Ortopedia Pediátrica

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ORTOPEDIA
Conferência 12 – 18/09/14
ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
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DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (D.D.Q.)
Nomenclatura:
	Luxação congênita do quadril. Displasia congênita do quadril. (Ao nascimento)
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	Várias manifestações.
DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
Equilíbrio
	Crescimento adequado da cartilagem triradiada x cabeça femoral centrada.
	11 semanas de gestação = período crítico.
	Fatores determinantes: crescimento do fêmur proximal e acetábulo.
Obstáculos
	Psoas, cápsula, limbus (estrutura fibrocartilaginosa), ligamento redondo (vai da cabeça do fêmura até o acetábulo, levando nutrição), ligamento transverso e pulvinar. 
Todas essas estruturas existem no nosso corpo.
Etiologia
	Desconhecida. 
Fatores genéticos e fatores étnicos: 1/ 1000 nascidos vivos (na população em geral); 25/ 1000 nativos americanos; baixa na China e África; hx familiar (12 a 30%), evidenciando que há alguma relação genérica; frouxidão ligamentar – tendência à elasticidade maior de algumas articulações; fatores mecânicos – apresentação pélvica e oligodrâmnio; primogênito.
Fatores de Risco
	Apresentação pélvica, sexo feminino, histórico familiar, deficiências no membro inferior, torcicolo congênito, metatarso varo, oligodrâmnio e assimetria de abdução persistente.
Dx Precoce
	Testes de estabilidade são padrão de excelência:
Ortolani: primeira descrição do teste; pediatra italiano: Signo dello scotto #Click. Redução do quadril luxado. ..., e é feita uma absdução do quadril, reduzindo o quadril luxado – e o recém-nascido não apresenta dor (luxação por deficiência da cartilagem e da estabilidade do quadril). Fazendo essa manobra, o sinal de Ortolani é positivo.
Barlow: provocativo = click de saída. Manobras devem ser realizadas simultaneamente.
Se algum desses testes der positivo, solicirtar alguns exames para confirmação diagnóstica.
Dx Tardio
	Galeazzi: coloca o bebê na cama (acima de 4 meses), junta os pesinhos e observa que o nível dos joelhos está diferente – um lado é maior que o outro. Como o quadril está luxado, e portanto, mais alto, apresenta a impressão de membros em alturas distintas.
Assimetria das pregas: as mais importantes são as glúteas e as poplíteas (Peter – Bade) – observar o nivelamento das pregas (se estão na mesma altura). Se houver desnivelamento, pode significar que o quadril D está mais alto que o E. 
Na displasia congênita, o lado mais acometido é o E (não sabemos a razão), mas a doença pode ser bilateral (25 – 50% dos caso). Se for bilateral, o Galeazzi e as pregas podem estar normais.
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Assimetria na abdução do quadril (crianças um pouco mais velhas) – a luxação já está instalada (a cabeça do fêmur bate no ilíaco). Sinal do Trendelemburg positivo – crianças que já mancam e têm uma insuficiência do glúteo médio.
Marcha Anserina (“marcha do pato”): crianças que chegaram até um ano, um ano e meio, sem dx. Ocorre nos casos de doença bilateral e a luxação não impede que a criança caminhe. A criança terá dor e artrose do quadril, que é o que temos que evitar.
	Ultrassonografia para confirmação diagnóstica: 0 – 3 meses. Não é feito um Raio X, porque o terço proximal do fêmur (cabeça e trocânter maior) e o fundo do acetábulo são cartilaginosos; se eu fizer um raio X não aparece (não há calcificação; não está ossificado). Fazemos uma US, onde observamos a cabeça do fêmur encaixada no fundo do acetábulo. É o exame de eleição, portanto, para crianças de 0 – 3 meses.
	Fazemos raio X para crianças a partir dos 3 meses, porque já dá para ver o início da calcificação da cabeça do fêmur: identificam a luxação ou não.
	Doença característica do período embrionário; quando nasce (fazendo a manobra de Ortolani) faz o click.
Tto
	O tto, quando há a doença e é diagnosticada precocemente, o tto é incruento, visando a estabilização do quadril e a redyção do quadril fechado. O método mais utilizado é o: suspensório de Pavlik – imobilização da criança como se fosse um suspensório. 45 – 60 graus abdução/ 90 – 110 de flexão. Esse aparelho foi desenvolvido por um ortopedista e é utilizado no mundo todo. Deve ser utilizado 24 h por dia; só tira para tomar banho e trocar. Crianças menores apresentam melhor tolerabilidade. É usado durante 3 a 4 meses e a evolução é monitorada através do exame clínico e de imagem (US ou RX). Só pode ser usado em crianças até os 6 meses de idade. Depois dessa idade não pode ser utilizado pq criança maior faz mais força, tornando a musculatura mais hipertrofiada, não sendo hígido o suficiente para manter o quadril estável. Pode ser utilizado por cima da roupa.
	6 – 18 meses: leva a criança para o CC, faz uma anestesia geral e faz um gesso bilateral. Tração cutânea + tenotomia adutores s/n. A criança usa esse gesso por 4 meses, aproximadamente; é permitido trocar com 2 meses, podendo ser o segundo gesso um pouco menor. Há uma fenda em baixo para limpeza. É recortado na região abdominal. Quando as crianças são maiores e têm aquela limitação da abdução, o tendão do adutor longo fica tenso, aí antes da colocação do gesso podemos fazer uma tenotomia do adutor longo, para auxiliar na redução do quadril, que está luxado.
	Do ponto de vista estatístico – Pavlik 95% de bons resultados (depende de dx precoce); redução incruenta, tenotomia e gesso 70% de sucesso.
	18 meses – 6 anos: a partir de um ano e meio a chance do acetábulo voultar a sua forma normal é menor. A partir de um ano e meio de idade, a opção de tto é cirúrgica: abre-se o qadril, retiram-se todos os obstáculos, reduz-se o quadril luxado e, como o acetábulo é raso, fazemos uma osteotomia, para refazer a concavidade do quadril = OSTEOTOMIA PÉLVICA. Colocam-se dois pinos para estabilizar o quadril. O nome dessa cx é cx de Salter.
	Em alguns casos, a cabeça do fêmur está tão alta que devemos encurtar o fêmur. Esse encurtamento não trás problemas, mas ele é necessário para diminuir a tensão das partes moles para que o quadril luxado possa ser reduzido. 
	Após as cxs, gesso por aproximadamente 45 dias apenas do lado afetado. 
	Taxa de sucesso das cxs: 50 – 60%.
	Acima de 6 anos: não faz nada. Se na vida adulta tiver dor, pode ser feita uma prótese completa de quadril.
Complicações
	2 principais: artrose do quadril com necrose avascular e reluxação.
	Quando vamos reduzir o quadril luxado, ... Isso é mais comum quando? Dx tardio. Pode ocorrer em recém nato, mas é mais comum em dx quadril.