eixo longo (uma linha ima- Volvo gástrico ginária entre o cárdia e o piloro), ficando "de cabeça para baixo", com a grande curvatura acima da pequena curva- o volvo gástrico é relativamente incomum e ocorre por tura. o volvo mesenterioaxial é mais comum em crian- frouxidão dos ligamentos que sustentam o estômago, resul- ças e ocorre quando o estômago roda sobre o seu eixo tando em rotação do órgão sobre o seu próprio eixo, sendo curto (uma linha imaginária perpendicular à pequena e classificado como organoaxial, mesenterioaxial ou à grande curvatura), podendo ser para a direita ou para a esquerda. o volvo misto ocorre quando há uma rotação mais complexa, com combinação dos dois tipos anterio- res. Algumas condições podem estar associadas ao volvo gástrico, como hérnias paraesofágicas volumosas (espe- cialmente no tipo organoaxial), hérnias diafragmáticas congênitas ou pós-traumáticas, ou mais raramente, um baço errante (do inglês, wandering spleen). volvo gástrico pode se apresentar de forma aguda, com o quadro clínico clássico definido pela tríade de Bor- chardt: dor epigástrica súbita e contínua, náuseas intensas com pouco ou nenhum vômito associado e impossibili- dade de passagem de sonda nasogástrica além do esôfago distal. Nessa apresentação aguda, constitui uma emergên- cia cirúrgica, na qual é realizada a correção da torção do estômago, reparos de eventuais defeitos diafragmáticos e gastropexia para evitar novos episódios ou gastrectomia, caso haja sofrimento do órgão com necrose. Além da for- ma aguda, os pacientes podem apresentar um volvo me- Figura 14 Imagem de tomografia computadorizada evidencia fundoplicatura tópica e com aspecto normal (curto segmento do nos grave, que pode ser até mesmo assintomático, iden- fundo gástrico envolvendo o distal). tificado de forma incidental em exames realizados poroutros motivos. Nesses casos, observa-se em geral uma No EED, o volvo organoaxial se apresenta com dis- rotação incompleta (inferior a 180°), mais comumente tensão gástrica acentuada no quadrante superior es- do tipo organoaxial, sendo preferível referir no relatório querdo do abdome ou no tórax, notando-se a grande que o estômago apresenta uma posição em rotação orga- curvatura para cima e a pequena curvatura para noaxial em vez de utilizar o termo volvo (Figura 16). Caso a rotação seja superior a 180°, observa-se passa- gem incompleta ou ausente do meio de contraste barita- do para o interior do estômago, bem como do estômago para o duodeno, o que é mais comum nos casos agudos. No volvo mesenterioaxial, a região antropilórica está lo- calizada acima do fundo gástrico. A TC pode apresentar padrões variados, a depender do tipo de volvo, do grau de rotação, da presença de achados associados (p. ex., um baço errante), ou de complicações como obstrução, pneumoperitôneo quando há perfuração ou pneumato- se gástrica se houver isquemia. A identificação adequa- da dessas complicações associadas em um exame tomo- gráfico é muito mais relevante do que a definição precisa do tipo de volvo. Condições inflamatórias e infecciosas Doença do refluxo gastroesofágico A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é defi- nida pela presença de refluxo gastroesofágico associado a sintomas e/ou lesão do epitélio esofágico. A patogêne- se da doença é extremamente complexa, com múltiplos A fatores envolvidos, muitos ainda controversos, mas os mais relevantes são: a composição e a acidez do conteúdo gástrico; a integridade estrutural e a competência do es- fíncter esofágico inferior em prevenir ou não o refluxo; os mecanismos de defesa da mucosa, que estão relacionados ao tempo de exposição do esôfago ao conteúdo gástrico; e os mecanismos sensoriais envolvidos na produção dos sintomas, visto que há grande variabilidade entre o grau de dano epitelial e o quadro clínico. Várias condições são observadas em associação com a DRGE, como hérnia de hiato, obesidade, alcoolismo e tabagismo. A maioria dos pacientes com DRGE é composta de adultos de meia-ida- de e os sintomas clássicos são queimação retroesternal e regurgitação. Podem ocorrer também dor torácica simu- lando angina, disfagia e odinofagia. Colégio Americano de Gastroenterologia não indica a utilização de estudos radiológicos no diag- nóstico da DRGE, quando o quadro clínico é típico, reservando o EED para situações em que o paciente apresenta disfagia, pela possibilidade de complicações, Figura 16 Imagem de exame do esôfago, estômago e duodeno como estenoses. Os achados dos exames de imagem (EED) evidencia volumosa hérnia com praticamente todo estôma- na DRGE estão relacionados à presença da esofagite go em localização intratorácica, apresentando posição em rotação e de eventuais complicações, como estenoses, esôfago organoaxial (hérnia tipo IV). Note que houve passagem do meio de Barrett ou neoplasia. EED deve ser realizado de de contraste administrado por via oral para o interior da câmara preferência com duplo-contraste para melhor avalia- gástrica e para as alças jejunais no abdome superior (A). Imagem de tomografia computadorizada em reformação sagital de ção da mucosa. outro paciente, em que se observa o estômago completamente Na esofagite de refluxo aguda, podem ser observados intratorácico, com o piloro acima da região fúndica do estômago (B). ao EED:582 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Redução da motilidade esofágica. rior a 3 cm acima da transição esofagogástrica, em geral Alterações no relevo mucoso, relacionadas a inflama- está associado a esofagite mais grave e a hérnia de hiato ção/edema, que apresenta aspecto finamente nodular em praticamente todos os pacientes. No EED, o achado ou granular, ou ainda com falhas de enchimento em clássico é o de estenose, úlcera ou irregularidade mucosa placa (pseudomembranas). com aspecto reticulado no terço médio do esôfago, acima Encurtamento do esôfago, que pode ser secundário a do segmento de metaplasia, porém esses achados são ob- um espasmo da camada muscular longitudinal, não servados em apenas 5-10% dos pacientes com esôfago de necessariamente por fibrose. Barrett (Figura 17). segmento curto (metaplasia com ex- Espessamento das pregas verticais ou transversas tensão inferior a 3 cm acima da transição esofagogástrica) mm). ocorre em casos de esofagite menos grave e, quando cursa Presença de úlceras, identificadas como pequenas co- com estenose, úlcera ou irregularidade mucosa, esses acha- leções de contraste baritado, circundadas pela mucosa dos ocorrem em um segmento mais distal (o segmento de edemaciada, normalmente próximas à junção esofa- metaplasia não é tão longo). acompanhamento e o tra- gogástrica. tamento do esôfago de Barrett dependem do grau de dis- plasia observado nas biópsias, o que pode resultar em um Na esofagite de refluxo crônica, podem ser observa- acompanhamento mais precoce ou em tratamentos locais, dos ao EED: possivelmente por via endoscópica. Redução na distensibilidade do esôfago distal. Esofagite cáustica Aspecto em "escada" na mucosa, causado pelo desen- volvimento de pregas transversas fixas. A esofagite cáustica ou corrosiva pode ser causada Pseudodiverticulose e saculações. tanto por substâncias alcalinas quanto por ácidos fortes, Estenoses pépticas, que são concêntricas e com afila- mento luminal regular do esôfago distal, com dilatação a montante, em geral com extensão inferior a 4 cm. Presença de pólipo inflamatório, que tem natureza reacional, de pequenas dimensões e com morfologia ovalada, localizado junto à transição esofagogástrica. Presença de hérnia hiatal, que é caracterizada em qua- se todos os pacientes. Caso seja observada uma estenose irregular ou nodu- lar, ou com margens proximal ou distal abruptas, é obri- gatório o prosseguimento da investigação com endosco- pia com biópsia, pelo risco de malignidade. tratamento da DRGE inclui mudanças no estilo de vida, medicações para supressão da acidez gástrica, agen- tes pró-cinéticos e fundoplicatura. Para pacientes obesos candidatos a tratamento cirúrgico, a cirurgia bariátrica é o tratamento de escolha. Esôfago de Barrett esôfago de Barrett é uma complicação do refluxo gas- troesofágico crônico, caracterizado por metaplasia intestinal com epitélio colunar no esôfago distal. É mais comum em homens a partir dos 50 anos e é considerada uma condição pré-maligna, aumentando o risco de adenocarcinoma do esôfago distal em 30 a 40 vezes, sendo responsável atualmen- te por quase todos os casos de adenocarcinoma esofágico. diagnóstico é feito por meio de endoscopia com biópsia esôfago de Barrett pode ser classificado em segmento Figura 17 Imagem de exame do esôfago, estômago e duodeno (EED) em incidência evidencia estenose longa no terço longo ou segmento curto em relação à extensão da meta- médio/proximal do esôfago com irregularidades no re- plasia. segmento longo é observado quando o revesti- levo mucoso, relacionada a esôfago de Barrett em paciente com mento de epitélio colunar apresenta uma extensão supe- doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 583 com graus variáveis de injúria da mucosa esofágica a de- pender do tipo de substância, da concentração, do volu- me e do tempo de exposição ao agente. Além do esôfago, pode haver injúria gastroduodenal relacionada à ingestão de agentes corrosivos (gastroduodenite cáustica). A lesão esofágica mais grave geralmente ocorre secundária à in- gestão de soda cáustica líquida (NaOH), uma substância alcalina forte, ao contrário do estômago e do duodeno, que são mais suscetíveis a ácidos fortes, como o ácido sulfúrico e o ácido clorídrico. Pode ocorrer de forma intencional, na tentativa de suicídio (geralmente adultos jovens) ou de for- ma acidental (geralmente crianças). o paciente se queixa de dor, vômitos ou hematêmese e pode evoluir para um quadro de choque, com instabilidade hemodinâmica. No paciente com história de ingestão de agente cor- rosivo com suspeita de lesão cáustica grave, a TC com utilização de meio de contraste endovenoso é o melhor método de imagem na avaliação da fase aguda necroti- zante (primeiros dias), pela identificação mais adequada de complicações como mediastinite, perito- nite ou formação de fístulas. Na fase aguda da lesão cáustica, a TC evidencia es- pessamento da parede esofágica, com realce da mucosa e importante edema da submucosa, achados que podem es- tar presentes também no estômago (Figura 18). Caso haja perfuração esofágica, observa-se pneumomediastino e der- rame pleural. No caso de perfuração gástrica, observa-se pneumoperitôneo e líquido livre intraperitoneal. o EED, caso seja realizado nesse contexto agudo, deve ser feito com meio de contraste iodado pela possibilidade de perfuração, podendo apresentar: redução luminal esofágica, distensão gástrica com retardo no tempo de esvaziamento causado Figura 18 Imagens de tomografia computadorizada evidenciam por espasmo do piloro, irregularidades da mucosa e úlceras edema circunferencial da parede esofágica (A) e densificação dos esofágicas e gástricas. Caso haja perfuração, pode ser ob- planos gordurosos adjacentes ao estômago e ao duodeno, bem servada a presença de gás, líquido ou meio de contraste no como líquido livre intraperitoneal (B), em paciente com tentativa de por ingestão de soda Não havia pneumope- mediastino, no espaço pleural ou na cavidade peritoneal. ritôneo ou pneumomediastino. Após os primeiros dias da ingestão cáustica, ini- cia-se uma fase de ulceração e formação de tecido de granulação, que pode ser observada no esofagograma Esofagite actínica através de úlceras mais bem definidas e pela presença de espasmo esofágico. Esofagite actínica é a inflamação da parede esofágica Na fase crônica (cicatricial), após o primeiro mês, po- causada por radioterapia com o intuito curativo ou paliati- dem ser observadas estenoses cicatriciais, que comumen- para neoplasias pulmonares, mediastinais ou na coluna te envolvem um segmento esofágico mais longo em rela- torácica. Doses abaixo de 4.500 cGy costumam cursar com ção às estenoses causadas por outras esofagites, podendo esofagite leve e reversível, mas doses acima de 4.500-6.000 apresentar irregularidades na mucosa e retração do es- cGy podem resultar em esofagite grave, com danos per- tômago para o mediastino, pelo encurtamento esofágico manentes. (Figura 19). estômago e o duodeno também podem Na fase aguda, cerca de 2 a 4 semanas após o início do apresentar alterações sequelares, com redução volumétri- tratamento radioterápico, o paciente apresenta queimação ca e deformidades. retroesternal, disfagia ou odinofagia. Ao esofagograma, as prognóstico do paciente e a eventual necessidade alterações costumam ser restritas ao campo da radiotera- de intervenções cirúrgicas depende da gravidade do qua- pia: a mucosa esofágica apresenta um aspecto granulado, dro clínico e do surgimento das complicações acima des- com proeminência de pregas, relacionado ao edema. Ou- critas, bem como do risco aumentado de desenvolvimen- tros achados comuns são perda da distensibilidade esofá- to de carcinomas, tanto no esôfago quanto no estômago. gica no segmento acometido, ou úlceras, que podem ser584 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Esofagite medicamentosa A esofagite medicamentosa ocorre após a ingestão inadequada de medicamentos por via oral. Tipicamente o paciente ingere comprimidos sem ou com pouca água, co- mumente logo antes de deitar e a medicação fica retida no interior do esôfago, em geral no nível de algum dos pontos de redução luminal fisiológica (arco aórtico, brônquio- -fonte esquerdo e átrio esquerdo), causando uma esofagi- te de contato. Algumas medicações são mais associadas a quadros de esofagite, como tetraciclina, doxiciclina, qui- nidina, anti-inflamatórios não esteroidais e o alendronato. Os pacientes podem apresentar odinofagia, queimação retroesternal ou disfagia, normalmente com melhora após suspensão da medicação ou correção na forma de admi- nistração. No esofagograma podem ser observadas úlceras, caracterizadas como pequenos acúmulos de meio de con- traste na mucosa esofágica no local de contato prolongado com a medicação. Alguns medicamentos, como a quini- dina, os anti-inflamatórios e o alendronato, podem estar associados à formação de úlceras maiores, que eventual- mente evoluem para estenoses focais. Esofagite e gastrite eosinofílica Esofagite e gastrite eosinofílica fazem parte de um es- pectro de doenças crônicas que são caracterizadas por graus variáveis de infiltração eosinofílica na parede de qualquer segmento do trato gastrointestinal e podem envolver qual- Figura 19 Imagem de exame do esôfago, estômago e duodeno quer camada da parede, desde a mucosa até a serosa. As ma- (EED) evidenciando longa estenose no esôfago torácico, associada nifestações clínicas e os exames laboratoriais são inespecífi- à retenção do meio de contraste no segmento proximal, em pacien- cos e a eosinofilia periférica pode não estar presente. mais te com sequela de tentativa de por ingestão de querosene. comum em adultos jovens do sexo masculino e com história de outros distúrbios atópicos associados. diagnóstico é fei- desde superficiais e puntiformes até profundas e irregu- to pela presença de sintomas gastrointestinais (dor abdomi- lares, a depender da gravidade do quadro. Alterações da nal, disfagia, náuseas, vômitos, diarreia etc.) e demonstração motilidade esofágica podem surgir em um de eosinofilia na biópsia, na ausência de outras causas para período um pouco mais tardio (cerca de 4 a 8 sema- eosinofilia tecidual, como as infestações parasitárias. EED nas após o término da radioterapia), caracterizadas por pode demonstrar finas estenoses concêntricas sequenciais interrupção da peristalse primária no segmento irradiado no esôfago, eventualmente associadas a alterações de mo- e surgimento de ondas terciárias distais a esse segmento, tilidade e espasmos. No estômago pode ser observado um podendo inclusive persistir por décadas após o tratamen- espessamento inespecífico do pregueado trata- to radioterápico. mento é feito à base de corticosteroides. Na fase crônica, normalmente de 4 a 8 meses após o término da radioterapia, podem ser observadas estenoses Esofagites infecciosas concêntricas, comumente nos terços médio e superior do esôfago, com dilatação a montante e estase do meio de con- Embora as esofagites infecciosas também ocorram em traste baritado. Úlceras tardias também podem estar pre- indivíduos imunocompetentes, elas são mais frequentes sentes, eventualmente evoluindo para a formação de fís- em um contexto de comprometimento do sistema imune, tulas (mais comumente para o brônquio-fonte esquerdo). como na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana estômago também pode apresentar alterações se- (HIV), após transplantes, ou com o uso crônico de corti- cundárias ao tratamento radioterápico, com espessamen- costeroides. Dessa forma, a história clínica é fundamental to de pregas, ulcerações, gastroparesia ou espasmos na para o diagnóstico, que normalmente é confirmado pelo fase aguda e deformidade cicatricial na fase crônica, com aspecto da mucosa na endoscopia ou pela identificação do afilamento da região antral e perda da distensibilidade. microrganismo na biópsia, sendo difícil a diferenciação do17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 585 agente etiológico nos exames de imagem (Figura 20). Os como infecção oportunista nos pacientes com síndrome agentes mais comuns de esofagites infecciosas são a Candi- da imunodeficiência adquirida (AIDS), mas também está da, o citomegalovírus e o herpes simples. associada a condições que determinam estase esofágica, como a acalásia e a esclerodermia. A manifestação clínica Esofagite por Candida mais comum é a odinofagia e apenas 50% dos pacientes apresentam candidíase oral associada. esofagograma A esofagite por Candida é causada na maioria das ve- com duplo contraste apresenta várias pequenas lesões em zes pela espécie Candida albicans e normalmente ocorre placa, que se manifestam como pequenas falhas de en- chimento lineares ou irregulares que se distribuem longi- tudinalmente ao longo do esôfago e apresentam mucosa normal entre as lesões, sendo mais comum nos terços médio e superior. Em casos mais graves de candidía- se esofágica, pode ser observada no esofagograma uma imagem grosseiramente heterogênea, com pseudomem- branas coalescentes e placas, com retenção do contraste baritado entre as lesões, formando um aspecto de esôfago "despenteado" (shaggy esophagus). Esofagite herpética Esofagite herpética pode ocorrer como um quadro autolimitado em pacientes imunocompetentes, mas é mais comum em pacientes imunocomprometidos, e se manifesta como pequenas úlceras superficiais que podem ser circundadas por edema, aparecendo no esofagograma como diminutas coleções de contraste baritado circunda- das por um halo radiolucente, entremeadas por mucosa normal. Um ponto relevante na diferenciação entre eso- fagite por Candida e esofagite herpética é a ausência de placas na esofagite herpética, que só são observadas em casos de doença avançada. Esofagite por citomegalovírus A esofagite por citomegalovírus (CMV) ocorre de forma muito mais comum no contexto de um paciente com AIDS, e apresenta úlceras semelhantes às úlceras herpéticas, mas além dessas úlceras menores, a esofagi- te por CMV apresenta também úlceras gigantes super- ficiais alongadas, com morfologia ovoide, circundadas por um fino halo de edema, com extensão de alguns permitindo a diferenciação entre as duas etiologias. Por outro lado, o próprio HIV pode deter- minar um quadro de esofagite (esofagite por HIV), com úlceras gigantes que são indistinguíveis das úlceras por CMV. Para fazer a diferenciação é necessária a realiza- ção de endoscopia com biópsia, visto que o tratamento dessas duas entidades é bastante diferente: antivirais no Figura 20 Imagem de exame do estômago e duodeno caso de etiologia por CMV e corticosteroides no caso de (EED) em incidência evidencia estenose acentuada no esofagite pelo HIV. torácico associada a úlceras e pequenas lesões elevadas, Outros vírus também podem cursar com esofagite com retenção do meio de contraste a montante, em paciente com mais raramente, como o Epstein-Barr (EBV), que apresen- infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e diagnós- tico endoscópico confirmado por biópsia de esofagite grave por ta úlceras lineares profundas, e o papilomavírus humano citomegalovirus e Candida albicans. o aspecto de imagem não é (HPV), que apresenta múltiplas excrescências papilares, específico, notadamente em casos avançados como esse. que se manifestam como múltiplos nódulos agrupados.586 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Gastrite hematêmese. Os exames de imagem demonstram a pre- sença de gás na parede gástrica (pneumatose gástrica), Gastrite é a inflamação da mucosa gástrica, mais co- com ou sem gás no interior do sistema portal (Figura mumente acometendo a região antral, que pode ter di- 21). É importante "janelar" a imagem de tomografia ati- versas etiologias diferentes, com manifestações clínicas vamente para identificar a presença de gás no interior da também variadas. A causa mais comum de gastrite é a parede gástrica ou fora do tubo digestivo (aumentando infecção pelo Helicobacter pylori, mas diversos outros fa- a largura da janela). A endoscopia com biópsia pode ser tores também podem ser associados, como uso de anti- útil na diferenciação entre infecção e outras causas de -inflamatórios não esteroidais, álcool, café, estresse etc. pneumatose. tratamento é realizado com antibióticos Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar dor endovenosos e pode necessitar de gastrectomia para eli- epigástrica, náuseas, vômitos ou hematêmese. Os acha- minar o foco infeccioso. dos de imagem mais comuns no EED com duplo contras- A identificação de gás na parede gástrica é rara em te são: exames de imagem (o estômago é o local menos comum de pneumatose ao longo do trato gastrointestinal) e pode Espessamento do pregueado mucoso, por vezes de as- estar relacionada a condições graves como a gastrite en- pecto algo nodular. fisematosa ou isquemia gástrica, ou a condições mais Erosões superficiais, que atingem até a camada mus- benignas, como gastrites crônicas, após procedimentos, cular da mucosa, ou erosões varioliformes (úlceras af- associada a infecções em outros órgãos ou relacionada a tosas), que são mais profundas e apresentam-se como quimioterapia. Os achados de imagem podem ser super- pequenas coleções de contraste baritado com halo de poníveis e o quadro clínico do paciente é fundamental na edema circunjacente. decisão terapêutica. Perda da distensibilidade gástrica, notadamente no antro. Úlceras gástricas Prolapso da mucosa antral para duodeno. As úlceras gástricas são descontinuidades da mucosa Na TC são observados: espessamento do pregueado gástrica que atingem além da camada muscular da muco- mucoso com hipoatenuação da submucosa (edema) e sa e ocorrem com maior frequência em pacientes acima realce da mucosa. Esses achados de imagem são suges- dos 40 anos, comumente são múltiplas e apresentam na- tivos de gastrite, mas são inespecíficos para a causa da tureza benigna em cerca de 95% dos casos. Possuem os gastrite. mesmos fatores etiológicos da gastrite, e a principal causa Alguns tipos específicos de gastrite podem apresen- é a infecção pelo Helicobacter pylori (cerca de 70% dos ca- tar quadro clínico e achados de imagem também mais sos), podendo também estar associada a diversas outras específicos, como a gastrite crônica atrófica e a gastrite condições, como o uso de anti-inflamatórios não esteroi- enfisematosa. dais (20-30% dos casos), álcool, tabagismo, café, estresse, Gastrite crônica atrófica Gastrite crônica atrófica é uma doença autoimune que cursa com destruição de células parietais na mucosa da região fúndica, com consequente redução na produção de ácido e de fator intrínseco (FI), levando a deficiência de vitamina B12 e anemia perniciosa. Os exames de ima- gem evidenciam redução ou ausência de pregas mucosas na região fúndica (fundo "careca"), redução da distensi- bilidade, afilamento do estômago e areae gastricae com padrão reticular reduzido 1-2 mm) ou ausente. Gastrite enfisematosa Gastrite enfisematosa é uma infecção bacteriana agu- da rara, causada por microrganismos produtores de gás, normalmente associada a fatores de risco como inges- Figura 21 Imagem de tomografia computadorizada evidencia gás no interior da parede da região fúndica do estômago, pneumo- tão de substâncias corrosivas, abuso de álcool, cirurgia peritôneo e derrame pleural esquerdo com componente hemático recente, uso de anti-inflamatórios não esteroidais e dia- em paciente com diabete melito tipo 1 no pós-operatório recente bete. Os pacientes apresentam dor epigástrica intensa e de drenagem de abscesso no rim esquerdo.17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 587 refluxo de bile e condições que cursam com retardo do esvaziamento gástrico. Causas mais raras são a síndrome de Zollinger-Ellison, o hiperparatireoidismo, o trauma- tismo cranioencefálico (úlcera de Cushing) e queimadu- ras extensas (úlcera de Curling). Alguns pacientes podem ser assintomáticos, enquanto outros apresentam dor epi- gástrica que muitas vezes não melhora com a alimentação ou com o uso de antiácidos e que eventualmente acorda o paciente à noite. Pode haver ainda anemia e perda de peso. Alguns aspectos de imagem no EED com duplo contraste podem ser utilizados para diferenciar úlceras benignas e úlceras malignas. Aspectos que sugerem benignidade das úlceras gás- tricas no EED: Acúmulo de contraste baritado na cavidade da úlcera com morfologia arredondada ou oval, que se projeta Figura 22 Imagem de tomografia computadorizada evidencia além do contorno gástrico quando vista em perfil. espessamento com ulceração da parede gástrica na pequena cur- Pregas lisas que se dirigem para as bordas da úlcera, vatura em paciente com relato de náuseas e vômitos há cerca de um mês, sem perda o diagnóstico de benignidade foi relacionadas à retração da mucosa adjacente. feito por meio da endoscopia com biópsia e houve melhora após Presença de um anel radiolucente ao redor da úlcera tratamento de espessura variável, representando edema. Presença da linha de Hampton (uma fina linha radio- lucente atravessando a base da úlcera). Neoplasias e condições pseudotumorais Aspectos que sugerem malignidade das úlceras gás- Esôfago tricas no EED: A maioria dos tumores esofágicos são malignos (mais Massa associada à ulceração, normalmente excêntrica. de 80%), especialmente os que estão associados a sinto- Cavidade irregular, que não ultrapassa o contorno mas que levam o paciente a buscar atendimento médico gástrico quando vista em perfil. (menos de 1% desses casos são benignos). Aspecto irregular da mucosa ao redor da úlcera, com nodulações, depressões ou elevações. Leiomioma Os leiomiomas representam a neoplasia benigna mais As úlceras que não apresentam aspecto tipicamente comum do esôfago e, ainda assim, são cerca de 50 vezes benigno precisam ser avaliadas com endoscopia e biópsia menos frequentes do que os carcinomas esofágicos. São para excluir a presença de malignidade. duas vezes mais comuns em pacientes do sexo masculino A TC sempre deve ser realizada com distensão gás- e normalmente são assintomáticos, mas podem estar as- trica adequada e em alguns casos pode identificar a úl- sociados a dor e disfagia, a depender do tamanho da lesão cera propriamente dita, sendo comum a presença de es- e, nesses casos, os pacientes apresentam sintomas de lon- pessamento parietal gástrico por edema da submucosa, ga data. esôfago é o único sítio do trato gastrointestinal eventualmente com densificação dos planos gordurosos em que os leiomiomas são mais comuns do que os tumo- perigástricos relacionada ao processo inflamatório (Figu- res gastrointestinais estromais (do inglês gastrointestinal ra 22), apesar de não ter papel na avaliação de rotina das stromal tumor ou GIST). úlceras gástricas. A TC ainda permite identificar compli- São lesões que surgem da musculatura lisa do esôfago, cações, como a presença de perfuração, caracterizada por a partir da camada muscular da mucosa ou da camada gás e/ou líquido livre intraperitoneal. No caso de úlceras muscular própria, em geral nos terços médio e inferior, malignas, a tomografia é capaz de avaliar a extensão local normalmente com menos de 3,0 cm. Na radiografia sim- da lesão e a presença de metástases à distância. ples do tórax, os leiomiomas podem se apresentar como tratamento das úlceras gástricas benignas é clíni- alargamento mediastinal, eventualmente com calcifi- direcionado para a causa da úlcera, com importância cações. No EED, a apresentação mais típica é a de uma para o tratamento do Helicobacter pylori nos casos em massa intramural extramucosa, de contornos lisos e regu- que a infecção está presente. Abordagem cirúrgica pode lares, formando ângulos retos ou levemente obtusos em ser necessária nos casos recorrentes e nas complicações, relação à parede esofágica (Figura 23), podendo ainda mas é rara nos dias de hoje. apresentar aspecto circunferencial (10% dos casos). Na588 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL A C D Figura 23 Imagem de esofagograma evidencia falha de enchimento de contornos regulares e margens levemente obtusas, inferindo provável origem extramucosa no esôfago torácico (A). Imagens de ressonância magnética evidenciam lesão de contornos bem deli- localizada à direita da aorta descendente, com discreto hipersinal em T2 (B) e realce homogêneo pós-contraste (C) e (D). o diagnóstico de leiomioma foi confirmado após ressecção cirúrgica. TC, os leiomiomas se apresentam como lesões de con- diferencial dos leiomiomas inclui cistos de duplicação, tornos regulares, com atenuação semelhante à do múscu- tumores de células granulares, GIST, linfoma e metástases lo, possivelmente com calcificações e realce homogêneo, hematogênicas. sem áreas de degeneração cística ou necrose. Na RM, apresentam leve hipersinal em T2 e realce homogêneo Cisto de duplicação esofágica (Figura 23). Essas lesões podem ser tratadas com ressec- cisto de duplicação esofágica não é uma lesão neopla- ção endoscópica, enucleação cirúrgica ou observação e sica verdadeira, mas sim uma anomalia do desenvolvimen- não costumam recidivar após o tratamento. o diagnósti- to causada pela persistência de um dos vacúolos do esôfago17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 589 primitivo, que são responsáveis pelo surgimento da luz eso- vezes com atenuação e sinal heterogêneos à custa de ulce- fágica. É diagnosticado com maior frequência em crianças, ração e necrose (Figura 25), o que pode levar à presença podem gerar sintomas pelo efeito de massa, como disfagia de gás e de preenchimento do meio de contraste baritado ou dor torácica e podem apresentar tecido ectópico gás- no interior da lesão ao esofagograma. Ao contrário dos trico ou pancreático. Na maioria das vezes se apresentam leiomiomas, os GIST são positivos para CD117 e CD34 como lesões císticas paraesofágicas, tipicamente no terço na imuno-histoquímica. distal e à direita do esôfago, com paredes finas e regulares e conteúdo líquido com atenuação e sinal variáveis, a depen- Tumor de células granulares der da presença de componente proteináceo ou hemorrági- Os tumores de células granulares são neoplasias que CO (Figura 24). o tratamento é a excisão cirúrgica. se originam das células de Schwann, mais comumente são encontrados na pele, no tecido subcutâneo e na língua. A Tumor gastrointestinal estromal (GIST) do esôfago grande maioria dos casos no esôfago é encontrada de for- Os GIST esofágicos são raros, representando menos ma incidental, localizada na submucosa, em autópsias ou de 1% dos tumores estromais do trato gastrointestinal e endoscopias e costuma apresentar curso indolente, e mais costumam apresentar grandes dimensões, na maioria das raramente são lesões malignas. Nos exames de imagem A B Figura 24 Imagem de exame do esôfago, estômago e duodeno (EED) evidencia lesão extramucosa de contornos regulares e mar- gens levemente obtusas, rechaçando a luz do para a esquerda (A). Imagem de tomografia computadorizada evidencia lesão hipoatenuante homogênea (B). (continua)590 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL C D Figura 24 (continuação) Imagens de ressonância magnética evidenciam conteúdo com hipersinal em T2 (C) e realce pós-contraste ape- nas na parede (D), confirmando natureza o diagnóstico de cisto de duplicação esofágica foi confirmado após ressecção cirúrgica. adiposo e vasos sanguíneos. Representam menos de 2% das lesões benignas do esôfago e ocorrem com maior fre- quência em pacientes de meia-idade, que apresentam dis- fagia e sensação de corpo estranho no tórax, comumente com relato de regurgitação intermitente do pólipo. Pela possibilidade de cursar com asfixia e morte súbita e pelo fato de que os pacientes normalmente são sintomáticos, o tratamento cirúrgico é recomendado. Os exames de ima- gem evidenciam uma massa alongada e bem delimitada na luz do esôfago proximal (normalmente com mais 7 cm de comprimento). Os métodos seccionais apresentam atenuação e sinal variáveis a depender da composição do pólipo, normalmente com componente gorduroso exube- rante (Figura 26). Neoplasias malignas do esôfago Mais de 95% das neoplasias malignas do são carcinomas (carcinoma espinocelular ou adenocarcino- Figura 25 Imagem de tomografia computadorizada evidencia ma). grande lesão extramucosa com atenuação heterogênea (por pro- vável necrose), envolvendo completamente o distal (com Carcinoma espinocelular ou escamocelular sonda em sua luz) e extensão ao o diagnóstico de tumor gastrointestinal estromal (GIST) foi confirmado após esofagectomia. o carcinoma espinocelular (CEC) surge de células escamosas estratificadas por meio da progressão de le- precursoras de neoplasia intraepitelial e ocorre com são pequenas lesões bem delimitadas na submucosa do maior frequência em homens acima dos 60 anos de ida- esôfago distal, com atenuação e sinal variáveis. de. Há uma grande variação étnica e geográfica, sendo mais comum no sul da África e no leste asiático. Os dois Pólipo fibrovascular principais fatores de risco são o tabagismo e o etilismo, Os pólipos fibrovasculares são lesões esofágicas in- mas vários outros fatores também podem ser observados, traluminais alongadas, que se originam no esôfago cer- como dietas pobres em frutas e vegetais e ricas em ni- vical, próximo ao plano do músculo cricofaríngeo e apre- trosaminas, acalásia, doença de Chagas, doença celíaca, sentam componentes variáveis de tecido fibroso, tecido esofagite cáustica e a síndrome de Os17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 591 A C D Figura 26 Imagem de radiografia simples evidencia alargamento do mediastino no terço médio e superior (A). Imagem de esofa- gograma evidencia dilatação do esôfago, que está preenchido por grande lesão alongada. Imagens de tomografia computadorizada evidenciam grande lesão polipoide bem delimitada com exuberante componente de gordura (C) e que se no cervical (D), sugerindo diagnóstico de pólipo fibrovascular, que foi confirmado após ressecção cirúrgica.592 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL sintomas mais comuns são disfagia progressiva, perda de peso e odinofagia, que quando estão presentes costu- mam estar associados à doença avançada. prognóstico é ruim na maioria dos casos, e a sobrevida média em 5 anos é inferior a Os carcinomas espinocelulares do esôfago ocorrem com maior frequência no terço médio, e no esofagograma se apresentam como lesões infiltrativas, que promovem estenoses irregulares, com ulcerações e margens abruptas em relação à parede esofágica (Figura 27). Apresentações como lesões polipoides, em placa ou como úlceras são menos comuns e podem ser sutis, com margens mal de- finidas. Na TC, pode-se observar espessamento parietal assimétrico ou circunferencial ou uma massa heterogê- nea com atenuação de partes moles (Figura 27). Na RM, as lesões apresentam sinal intermediário em T2. Adenocarcinoma adenocarcinoma de esôfago surge quase que in- variavelmente associado ao esôfago de Barrett. Outros fatores de risco associados são o tabagismo e a obesida- de. Enquanto o CEC é o tumor maligno do esôfago mais comum na maioria dos países, o adenocarcinoma vem apresentando aumento de incidência nas últimas déca- das, de forma que em alguns países desenvolvidos, como nos Estados Unidos, já aparece como a histologia mais frequente. A maioria dos pacientes são homens e o pico de incidência é na sétima década de vida. Os pacientes diagnosticados com doença precoce costumam ser assin- tomáticos ou apresentam apenas sintomas relacionados a DRGE. De forma semelhante ao CEC, a maioria dos pa- cientes possuem doença avançada ao diagnóstico. A Por causa da relação com DRGE e esôfago de Bar- rett, a grande maioria dos adenocarcinomas de esôfago ocorre no terço inferior do esôfago torácico e comu- mente apresentam extensão ao cárdia e ao fundo gás- trico. Além dessa diferença significativa na localização das lesões entre o CEC e o adenocarcinoma, o aspecto morfológico aos métodos de imagem costuma ser se- melhante nas duas histologias. Uma exceção são os ade- nocarcinomas mucinosos, que podem apresentar áreas com baixa atenuação na TC, possivelmente com calcifi- cações associadas e marcado hipersinal em T2 na RM, secundários ao componente de mucina extracelular. manejo do paciente com câncer de esôfago é com- plexo e envolve uma equipe multidisciplinar, com vários esquemas de tratamento, que incluem cirurgia (nor- B malmente para tumores mais iniciais) e esquemas de Figura 27 Imagem de esofagograma evidencia lesão irregular quimioterapia e radioterapia para tumores mais avan- de margens abruptas, com ulcerações no esôfago médio/superior bem como procedimentos paliativos em casos (A). A mesma lesão na tomografia computadorizada, notando-se não curativos. procedimento cirúrgico mais utilizado grande componente da lesão infiltrando os planos gordurosos é a esofagectomia com interposição de um tubo gástri- periesofágicos, com envolvimento da parede posterior da traqueia e dos ramos supra-aórticos, especialmente a artéria subclávia es- CO (com piloroplastia para evitar obstrução relacionada querda, além de apresentar contato com corpo vertebral à vagotomia), associada a linfadenectomia (Figura 28). (B). A lesão foi confirmada como carcinoma espinocelular (CEC) Existem várias técnicas, a depender da preferência da na endoscopia com biópsia17 F ESTÔMAGO 593 Estadiamento do câncer de A seleção dos pacientes para cada modalidade de tra- tamento depende diretamente do estadiamento do câncer de com base na edição do TNM, publicada em 2009 pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), que inclui a avaliação da extensão do tumor primário (T), do envolvimento de linfonodos regionais (N) e da pre- sença de metástases (M). A avaliação da extensão da lesão (T) é feita de forma rotineira pela TC, que é o melhor método para identificar o envolvimento de estruturas adjacentes. Embora a acu- rácia da ultrassonografia endoscópica seja maior na ava- liação de lesões menos infiltrativas, esse procedimento é mais caro, menos disponível, operador-dependente e de utilização limitada em tumores A tomografia por emissão de pósitrons (PET) tem papel limitado na identificação da extensão local da Os tumores T1 invadem a lâmina própria ou a cama- da muscular da mucosa (T1a) ou a submucosa (T1b). Es- sas lesões muitas vezes não são visualizadas na TC. Os tumores T2 invadem a camada muscular própria. Essas lesões podem ser observadas como espessamento parietal assimétrico na Os tumores T3 invadem a adventícia. Nesses casos, a lesão continua como um tecido mal delimitado perieso- fágico, mas há um plano gorduroso separando a lesão e as estruturas adjacentes. Os tumores T4 invadem estruturas adjacentes e são divididos em T4a (envolvimento da pleura, do peritôneo, do ou do diafragma) e T4b (envolvimento da aorta, dos vasos carotídeos, da veia ázigos, da traqueia, do brônquio-fonte esquerdo ou de um corpo vertebral). Os tumores T4a são considerados ressecáveis e os T4b ir- ressecáveis. Invasão pericárdica é suspeitada quando há perda do plano gorduroso entre a lesão e pericárdio, espessamento do pericárdio, derrame ou de- formidade no contorno A invasão traqueobron- quica é inequívoca quando há formação de entre e a via aérea ou extensão direta da lesão para Figura 28 Esofagectomia com interposição de tubo gástrico ao a luz (Figura 29). A invasão é esofagograma (A) e à tomografia computadorizada (B). sugerida quando há contato superior a 90° com a lesão ou obliteração do plano gorduroso entre a aorta, esôfago e a coluna vertebral (Figura 30). equipe cirúrgica e da localização do tumor ao longo do envolvimento de linfonodos regionais (N) é o prin- esôfago, sendo mais comuns a abordagem de Ivor Lewis cipal fator prognóstico no câncer de e, na edi- para tumores do esôfago médio e distal e de McKeown ção do TNM, qualquer linfonodo é clas- para tumores do proximal. tubo gástrico pode sificado como linfonodo regional, desde níveis cervicais ser colocado em trajeto subesternal, no mediastino pos- até o tronco celiaco (não mais incluídos na categoria de terior ou intrapleural. Caso o estômago não esteja dis- a distância). Na TC, os linfonodos são consi- ponível para confecção do tubo gástrico (p. gastrec- derados suspeitos quando apresentam margens irregula- tomia prévia), um segmento de cólon pode ser utilizado res, atenuação heterogênea ou mais de 1,0 cm no menor como segunda escolha, e cólon direito tem a vantagem eixo no tórax e no abdome e mais de 0,5 cm em cadeias de ser anastomosado em sentido Caso supraclaviculares. A ultrassonografia possui seja utilizado cólon esquerdo, ele é anastomosado em acurácia superior à tomografia e permite avaliação cito- sentido antiperistáltico. lógica por meio de punção por agulha fina, mas apresenta594 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL todas as limitações já descritas. A tomografia por emis- são de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada (PET/CT) também é superior à tomografia na detecção de metástases linfonodais. A quantificação de linfonodos pode ser limitada nos métodos de imagem, quando estes estão próximos à lesão primária. NO: ausência de linfonodos acometidos. N1: até dois linfonodos acometidos. N2: três a seis linfonodos acometidos. N3: sete ou mais linfonodos acometidos. Metástases a distância (M) estão presentes ao diagnós- tico do câncer de esôfago em até 30% dos casos e são mais comumente observadas no fígado, nos pulmões, nos ossos Figura 29 Imagem de tomografia computadorizada de paciente com carcinoma espinocelular (CEC) de esôfago após esquema e nas adrenais. A ultrassonografia endoscópica não tem de tratamento com quimioterapia e radioterapia, evoluindo com papel na avaliação de metástases à Na TC, as me- fístula traqueoesofágica. tástases hepáticas são visualizadas como nódulos hipoate- nuantes parcialmente definidos (mais conspícuos na fase portal), as metástases pulmonares são visualizadas como nódulos arredondados não calcificados e as metástases nas adrenais são identificadas como lesões heterogêneas. As metástases ósseas são identificadas mais facilmente pela cintilografia óssea, pelo PET/CT ou pela RM. Os tumores da transição esofagogástrica mente apresentam uma particularida- de importante em relação ao estadiamento e ao tico: tumores cujo epicentro está localizado no esôfago distal ou na junção esofagogástrica, ou tumores cujo epi- centro está nos 5 cm proximais do estômago, mas que se estendem ao esôfago são estadiados e tratados como tu- mores esofágicos (Figura 31). Linfoma esofágico linfoma esofágico primário é extremamente raro, representando menos de 1% de todos os linfomas do trato gastrointestinal. Dessa forma, o acometimento eso- fágico pelo linfoma ocorre na maioria das vezes como extensão de doença do estômago ou de linfonodos me- diastinais. Os pacientes podem apresentar disfagia ou ser assintomáticos. No EED pode ser observado afilamento irregular do esôfago distal por extensão direta de uma lesão gástrica, mas também podem ser observados nó- dulos submucosos, lesões polipoides ou ulceradas, pregas espessadas e, ainda mais raramente, dilatação aneurismá- tica do esôfago. Nos métodos seccionais, os achados de imagem também são inespecíficos, mas pode ser obser- vado espessamento parietal assimétrico ou concêntrico, especialmente quando há preservação dos planos gordu- rosos adjacentes a uma grande lesão esofágica. Figura 30 Imagens de tomografia computadorizada de dois pa- cientes com adenocarcinoma de em um deles notando- Outros tumores esofágicos -se contato da lesão com a aorta superior a 90°, além de oblite- Outro tumor raro do esôfago é o carcinoma de células ração do espaço entre o esôfago, a aorta e o corpo vertebral (A), fusiformes (do inglês, spindle cell carcinoma), que apre- sugerindo invasão (T4b), e em outro, notando-se um fino plano gorduroso entre a lesão e a aorta (B), configurando uma lesão senta componentes escamosos e sarcomatosos, conside-17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 595 cinomas neuroendócrinos, representando menos de 1% dos tumores malignos do esôfago), com comportamento agressivo, apresentando metástases em mais de 70% dos pacientes ao diagnóstico, normalmente localizados no esôfago médio/distal e caracterizados como espessamen- to parietal, lesão polipoide, ou ulcerada, com hipervascu- larização na TC. Estômago As lesões gástricas costumam ser divididas em epite- liais (quando se originam na mucosa gástrica) ou subepi- teliais (quando se originam em outras camadas da parede abaixo da mucosa), o que permite, em parte dos casos, estreitar o diagnóstico diferencial com base no aspecto de imagem das lesões. A ultrassonografia endoscópica é o melhor método na identificação da camada de origem das lesões gástricas, especialmente para pequenas lesões. A e a RM possuem a capacidade de avaliar a lesão por completo (mesmo lesões maiores) e identificar a extensão local, bem como a presença de metástases a Pólipos gástricos Os pólipos gástricos têm origem na mucosa e nor- malmente são identificados de forma incidental em até 6% das endoscopias digestivas altas (EDA). Do ponto de vista histológico, podem ser divididos em hiperplásicos, adenomatosos e hamartomatosos. Os pólipos hiperplásicos, também conhecidos como pólipos inflamatórios, ocorrem associados a gastrite e não são neoplasias verdadeiras. Em geral, apresentam-se isoladamente, mas podem ser múltiplos (um terço dos casos), são sésseis ou ovoides, com dimensões inferiores a 1,0 cm, e ocorrem mais comumente no fundo e no corpo do estômago. Podem regredir ou aumentar de dimensões ao longo do tempo. Os pacientes costumam ser assinto- máticos, mas podem ter sintomas relacionados à gastrite. Apesar de tradicionalmente serem consideradas lesões Figura 31 Imagem de tomografia computadorizada evidencia lesão na transição esofagogástrica, com linfonodomegalia re- sem potencial maligno significativo, já foram encontra- gional (A). A mesma lesão na imagem de fusão da tomografia dos focos de displasia e de carcinoma, especialmente em por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT), pólipos maiores (mais de 2,0 cm) e em pacientes mais mostrando intensa captação do radiofármaco pela lesão e pelo idosos. No EED são observados como pequenas falhas de linfonodo acometido (B). enchimento radiolucentes regulares. Os pólipos de glândulas fúndicas atualmente são o rado atualmente como uma variante do CEC com graus tipo mais comum (77% dos casos) e estão relacionados ao diversos de metaplasia sarcomatosa, que se apresenta uso de inibidores de bomba de próton. Histologicamente como grande lesão polipoide intraluminal no terço mé- são caracterizados por dilatação cística de glândulas fún- dio/distal, que distende o esôfago sem causar obstrução, dicas e por vezes são considerados uma variante dos póli- cujo aspecto de imagem também pode ser observado no pos hiperplásicos, também podendo regredir. Na maioria melanoma primário do esôfago, ainda mais raro. Outro dos casos são múltiplos, com dimensões inferiores a 1,0 diagnóstico diferencial dessa lesão é o pólipo fibrovas- cm e localizados na região fúndica, indistinguíveis dos cular, já abordado neste capítulo, mas que normalmente pólipos hiperplásicos. surge no esôfago proximal e apresenta graus variáveis de Os pólipos adenomatosos são mais comuns nos países componente gorduroso. Os tumores neuroendócrinos do em que o câncer gástrico é endêmico e estão associados esôfago também são raros e em geral são malignos (car- à gastrite crônica atrófica e à metaplasia intestinal, bem596 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL como à polipose adenomatosa familiar. Apresentam po- massas polipoides com ou sem ulceração, como espessa- tencial maligno bem estabelecido por meio da sequência mento parietal irregular com perda do pregueado habitual adenoma-carcinoma (em até 50% dos pólipos acima de (Figura 32) ou como espessamento parietal difuso com Na maioria dos casos são solitários e localizados realce pós-contraste nas lesões mais esquirrosas (Figura no antro, com dimensões maiores do que os pólipos hi- 33). Os adenocarcinomas mucinosos podem se apresentar perplásicos cm), com morfologia séssil ou peduncu- com baixa atenuação e com focos de calcificação. lada. Ao EED se apresentam como falhas de enchimento Metástases hepáticas são mais comumente observa- mais lobuladas, podendo formar o sinal do "chapéu me- das em adenocarcinomas do subtipo intestinal, e carcino- xicano", com um par de anéis concêntricos, em que o anel matose peritoneal, metástases ovarianas (tumor de Kru- externo é o contorno do pólipo e o anel interno represen- kenberg) e pulmonares são mais frequentes no subtipo ta o pedículo. difuso. Metástases intestinais são raras, mas podem ser Os pólipos hamartomatosos comumente estão as- observadas em tumores gástricos pouco diferenciados. sociados à síndrome de Peutz-Jeghers e se apresentam Um padrão de disseminação típico dos adenocarci- como pólipos de base larga agrupados. nomas gástricos é através dos ligamentos perigástricos e pode ser subperitoneal (entre os folhetos peritoneais) ou Adenocarcinoma transperitoneal (normalmente resultando em carcinoma- adenocarcinoma gástrico surge da mucosa e repre- tose peritoneal), podendo cursar com envolvimento da senta 95% dos tumores malignos do estômago. Costuma via biliar extra-hepática ou até dos ureteres, quando há ser dividido em precoce, quando é restrito à mucosa ou extensão ao retroperitôneo (Figura 34). à submucosa, e avançado, quando infiltra a camada mus- cular própria. Há uma distribuição geográfica da doença, com alta incidência em países do leste asiático, e alguns deles possuem programas de rastreamento, o que ao me- nos em parte contribui para uma maior proporção de tu- mores precoces, ao contrário do ocidente, onde a maioria dos tumores diagnosticados são avançados. Alguns fato- res de risco são bem estabelecidos para o adenocarcino- ma gástrico, como uma dieta com alimentos ricos em sal, nitratos e nitritos (defumados), a infecção pelo H. pylori, a gastrite crônica atrófica e algumas síndromes rias, como a síndrome do câncer de cólon hereditário não polipose, a polipose adenomatosa familiar e a síndrome de Peutz-Jeghers. Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar perda ponderal, anemia, dor epigástrica ou melena. prognóstico é bom para lesões precoces (sobrevida em 5 anos acima de 85%) e ruim para lesões avançadas (sobrevida em 5 anos inferior a 20%). Existem várias classificações histológicas, sendo mais comum a de Laurén, que divide o adenocarcinoma gás- trico em subtipos intestinal, difuso e indeterminado. subtipo intestinal está associado à injúria da mucosa gás- trica com metaplasia intestinal e com maior frequência se apresenta como uma lesão vegetante. subtipo difuso está menos relacionado a fatores ambientais e ocorre em pacientes mais jovens, com pior prognóstico, apresentan- do-se com maior frequência como lesões infiltrativas. Ao EED os tumores gástricos precoces podem se apre- sentar como pequenas lesões polipoides, pequenas lesões em placa ou úlceras rasas irregulares. Os tumores avança- dos podem se apresentar como falhas de enchimento no- Figura 32 Imagem de exame do esôfago, estômago e duodeno dulares, lobuladas ou ulceradas, ou ainda como ausência (EED) evidenciando hérnia de hiato e falha de enchimento irregular de pregas gástricas com irregularidades na parede e redu- na porção herniada do estômago na região do cárdia (A). Imagem de tomografia computadorizada em reformação coronal ção volumétrica no caso de uma lesão mais esquirrosa, co- evidencia a mesma lesão como espessamento parietal irregular inhecida como linite plástica (infiltração difusa das paredes com realce pós-contraste (B). diagnóstico de adenocarcinoma gástricas pela lesão). Na TC, as lesões se apresentam como foi confirmado na endoscopia com biópsia.17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 597 Na avaliação do grau de invasão da parede (T), a ul- trassonografia endoscópica apresenta maior acurácia, especialmente em tumores precoces, mas é limitada em tumores grandes ou estenosantes. A TC é o método de escolha no estadiamento do câncer gástrico e permite a realização de multiplanares (Figura 35), que são importantes na avaliação da relação da lesão com as estruturas adjacentes e na detecção de lesões peque- nas. A RM é uma opção para pacientes que apresentam contraindicação ao meio de contraste iodado. PET/ CT ainda tem papel controverso, visto que alguns tipos histológicos não são ávidos pela fluordesoxiglicose-18 (18F-FDG), como os tumores mucinosos ou com células Figura 33 Imagem de tomografia computadorizada evidencia redução volumétrica do estômago, com espessamento parietal restrito à mucosa; T1b: restrito à submucosa. difuso com hiperrealce pós-contraste (linite plástica), com biópsia T2: restrito à camada muscular própria. confirmando adenocarcinoma pouco diferenciado. T3: restrito ao tecido conjuntivo subseroso (não infil- tra o peritôneo visceral). T4a: envolvimento do peritôneo visceral; T4b: envol- vimento de estruturas adjacentes. A sensibilidade da TC na identificação de linfono- dos malignos (N) é ao redor de 50% e os critérios mais Figura 34 Imagem de tomografia computadorizada de paciente com adenocarcinoma gástrico com células em anel de sinete, apresentando padrão de disseminação pelos ligamentos tricos (envolvimento do ligamento hepatogástrico com insinuação à fissura do ligamento venoso e ligamento De forma geral, o câncer gástrico apresenta prognós- tico ruim, com sobrevida global em 5 anos em torno de 35% e taxas de recidiva de até que pode ser local, em geral próximo à anastomose gastroentérica ou a distância, normalmente em linfonodos, no fígado ou no peritôneo. Estadiamento e tratamento do câncer gástrico Na edição do TNM houve uma tentativa de norma- tizar a avaliação da extensão da lesão (T) para os tumores de todo o tubo digestivo, com a criação da classificação Figura 35 Imagem de tomografia computadorizada em refor- T4a (extensão ao peritôneo visceral), que anteriormente matação sagital, evidenciando espessamento parietal irregular na era classificado como T3. incisura angular, com confirmação de adenocarcinoma na endos- copia com Note que essa lesão pode passar despercebida Classificação TNM do câncer gástrico: caso o exame seja avaliado apenas no plano axial.598 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL comumente utilizados são a morfologia globosa ou ir- cialmente junto ao plexo mioentérico; logo, são lesões regular, a atenuação heterogênea, o hiperrealce e as di- subepiteliais. Representa 90% dos tumores mesenqui- mensões mais do trato gastrointestinal e podem ser benignos ou malignos. o estômago é o sítio mais frequente dos GIST NO: ausência de linfonodos acometidos. (60-70% dos casos), seguido do intestino delgado (30%) e N1: até dois linfonodos acometidos. raramente ocorre em outros segmentos do trato gastroin- N2: três a seis linfonodos acometidos. testinal, mas também pode ocorrer no mesentério ou no N3: sete ou mais linfonodos acometidos. omento. Os GIST são caracterizados pela positividade ao c-KIT (CD117) na avaliação imuno-histoquímica. Na avaliação de metástases a distância (M), a TC GIST pequenos costumam ser assintomáticos, mas os continua sendo o método de escolha, embora apresente pacientes podem apresentar sintomas de sangramento gas- sensibilidade relativamente baixa na detecção de carcino- trointestinal caso a lesão seja ulcerada. Como as lesões apre- matose peritoneal incipiente, de forma que alguns servi- sentam padrão de crescimento predominantemente preconizam a realização de laparoscopia diagnóstica tico, é comum atingir grandes dimensões até se tornarem antes de cirurgia com intenção curativa. PET/CT pode sintomáticos e raramente cursam com obstrução intestinal. ter papel na pesquisa de recidiva, especialmente a distân- Os GIST gástricos normalmente são solitários. Tumo- cia, em tumores do subtipo intestinal. res com menos de 3 cm de diâmetro são menos agressivos (com menor potencial maligno) e na TC apresentam con- ausência de metástases. tornos regulares, atenuação homogênea de partes moles e M1: presença de metástases. realce variável. As lesões maiores costumam ter margens irregulares ou lobuladas, com ulceração da mucosa e real- tratamento do câncer gástrico inclui ressecção ci- ce heterogêneo (Figura 36). Calcificações são rúrgica associada a linfadenectomia, e atualmente são Os GIST malignos costumam apresentar metástases para utilizados também esquemas de quimioterapia e radiote- o fígado e para o peritônio, mas acometimento linfonodal rapia pré e pós-cirúrgicos em alguns grupos de pacientes. é raro. Um aspecto característico dos GIST é o padrão A cirurgia no câncer gástrico depende da localização da de resposta ao tratamento com mesilato de imatinibe, em lesão, de forma que os pacientes com tumores proximais que as lesões apresentam pouca ou nenhuma redução de ou do terço médio do estômago são submetidos a gastrec- dimensões (ou até aumentam), mas apresentam acen- tomia total e os que possuem tumores do terço distal são tuada redução na atenuação, relacionada à degeneração submetidos a gastrectomia parcial. Existem várias técni- mixoide causada pela droga, inferindo boa resposta ao cas de reconstrução do trânsito intestinal nas gastrecto- tratamento (Figura 37). mias, sendo mais comuns as seguintes: Gastroduodenostomia Billroth I: gastrectomia parcial com anastomose término-terminal entre o remanes- cente gástrico e o duodeno. Gastrojejunostomia Billroth II: gastrectomia parcial com fechamento do coto duodenal e anastomose término-lateral entre o remanescente gástrico e uma alça jejunal. Esofagojejunostomia com alça em Y-de-Roux: gas- trectomia total, com anastomose término-lateral en- tre o remanescente esofágico e um segmento jejunal em fundo cego, jejunojejunostomia término-lateral e fechamento do coto duodenal. As principais complicações no pós-operatório do cân- cer gástrico são a deiscência de anastomose (que podem evoluir para peritonite e/ou abscesso), síndrome da alça aferente, sangramento intra-abdominal e o surgimento de hérnias da parede abdominal ou de hérnias internas. Tumor gastrointestinal estromal (GIST) do estômago Figura 36 Imagem de tomografia computadorizada evidencia grande lesão subepitelial na pequena curvatura do estômago, com GIST surge das células intersticiais de Cajal, que realce heterogêneo e área ulcerada, confirmada como tumor gas- são mais numerosas na camada muscular própria, espe- trointestinal estromal (GIST) na endoscopia com biópsia.17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 599 A Figura 37 Imagens de tomografia computadorizada evidenciam lesão subepitelial na grande curvatura do estômago associada a exuberantes lesões peritoneais e nódulo no lobo esquerdo do fígado com realce heterogêneo à custa de áreas de necrose, confirma- dos como tumor gastrointestinal estromal (GIST) gástrico com metástases hepáticas e peritoneais (A), que apresentaram acentuada redução na atenuação, mas sem alteração volumétrica significativa após tratamento com imatinibe (B). Tumor glômico Schwannoma o tumor glômico é uma lesão de natureza vascular Os schwannomas são tumores benignos da bainha que se origina dos corpos glômicos, que são encontra- neural, surgem no plexo mioentérico na camada muscu- dos com maior abundância na derme ou subcutâneo das lar própria e representam 2-7% dos tumores mesenqui- extremidades (relacionados à regulação da temperatura mais do trato gastrointestinal. o estômago é o sítio mais corporal), mas que já foram descritos em todas as par- comum no trato gastrointestinal (60-70% dos casos), tes do corpo. No trato gastrointestinal ocorrem quase seguido do cólon e do reto. Na imuno-histoquímica são que exclusivamente no estômago e representam cerca de positivos para a proteína S-100. São mais frequentes em 2% dos tumores gástricos benignos. Ocorre com maior pacientes do sexo feminino ao redor dos 60 anos. Os pa- frequência em mulheres ao redor dos 55 anos de idade. cientes podem ser assintomáticos ou podem apresentar Na maioria dos casos o tumor glômico se apresenta como dor abdominal ou sangramento gastrointestinal, caso uma lesão subepitelial bem delimitada com menos de 3 a lesão seja ulcerada. Os schwannomas se apresentam cm, mais comumente no antro gástrico, com realce in- como lesões com crescimento exofítico ou intramural, tenso na fase arterial, com persistência nas fases venosas. com atenuação homogênea, mesmo quando possuem dimensões maiores, com discreto realce na fase arterial Leiomioma e realce mais intenso na fase de equilíbrio (Figura 38). Os leiomiomas do estômago são raros (muito menos Calcificações são raras. comuns do que os GIST gástricos) e normalmente sur- gem a partir da camada muscular própria. Ao contrário Lipoma dos GIST, são negativos para c-KIT e são positivos para lipoma gástrico é composto por células lipídicas desmina e para actina de músculo liso. Quase sempre os maduras circundadas por uma cápsula fibrosa, com ori- leiomiomas se apresentam como lesões homogêneas no gem na submucosa da parede gástrica. Normalmente são cárdia, com baixa atenuação e padrão de crescimento en- assintomáticos, mas como outras lesões subepiteliais, po- doluminal. Leiomiomas com mais de 2 cm podem apre- dem ulcerar e cursar com dor abdominal ou sangramento sentar ulceração central. gastrointestinal, caso possuam dimensões maiores. o local600 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL Figura 39 Imagem de tomografia computadorizada de paciente em estadiamento de neoplasia colorretal, com achado incidental de lesão gástrica bem delimitada, com atenuação de gordura, compatível com lipoma. A to pancreático durante a embriogênese, que ocorre na maioria das vezes no abdome superior, especialmente na parede gástrica da região pré-pilórica ao longo da grande curvatura. padrão de realce é semelhante ao do parên- quima pancreático (hipervascularizado na fase arterial) e um pequeno ducto rudimentar pode ser observado em alguns casos. Em uma menor proporção dos casos, o te- cido pode ser hipovascularizado quando há predomínio de componente muscular envolvendo as estruturas duc- tais, dificultando o diagnóstico. Assim como o pâncreas tópico, o tecido pancreático está sujeito às mesmas condições, como alterações inflamatórias e neo- plásicas, embora estas sejam raras. Tumor neuroendócrino Os tumores neuroendócrinos surgem das células en- terocromafins no trato gastrointestinal, no sistema bilio- pancreático e nos pulmões. A localização mais comum do trato gastrointestinal é o apêndice cecal e o intestino delga- B do, sendo raro ocorrer no estômago. Parte desses tumores secretam aminas vasoativas, que podem causar a síndrome Figura 38 Imagens de tomografia computadorizada eviden- ciam lesão ulcerada na parede gástrica, com componente exo- carcinoide (menos de 10% dos casos), caracterizada por fítico bem delimitado (A), que apresenta maior realce na fase rubor facial e diarreia, que praticamente não acontece na de equilíbrio (B). o diagnóstico de schwannoma foi confirmado ausência de metástases hepáticas, visto que o fígado meta- na boliza e inativa essas substâncias (as metástases hepáticas secretam as aminas diretamente na circulação). Como essas lesões surgem em uma região profunda mais comum do lipoma gástrico é o antro. Apresentam da mucosa gástrica, podem apresentar aspecto seme- atenuação homogênea de gordura (Figura 39), mas podem lhante às lesões subepiteliais à endoscopia. o tipo I é apresentar densificações no interior da lesão relacionadas associado à gastrite crônica atrófica e representa cerca a alterações inflamatórias, caso estejam ulcerados. Não há de 75-80% dos tumores neuroendócrinos do estômago, indicação de tratamento se o paciente for assintomático. que se apresentam como múltiplas pequenas lesões hi- pervascularizadas de aspecto polipoide, normalmente Pâncreas heterotópico com dimensões inferiores a cm. tipo II inclui os o pâncreas é uma condição que pode tumores que surgem no contexto da síndrome de Zollin- simular uma lesão gástrica subepitelial e representa teci- ger-Ellison, especialmente em pacientes com neoplasia do pancreático que surge do destacamento de um bro- endócrina múltipla do tipo I. Esses pacientes com tumo-17 ESÔFAGO E ESTÔMAGO 601 res neuroendócrinos do tipo II apresentam espessamen- Metástases to parietal gástrico e múltiplas lesões de dimensões va- Metástases para o estômago são raras, mas quando riáveis, mas que ao contrário do tipo I, podem ulcerar e ocorrem na maioria das vezes são secundárias ao mela- metastatizar. Há ainda um tipo III de tumor neuroen- noma ou a neoplasia de mama ou pulmão. Se as lesões dócrino gástrico, que surge de forma esporádica, sem forem hipervascularizadas, os sítios primários princi- associação com fatores bem estabelecidos, semelhante pais são o melanoma e o carcinoma de células renais. Na ao que ocorre no restante do trato gastrointestinal e nes- maioria das situações em que o estômago é acometido de ses casos normalmente são solitários, podendo ulcerar e forma secundária a outra neoplasia, o envolvimento se dá metastatizar, especialmente se apresentarem dimensões de forma direta por carcinomatose peritoneal ou por ex- superiores a 3 cm. tensão direta da lesão, como nos tumores esofágicos. Linfoma gástrico Miscelânea envolvimento do trato gastrointestinal por linfo- ma é mais comum de forma secundária, por dissemi- Anel de Schatzki nação da doença no mesentério ou no retroperitôneo. anel de Schatzki é uma constrição anular na jun- linfoma primário do trato gastrointestinal na maio- ção esofagogástrica, na maioria das vezes relacionada a ria dos casos é do tipo não Hodgkin e o subtipo mais esofagite de refluxo ou a esofagite eosinofílica, comu- comum é o linfoma difuso de grandes células B (quase mente associada à hérnia gástrica hiatal. Representa 50% dos casos), seguido do linfoma MALT (do inglês um espessamento inflamatório da mucosa no plano do mucosa-associated lymphoid tissue), depois do linfoma anel B, com ou sem fibrose associada. No EED o anel de folicular e de células do manto. estômago é o sítio Schatzki aparece como uma membrana fina (2 a 4 mm mais comum do linfoma primário do trato gastrointes- de espessura), de margens regulares, no plano da jun- tinal (50-70% dos casos), que comumente se origina de ção esofagogástrica, normalmente associada à hérnia de um linfoma MALT de baixo grau associado à infecção deslizamento. o quadro clínico depende do diâmetro crônica pelo H. pylori, que progride para linfoma de da luz no plano do anel: > 20 mm (normalmente sem grandes células de grau intermediário ou alto se não for sintomas); 13-20 mm (disfagia ocasional para alimentos tratado no início da doença. Em alguns casos, o linfoma maiores, pouco mastigados);602 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL D A B C D Figura 40 Imagem de fusão de tomografia por emissão de computadorizada (PET/CT) de paciente com linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, evidenciando acentuado espessamento parietal gástrico, com grande captação do maco, sem alterações significativas nos planos gordurosos perigástricos (A). Imagens de exame do estômago e duodeno (EED) e tomografia computadorizada após tratamento com esquema RCHOP, evoluindo com estenose no corpo gástrico (B) e (C). Imagem de fusão de sem captação significativa ao longo da lesão tratada o paciente foi submetido a gastrectomia, sem evidência de doença na peça cirúrgica.17 E 603 Figura 42 Imagem de tomografia computadorizada evidencia espessamento parietal do distal e pneumomediastino em paciente com dor torácica após vômitos Não houve extravasamento significativo do meio de contraste administrado por via oral para mediastino. Figura 41 Imagem de esofagograma evidenciando fina mem- brana na parede anterior do Os achados mais comuns são pneumomediastino, derra- me pleural (mais comum à esquerda) ou rax na radiografia de tórax, e extravasamento do meio de contraste no esofagograma (preferencialmente com meio de contraste iodado diluído). A TC também evidencia as mesmas alterações e pode avaliar melhor eventuais A coleções associadas (Figura 42). Pequenas perfurações bloqueadas podem ser tratadas com antibioticoterapia e nutrição parenteral, mas perfurações maiores necessitam de abordagem cirúrgica precoce, com drenagem das co- Varizes esofágicas e gástricas Varizes esofágicas e gástricas, comumente presentes no contexto de hepatopatia crônica com hipertensão portal ou de trombose crônica da veia esplênica, podem simular le- subepiteliais ao EED ou na endoscopia. A TC realiza- da com aquisição de fase venosa é capaz de identificar com facilidade diagnóstico (Figura 43), evitando indicação de uma biopsia, potencialmente catastrófica. B Bezoar gástrico Figura 43 Imagem de exame do estômago e duodeno o bezoar gástrico é uma massa de material ingerido, (EED) evidenciando falhas de enchimento alongadas, de aspecto serpiginoso, na transição entre fundo e corpo gástrico (A). mas não digerido, que fica acumulado na câmara gástrica, compatíveis com varizes gástricas à tomografia (B).604 TRATADO DE RADIOLOGIA GASTROINTESTINAL podendo ter várias etiologias, como o fitobezoar (fibras A cirurgia bariátrica mais realizada atualmente é o bypass vegetais), tricobezoar (cabelo), lactobezoar (concreções gástrico em Y-de-Roux, que é uma técnica combinada, lácteas), farmacobezoar (medicações) etc. Há algumas com componente restritivo e componente disabsorti- condições que podem predispor ao bezoar, como ci- Apesar de existirem várias técnicas com pequenas rurgia gástrica prévia (vagotomia, piloroplastia, antrec- variações entre elas, a cirurgia consiste basicamente em tomia, gastrectomia parcial), edentulismo, mastigação redução do volume gástrico por meio da construção de inadequada, dieta com excesso de fibras ou alteração na uma pequena bolsa (com 15-30 mL), que fica sem comu- motilidade gástrica. No EED, o bezoar gástrico se apre- nicação com o restante do estômago, que pode ser feito senta como falha de enchimento móvel, possivelmente por separação anatômica com ressecção e sutura ou pelo com preenchimento de parte dos espaços internos pelo grampeamento mecânico entre os dois componentes. Em meio de contraste. Na TC, aspecto é de massa hetero- seguida, o jejuno é seccionado cerca de 30-40 cm após o gênea pela presença de bolhas de ar no interior, sem nível ângulo de Treitz, com anastomose do segmento distal à líquido, sem realce pós-contraste, que pode ocupar toda pequena bolsa gástrica por meio de uma gastrojejunos- a câmara gástrica. Se for administrado meio de contraste tomia (essa alça jejunal que é anastomosada positivo por via oral, é possível identificar o meio de con- ao estômago é chamada de alça de Roux ou alça eferen- traste envolvendo toda a massa, caracterizando que ela te, e pode assumir um trajeto ascendente retrocólico ou não se origina da parede do estômago. Bezoares grandes antecólico). Finalmente é confeccionada uma jejunojeju- e sintomáticos requerem remoção cirúrgica ou fragmen- nostomia entre 100 e 150 cm após a gastrojejunostomia. tação endoscópica. Algumas complicações podem ocorrer secundárias ao bypass gástrico: Doença de Ménétrier A doença de Ménétrier é uma condição rara, de causa Deiscência de anastomose (normalmente na gastroje- desconhecida, que cursa com hiperplasia foveolar acen- junostomia), que ocorre em até 2-5% dos casos, sendo tuada da mucosa gástrica, com produção de mucina, hi- fundamental a detecção precoce pelo risco de rápida poproteinemia (secundária à perda de albumina na luz evolução para sepse. No EED ou na TC com contras- gástrica) e hipocloridria (por redução da população de cé- te por via oral, observa-se extravasamento do meio lulas parietais e principais na região fúndica). É observada de contraste, comumente no quadrante superior es- em uma distribuição bimodal, com um pico na infância, querdo do abdome (adjacente à gastrojejunostomia). mais comum em meninos com menos de 10 anos e outro No caso de deiscências menos exuberantes, o único pico ao redor dos 55 anos, também mais comum em indi- achado ao EED pode ser a contrastação dos drenos víduos de sexo masculino. As manifestações mais frequen- intracavitários. tes são dor epigástrica e hipoalbuminemia, mas também Estenose de anastomose (normalmente na gastroje- podem ser observados perda de peso, náuseas, vômitos, junostomia), que pode ocorrer em até 3-9% dos ca- diarreia etc. EED evidencia acentuado espessamento sos, secundária à isquemia ou edema (se ocorre nos de pregas mucosas, mais evidente na região fúndica (mas primeiros dias de pós-operatório) ou secundária a que também pode ser observado na região antral), e as aderências (após meses ou anos). No EED, observa-se pregas apresentam morfologia mais tortuosa, com perda afilamento no plano da gastrojejunostomia e disten- da distribuição normal ao longo do eixo longitudinal do são da bolsa gástrica. estômago. Não há perda da distensibilidade gástrica. TC Obstrução do trânsito intestinal, que pode ocorrer em evidencia importante espessamento da mucosa e da sub- vários pontos e por vários mecanismos, como esteno- mucosa, proeminência das artérias e veias do estômago, ses de anastomoses, bridas ou hérnias internas. sem alterações nos planos gordurosos adjacentes. Deiscência da separação entre a bolsa gástrica e o remanescente gástrico, que pode resultar em fístula Cirurgia bariátrica para a cavidade peritoneal (caso a bolsa gástrica e o remanescente gástrico estejam anatomicamente sepa- Com a epidemia de obesidade, especialmente nos rados) ou em fístula gastrogástrica (caso tenha sido países ocidentais, a cirurgia bariátrica vem sendo ampla- realizado o grampeamento separando as cavidades) mente realizada e pode ser dividida em duas categorias: as (Figura 44). No caso de fístula para a cavidade peri- técnicas restritivas, em que o volume gástrico é reduzido, toneal, o paciente pode apresentar sinais de irritação visando reduzir a ingesta calórica e a saciedade precoce; e peritoneal e sepse e no caso de fístula gastrogástrica, o as técnicas disabsortivas, em que é feita alteração no tran- paciente refere perda ponderal insuficiente e ausência sito intestinal para induzir a redução da ingesta calórica. da sensação de saciedade precoce.17 E ESTÔMAGO 605 8. Hong SJ, Kim TJ, Lee IS, Yang HC, Kim K. New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 2014;34(6):1722-41. 9. Horton KM, Fishman EK. Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 2003;23(1):75-87. 10. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Hypervascular gastric masses: CT findings and clinical correlates. Am J Roentgenol. 2010;195(6):415-20. 11. Kang HC, Menias CO, Gaballah AH, Shroff S, Taggart MW, Garg N, et al. 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