Fratura de terço distal do antebraço

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ORTOPEDIA P3
Conferência 20 – 21/10/14
FX DE TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
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	Restaurar a anatomia
	Fx do terço distal do rádio – articular; perda da inclinação ulnar do rádio ...
	Comparar primeiro o raio X de frente.
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	Precisamos reestabelecer/ restaurar a anatomia.
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	Reduzir e utilizar algum método que segure mais o osso. Então, tudo depende de ter um osso de boa qualidade.
	A fx pode ser classificada em mais de 12 sistemas de classificação. Nenhum, entretanto, presta realmente. Nenhum deles consegue ser reprodutível tão facilmente, por isso acabam não sendo utilizados. Os 3 sistemas que usamos são: AO, Universal e Fernandez. Isso difere para sabermos qual tipo de tto faremos.
	As mais comuns: C da AO, intrarticulares da Universal e ...
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
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	A qualidade óssea vai doiferenciar a fx.
	Em geral, as fxs acima dos 60 anos ocorrem por queda sobre a mão espalmada. Em pcts mais jovens, a maioria é por trauma de alto impacto (fxs associadas).
	O pct jovem vai demandar por muito mais tempo.
	...
	Importante: qualidade óssea, idade e mecanismo do trauma
Restarurar a anatomia: ligamentotaxia/ redução aberta
Manutenção da redução: síntese adequada
A complexidade da síntese será diretamente proporcional à complexidade da fx.
Em crianças, observa-se que o processo de ossificação, reparação da fratura tem fases, as quais se interpõem, sendo a de maior tamanho (70% do processo) se faz na fase de remodelação.
O tratamento usual dessas fraturas em crianças, em geral, é conservador.
Uma fratura comum é por impactação da cortical dorsal. Ocorre na região metafisária, sendo a impactação somente no dorso. Comum em crianças de baixa idade com queda de mão espalmada. Outra fratura é a mesma no terço distal, porém completa.
Fratura em Galho verde: só faz um lado da cortical quebrar. O lado palmar está íntegro. Faz redução para manter consolidação da fratura. Esse tipo de fratura ocorre somente em osso imaturo, por causa do periósteo mais espesso permite quebrar somente um lado da cortical.
Descolamento epifisáro: a fratura transpassa a região onde cresce o osso. deve reduzir fratura dentro dos primeiros dias, tendo bom resultado.
Deformidades plásticas: capacidade de um osso de fazer um molde sobre uma pressão. O osso se arca devido a força, sem que faça a ruptura completa. A redução é feita exercendo uma força contrária a curvatura.
O terço distal do radio e da ulna contribui com 70% do crescimento do antebraço. Então quanto menos interferir nestes locais numa fratura, melhor. Nas crianças com fratura nesses locais deve ser feito monitoramento por no mínimo 1 ano, sendo melhor 2 anos.
Lesões envolvem placa fisária em 15% das lesões de ossos longos.
O 1/3 distal do antebraço representa 30% das lesões de MMSS
Incidência de epifisiodese precoce presente em 1-7% (ligada a velocidade do trauma), principalmente nos Salter-Harris III e IV
Quanto mais próximas das fises maior a remodelação
Lesões fisárias têm 3-% de remodelação nos primeiros meses, 50% no primeiro ano.
Deslocamento Grau II de SH: reduzida dentro das primeiras horas após o trauma com manobra de redução gentil. A redução não deve ser feita > de 7 dias, pois aumenta a chance de epifiodese. Nas crianças mais velhas deve-se passar um fio através da fratura. 
Deve-se Fazer identificação da lesão (fratura bicortical), imobilização adequada, controle radiográfico até 3 semanas. É importante sempre checar a perda de redução, se isso estiver ocorrendo pode-se trocar gesso ou mudar tratamento.
Quanto menor a idade da criança e quanto mais próximo a linha de crescimento, maior o desvio pode-se aceitar.
Plano Sagital (dorso/palmar):
4-9 anos: aceita-se 20° de desvio
9-11 anos: 15°
11-13 anos: 10°
Cima de 13 anos: 5°
Plano Frontal (radio/Ulnar):
4-9 anos: 15°
9-11 anos: 5°
Acima de 11 anos: 0°
Quanto mais diafisária for a fratura, mais tempo deve ser deixada no gesso.
Fraturas da extremidade distal do rádio em Adultos
É importante, quando se fala em fratura do terço distal do rádio, é que ele se articula com a ulna e com o carpo. Tendo relação intrínseca entre o rádio e a ulna, carpo. Frautras que alterem as inclinações normais vão alterar também o carpo.
Fratura de Colles:
Encurtamento do radio com desvio radial e dorsal. É especificamente fratura do terço distal do radio em que existe fratura extra-articular. Acomete mais mulheres > 40 anos, devido a osteopenia, diminuição da consistência óssea. O mecanismo de lesão é queda com mão espalmada. 
Pode ser chamada de Fratura de Smith se tiver desvio palmar, Barton quando é fratura mais segmentar com desvio pro dorso. Die punch quando fragmento fica morto na região ulnar do carpo (soco da morte, impacta fossa do semilunar no radio), Chausseur quando há fratura do estiloide do rádio associada a luxação perilunar do carpo.
O tratamento é feito com restauração das medidas anatômicas. A classificação mais conhecida é do grupo AO. A classificação de Fernandez está mais em voga, porque sugere o mecanismo de trauma também. Existe ainda a classificação Universal. Não são tão usadas porque cada uma tem sua utilidade, dificultando a classificação exata. 
A inclinação dor adio normal é de 22° (a partir de uma linha longitudinal no radio e uma perpendicular a ela, no Rx em PA). se pgar Rx de perfil, o rádio é mais alto que a ulna e está angulação é em torno de 11°.
Princípios de tratamento: envolve o tipo de trauma e idade.
Restaurar a anatomia: ligamentotaxia/ redução aberta
Tencionar pelos dedos a fratura, os ligamentos vão tracionar os fragmentos e pode-se observar a redutibilidade da fratura, ou seja, se vai manter na posição, se vai deixar fragmento pra fora.
Manutenção daredução: síntese adequada
A complexidade da síntese óssea seta diretamente proporcional à complexidade da fratura.
Fraturas estáveis sem desvio ou com desvio mínimo: usar gesso braquiopalmar por 6 – 8 semanas com controles radiográficos semanais (tto conservador cuidados para manter a função).
- Gesso na posição de Cotton-Loder: deve ser totalmente abandonado rigidez articular.
- Cuidados com o gesso: ... e não pode ficar curto no dorso. É importante que vá até a cabeça do metatarso e ...
Fraturas instáveis: que reduziram e não se mantiveram, ou seja, voltaram pra posição inicial da fratura. Devem ser tratadas com: pinos percutâneos, fixador externo, placas e parafusos.
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS DE INSTABILIDADE
> 20° de angulação dorsal ou palmar
Desvio > 2/3 da largura da diáfise
Cominuição metafisária
> 5 mm de encurtamento inicial
Componente intra-articular
Associação à fratura distal da ulna
Osteoporose – IDADE
INDICAÇÕES DE FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
Fraturas instáveis*
Redutíveis
Extrarticulares
Osso de boa qualidade
Intrarticular simples
A pinagem que biomecanicamente que melhor atende ... Cruza.
CUIDADOS NA COLOCAÇÃO DOS PINOS
	Local: passamos um pino entre o primeiro e o segundo compartimentos, o outro na região da base do segundo compartimento, outro entre o rádio e a ulna para manter o comprimento.
PERDA PROGRESSIVA DA REDUÇÃO
	Ocorre quando o osso não tem boa qualidade: o rádio desaba. Força exercida pelo carpo, fazendo com que o rádio retorne à fx anterior.
DOIS OU MAIS CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE INICIAIS
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Fixação volar das fxs instáveis extra e intra-articulares desviadas normal
Placa de ângulo fixo com parafusos apoiando a região subcondral
Redução indireta do córtex dorsal – a placa age como fixador interno
Placa Palmar
	É a preferida ...
Placa dorsal
	Fragmentos articulares ...
	Existem placas dorsais que fazemos com ou sem parafusos...
Opções estabilização – Cominuição bicortical
	Placa em ponte. Temporariamente reduzimos essa fx e colocamos uma placa em ponte, como se fosse um fixador externo.
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	Abro a fx, reduzo. Volta a ter inclinação dorsal, comprimento do rádio estabelecido. Sem movimento temporário. Essa placa fica em torno de 2 – 3 meses, dependendo da qualidade óssea do pct, e após esse período retiramosessa placa no CC e manipulamos o pct.
	Outros métodos encontrados na literatura:
Fixação percutânea com fixador externo
FIXAÇÃO ESTILOIDE DA ULNA
	Fx de base da ulna, que pode causar uma translocação de todo o carpo ...
	Podemos colocar uma placa simples e daí sim fixar à ulna, para fixar a estiloide da ulna. Em geral, quando a síntese é fixa, não precisamos fixar essa fx.
FRATURA DO ESCAFOIDE
	Muito frequente no adulto jovem.
	O dorso do escafoide está justamente na tabaqueira anatômica. O escafoide está na linha do polegar, e quando caímos com a mão espalmada ele é o local de impacto.
Sinais Clínicos
	Pouca sintomatologia, o que é um problema, pois a fx geralmente passa despercebida e evolui para uma pseudoartrose.
	Palpar o tubérculo do escafoide, a tabaqueira anatômica se dor: grande chance de ser fx.
	Pistonagem positiva: tração e empurrão do polegar quase 100% de dx de fx de escafoide.
	É o “osso do demônio” – É horrível: possui 3 inclinações e vascularização “ridícula” (entra no polo distal e vasculariza proximalmente).
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	As fxs do escafoide podem estar associadas a luxações do carpo.
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	O semilunar e um pedaço do escafoide ficam no lugar e o restante vai para trás. Isso é melhor enxergado no perfil atenção!
CONCLUSÃO
	Restaurar a anatomia, reestabelecer a função e sem sequelas/ mínimas sequelas.
	Diagnosticar: ... e uma fx de escafoide.