Fraturas de planalto tibial e patela

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ORTOPEDIA		Jaqueline Ogeda
				Fraturas de planalto tibial e patela 
RATURAS DE PLATO TIBIAL
	Planalto tibial é constituido pela articulação do femur onde temos o condilo femoral medial e laterl, e entre os dos meniscos temos os palatos que recebem todo impacto do femur. A nivel da cabeça da fibula temos o nervo fibular, entao nessas fraturas pode ocorrer lesão de nervo fibular (1% de todas as fraturas) 
*O mais comum é fx a nivel de quadirl, e nao de joelho.
Introdução:
1% de todas as fraturas
8% das fraturas da população idosa
1-3% das fraturas expostas
55-70% são fraturas isoladas do plato tiibial lateral.
10-25% fratura isolada do plato tibial medial. Ocorre por trauma em valgo, mais associado a lesão do ligamento colateral medial já que a queda gera o maior apoio sobre o lado medial. Na seqüência ocorre lesão do ligamento cruzado anterior, que tem origem na parte medial, ainda pode ocorrer, em ultima instancia fratura da cabeça da tíbia, gerando possivelmente uma lesãode nervo fibular. 
10-30% fraturas bicondilares
Lesões associadas:
15-45% das lesões ligamentares:
	LCM 20%
	LCL 3%
	LCA 10%
	20% lesões menicasis
	3% lesão do nervo fibular
	lesão por estresse em varo
Mecanismo do trauma:
Traumas de alta energia (40-6-%) dos casos: acidentes automobilísticos e jovens
Traumas de baixa energia: quedas, idosos (osteoporose)
Nesses traumas associar avaliação do calcaneo, colo femoral, fratura da lombar. Mostram também associação com lesões neruovasculares. Uma das complicações imediatas é a sd compartimental. 
Quadro clínico:
	Dor, edema, derrame articular. 
Avaliar:
	- Presença de síndrome compartimental: ocorre nas primeiras horas
	- Neurovascular
Exame de imagem: após analisar a presença de dorsiflexão plantar
Raio-x de joelho, AP, e, nas fraturas, as oblíquas.
TC para avaliação de superfícies articulares e comunuição
Ressonância nuclear magnética: avaliação de partes moles e lesões ligamentares. 
Classificação de Schatzker:
I.	Cisalhamento do platô lateral
II.	Cisalhamento + depressão do platô lateral
III.	Depressão central
IV.	Fratura do palto medial
V.	Fratura bicondilar
VI.	Fratura bicondilar com dissociação metáfise-diáfise
Tratamento conservador:
Feito com imobilização rígida, com redução anatômica visto que é uma articulação, e com mobilidade precoce para evitar rigidez articular
Indicações
-	Fraturas não deslocadas ou incompletas
-	Fraturas do platô latral estáveis e sem desvio
-	Osteoporose grave em idoses
-	Comorbidades prévias (cárdica, neurológicas)
-	Fratura da coluna vertebral e lesão medular associada
-	Fraturas infectadas. Depende do meio ambiente aonde ocorreu. 
Tração óssea
-	fio passando pelo calcâneo e fazendo tração com peso para fazer ligamentotaxia
-	pode ser feito com fixador externo transarticular passando proximal e distal a artiuclaão (fêmur e tíbia) também para estabilização ligamentar
Gesso inguino-podal
Órteses
- 8 a 12 semanas
Tratamento Cirúrgico:
Indicações
	- Expostas
	- Fraturas do palto tibual com síndrome comparticmentoal oi lesão neurovascular associado
Tecnica cirúrgica:
Placas e parafusos
Parafusos de compressão
Fixador externo
Dupla via (antero-lateral/posteo-medial)
Via única
Fatores Prognóstico
- Grau de depressão articular:
 	Se afundou bastante haverá vários traços articulares, e sendo um tecido avascular não será mais 	uma superfície polida
	Os meniscos fazem distribuição da energia da fratura e também fazem proteção da cartilagem 		articular
Extensão metáfise-diafisária
Lesão de partes moles
Complicações:
-	Infecção
-	Rigidez articular: pperação mais precoce possível não é necessária
-	Síndrome compartimental
-	Pseudoartrose
-	Osteoartrose (tardio)
-	Lesão neurovascular
Caso Clínico 01:
Fratura de platô lateral no raio-x
TC faz avaliação mais detalhada de fragamentos
FRATURA DE PATELA
	Traço de fratura mais comum é o transverso** no trauma direto, pela presença de linhas de força dos ligamentos do quadríceps e patelar. No trauma indireto normalmente fratura a parte proximal.
Introdução:
-	1% de todas as fraturas
-	20 a 50 anos
-	homem mais comum 2:1
-	trauma direto mais comum
-	pode também ser indireto
Anatomia:
-	maior sesamóide do corpo
-	forma triangular com ápice distal
-	¾ superfície posterior = cartilagem
Mecanismo de trauma
-	direto de alta energia
-	trauma indireto: força de contração aparelho extensor > força tensão da patela
-	Quanto maior a lesão ao retináculo extensor, maio desvio e déficit de extensão
Lesões Associadas:
-	Luxação de quadril
-	Fraturas do colo ou diáfise femoral ipsilateral
-	Fraturas do fêmur distal
-	Fraturas da tíbia proximal
Todos são traumas de alta energia
Sempre ver as duas articulações proximal e distal pré e pós operatório
Quadro Clínico
Dor: 
	Alivio da dor: deixar a perna do paciente a 30º
	Pode fazer drenagem da articulação 
	Faz-se botão anestésico local lateral e depois introdução da sering
	Verificar se há gotículas de gordura que podem indicar fratura mais grave
Derrame artuclar: hemartrose
Avaliar extensão ativa da perna
Gap: quando paciente faz contração aumenta o gap
Diganóstico por Imagem:
- Radiografias: AP, Perfil, axial de pateral
Classificação descritiva
fratura transversa sem desvio (pode ser tratada conservadoramente; com o membro em extensão para relaxamento do quadríceps)
transversa
polo supeiro ou inferior
multifragemntar sem desvio
multifragmentar com desvio
vertical
osteocondral
Fratura x Mecanismo:
Fratura transversa = trauma indireto
Fratura apical/asal (avulsão) = indireto
Fratura vertical = fratura direto em semi-flexão (raramento desviadas)
Fraturas estreladas = trauma direto (sem lesão do retináculo)
Tratamento
Objetivos:
Preservar função patela
Restaurar mecanismo extensos
Principios de fratura articular
Procurar preservar patela sempre: se retirar a patela paciente perde um pouco da força de extensão do membro
Tratamento com banda de tensão; que quanto mais mobiliza mais faz tensão
Tratamento Conservador:
Diástase dos fragmentos < 3mm
Degrau articular < 2mm
Mecanismo extensor intacto
Gesso inguino-maleolar: perna deve estar em extensão
Órteses
Tratamento Cirúrgico:
Diástase > 3mm
Articular > 2mm
Mecanismo extensor lesado
Técnicas de ficação
Em 8 é o mais comum
Fios de Kirshner
Patelectomia parcial (quando muitos fragmentos) ou total
Diagnóstico Diferencial:
Patela bipartida: Normalmente paciente não apresenta dor no local e não apresenta desvio
Complicações
Infecções
Perda da fixação/refratura
Material de síntese sintomático: deslizamento do material de fixação
Retardo de consolidação
Psudoartrose
Osteoartrose
Rigidez articular