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428 SEÇÃO I • FUNDAMENTOS DA ORTOPEDIA
ver sustentando peso se erguer do solo, prosseguindo até que o pé
contralateral entre em contato com o solo. O apoio final compre-
ende a fase de 30 a 50% do ciclo da marcha.10
Progressão dos membros
O intervalo de pré-balanço representa a fase de 50 a 60% do
ciclo da marcha. Esse intervalo corresponde aos últimos 10%
da fase de apoio, inicia com o contato do membro contralate-
ral e termina com a retirada dos dedos ipsilaterais. Conside-
rando que ambos os pés estão no solo ao mesmo tempo du-
rante esse intervalo, o apoio duplo ocorre pela segunda vez no
ciclo da marcha. Portanto, essa parte final da fase de apoio é
conhecida como apoio final duplo. Cada intervalo do apoio
duplo dura cerca de 0,11 segundos. A contagem de tempo
para as fases de apoio é 10% para cada intervalo de apoio du-
plo e 40% para o apoio em um único membro, de modo que
o apoio de um dos membros corresponde à fase de balanço do
outro membro.10
Fase de balanço
A gravidade e a força cinética são as principais fontes de movi-
mento durante a fase de balanço.5 Nessa fase, há uma tarefa e
quatro intervalos.7,9,10 A tarefa envolve o avanço do membro. Os
quatro intervalos são pré-balanço, balanço inicial, balanço médio
e balanço final.10
Progressão dos membros
A fase de balanço envolve o movimento para a frente do pé
que não está sustentando peso. Os quatro intervalos dessa fase
são:10
1. Pré-balanço. Além de representar a porção final da fase de apoio
e a tarefa de apoio em um único membro, o intervalo de pré-
-balanço é também considerado uma parte da fase de balanço.
2. Balanço inicial. Essa etapa inicia quando o indivíduo eleva o
pé do solo e termina quando o pé oscilante estiver defronte ao
pé em apoio. Ele representa a fase de 60 a 73% do ciclo da
marcha.10
3. Balanço médio. Essa etapa inicia quando o pé oscilante esti-
ver defronte ao pé em apoio, terminando quando aquele se
projetar para a frente e a tíbia permanecer na posição vertical.
Esse intervalo representa a fase de 73 a 87% do ciclo da mar-
cha.10
4. Balanço final. Essa etapa inicia quando a tíbia da perna em
oscilação estiver na posição vertical em relação ao solo, termi-
nando no momento em que o pé entrar em contato com o
solo. Esse intervalo representa os últimos 87 a 100% do ciclo
da marcha.
A duração precisa dos intervalos do ciclo da marcha de-
pende de vários fatores, como faixa etária, lesões e velocidade
da caminhada. A velocidade é definida como a distância que o
corpo percorre em determinado período, cujo cálculo é feito
dividindo-se a distância percorrida pelo tempo. A velocidade
da marcha livre normal em uma superfície lisa e plana é de 62
m/min para adultos, com os homens sendo cerca de 5% mais
rápidos dos que as mulheres.11 À medida que a velocidade da
marcha aumenta, ela se desenvolve para caminhada rápida e,
então, para a corrida, com mudanças em cada um dos interva-
los. Por exemplo, quando a velocidade aumenta, a fase de apoio
diminui e a fase de apoio final duplo desaparece. Isso produz
uma fase dupla sem apoio.12
Determinantes da velocidade da marcha
Os determinantes primários da velocidade da marcha são taxa de
repetição (cadência), condicionamento físico e comprimento das
passadas.11
Cadência. A cadência é definida como o número de passos sepa-
rados dados em um determinado período. A cadência normal é
entre 90 e 120 passos por minuto.13,14 A cadência das mulheres é
geralmente de 6 a 9 passos por minuto mais lenta do que a dos
homens.14 A cadência é também afetada pela idade; ela é reduzi-
da dos 4 aos 7 anos e diminui novamente conforme o avanço da
idade.15
Comprimento da passada larga. O comprimento da passada é
determinado pela distância entre o mesmo ponto de um pé em
passos sucessivos (ipsilateral à queda do pé contralateral). Em
outras palavras, trata-se da distância entre pontos sucessivos do
contato do mesmo pé com o solo. A largura corresponde a um
ciclo total da extremidade inferior. A soma de dois comprimen-
tos de passos forma o comprimento da passada larga.
O comprimento médio da passada larga de indivíduos nor-
mais é de 1,41 m.11 De maneira geral, o comprimento da passada
não varia mais do que alguns centímetros entre indivíduos de alta
e de baixa estatura. Os homens costumam ter comprimentos de
passada mais longos do que as mulheres.
O comprimento da passada diminui com a idade, a dor, as
doenças e a fadiga.16 Ele também diminui se a velocidade da
marcha aumenta.17 A diminuição no comprimento da passa-
da pode resultar, ainda, da projeção da postura da cabeça para
a frente, de rigidez no quadril ou de diminuição na disponibi-
lidade do movimento na coluna lombar. A diminuição no com-
primento da passada que ocorre com o envelhecimento é con-
siderada a causa do aumento da probabilidade de quedas du-
rante a fase de balanço da marcha, devido a redução do con-
trole da musculatura do quadril.18 Essa falta de controle im-
possibilita que as pessoas mais idosas sejam capazes de perder
e de recuperar, de forma intermitente, o mesmo nível de equi-
líbrio de adultos mais jovens.18
Curiosidade Clínica
Existe uma relação matemática entre cadência, comprimento
da passada larga e velocidade, de tal sorte que, se dois deles
forem medidos diretamente, o terceiro pode ser derivado do
cálculo6 (Tab. 13-1).
Características da marcha normal
Há muitos trabalhos escritos que fazem referência aos critérios
sobre o modo normal e anormal de andar.6,8,19-26 Embora, apa-
rentemente, a simetria da marcha seja importante, a assimetria
não indica nenhuma confirmação da existência de danos. Cabe
ressaltar que a definição do que se costuma chamar de marcha
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CAPÍTULO 13 • ANÁLISE DA MARCHA E POSTURA 429
normal é de difícil compreensão. Diferente da postura, que é um
evento estático, a marcha é dinâmica e diversificada.
A marcha envolve o deslocamento do corpo em uma deter-
minada direção, utilizando um esforço coordenado entre as arti-
culações do tronco, as extremidades e os músculos que contro-
lam ou produzem esses movimentos. Qualquer interferência que
altere essa relação pode resultar em desvio ou distúrbio do padrão
normal da marcha. Isso, por sua vez, pode resultar em aumento
no gasto de energia ou danos funcionais.
De acordo com Perry,13 há quatro prioridades da marcha nor-
mal:
1. Estabilidade do pé que sustenta peso durante toda a fase de apoio.
2. Liberação do pé que não sustenta peso durante a fase de ba-
lanço.
3. Pré-posicionamento adequado (durante o balanço final) do
pé para o próximo ciclo da marcha.
4. Comprimento adequado da passada.
Gage15 insere uma quinta prioridade: conservação de ener-
gia. A energia típica necessária para a marcha normal (2,5 kcal/
min) é menos que o dobro da consumida ao permanecer de pé ou
sentado (1,5 kcal/min).15 Dados cinéticos bidimensionais revela-
ram que cerca de 85% da energia para a caminhada normal são
provenientes dos flexores plantares do tornozelo e 15% dos fle-
xores do quadril.27 Para a marcha ser eficiente e para conservar
energia, o centro de gravidade (CG) deve sofrer um deslocamen-
to mínimo. O CG do corpo está localizado aproximadamente na
linha média do plano frontal e um pouco anterior à segunda vérte-
bra sacral do plano sagital. Para minimizar o custo de energia da
caminhada, o corpo utiliza uma série de mecanismos biomecânicos.
A excursão tridimensional da massa do CG-corpo é minimizada por
meio de interações complexas dos segmentos da extremidade infe-
rior, especialmente no joelho e na pelve.15
Curiosidade Clínica
Nos homens, o CG encontra-se em um ponto que corresponde
a 56,18% de sua altura. Nas mulheres, o CG é em um ponto
que corresponde a 55,44% de sua altura.28
Durante o ciclo da marcha, o CG é deslocado vertical e late-
ralmente.
� Deslocamento vertical. O deslocamento vertical de todo o tron-
co ocorre duas vezes durante cada ciclo em uma distância total
de50 mm. O ponto mínimo de deslocamento vertical está no
apoio duplo e o ponto máximo ao redor do apoio médio e do
balanço médio.6 O deslocamento vertical do CG é minimizado
pela rotação pélvica, pelos movimentos de flexão e extensão do
quadril e do joelho e da rotação da tíbia e articulação subtalar.
Em condições normais, o deslocamento vertical do CG acontece
de forma sinusoidal, totalizando cerca de 5 cm.29
� Deslocamento lateral. O deslocamento lateral do CG ocorre
durante os períodos de apoio direito e esquerdo. Todo o tron-
co movimenta-se de um lado para outro, cerca de 50 mm
uma vez por ciclo, permanecendo em cada perna durante o
período de apoio.6 Em condições normais, o deslocamento
lateral do CG acontece de forma sinusoidal.
Movimentos articulares
Tronco e extremidades superiores
Durante o ciclo da marcha, a oscilação dos braços fica fora de
fase em relação às pernas. Sempre que a parte superior do corpo
se movimenta para a frente, o tronco gira sobre o eixo vertical. A
coluna torácica e a pelve rodam em direções opostas para melho-
rar a estabilidade e o equilíbrio. Entretanto, a coluna lombar ten-
de a girar com a pelve. Os ombros e o tronco giram fora de fase
durante o ciclo da marcha.29 A menos que os braços sejam coibi-
dos, sua tendência é girar em oposição às pernas; o braço esquer-
do oscila para a frente quando a perna direita oscila para a frente
e vice-versa.5 Quando a oscilação dos braços for impedida, a par-
te superior do tronco tende a girar na mesma direção da pelve,
produzindo uma marcha desajeitada.
A flexão máxima das articulações do cotovelo e do ombro
ocorre no intervalo de contato inicial do pé oposto e a extensão
máxima ocorre no contato inicial do pé ipsilateral.30
Embora a maioria das oscilações dos braços resulte das forças
cinéticas, as ações pendulares dos braços são também produzidas
pela gravidade e pela ação muscular.5,31
� O deltoide posterior e o redondo maior aparentemente estão
envolvidos na oscilação posterior.
� O deltoide posterior serve como mecanismo de freagem no
final da oscilação anterior.
� O deltoide médio é ativo nas oscilações anteriores e posterio-
res, evitando que os braços sofram atrito com o corpo duran-
te as oscilações.
Pelve
Duas das mudanças evolutivas mais importantes no desenvolvimen-
to da marcha bípede são as adaptações anatômicas da pelve e do pé.2
A pelve serve à função dupla de transferência de peso e à colocação
do acetábulo durante a marcha. Para a produção da marcha normal,
a pelve deve girar e inclinar. Essa combinação de rotação e inclinação
previne o movimento excessivo do tronco. A rotação da pelve é pro-
duzida sobre o eixo vertical no plano transverso em direção ao mem-
bro que está sustentando peso. A rotação pélvica total é aproximada-
mente 4o para cada lado.15 Além da diminuição do desvio lateral do
CG, a rotação pélvica resulta, também, em relativo alongamento do
fêmur e, em consequência, no comprimento da passada, durante o
término da fase de balanço.10
Durante a fase de balanço, há uma leve inclinação pélvica
para a perna sem apoio. A inclinação descendente da pelve ocorre
no plano frontal no lado contralateral do membro de apoio. Essa
inclinação é de cerca de 5o para cada lado e resulta em adução
TABELA 13-1 Parâmetros da marcha
Cadência (passos/min) = velocidade (m/s) × 120/comprimento da
passada larga (m)
Comprimento da passada larga (m) = velocidade (m/s) × 120/cadência
(passos/min)
Velocidade (m/s) = cadência (passos/min) × comprimento da passada
larga (m)/120
Dados retirados de Levine D, Whittle M: Gait Analysis: The Lower Extremities. La Crosse,
WI: Orthopaedic Section, APTA, Inc., 1992.
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430 SEÇÃO I • FUNDAMENTOS DA ORTOPEDIA
relativa do membro que sustenta peso e abdução relativa do mem-
bro que não sustenta.10,29 A inclinação pélvica, produzida por
uma contração excêntrica dos abdutores do quadril, tem como
finalidade reduzir a elevação excessiva do CG. A quantidade de
inclinação lateral pode ser acentuada na presença de discrepâncias
no comprimento da perna ou fraqueza no abdutor do quadril, a
última resultando no sinal de Trendelenburg. O sinal de Trende-
lenburg é positivo quando a pelve se inclina para o lado que não
sustenta peso, durante o apoio em um único membro.
Articulação sacroilíaca32
Na descrição apresentada a seguir, a perna direita é empregada
como referência. Visto que a perna direita se movimenta na fase
de balanço, a posição do ilíaco direito muda de rotação anterior
extrema no ponto do pré-balanço para uma posição de rotação
posterior no ponto de contato inicial. A flexão de quadril produ-
zida durante a fase de balanço inicia a rotação ilíaca posterior,
enquanto o contato inicial e a resposta de carga acentuam-na.
Quando a extremidade direita se move por intermédio da res-
posta de carga para o apoio médio, o ílio daquele lado começa
a converter-se a partir de uma posição posteriormente girada
para com rotação neutra. Da fase média para a final, o ílio gira
anteriormente, atingindo a posição máxima no apoio final.33
O sacro gira para a frente ao redor do eixo diagonal (ver Cap.
27), durante a resposta de carga, chegando à sua posição má-
xima no apoio médio (ou seja, rotação à direita em eixo oblí-
quo direito no apoio médio) e, então, começa a inverter-se
durante o apoio final.
A perda de mobilidade na articulação sacroilíaca em um lado
da articulação pode resultar na ocorrência de mecanismos de com-
pensação na coluna lombar ou na articulação contralateral. As
mudanças de compensação se dão também distalmente na cadeia
cinética.
Quadril
Os movimentos do quadril são produzidos nos três planos du-
rante o ciclo da marcha.
� A rotação do quadril ocorre no plano transversal. O quadril
gira cerca de 40 a 45º no plano sagital durante as passadas
normais.34 O quadril começa em rotação interna durante a
resposta de carga. A rotação interna máxima é atingida próxi-
mo ao apoio médio. O quadril gira externamente durante a
fase de balanço, com a rotação externa máxima ocorrendo no
balanço final.23
� O quadril flexiona e estende uma vez, durante o ciclo da mar-
cha, e o limite de flexão ocorre na metade da fase de balanço,
enquanto o de extensão se dá antes do final do apoio (Tab.
13-2). No ponto de contato inicial, o quadril está com flexão
de aproximadamente 35º, quando ele começa a estender-se.
A flexão máxima do quadril de 30 a 35º ocorre no período
final de balanço em cerca de 85% do ciclo da marcha; a ex-
tensão máxima de aproximadamente 10o é atingida próximo
à retirada dos dedos a cerca de 50% do ciclo (Fig. 13-2).23,34,35
� No plano coronal, a adução do quadril ocorre no início da
fase de apoio e chega ao máximo em 40% do ciclo.35 A adu-
ção do quadril totalizando 5 a 7o ocorre na fase inicial de
balanço, que é seguida por uma leve abdução do quadril no
final da fase de balanço, especialmente se uma passada larga
for adotada23,34,35 (Fig. 13-3). Perry afirma que o movimento
total do plano transverso é de 8º.34
Os movimentos da coxa e da perna ocorrem em conjunto
com a rotação da pelve. A pelve, a coxa e a perna giram normal-
mente em direção ao membro que está sustentando o peso no
início da fase de balanço.29
Joelho
Durante atividades de sustentação de peso, como a marcha, a
articulação tibiofemoral fica sujeita a grandes cargas musculares,
além de movimentos de inclinação e de rotação. Essas forças se
tornam particularmente significativas durante atividades como
esportes e subir escadas, que exercem cargas adicionais sobre a
articulação (ver Cap. 18).
Durante a caminhada, a força de reação da articulação tibio-
femoral tem dois picos, o primeiro imediatamente após o conta-
to inicial (2 a 3 vezes o peso do corpo) e o segundo durante o pré-
-balanço (3 a 4 vezes o peso do corpo).36 As forças de reação da
articulação tibiofemoral aumentam de 5 a 6 vezes o peso do cor-
po nas corridas e ao subir escadas e oito vezes nas caminhadas em
declive.36-38
O joelho flexiona duas e estende duas vezes durantecada ci-
clo da marcha: uma durante a sustentação de peso e outra duran-
te a não sustentação.
A flexão do joelho é de cerca de 20o durante o intervalo de
resposta da carga e age como um mecanismo de absorção de
choques. O joelho começa a estender-se e, quando o calca-
nhar se eleva durante a fase de apoio final, estende-se quase
totalmente, mas flexiona-se outra vez quando inicia a fase de
balanço. A flexão ocorre de modo que o membro inferior pos-
sa ser avançado durante a fase de balanço com deslocamento
vertical mínimo do CG. O joelho continua a flexionar quan-
do a perna move-se para a fase de balanço, antes de estender-
-se novamente no contato inicial6 (Fig. 13-4). Na caminhada
normal, cerca de 60º de movimento do joelho são necessários
para a liberação adequada do pé na fase de balanço. O pico da
flexão ocorre durante o balanço inicial, depois da retirada dos
dedos, pois nesse ponto do ciclo da marcha, o dedo ainda está
apontando na direção do solo.15
A artrocinemática envolvida na resposta às cargas inclui o
deslizamento anterior dos côndilos femorais, cuja finalidade é
“destravar” o joelho. Esse deslizamento para a frente é controlado
pela restrição passiva do ligamento cruzado posterior e pela con-
tração ativa dos músculos do quadríceps.
Curiosidade Clínica
Como pacientes com o LCA reconstruído podem sentir dor
patelofemoral, especialmente aqueles com autoenxertos no ten-
dão da patela, é importante prescrever exercícios que diminuam
o esforço sobre o LCA por meio do aumento da flexão enquan-
to minimizam a dor patelofemoral. O esforço do ligamento cru-
zado anterior (LCA) aumenta de modo acentuado durante os
últimos 30º de extensão do joelho,39 mas é minimizado duran-
te os exercícios isométricos do quadríceps entre 60 e 90º.40 Con-
tudo, as pressões do contato patelofemoral aumentam de forma
acentuada com o aumento da flexão do joelho.41-43 Assim, ao
fortalecer o quadríceps, a dor patelofemoral é tipicamente tra-
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CAPÍTULO 13 • ANÁLISE DA MARCHA E POSTURA 431
tada pelo fortalecimento do quadríceps na amplitude de flexão
do joelho de 0 a 30º.44 Isso tem sido reconhecido como um
paradoxo45-49. Na tentativa de sobrepor esse paradoxo, os exer-
cícios são feitos entre os dois extremos, a aproximadamente 30 a
60º de flexão do joelho, para evitar o esforço excessivo do LCA e
limitar a dor patelofemoral.48
TABELA 13-2 Movimentos articulares e atividade muscular no quadril e no joelho e posições e movimentos articulares da tíbia, do pé e do tornozelo
durante a marcha
Fase Quadril Joelho Tíbia Tornozelo Pé
Batida do Trabalho excêntrico do glúteo máximo Posicionado em extensão total Leve rotação Movendo-se Supinação
calcanhar e dos músculos isquiotibiais para antes do contato do calcanhar, externa para a flexão
resistir ao movimento de flexão no mas flexionado após o contato plantar
quadril Força de reação atrás do joelho,
Trabalho excêntrico do eretor da criando força cinética de flexão
espinha para controlar a flexão do Contração excêntrica do
tronco quadríceps femoral para controlar
O quadril começa a estender-se a a flexão do joelho
partir de uma posição de 20 a 40o
de flexão
A força de reação anterior da articulação
do quadril gera um movimento de
flexão
Quadril posicionado em leve adução e
rotação externa
Pé plano O glúteo máximo e os músculos Em 20o de flexão do joelho, Rotação interna Flexão plantar Pronação,
isquiotibiais se contraem movendo-se para a extensão para dorsiflexão adaptação
concentricamente para movimentar o Força cinética de flexão sobre o pé fixo à superfície
quadril em extensão Depois que o pé estiver plano, a de apoio
O quadril movimenta-se em extensão, atividade do quadríceps femoral
adução e rotação interna torna-se concêntrica para colocar
o fêmur sobre a tíbia
Apoio médio O quadril movimenta-se da posição Em 15o de flexão, Rotação neutra 3º de dorsiflexão Neutro
neutra movimentando-se para a extensão
A pelve gira posteriormente Força cinética de flexão máxima
A força de reação posterior em relação Redução na atividade do
à articulação do quadril cria uma quadríceps femoral
força cinética de extensão
O iliopsoas contrai excentricamente
para resistir à extensão do quadril
O glúteo médio gera ação inversa para
estabilizar a pelve oposta
Calcanhar O quadril posicionado entre 10 e 15o Em 4o de flexão, Rotação externa 15º de dorsiflexão Supinação à
voltado para de extensão do quadril, abdução movimentando-se para a extensão para flexão medida que o pé
fora e rotação externa Força cinética de flexão máxima plantar se torna rígido
A atividade do iliopsoas continua. Redução na atividade do Força cinética contra a
Redução na força cinética de extensão, quadríceps femoral de dorsiflexão compressão
depois início do apoio com os dois máxima
membros
Retirada dos O quadril movimenta-se em direção a Movimentando-se da extensão Rotação externa 20º de flexão Supinação
dedos 10o de extensão, abdução e quase total para 40o plantar
rotação externa de flexão Força cinética de
Diminuição contínua da força cinética As forças de reação dorsiflexão
de extensão movimentando-se posteriormente
A atividade do iliopsoas continua ao joelho em flexão
O adutor magno trabalha Força cinética de flexão
excentricamente para controlar a Contração excêntrica do
pelve quadríceps femoral
A perda de extensão do joelho, que pode ocorrer com uma
deformidade na flexão, resulta na incapacidade do quadril de es-
tender-se por completo, o que pode alterar a mecânica da mar-
cha. Pacientes com disfunção patelofemoral demonstram menos
flexão do joelho do que o normal na fase de apoio da marcha,
combinado com aumento da rotação externa do fêmur durante a
fase de balanço.22 A rotação interna compensatória excessiva do
fêmur, da perna que está sustentando peso durante a fase de apoio,
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