Patologias do punho e da mão

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ORTOPEDIA
Conferência 26 – 11/11/14
PATOLOGIAS DO PUNHO E DA MÃO
Síndrome compressiva é a compressão da microcirculação vascular do nervo periférico. O nervo responde à compressão com o espessamento e endurecimento do nervo, dando um sintoma de paralisia de parte sensitiva, parte motora ou ambos.
OMBRO: síndrome do desfiladeiro torácico, com compressão do plexo braquial. Há parestesia em toda a parte interna do braço ate o 5º dedo. A principal manobra é
COTOVELO: 
Sindrome do tunel cubital (nervo ulnar). Altera a sensibilidade no lado ulnar do antebraço ate o 5 dedo e pode causar a mão do pregador. Fazemos o sinal de Froment
Sindrome do Pronador (nervo radial): compressão alta causa uma paralisia motora com queda do punho e incapacidade de extensão do punho. 
Sindrome do supinador (nervo radial): preservação da extensão do punho e ausência de extensão ativa das MFs
Compressão do nervo mediano: incapacidade de realizar a pinça.
SINDROMES DO PUNHO:
MEDIANO
Túnel do Carpo
É a síndrome mais comum; mais presente nas mulheres e na menopausa (pela maior captação de edema e formação de tenossinovite). Há 9 tendões que estão sujeitos a esta patologia. O dx é clínico: apresenta parestesia noturna. O tto é conservador.
Artrite reumatoide pode causar esta síndrome, DM tambem tem relação junto com hipotireoidismo. Frente a estas alterações deve-se tratar estas condições.
O diagnostico é clinico, com parestesia noturna extremamente comum. 
O tratamento é inicialmente conservador, com alongamento, órtese noturna, exercícios de fortalecimento, gelo local (10 minutos) e deve-se evitar posturas inadequadas.
O nervo mediano da a maior parte de sensibilidade. A parte motora é do oponente do polegar e por isso o paciente pode-se apresentar com atrofia da musculatura tenar. Há alteração de parestesia. A compressão alta, na região do pronador, há mais alterações motoras, diferente do túnel do carpo.
A indicação cirúrgica é: atrofia tenar e falha no tratamento conservador. Abre-se o túnel do carpo apenas.
A eletroneuromiografia é um exame que analisa a contração do músculo ou para avaliação da sensibilidade. É um exame muito controverso, porque é examinador-dependente (pode dar falso-positivo ou falso-negativo), mas tem sido utilizado quando se quer comprovar a compressão do nervo mediano e indicação de tratamento cirúrgico. Não influencia no diagnóstico, pois este é físico e clínico.
Diferenciar
Compressão do nervo interósseo anterior
Incapacidade de flexão da IFD do indicador = pinça polegar/indicador
NERVO ULNAR
É no canal de Guyon, próximo ao túnel do carpo. É entre o ângulo do hamato e o pisiforme. Há passagem do nervo e artéria ulnar, faz sintoma parecido com a compressão do nervo ulnar no cotovelo, sendo difícil de diagnosticar. Há mão do pregador e alteração na sensibilidade.
A diferença da compressão alta com a baixa: quando o nervo é comprimido no cotovelo, não há uma garra tão forte (não inervação dos flexores dos dedos). Na compressão baixa, a garra é mais forte, pois os músculos já foram invervados. Outra diferença é na realização do sinal de Tinel, que é positivo na região de compressão do nervo.
O tto inicialmente é conservador, e se evoluir com uma garra no quarto e quinto dedo (incapacidade do nervo inervar a musculatura ...) = mão em pregador característica da lesão do nervo ulnar.
Alteração motora é maior que sensitiva. Atrofia muscular intrínseca. Sinal de Froment.
Diferenciar
	Diferença compressão alta = cotovelo; baixa = punho: garra.
	A diferença da garra da compressão baixa e alta é justamente a anatomia da flexão do nervo ulnar. Se a compressão for no canal de Guyon, teremos uma garra maior.
NERVO RADIAL
É motor e causa queda do punho na síndrome radial do braço. Na síndrome do túnel radial não há queda do punho.
Síndrome de Warternberg: sensibilidade no dorso da mão entre os 3 primeiros dedos é perdida pela compressão do nervo sensitivo. É comum por pulseiras muito apertadas na região do punho.
Síndrome do radial no braço
Síndrome túnel radial/ síndrome supinador
Diferença entre compressão alta e baixa
...
Diferença da compressão alta:
...
TENOSSINOVITES DOS EXTENSORES
Localização
Ocorrência
Relação com o trabalho – nexo de causalidade da dor com o posto de trabalho do pct; quem tem que fazer esse nexo é o médico do trabalho; não podemos acreditar no pct.
Tto conservador – alongamento, fortalecimento da musculatura, uso de órteses no período de dor intensa, etc.
“Pulso aberto”: tenossinovite no quarto túnel do extensor; o pct tem a sensação de que algo está fora do lugar. Há dor no punho e quando há compressão do punho há sensação de melhora.
Há muitos tendões no retináculo dos extensores, e este é aberto em 6 tuneis no dorso da mão que contem os tendões. Em cada tendão há um revestimento feito por células sinoviais. A região do punho que mais tem células sinoviais é mais propensa a formação de inflamação, chamada tenossinovite. O que mais possui é o quarto túnel, o que possui o extensor comum dos dedos. Este é local com mais sinovite mecânica. Outro lugar comum é o primeiro túnel.
Existe muitas vezes relação com trabalhos. 
Outro local é o túnel do carpo, que apresenta 9 tendões flexores
TENOSSINOVITE DE QUERVAIN 
Realização da manobra de Finkelstein mostra a tenossinovite do primeiro compartimento extensor. O tratamento indicado é o conservador (alongamento, gelo, AINE). Deve-se diferenciar da rizartrose, comum nas mulheres acima de 50 anos, com exame físico ou através da radiografia. A dor é na base do metacarpo.
DEDO EM GATILHO
Ocorre a tenossinovite no 3º e 4º dedos, sendo mais comum nas mulheres de meia idade. Tem relação com DM e AR. O diagnóstico é clinico e o tratamento é conservador, podendo realizar infiltração com corticoide (ação anti-inflamatória com captação de edema). Há um nódulo nesta região. Na cirurgia há abertura do túnel e é feito no insucesso do tratamento conservador, como nos outros casos.
Na criança, pode haver o polegar em gatilho que é congênito e é uma patologia diferente.
CISTO SINOVIAL 
Tem relação com a tenossinovite, causando dor. Tem relação com enfraquecimento da cápsula e formação do pedículo. As pessoas precisam ter predisposição; está relacionado ao excesso de movimento do punho. Na IFD há uma desestruturação formando o cisto e por isso deve-se radiografar.
O tto é conservador. Pode-se ter uma resolução espontânea assim como possibilidade de recidiva.
O conteúdo do cisto sinovial é o mesmo conteúdo do líquido articular, porém desidratado.
Plano B: punção-aspiração do cisto. 50% de chance do cisto voltar. Hoje existe um outro tto cirúrgico, que é a artroscopia.
Cisto mucoso
Acontece em pessoas de mais idade. Não devemos puncionar, Tem haver com artrose. Se quisermos puncionar, cuidar com a limpeza faz artrite séptica.
NECROSSE ASSÉPTICA DO OSSO SEMILUNAR (DOENÇA DE KIENBOCK) 
A osteonecrose é uma patologia do osso do adulto jovem, não tendo relação com infecção. É uma alteração com causa desconhecida, que possui alterações radiológicas. O osso perde sua vascularização, fica mole e é comprimido pelos outros ossos da mão. Há uma fragmentação, esclerose do osso e colapso do semilunar. Há alteração das articulações causando uma artrose precoce e migração do capitato.
O paciente sente dor no centro do carpo, podendo ser confundida com tenossinovite, e rigidez progressiva.
Existe uma relação com o tamanho da ulna, sendo a ulna mais baixa em relação com o rádio nestes pacientes, fazendo uma maior compressão do semilunar (Ulna minus). Relação também com vascularização, sendo que a presença de apenas um vaso se correlaciona mais com a doença.
Microtraumas também têm relação.
O tratamento é conservador ou pode-se fazer a descompressão com nivelamento do rádio/ulna ou encurtamento do capitato. Outros tratamentos: revascularização, artrodese e ressecção dos ossos.
DOENÇA DE DUPUYTREN
Mais comum no sexo masculino, entre 40-60 anos, mais comum nos brancos (caucasianos).É uma fibrodisplasia do fáscia: na fáscia palmar, plantar e na fáscia do pênis (nada a ver com os tendões; o tendão está íntegro). Isto faz uma retração do fáscia e o dedo fica dobrado. O diagnostico é clinico.
Associações com epilepsia, diabetes e ingestão alcoólica.
O tratamento é cirúrgico com flexão acima de 30 graus ou quando o paciente não consegue apoiar a mão em uma superfície plana ou qualquer grau da flexão da interfalângica proximal.
Qualquer grau de inclinação das interfalângicas tbm é indicação de tto cirúrgico.