Anatomia,Semiologia e conceitos em Trauma/Ortopedia

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ANATOMIA, SEMIOLOGIA E CONCEITOS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
2010
 
LOTHUC
LIGA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU
Orientadores:
Drª. Anna Carolina Pavelec
Dr. Claus D. Seyboth
Dr. Emiliano Vialle
Dr. Fabiano Kupczik
Dr. Marco Antonio Pedroni
Dr. Marlus Schiavon
Dr. Sidney de Paula Silva
Dr. Lauro de Lara
Dr. Salim Mussi Filho
Dra . Giana Giostri
Co-autores:
André Eugênio O. Fernandes
Bruno Moura Jorge
Camila Deneka
Daphne Benatti
Fernando Faria
Guillherme Moreira
Lucas de Almeida Vieira
Marco Aurélio Vieira Borges
Rafael Valério
Rosangela Alquieri Fedato
Coordenação geral
Leonardo Mugnol
SUMÁRIO
1.Introdução..............................................................pg.4
2.Conceitos gerais em ortopedia..............................pg.5
3.TRM.....................................................................pg.14
4.Joelho..................................................................pg.22
5.Ortopedia pediátrica............................................pg.29
6.Cotovelo e ombro................................................pg.40
7.Pé e Tornozelo....................................................pg.47
8.Mão......................................................................pg.60
9.Quadril.................................................................pg.65
10.Radiologia Ortopédica.......................................pg.75
11.Medicamentos...................................................pg.82
12.Siglas e Referências Bibliográficas....................pg.88
INTRODUÇÃO 
	A Liga de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru foi fundada em 2005 , sob a coordenação do Dr. Fabiano Kupzick,(ortopedista ,membro do grupo do joelho do HUC e coordenador do estágio voluntário de ortopedia do HUC ) e sob a orientação do Dr .Jamil Faissal Soni (ortopedista, membro-chefe do serviço de ortopedia pediátrica,e chefe do serviço de ortopedia e traumatologia do HUC daquele ano) .
	A LOTHUC tem como objetivo aprofundar os conhecimento de ortopedia e traumatologia dos acadêmicos interessados nessa área por meio de ensino, extensão universitária e pesquisa. O ensino está enfocado em duas ocasiões :aulas e discussões de casos a cada quinze dias e na prática com o estágio do voluntariado, no PS e CC do HUC. Os projetos de extensão universitária estão inclusos em trabalhos em conjunto com a comunidade, orientando e conscientizando a população sobre os temas em geral de ortopedia e traumatologia; e finalizando, os projetos de pesquisa , que os acadêmicos de medicina irão na prática aprender a confeccionar .
CONCEITOS GERIAS EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
 
 Dr. Claus D. Seyboth
 Ac. Marco Aurélio Vieira Borges
LESÕES LIGAMENTARES
	São lesões causadas por trauma na região articular que provocam um movimento que ultrapassa a amplitude normal da articulação de uma ou mais direções. Podem causar desde pequenos estiramentos ligamentares (entorses),até rupturas completas de ligamentos e de cápsula articular e conseqüentemente provocar uma luxação.
Entorse
	Entorse é a perda momentânea da congruência articular durante o traumatismo,acarretando lesões de ligamentos ,seguido pela redução espontânea da articulação. O entorse mais comum é o entorse se tornozelo lateral,com lesão do ligamento talo-fibular anterior associado ou não ao calcâneo -fibular,provocando súbita inversão e flexão plantar do pé,durante um tropeção.Existe vários tipos de entorse,como em punho,joelho, em tornozelo(inversão e eversão).
LUXAÇÃO
	A definição de luxação é lesão traumática onde ocorre perda da congruência articular ,isto é, perda da relação anatômica de suas superfícies articulares.
LESÕES MUSCULARES
	São causadas por trauma diretos ou indiretos nos músculos provocando lesões que interrompem ,em extensão variável , a integridade das fibras musculares .As lesões diretas são normalmente abertas, causada por elemento cortante ou corto-contuso. As lesões indiretas são aquelas causadas por contrações súbitas.
FRATURA
	Fraturas são definidas como perda da solução de continuidade óssea. Do ponto de vista mecânico fratura representa a perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento , por perda da integridade estrutural. Podem ser classificados em :exposta(aberta), e fechada.
TRAUMA MUSCULO-ESQUELÉTICO
1. Introdução
Segundo do ATLS, 85% de todos os traumas fechados têm acometimento do sistema músculo-esquelético, ou seja, o acadêmico deve estar preparado a abordar, investigar e ter em mente as possíveis complicações.
Lesões músculo-esqueléticas graves são sugestivas de trauma de alta energia. Por exemplo, fraturas de fêmur ou úmero podem ter acometimento interno do tronco. Fraturas do anel pélvico podem resultar em alterações hemodinâmicas graves (choque). Edemas e esmagamentos graves podem ocasionar respectivamente em Síndrome Compartimental e Rabdomiólise Traumática – insuficiência renal por liberação de substâncias musculares tóxicas.
As lesões músculo-esqueléticas não podem alterar o protocolo de atendimento preconizado pelo ATLS. Mas também não devem ser ignoradas.
2. Exame Primário e Reanimação
No exame primário o atendente responsável deve reconhecer e controlar a hemorragia de lesões músculo-esqueléticas. Graves lesões de partes moles podem comprometer grandes vasos. E o ATLS preconiza como forma de controle da hemorragia de partes moles comprimir diretamente o foco. Não esquecer da reposição volêmica agressiva. 
Outra medida primária é a aplicação de um curativo estéril numa possível fratura exposta.
3. Medidas Auxiliares Ao Exame Primário
Imobilização das Fraturas
A meta da imobilização é o realinhamento da extremidade lesada em uma posição mais próxima da anatômica. Evitará a manipulação excessiva do membro injuriado, e com isso, evitará também seu agravo.
Radiografias
Faz parte do exame secundário; o paciente só sai da sala de emergência , se estiver estável. 
Exame Físico
Procure por alterações quanto à cor e à perfusão, quanto a deformações e a edemas, e por hematomas ou equimoses.
Não esquecer de rodar o paciente politraumatizado em bloco a procura de possíveis lesões ocultas no dorso.
A observação da função motora espontânea do membro acometido é importante na procura por lesão. A capacidade de mover ativamente, apesar da dor, a articulação na sua amplitude indica que a parte neuromuscular está íntegra e a articulação estável.
As extremidades devem ser palpadas para averiguar sensibilidade da pele e se há pontos dolorosos.
Presença de dor, hiperestesia, edema e deformação sugerem fratura. Qualquer mobilidade anormal de uma articulação indica a existência de possível ruptura ligamentar.
4. Emergências Ortopédicas
- Hemorragia Arterial Grave
Traumas tanto penetrantes (pegando importantes artérias dos membros), quanto traumas contusos (fratura de pelve, por exemplo) podem levar ao choque.
Na avaliação de uma extremidade lesada, pesquisa-se por sangramentos externos, desaparecimento ou alterações na qualidade do pulso. Uma extremidade fria, pálida, sem pulso sugere a interrupção do suprimento sangüíneo arterial.
Não se recomenda o pinçamento de vasos sangrantes, devido à possibilidade de iatrogênia pela injuria a estruturas adjacentes (nervos, por exemplo).
Como comentado inicialmente, deve-se comprimir a ferida sangrante e repor volume, num primeiro atendimento ao politraumatizado.
- Síndrome do Esmagamento (Rabdomiólise Traumática)
Decorre da liberação à corrente sangüínea de produtos musculares nocivos.O músculo lesado pode levar a insuficiência renal aguda. E decorrem nos pacientes vítimas de esmagamentos.
Se o paciente vier a apresentar urina escura (cor âmbar), deve-se solicitar um teste laboratorial específico.
Para se garantir que se tenha volume tubular e fluxo urinário, devem-se administrar soluções salinas e bicarbonato de sódio.
- Amputação Traumática
Princípio do ATLS: a interrupção do aporte sangüíneo a uma extremidade deve ser reconhecida prontamente e as medidas terapêuticas devem ser tomadas em caráter de urgência.
Os nervos também são muitos sensíveis à anóxia. O músculo não tolera interrupção do aporte sangüíneo por mais de 6 horas, após isso se inicia necrose.
A amputação traumática é uma forma grave de fratura exposta que necessita avaliação urgente do ortopedista. O reimplante é indicado para o caso de lesão isolada de extremidade.
No caso de necessidade de transporte para um serviço que possa executar o procedimento de reimplante o membro avulsionado deve ser assim transportado: o membro deve ser envolto por uma toalha estéril, dentro de um saco plástico e, este por sua vez, dentro de um isopor com gelo.
- Síndrome Compartimental
Pode ocorrer em qualquer lugar onde o músculo esteja contido dentro de um espaço fechado delimitado pela fáscia. Desenvolve-se quando a pressão no compartimento osteo-fascial do músculo é suficiente para produzir isquemia e necrose.
Lugares de maior freqüência: perna e antebraço.
Situações de alto risco: fratura de tíbia ou antebraço; gessos apertados; esmagamentos, etc. Deve-se estar atento nessas situações e verificar a evolução. Prestar a atenção em pacientes com o estado mental alterado.
A clínica é norteada principalmente pela dor, que é intensa. Também aparecem parestesia e alteração dos pulsos distais.
O tratamento é a fasciotomia, que é a abertura do compartimento osteo-fascial. A intervenção tardia pode ter como conseqüências a Contratura Isquêmica de Volkmann e Rabdomiólise.
- Luxações
É também uma emergência, porque a demora no seu atendimento e tratamento acarreta necrose das estruturas cartilaginosas. 
É a perda de congruência articular.
Importante fazer analgesia ao paciente num primeiro momento, por dois motivos. Primeiro dor local intensa e preparação para a redução posterior. Pós-redução deve-se fazer uma radiografia de controle para averiguar se houve sucesso e nenhuma iatrogenia pela manobra.
- Fraturas Expostas e Do Anel Pélvico
Pela importância, freqüência e complexidade são abordadas em capítulo à parte.
TRAUMATISMO NO ANEL PÉLVICO
A lesão do anel pélvico corresponde a 3 % das fraturas do atendimento de um centro de emergência. No idoso, o trauma e geral é de baixa energia enquanto no jovem, associado à alta energia. Os acidentes automobilísticos respondem por 2/3 dos casos de fratura de pelve, as quedas de mesmo nível respondem por 25% dos casos e os acidentes da indústria e quedas de nível por 10% do total.
	Lesões potencialmente instáveis tanto do ponto de vista hemodinâmico como mecânico podem ocorrer. Lesões associadas a órgãos intra-abdominais, retroperitoniais ou externos geralmente estão presentes.
	A mortalidade em pacientes instáveis varia de 14 à 50 %. A situação hemodinâmica é de fundamental importância pois pacientes hipotensos tem 42 % de mortalidade.
 ANATOMIA E BIOMECÂNICA
O anel pélvico é formado pela união de três ossos (ilíacos, e sacro), que se encontram estabilizados em suas articulações por fortes estruturas ligamentares, sendo que a principal estabilidade é efetuada pelos ligamentos posteriores que conectam o sacro aos dois ilíacos. Na porção anterior, forte estrutura ligamentar plana une o sacro ao ilíaco.
	A sínfise púbica, na parte anterior, possui uma fibrocartilagem que une os dois ossos púbico. 
	Ainda existem os ligamentos interósseos, que são ligamentos de conexão entre partes do anel pélvico. Associado à esse complexo ósseo-ligamentar, há a interação muscular do anel pélvico, principalmente o diafragma urogenital que representa o assoalho da pelve.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico e radiográfico. A identificação do mecanismo de trauma é essencial para o tratamento adequado. Desvios rotacionais ou discrepância de membros inferiores sem que haja fratura nos membros representa um sinal evidente de lesão pélvica grave.
	O sinal de Destot corresponde ao achado clínico de hematoma genital externo do paciente. Sangue no meato uretral e espículas óssea tanto na vagina quanto no reto devem ser pesquisados. As manobras práticas e de triagem de instabilidade do anel pélvico correspondem à tentativa de abertura da pelve (suave e suficiente para caracterizar o exame de instabilidade rotacional) e pistonagem com o membro inferior em direção à pelve (instabilidade vertical).
	Lesões associadas são comuns como lesão urológica (12 %), neurológica (8%), genital e proctológica. (lesões genitais ou proctológica podem agravar a evolução pois tornam a fratura exposta e por ser de difícil diagnóstico, acaba sendo “oculta”).
	A pelve pode seqüestrar de 4-5 litros de sangue até que a compressão do hematoma aconteça. A intervenção na estabilização dela é de fundamental importância para a reanimação e melhorar o prognóstico do paciente.
	A rotina do ATLS deve se realizada para tratar de forma seqüencial e prioritária as lesões. O anel pélvico tem sua diferença pois sua avaliação de estabilidade corresponde ao item hemodinâmico de prioridade.
	Uma vez estabilizado o paciente, avaliação radiológica adequada deve ser realizada. Incidências em anteroposterior, in let (60 ° caudal) e out let (45 ° cefálico) mostram o exame inicial radiológico para classificar e instituir tratamento. Alar e obturatriz mostram de forma adequada o acetábulo.
	A tomografia axial computadorizada (TAC) mostra detalhes ósseos como lesão sacra e sua extensão e correlação com o ilíaco, localização precisa do traço de fratura, instabilidades óssea e ligamentar que o raio-x não mostre com clareza. A possibilidade de reconstrução tridimensional oferece mais recursos para o planejamento cirúrgico ou na certificação de um tratamento conservador possível.
	
CLASSIFICAÇÃO
Tile em 1988 propôs a classificação combinando o mecanismo da lesão e o grau de instabilidade, resultando em instabilidade rotacional e vertical.
	Tipo A – Estável, arco posterior íntegro
		A1 – Avulsão óssea
		A2 – Fratura da Asa do ilíaco por trauma direto
		A3 – Fratura transversa do sacro distal a S2
	Tipo B – Instável rotacional, lesão parcial do arco posterior
		B1 – Instabilidade em rotação externa unilateral
		B2 – Instabilidade em rotação interna unilateral
		B3 – Instabilidade rotacional bilateral
	Tipo C – Instável rotacional e vertical, lesão completa do arco posterior
		C1 – unilateral vertical
		C2 – Bilateral vertical e rotacional
		C3 – Bilateral, vertical nas duas hemipelves
TRATAMENTO
Uma vez que os traumatismos de pelve cursam com alta energia, não é incomum que eles ocorram concomitantemente a múltiplas lesões. Sendo assim é crucial que se avalie o paciente politraumatizado como um todo, sempre seguindo a seqüência preconizada pelo ATLS, identificando as lesões que põem em risco a vida do paciente e tratando-as. 
O reconhecimento do padrão de fratura e a sua estabilização precoce, realinhando as estruturas ósseas, diminui o volume pélvico e conseqüentemente a perda de sangue aumentando assim a sobrevivência do paciente. Assim que confirmado o diagnóstico de uma fratura de pelve instável deve-se iniciar prontamente seu manejo que consiste em:
∙ reposição volêmica agressiva através de 2 acessos venosos calibrosos;
∙ fixação da pelve, que pode ser provisoriamente realizada na sala de emergência por lençol enrolado em torno da pelve. Ou se disponível uma PASG (calça pneumática antichoque). 
O tratamento mais efetivo consiste na aplicação de um fixador externo por vários motivos:
∙ rápida aplicação (2 a4 pinos nas cristas ilíacas);
∙ restaura o volume da pelve;
∙ promove a hemostasia;
∙ não descomprime o hematoma retroperitoneal;
∙ permite a mobilização indolor do paciente;
∙ reduz a mortalidade significativamente.
Dentre as principais causas de morte decorrentes dos traumatismos pélvicos, figuram:
∙ choque hemorrágico (67%);
∙ sepse (10%);
∙ insuficiência renal aguda (10%).
O tratamento definitivo do anel pélvico será realizado com o paciente estabilizado e lesões emergenciais tratadas e controladas. Exames de imagem complementares podem ser realizados para melhor elucidação da lesão.
FRATURAS EXPOSTAS
							
	A complexidade das lesões envolvendo ossos e partes moles provocadas por traumas de alta energia, freqüentemente relacionados a politraumatizados, requer tratamento por equipe multidisciplinar experiente, já que o tratamento inicial influenciará na evolução e recuperação final desses casos.
Apesar dos avanços da medicina, particularmente no tratamento das fraturas expostas, ela continua sendo um desafio constante para os profissionais da área.
DEFINIÇÃO
	Podemos definir fratura exposta como sendo aquela na qual há uma ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente.
	Deve-se atentar para o fato que essa comunicação muitas vezes pode estar mascarada, como em situações em que a ferida é pequena ou está distante do local da fratura, ou em fraturas do anel pélvico que pode ter comunicação com o meio através do tubo digestivo ou vagina.
DIAGNÓSTICO	
	O conhecimento do mecanismo de lesão alerta ao médico para a existência de possíveis lesões, não evidentes, que poderiam passar despercebidas.
	Os tipos de lesão dependem da capacidade dos tecidos de absorver e dissipar a energia cinética transferida pelo agente causador do traumatismo e da área submetida ao impacto.
	Essa energia inicia com um descolamento periosteal e rompe a barreira dos tecidos moles criando um vácuo promovendo a contaminação do interior da ferida. Portanto não devemos julgar o grau de contaminação de uma fratura exposta apenas pelo tamanho da ferida.
	Deve-se ter em mente que a energia absorvida irá afetar não somente o osso, como também o seu invólucro (partes moles). São as partes moles que nutrem, protegem e proporcionam elementos de defesa ao osso. Freqüentemente a pele íntegra ou apenas contundida esconde graves lesões de partes moles.
	Traumas de baixa energia quando provocam fraturas expostas, causam dano tecidual de dentro para fora. Já traumas de alta energia provocam dano tecidual de fora para dentro e normalmente são mais graves.
	A contaminação das feridas se dá comumente no momento ou logo após o trauma, mas felizmente a maioria destas bactérias são contaminantes cutâneos e ambientais inócuos. A infecção pode também ocorrer após contaminação hospitalar, com o Staphylococcus aureus resistente à penicilinas ou cefalosporinas de primeira geração, Enterococcus ou Pseudomonas. 
	Antes de uma detalhada avaliação da fratura exposta, o paciente deve ser estabilizado e situações de risco de vida manejadas de acordo com o Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS. 
	Alinhamento e adequada imobilização do membro com curativo compressivo deve ser adquirido melhorando a dor, o aspecto anatômico e funcional (vascular e nervoso) do membro. Grandes desvios podem comprometer a avaliação e função do membro. Documentar sempre da melhor forma possível o estado neurológico (sensitivo e motor) e vascular. Após a re-orientação do membro, melhora de sinais como palidez, perfusão diminuída, temperatura do membro podem melhorar com essa simples manobra.
	A localização, tamanho e aspecto da lesão deve ser documentada. Crepitação subcutânea, flutuação em partes moles são sinais de extensão lesão de partes moles, ainda que a ferida que comunica o meio externo com a fratura seja pequena.
	O mecanismo de trauma, o local e detalhes do acidente devem ser exaustivamente investigados. Contaminação em ambiente rural ou semelhantes deve levantar suspeita de contaminação por anaeróbios como Clostridium e acrescentar ao manejo inicial antibióticos como penicilina cristalina. Imunização para o tétano deve ser pesquisada e devidamente conduzida se necessário. 
	Avaliação de doenças prévias, uso (corticoesteróides, antibiótico, imunossupressores) e alergias a medicamentos, consumo de álcool, tabagismo deve ser questionado para poder prever dificuldades e impor novas diretrizes ao tratamento.
	Avaliação radiográfica é essencial para classificar, orientar tratamento e estabelecer um prognóstico da lesão a ser tratada. Radiografias em ântero-posterior e perfil, onde as articulações acima e abaixo devem estar presentes, representam o mínimo a ser solicitado. As radiografias revelam ainda contaminação de partes moles com corpos estranhos, presença de ar em partes moles sugerindo grande dissipação de energia, gás produzido por bactérias como o Clostridium, E. coli Radiografias em incidências especiais, tomografias, ressonância nuclear magnética tem suas indicações após o manejo inicial colaborando na estratégica cirúrgica. 
	Lesões intra-articulares, luxações, lesão arterial e neurológica devem ser exaustivamente avaliadas e reavaliadas para as medidas necessárias dessas situações graves sejam tomadas.
	 
CLASSIFICAÇÃO
	A classificação mais utilizada para fraturas expostas é a de Gustillo e Anderson, e leva em consideração três fatores críticos/fundamentais que devem ser avaliados para orientar tratamento e estabelecer prognóstico.
São eles: 1) lesão de partes moles;
 			2) contaminação e
 		 3) padrão da fratura. 
Classificação de Gustillo e Anderson
__________________________________________________________________
(Tipo I: ferida da pele com até 1 cm com descolamento mínimo de periósteo/partes moles. Contaminação mínima. Fratura transversa ou oblíqua curta. Lesão de dentro para fora.
(Tipo II:ferida na pele entre 1 e 10 cm. Descolamento periósteo/partes moles de moderado à extenso (retalhos/avulsões). Esmagamento mínimo ou moderado. Contaminação moderada. Fratura transversa ou oblíqua curta ou cominuição mínima da fratura.
(Tipo III: ferida maior que 10 cm. Extensa lesão de partes moles e descolamento periosteal e/ou esmagamento. Contaminação significativa. Trauma de alta energia.
(III A: cobertura óssea com partes moles adequada, apesar de lacerações e retalhos presentes. Fratura segmentar e por PAF (projétil de arma de fogo) ou ocorridas no campo são incluídas neste grupo.
(III B: lesão extensa não permitindo cobertura óssea, normalmente necessitando reconstrução cirúrgica.
(III C: fratura com lesão arterial que necessita de reparo cirúrgico. 
Nota: As fraturas expostas segmentares, lesões ocorridas no campo, em ambientes altamente contaminados, lesões por PAF, de alta energia são automaticamente classificadas como grau III.
	Vale ressaltar que essas classificação tem falhas, e nunca devemos dar maior ou menor importância a um dos fatores, devemos sempre avaliar a fratura como um todo considerando o binômio ossos/partes moles.
	Alguns autores afirmam: Fratura exposta é uma lesão de partes moles com exposição ao meio ambiente, maior ou menor lesão de partes moles, onde há um osso fraturado dentro desse invólucro de partes moles. Quem nutre e protege o osso.
TRATAMENTO
	Os objetivos do tratamento das fraturas expostas são basicamente: obter consolidação da fratura, restaurar a função do membro e prevenir infecção. Este último é o mais urgente já que é causa de seqüelas e complicações.
	Vale lembrar que muitos portadores de fraturas expostas são politraumatizados ou polifraturados que podem se apresentar com quadro clínico instável. Nesses casos deve-se realizar o primeiro atendimento segundo as recomendações do ATLS - Advanced Trauma Life Support
A. Atendimento inicialPassada esse fase do atendimento e devida avaliação da ferida, devemos proceder a cobertura com curativo estéril e imobilização provisória re-alinhando o membro (caso não tenha sido realizado). Retirar corpos estranhos desde que de fácil realização com pinças estéreis. Não devemos explorar ou manipular a ferida em sala de emergência por ser um local potencialmente contaminado. 
Descrever a lesão e as variáveis envolvidas no trauma como: agente causal, mecanismo de trauma, localização, tempo decorrido do trauma. Pesquisar pulso, perfusão, hemorragia ativa, expansão de hematoma e exame neurológico no membro lesado. 
	Na presença de hemorragia externa devemos fazer curativo estéril compressivo manual ou com faixa de crepe.
B. Exame radiológico
Deve ser realizado também exame radiológico completo incluindo o segmento afetado e as articulações proximais e distais à fratura, nas incidências de AP e P, após estabilização adequada e segura do paciente.	
C. Antibioticoterapia
	Patzakis et al mostraram que o índice de infecção foi reduzido à 2,3 % com a administração inicial de cefalosporina de primeira geração. Com penicilina e estreptomicina foi registrado 9,7 % de infecções. Sem antibiótico, 13,9 % foi registrado. A antibioticoprofilaxia está sempre indicada nos casos de fraturas expostas. Nos tipos I e II de Anderson e Gustilo, somente cefalosporina de primeira geração. Nos tipos III, deve ser acrescentado um aminoglicosídeo. Ambientes rurais ou semelhantes com contaminação por terra, cobertura para anaeróbios deve ser realizada com penicilina cristalina ou metronidazol e deve ser administrada tão logo seja confirmada a fratura exposta, muitas vezes na própria sala de emergência. 
D. Tratamento cirúrgico
São de extrema importância nesse processo: o debridamento cirúrgico e a irrigação com solução salina, que irão ajudar a:
-reduzir a contaminação bacteriana da ferida;
-remover tecidos desvitalizados;
-remover corpos estranhos e
-criar uma ferida vascularizada.
	Após essas medidas, as atenções se voltam para a estabilização das fraturas. O método ideal de fixação (interno ou externo) vai depender do padrão da fratura. Os principais fatores que influenciam na tomada de decisão são: tipo de fratura/grau de cominuição, localização anatômica, grau de lesão de partes moles, tratamento inicial, grau de contaminação, tempo decorrido desde o acidente e estado geral do paciente.
CONCLUSÃO	
As fraturas expostas são lesões muito freqüentes e variadas. Podem trazer conseqüências precoces e tardias com conseqüências gravíssimas sociais e laborais. Portanto é de extrema importância que seja detectada e tratada corretamente o mais rápido possível.
	O objetivo final no tratamento das fraturas expostas é o re-estabelecimento da função do membro e do paciente tão precoce e completamente possível.
 
SEMIOLOGIA DO TRAUMA RAQUIMEDULAR
Dr.Emiliano Vialle
Ac.Guilherme Moreira
INTRODUÇÃO
O trauma raquimedular (TRM) é definido pela presença de uma lesão nos neurônios do Sistema Nervoso Central (SNC), com ou sem lesão óssea, dentro do canal vertebral desde o forame magno até a região lombar superior (T12-L1). Quando localizado abaixo deste nível (de L2 ao sacro) é chamado radicular ou das raízes nervosas.
No Brasil, cerca de 40 casos de TRM por milhão de habitantes surgem a cada ano, totalizando seis a oito mil casos. Um estudo realizado pelo Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da USP mostrou que a maioria dos lesados medulares eram do sexo masculino (76,4%) sendo que a maior parte se encontrava na faixa etária dos 21 aos 30 (27,1%). As principais causas foram os acidentes automobilísticos, ferimentos por arma de fogo, quedas de altura e mergulhos em água rasa.
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL
A coluna vertebral é compreendida em 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Apenas as vértebras cervicais, torácicas e lombares são responsáveis pelo movimento, porque as vértebras sacrais fundem-se entre si, formando o sacro, assim como ocorre com as 4 coccígeas, que formam o cóccix.
A medula espinhal é uma continuação da medula oblonga, que é a parte caudal do tronco encefálico. No adulto, mede de 42 a 45cm e estende-se do forame magno à vértebra L2. A extremidade inferior da medula apresenta forma cônica e é denominada cone medular. Assim, a medula espinhal ocupa por volta de dois terços do canal vertebral. É achatada posterior e anteriormente, e protegida pelas vértebras e seus ligamentos e músculos, assim como pelas meninges e pelo líquido cerebrospinhal (LCS).
A medula espinhal possui dois alargamentos para inervação dos membros: Intumescência Cervical que se estende de C4 a T1, e a maioria dos ramos anteriores que se originam dela vão formar o plexo braquial; e a Intumescência Lombossacral que se estende de T11 a L1, e os ramos anteriores originados nesta região vão formar os plexos nervosos lombar e sacral. As raízes dos nervos espinhais formados nesta região e associadas ao cone medular formarão a cauda eqüina (feixe de raízes nervosas que passa pelo espaço subaracnóideo).
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
Deve-se lembrar que estes pacientes são muitas vezes politraumatizados e a correta imobilização do paciente é de extrema importância. Manipulação excessiva deve ser evitada, pois cerca de 5% dos pacientes sofrem agravamento da lesão neurológica pré-existente ou passam a apresentar lesões após o atendimento inicial ou no serviço de emergência. Os pacientes devem ser imobilizados no local do trauma com aparelhos adequados (coletes toracolombares e colares cervicais) e colocados sobre uma superfície rígida para a remoção e transporte. Toda essa mobilização deve ser em bloco.
3.2 Sala de emergência:
3.2.1 História e exame físico
A avaliação inicial deve ser realizada de acordo com os protocolos do Advanced Trauma Life Support (ATLS).
O exame físico pode determinar o nível de uma lesão óssea ou nervosa. Inicialmente, uma inspeção do paciente em posição supina deve ser feita para observar a presença de escoriações, feridas ou fraturas de face, indícios de uma lesão cervical. Presença de líquor ou sangue nos condutos auditivos externos são sugestivos de fratura de crânio. 
A palpação pode identificar hematomas, crepitações ou outros sinais, como defeitos entre os ligamentos interespinhosos que podem indicar ruptura do complexo ligamentar de sustentação. Os processos espinhosos devem ser palpados desde a região cervical até lombossacra. Um processo espinhoso doloroso pode indicar TRM. Flexão e extensão cervical devem ser evitadas.
É caracterizado como choque neurogênico hipotensão e ausência de taquicardia. Isso ocorre devido à lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal levando a perda do tônus vasomotor e da inervação simpática cardíaca. 
É de extrema importância diferenciar o choque hipovolêmico do neurogênico, visto que cada tipo de choque requere tratamento especifico. A infusão de líquido em excesso num portador de lesão medular aumenta sobrecarga cardíaca e conseqüentemente o surgimento de edema pulmonar sendo portanto contra-indicada a reposição volêmica como no choque hipovolêmico.
	
	CHOQUE NEUROGÊNICO
	CHOQUE HIPOVOLÊMICO
	Etiologia
	Perda do tônus vascular (vasodilatação).
	Perda volêmica.
	Quadro clínico
	Hipotensão com bradicardia ou freqüência cardíaca normal. 
	Hipotensão com taquicardia, pulso filiforme, palidez e pele fria.
	Tratamento
	Reposição volêmica inicial.
Uso de drogas vasoativas se necessário.
	Reposição volêmica de acordo com o grau do choque.
Várias estatísticas demonstram a presença de até 50% de TCE associado ao TRM. Nas lesões que atingem a coluna torácica são comuns as fraturas de arcos costais, pneumotórax e hemotórax. Também podem ocorrer rupturas de diafragma associadas às lesões de coluna na transição tóraco-lombar.
Algumas lesões na coluna cervical podem passar despercebidasquando, por exemplo, estiver presente um traumatismo crânio encefálico (TCE), intoxicação por álcool ou outras drogas ou, ainda, lesões múltiplas. Pacientes com diminuição do nível de consciência freqüentemente não se queixam de cervicalgia e seu exame clínico não é totalmente confiável.
3.2.2 Exame neurológico
O nível de consciência e o quadro neurológico são avaliados e confirmados clinicamente. A determinação do nível de consciência desses pacientes deve ser rápida sendo a Escala de Coma de Glasgow útil nesta etapa.
Um exame neurológico detalhado, incluindo avaliação das funções sensitivas, motoras e reflexas, é de extrema importância para determinação do nível de lesão, tratamento e prognóstico dos pacientes lesados medulares. 
Nos pacientes conscientes o exame neurológico deve ser realizado de acordo com a Avaliação Neurológica da Lesão Medular (ASIA). O exame é quantificado numericamente para cada miótomo e dermátomo permitindo a uniformidade dos resultados dos exames. 
No exame sensitivo utiliza-se estimulação com agulha (sensibilidade dolorosa) e com algodão (sensibilidade tátil). A resposta é classificada em: ausente-0; alterada-1; normal-2. 
No exame os motor movimentos são classificados de acordo com sua ausência ou presença:
0 - paralisia total; 
1 - presença de contração palpável;
2 - movimento que não vence a força da gravidade;
3 - movimento ativo que vence a força da gravidade;
4 - movimento ativo que vence alguma resistência;
5 - movimento ativo com força normal.
O choque medular, condição que ocorre imediatamente após a lesão da medula espinhal, caracteriza-se pela ausência de função sensitiva ou motora, mesmo quando a lesão não é total. Há flacidez e perda dos reflexos, quando seriam esperados espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski.
Entretanto, raramente o choque medular permanece por um período maior que 24 horas, mas pode durar por dias ou semanas. Um reflexo bulbocavernoso positivo (contração anal involuntária, não percebida pelo paciente, após estímulo uretral) e o retorno da sensibilidade perianal demonstram que o paciente não mais se encontra em choque medular. Nas áreas onde não há recuperação da função a flacidez é substituída pela espasticidade.
A lesão medular incompleta caracteriza-se pela preservação parcial de função sensitiva ou motora abaixo do nível neurológico da lesão após a fase de choque medular. Caso as funções motora ou sensitiva não estejam presentes abaixo do nível da lesão após a resolução da fase de choque medular, a lesão é completa e o prognóstico para recuperação é ruim.
Síndromes Medulares
De acordo com a localização, as lesões medulares são divididas em:
	 Síndrome
	 Área de lesão medular
	 Déficit ao exame
	 Mecanismo de trauma
	 Prognóstico de recuperação
	 Medular anterior
	Região anterior
	 Lesão do trato espinotalâmico: perda da sensação dolorosa e de temperatura
 
	 Lesões por hiperflexão com compressão da artéria espinhal anterior e medula pelo disco ou fragmentos ósseos
	Ruim
Síndrome mais comum
	 Medular central
	 Área central
	 Maior lesão motora nos membros superiores que nos inferiores
 
 Perda sensitiva variável e disfunção vesical com sensibilidade sacral
	 Lesões por hiperextensão em idosos com artrose cervical 
	> 50% retorna função das mãos, controle vesical e intestinal
	 Medular posterior
	 Região posterior
	 Perda da sensação vibratória e de posição
	 Lesões por extensão
	 Síndrome rara
	 Brown-Séquard
	 Hemisecção
	 Perda motora e proprioceptiva no lado lesado
 Perda de sensibilidade ao toque e temperatura no lado oposto
	 Fratura do pedículo vertebral ou laminar unilateral, lesões penetrantes ou por rotação com subluxação
	 Bom
	 Cone medular
	 Porção sacral (T12-L1)
	 Arreflexia de membros inferiores, vesical e intestinal
	
	Irreverssível
	 Cauda eqüina
	 Raízes lombossacras (abaixo de T12-L1)
	 Arreflexia de membros inferiores, vesical e intestinal
	
	
3.3 Imagens:
Após o término do exame físico tem-se uma definição do tipo de lesão medular. O exame de eleição para o estudo da coluna por imagens é o radiográfico. É rápido, barato, tem grande disponibilidade e permite que com as incidências habituais seja realizado o diagnóstico e a classificação das alterações nas estruturas ósteo-ligamentares.
Inicialmente constitui-se de uma incidência lateral (perfil) da coluna cervical, ântero-posterior (AP) do tórax e pelve. No trauma da coluna cervical, devem ser incluídas as incidências AP, lateral e oblíquas direita e esquerda. Caso a transição cérvico-torácica não possa ser visualizada adequadamente, uma incidência de nadador deve ser solicitada.
A tomografia axial computadorizada (TAC) deve ser realizada sempre que possível para o correto manejo cirúrgico destes pacientes.
A ressonância nuclear magnética (RNM) não tem grande importância na fase aguda, por seu alto custo, imobilidade indispensável durante o exame e duração.
A correta interpretação das imagens permite a classificação da lesão óssea e a conseqüente definição do tratamento.
4. PROTOCOLO DE DETERMINAÇÃO DE AUSÊNCIA DE LESÃO DA COLUNA CERVICAL
O National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) validou cinco critérios clínicos para avaliação do paciente com possível lesão da coluna cervical: estado de alerta, presença de intoxicação, de alterações sensitivas na linha média, de déficit neurológico e de maiores lesões por tração. Uma lesão por tração é definida como qualquer grande lesão acima da cintura escapular ou fraturas de qualquer osso longo, fraturas torácica ou lombar, fratura pélvica, lesões graves de partes moles ou presença de peritonite.
Todos esses pacientes admitidos num serviço de emergência podem ser divididos em três grandes grupos:
Grupo I: pacientes que se encontram totalmente alertas, na ausência de intoxicação, sem alteração sensitiva na linha média, sem déficit neurológico focal e sem maiores lesões por tração. Os cinco critérios combinados têm 99,6% de sensibilidade aproximadamente. Nestes pacientes pode ser determinada a ausência de lesão da coluna cervical somente pelo exame clínico, sem a necessidade de exames de imagem.
Grupo II: pacientes alertas e não intoxicados, mas que não se enquadrem em um ou mais dos outros três critérios clínicos restantes determinados pelo NEXUS. São necessários estudos de imagem para determinar a ausência de lesão da coluna cervical.
Grupo III: pacientes com nível diminuído de consciência (ex: TCE, intoxicação) que por si só impedem a determinação da ausência de lesão da coluna cervical. A determinação definitiva é proibida pela própria incapacidade do paciente em submeter-se a um exame clínico confiável. 
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Protocolo de determinação de ausência de lesão da coluna
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5. TRATAMENTO
5.1 Medicamentoso: 
Atualmente, a única medicação autorizada para tratamento do trauma raquimedular é a metilprednisolona em altas doses. A dose padronizada é realizada da seguinte forma: 
	- 30mg/kg de peso aplicada EV em bolo em 45 minutos;
	- 15 minutos de pausa;
	- 5,4mg/kg de peso por hora por 23 horas, se o início da medicação se deu até quatro horas do trauma, e por 47 horas, se o início da medicação ocorreu entre 4 e 8 horas do trauma.
Sabe-se que após oito horas da lesão medular, o suprimento sanguíneo está reduzido pelo edema e a medicação não chega em doses eficazes.
É importante ressaltar que diversos estudos recentes questionam a validade do uso de metilprednisolona, não somente questionando seus benefícios, mas ressaltando o grande número de complicações que podem decorrer das elevadas doses de corticosteróide.
Outros medicamentos, como o tirilazad, nimodipina, sygen, TRH, entre outros, visam controlar o chamado dano secundário, reduzindo o edema, limitando o fluxo de íons de cálcio para o meio extracelular e evitando a morte celular programada. O caminho atual das pesquisas mostra que estas drogasatuarão como coadjuvantes em terapias futuras e que permitirão a reconstrução do tecido lesado. Atualmente pesquisa-se em duas frentes: uma visa reparar a lesão crônica, com células tronco, células gliais indiferenciadas e tubos neurais sintéticos, e outra ativar a capacidade intrínseca de regeneração neuronal, por meio de expressão genética e uso de substâncias neurotróficas.
5.2 Cirúrgico:
O princípio que deve orientar a cirurgia é estabilizar para reabilitar. Nenhum tipo de cirurgia atuará diretamente na medula ou na reparação do tecido nervoso lesado, mas a má indicação cirúrgica aumenta a morbidade. 
Devem ser operados nos primeiros dias após o trauma principalmente os pacientes que apresentarem lesões instáveis e para evitar complicações pela imobilização prolongada no leito.
A redução anatômica e fixação rígida da fratura permitem mobilização precoce, enquanto aguarda-se definição do quadro neurológico. As cirurgias podem ser por via anterior ou posterior, com a utilização de sistemas metálicos para fixação. É importante que após a cirurgia o paciente possa permanecer livre de gesso, colar ou colete para ser imediatamente reabilitado.
SEMIOLOGIA DO JOELHO
 Dr. Fabiano Kupczick
Ac. Rosangela Alquieri Fedato
	O joelho é uma articulação sinovial do tipo condilar composta por cápsula e cavidade articulares que contêm líquido sinovial e permite movimentos em flexão e extensão, varo e valgo e rotação sobre um eixo vertical. 
As principais estruturas que fazem parte da complexa anatomia do joelho, e que são mais comumente lesadas, são as articulações tibiofemoral e patelofemoral, os ligamentos colaterais lateral (LCL) e medial (LCM), ligamentos cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP) e os meniscos medial e lateral. 
	Seu exame deve ser sempre bilateral para fins de comparação.
1. INSPEÇÃO
	Edema, derrame articular, equimose, alinhamento da patela, eixo do joelho (geno valgo/ varo/ recurvato), ângulo Q (ou quadricipital), atrofia muscular, tumores e deformidades. 
 Ângulo Q
2. PALPAÇÃO
2.1 PARTES ÓSSEAS
2.1.1 Fêmur
Côndilo medial: Medial e superior à interlinha articular, qué é palpada medialmente ao tendão patelar. No epicôndilo medial ocorrem com muita freqüência lesões do LCM, onde ele se insere.
Côndilo lateral: Lateral e superior à interlinha articular. Pode ser local de dor na Síndrome do Atrito do Trato ílio-tibial (TIT), comum em corredores e ciclistas.
Sulco troclear: É uma indentação entre os côndilos femorais e onde a patela se articula. É parcialmente palpável com o joelho fletido (nesta posição a patela desloca-se inferiormente).
Tubérculo dos adutores: Cranial e posterior ao côndilo medial, onde palpa-se a inserção dos adutores e que pode ser local de tendinites.
2.1.2 Tíbia
Tuberosidade Anterior da Tíbia (TAT): É local de inserção do tendão patelar. Localiza-se 5 cm abaixo do ponto médio da borda inferior da patela. Local onde pode ocorrer uma saliência óssea na adolescência chamada Doença de Osgood-Schlatter (um tipo de osteocondrose).
Tendão patelar
Platô Medial: É sentido como uma eminência quando os dedos movem-se medialmente a partir do tendão patelar, na interlinha articular, em direção posterior e inferior. Local de fraturas.
Platô Lateral: É sentido como uma eminência quando os dedos movem-se lateralmente a partir do tendão patelar, na interlinha articular, em direção posterior e inferior. Nele ocorrem fraturas mais freqüentemente do que no medial.
Tubérculo de Gerdy: Localizado inferiormente ao platô lateral, e onde se insere o TIT. 
2.1.3 Outras partes ósseas
Patela: É o maior osso sesamóide do corpo e está localizada no mecanismo extensor do joelho. Deve estar no ponto médio da linha imaginária que une os côndilos femorais. Podem ocorrer fraturas e luxações. Local de dor em sobercarga articular.
Cabeça da Fíbula: Inferior à interlinha articular, na direção do epicôndilo femoral lateral. Inserção do LCL e tendão do bíceps.
2.2 PARTES MOLES
Tendão patelar: Origina-se no polo inferior da patela (onde pode ocorrer tendinopatia) e insere-se na TAT. Também pode ocorrer ruptura, com perda da função do mecanismo extensor.
Menisco medial: Fibrocartilagem entre o côndilo femoral e o platô tibial mediais. Local freqüente de dor causada por lesões.
Menisco lateral: Fibrocartilagem entre o côndilo femoral e o platô tibial laterais. Local de dor causada por lesões, porém, com menos freqüência do que no medial.
Ligamento colateral medial: Vai do epicôndilo medial até a metáfise proximal e medial da tíbia. Local de estiramentos e rupturas.
Quadríceps: Seu ventre pode ser palpado na sua inserção na borda superior da patela. A inserção do seu tendão na patela é local de tendinopatia.
Pata-de-Ganso (sartório, grácil e semitendíneo): Posterior e medial à TAT. Local de tendinites. 
TIT: Insere-se no tubérculo de Gerdy da tíbia. Mais facilmente palpável com joelho em 15-30º de flexão.
Bíceps Femoral: Pode-se palpá-lo na sua inserção na cabeça da fíbula com o paciente em decúbito ventral e flexão do joelho contra resistência.
Gastrocnêmios: Posteriores aos côndilos femorais, com o paciente em decúbito ventral e joelho estendido. Mais evidente à flexão do joelho ou flexão plantar do tornozelo e feitos contra resistência.
Fossa Poplítea: Limitada lateralmente pelo bíceps femoral, medialmente pelos tendões do semitendíneo e semimenbranáceo e inferiormente pelas cabeças do gastrocnêmio. Composta pelos vasos poplíteos e nervo tibial.
Bursas: Palpáveis somente quando inflamadas e edemaciadas. Pré-patelar (anterior à patela), infra-patelar superficial (anterior ao tendão infra-patelar), infra-patelar profunda (posterior ao ligamento infra-patelar), anserina (entre a tíbia e a pata-de-ganso), gastrocnêmio-semimembranoso (na fossa poplítea e também chamada de cisto de Baker).
3. MOVIMENTAÇÃO ATIVA
	Flexão (0-135º), extensão Oº (algumas pessoas tem hiperextensão), rotação interna (20-30º) e externa (30-40º).
4. TESTES ESPECIAIS
Gaveta anterior: Com o joelho em 90º, o examinador senta-se sobre o pé do paciente para estabilizá-lo. As mãos ficam ao redor da tíbia, com os polegares na interlinha articular, e desloca-se a tíbia anteriormente. Testa a mobilidade anterior da articulação tibiofemoral e a integridade do LCA.
Gaveta posterior: Mesmo posicionamento do deslizamento ventral, só que desloca-se a tíbia posteriormente. Testa 
a mobilidade posterior da articulação tibiofemoral e a integridade do LCP.
Gaveta posterior: Mesmo posicionamento do deslizamento ventral, só que desloca-se a tíbia posteriormente. Testa a mobilidade posterior da articulação tibiofemoral e a integridade do LCP.
Lachman e Lachman Reverso: Joelho em 30º, estabilização da coxa e deslocamento anterior ou posterior (Lachman reverso) da tíbia. Testa-se os ligamentos cruzados anterior e posterior, respectivamente. 
		
 
Pivot Shift: Uma mão estabiliza o pé e roda medialmente a tíbia e simultaneamente a outra, lateral ao joelho, realiza esforço em valgo e flexão. Indica lesão do cruzado anterior quando em 25-30º de flexão há um ressalto e o côndilo femoral lateral pula anteriormente sobre o platô tibial. Aumentando a flexão da tíbia reduz-se. 
Estresse em varo-valgo: Uma mão apóia o tornozelo e outra estabiliza a fêmur em sua porção distal, mantendo o joelho flexionado em 30º. A estabilização e tração laterais em valgo testam o ligamento colateral medial. O posicionamento medial e tração em varo testam o colateral lateral.
Gaveta postero-lateral: Joelho a 90º, roda-se a tíbia externamente. Uma rotação em excesso e maior que 10º em relação ao outro lado indica lesão do canto póstero-lateral do joelho.
McMurray: Paciente em decúbito dorsal com joelho flexionado, polegar e indicador de uma mão ao longo da interlinha articular, e rotação interna da tíbia com a outra. Positivo para lesão meniscallateral quando há um estalido doloroso ou apenas dor. A rotação externa testa o menisco medial.
Apley: Paciente em decúbito ventral e joelho fletido em 90º, faz-se compressão pela planta do pé, rodando-se o joelho. Se houver dor na rotação externa é indicativo de lesão do menisco medial, enquanto na interna, do lateral.
5. TESTES PARA DERRAME ARTICULAR
Mobilização: Para pequenos derrames. Massagem através da bursa supra-patelar de medial para lateral e a seguir de lateral para medial. Se houver acúmulo de fluido ínfero-medialmente à patela, há derrame.
Patela flutuante: Empurra-se a patela inferiormente. Se houver derrame, ela será deslocada superiormente.
6. TESTES PATELARES
Smille ou apreensão: Joelho em 30º de flexão, empurra-se gentilmente a patela para lateral. O paciente com instabilidade patelar sentirá dor ou a sensação de que “vai sair do lugar” (apreensão).
Rabot: Compressão da patela contra a tróclea femoral com 20º de flexão. Dor na Síndrome da Hiperpressão Patelar.
7. DERMÁTOMOS
 
 
SEMIOLOGIA DA ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
Dr. Jamil Faissal Soni
Drª. Anna Carolina Pavelec
Acª. Camila Deneka Arantes Souza
I. Princípios Gerais
	As prioridades no atendimento ao trauma ósseo em crianças são semelhantes as do adulto, com preocupação adicional ao potencial de risco de lesão do núcleo de crescimento, uma vez que lesões nestas áreas ou em suas proximidades antes do fechamento da linha fisária podem retardar ou alterar o crescimento. Muitas lesões ortopédicas em crianças produzem somente clínica sutil. Nestas circunstâncias é difícil detectar informações significativas ao exame clínico. Qualquer evidência de comportamento não usual, como por exemplo, de uma criança que se recusa a usar um braço ou colocar o peso sobre uma extremidade, deve ser cuidadosamente avaliada à procura de lesões ósseas ou de partes moles.
	O osso da criança é imaturo e possui certas características próprias. São mais elásticos, portanto tendem a deformar antes de fraturar e tem maior capacidade de absorção de impacto; tem periósteo mais espesso que auxilia na estabilização de fraturas; possui maior capacidade de remodelação, aceitando desvios mais acentuados; tem menor tempo de consolidação comparando-se com o adulto. A imaturidade e flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em Galho Verde, que é incompleta tendo a angulação mantida pela camada cortical da superfície côncava, intacta. A remodelação é favorável se há, pelo menos, dois anos de crescimento; se as fraturas estão situadas nas proximidades da placa de crescimento; e se a angulação é a mesma do plano de movimento das articulações adjacentes. A remodelação será deficiente se há deformidade rotacional, fraturas intra-articulares com desvio e fraturas através da placa de crescimento. 
Sempre suspeite de maus tratos em casos de crianças mal cuidadas, retardo na busca de socorro, comportamento inadequado da criança, ausência de elos afetivos entre os pais e a criança, história vaga e confusa ou exame físico revelando sinais clássicos como queimaduras, marcas de mordida, lesões na cabeça e abuso sexual. Tipicamente, há várias fraturas em diversos estágios de consolidação, as mais comumente associadas a maus tratos são as fraturas do (1) arco posterior de costela, (2) úmero, (3) fêmur, (4) tíbia; separação de placas de crescimento com fraturas “de canto” (borda da metáfise), neoformação óssea periosteal (sinal indireto de fratura), fraturas espirais dos ossos longos ou fraturas metafisárias.
II. Descolamento Epifisário e Lesões do Mecanismo de Crescimento
O esqueleto é formado por uma estrutura cartilaginosa durante o período embrionário. A ossificação começa sempre na diáfise dos ossos longos (centro de ossificação primário) e se estende em direção às extremidades (epífises). No recém-nato, já existe a ossificação de algumas epífises (centro de ossificação secundário), as demais começam a se ossificar após o nascimento, surgindo em momentos específicos de acordo com a faixa etária da criança. Quando a epífise inicia sua ossificação, cria-se um espaço cartilaginoso, entre a diáfise ossificada e o centro de ossificação secundário, chamado placa de crescimento ou placa fisária que mantém o crescimento longitudinal do osso. Certas fraturas causam lesão à placa fisária, alterando ou até mesmo impedindo o crescimento da extremidade acometida.
Classificação de Salter-Harris (SH): SH I: epífise separa-se da metáfise por ruptura completa de uma das camadas da fise. Difícil diagnóstico nas fraturas sem desvio. Padrão de lesão mais comum na 1ª e 2ª infância. Geralmente tem bom prognóstico após redução fechada e imobilização;
SH II: separação de parte da fise com porção metafisária aderida à epífise (fragmento de Thurstan-Holland). Padrão mais comum de lesão, especialmente após os 4 anos de idade. Redução fechada e imobilização, se instável deve ser fixada através do fragmento triangular, evitando transfixar a fise;
SH III: fratura da epífise que se estende ao longo da fise. Redução anatômica do fragmento epifisário fixando-o ao fragmento não lesionado, sem cruzar a fise. A interrupção completa do crescimento é muito comum, é raro causar deformidade angular;
SH IV: fratura que atravessa a metáfise, fise e epífise com cartilagem articular. Redução anatômica e fixação interna;
SH V: compressão da placa epifisária com fragmentação microscópica e comprometimento microvascular da linha epifisária. Difícil diagnóstico e pior prognóstico. Não há fratura, mas causa interrupção do crescimento por danificar a camada germinativa da fise.
III. Fraturas Distais do Antebraço
As fraturas distais freqüentemente envolvem a fise (rádio ou ulna), é certamente o local mais freqüente de descolamento epifisário. As fraturas metafisárias distais podem ser do tipo em "toro" (subperiosteal) ou podem apresentar desvio completo. 
Tratamento: 
Metafisária: 
Sem desvio ou aceitável: GBP no PS;
Com desvio, estável: redução incruenta e GBP;
Com desvio, instável, < 8 anos: redução incruenta e GBP;
Com desvio, instável, > 8 anos: redução incruenta, fixação com 01 FK sem passar pela fise, TAP.
Descolamento epifisário:
SH I: GAP, GBP se dor à prono-supinação;
SH II: 
Estável: redução incruenta e GBP;
Instável, < 8 anos: redução incruenta e GBP;
Instável, > 8 anos: redução incruenta e fixação percutânea. Tentar não passar fio na periferia da fise;
SH > III: Sempre redução anatômica e fixação.
IV. Fraturas Diafisárias do Antebraço
Representam 3 a 6% das fraturas da infância, com pico aos 9 e entre 13 e 14 anos nos meninos, e aos 6 anos nas meninas
Princípios gerais: o tratamento deve considerar tipo/personalidade da fratura, idade da criança e lesões associadas. O gesso deve ser moldado respeitando o aspecto anatômico do antebraço (oval), a membrana interóssea e o apoio em 3 pontos, para manter a redução obtida. A redução com 10º de deformidade angular é aceitável em crianças de até 15 anos, pois não há perda funcional significante na amplitude de movimento. Há maior potencial de remodelação nas crianças menores e nas fraturas mais próximas à fise distal.
	Fraturas em galho verde: Mais comuns antes dos 10 anos. Tanto a rotação quanto a angulação devem ser corrigidas. Fraturas com desvio dorsal corrigem-se com supinação; desvio volar, pronação. Não há consenso sobre completar o traço de fratura. Maior risco de refratura se comparada a qualquer fratura pediátrica. Aplicação de GBP.
Fraturas completas: As fraturas proximais à inserção do pronador redondo devem ser imobilizadas em supinação; as distais ao pronador redondo devem ser postas em pronação. A posição neutra serve para as fraturas do terço médio. Crianças com mais de 8 anos podem necessitar de fixação interna para manter a redução obtida.
Sem desvio ou desvio aceitável para a idade: GBP; 
Com desvio, estável: redução incruenta e GBP;
Com desvio,instável, < 8 anos: redução incruenta e GBP;
Com desvio e instável, > 8 anos: redução e fixação intramedular.
Deformação plástica: Pode ocorrer no rádio e/ou ulna. Tratamento: força gradual, para a correção da deformidade; aplicação de GBP durante 6-8 semanas. Crianças com < 4 anos podem ser tratadas apenas por observação, nos casos de leve deformidade, por causa do seu alto potencial de remodelação.�
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Fratura de Monteggia: Fratura da ulna proximal associada à luxação da cabeça do rádio. É importante a redução da cabeça radial e da fratura. Redução fechada e GBP, durante 4-6 semanas. Pode haver necessidade de redução aberta nas fraturas cominutivas ou oblíquas instáveis ou em caso de cabeça radial irredutível (interposição do ligamento anular), especialmente nas crianças de mais idade. 
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MonteggiaGaleazzi
Fratura-luxação de Galeazzi: Fraturas da diáfise radial distal, com luxação da articulação radioulnar distal. Tratamento: tração longitudinal e redução; aplicação de GBP com o cotovelo em flexão de 90º e com o antebraço em supinação.
 V. Fraturas e Luxações do Cotovelo
	
	Corresponde a 8 - 9% de todas as fraturas. Mais comuns entre 5 e 10 anos de idade. Radiografia comparativa com o cotovelo oposto: importante para a determinação do ângulo de carregação e grau de ossificação.
	Ossificação secundária do cotovelo (média):
	
	Meninas
	Meninos
	Capítulo
	8a 11m
	9a 13m
	Epicôndilo Medial
	5a 8m
	7a 9m
	Tróclea
	7 – 11a
	8 – 13a
	Epicôndilo Lateral
	8 – 11a
	9 – 13a
	Cabeça do Rádio
	3a 8m
	4a 6m
	Olécrano
	6a 8m
	8a 8m
As epífises se interfundem e se fundem à metáfise durante os 10-12 anos de idade; o epicôndilo medial se fecha.
Fraturas supracondilianas: Sessenta e nove por cento das fraturas do cotovelo, mais comuns entre 5 e 10 anos de idade (pico: 6½ anos). Dois tipos, pelo mecanismo de lesão:
a. Extensão (97,7%)
b. Flexão (2,3%)
Classificação de Gartland:
Tipo I: Sem deslocamento ou desvio mínimo;
Tipo II: Deslocada com cortical posterior intacta;
Tipo III: Deslocada, sem contato cortical.
Tratamento: 
Gartland I: conservador com gesso braquiopalmar (GBP) por 03 semanas. Avaliar condições de partes moles, podem ser necessários imobilização provisória e retorno ambulatorial em 01 semana para confecção do GBP;
Gartland II e III: redução incruenta e fixação, TBP com 90º flexão do cotovelo por 04 semanas.
Redução: tração, correção da translocação, correção da angulação varo/valgo, correção da rotação e suave flexão gradual até 120º de flexão e pronação para as fraturas póstero-mediais ou supinação para as póstero-lateralmente deslocadas;
Fixação percutânea com 02 FK divergentes laterais ou cruzados, testar estabilidade, se instável colocar 3º FK;
Redução aberta e fixação, raro: se não foi possível a redução com bastante aproximação ou se há uma lesão vascular associada. Abordagem lateral ou anterior;
	As complicações mais comuns são lesão do nervo radial nas fraturas com desvio póstero-medial, lesão de artéria braquial e/ou nervo mediano nos desvios póstero-laterais, lesão do nervo ulnar na fratura de flexão. A Síndrome compartimental também pode ocorrer em virtude do sangramento da região metafisária acometida ou de secção de vasos importantes, exige tratamento cirúrgico imediato; sua evolução leva à Contratura Isquêmica de Volkmann.
	Fraturas do côndilo lateral: Ocorrem em 16,8% das fraturas do cotovelo e em 54,2% das fraturas fisárias do cotovelo, sendo comuns por volta dos 4-8 anos de idade. Tipos:
Tipo II de Milch (SH II): impacção pelo olécrano; a fratura envolve a crista troclear lateral, sendo mais instável;
Tipo I de Milch (SH IV): impacção pela cabeça radial.
Mecanismo: extensão e força em varo. 
Tratamento: por se tratar de uma fratura intra-articular e com grande potencial para o desvio (inserções musculares) deve ser tratada com redução anatômica e fixação. Aceita-se a fixação percutânea precoce nas fraturas sem desvio.
	Fratura proximal do rádio: Pouco mais de 1% de todas as fraturas na infância, mais comum entre 4 e 14 anos. A cabeça do rádio raramente é fraturada por apresentar grande quantidade de cartilagem. Mais de 90% das lesões acometem colo ou fise. Podem estar associadas a luxação ou à redução do cotovelo, ou a fraturas epicondilares mediais ou olecranianas (50% de lesões associadas). Mecanismo: valgo, luxação, forças angulares ou de rotação. 
Tratamento: 
Imobilização simples: até 30º angulação, GBP por 03 semanas;
Redução fechada e imobilização: 30 a 60º, teste prono-supinação (>60º de amplitude), GBP;
Redução fechada e fixação: técnica de joystick ou Metaizeau;
Redução aberta e fixação: realizada somente se todos os métodos de redução incruenta falham, pois tem grande índice de rigidez articular
	Fraturas olecranianas: Mecanismo: avulsão (flexão - rara), extensão (varo ou valgo), ou força direta. Fraturas associadas como da cabeça radial, epicôndilo medial, ou luxação radial. Redução aberta e fixação em banda de tensão se houver impotência funcional (incapacidade para extensão).
	Luxação do cotovelo: Usualmente em crianças de mais idade (13-14 anos). Fraturas epicondilares mediais associadas, cabeça radial, ou processo coronóide. Mecanismo: extensão e valgo. Deslocamento: o póstero-lateral é o mais comum. Tratamento: redução fechada e exercícios precoces de amplitude de movimentos, na maioria dos casos. Cirurgia para os casos irredutíveis, ou para as luxações instáveis com fraturas associadas.
	Pronação Dolorosa: Lesão de hiperpronação, resultando em subluxação da cabeça radial e deslocamento parcial do ligamento anular. Ocorre na criança mais jovem, por causa do afrouxamento ligamentar (2-3 anos). Tratamento: supinação e flexão e pressão sobre a cabeça radial, para "sentir" a redução
VI. Fraturas e Luxações do Úmero e Ombro
	O nervo radial serpenteia em torno do úmero, ao nível da junção dos terços médio e distal da diáfise. Rica irrigação sanguínea.
	Fraturas da diáfise ou metáfise umeral: Tipos em galho verde, transversal, oblíqua, ou espiral. A redução fechada deve ser realizada para a manutenção da angulação < 20º, sendo aceitável um encurtamento de 1 a 2 cm. É comum a lesão ao nervo radial. Tratamento:
Neonatos até 3 anos: usualmente do tipo em galho verde; devemos descartar a possibilidade de maus tratos. Tipóia canadense ou Velpeau gessado;
Aos 3-12 anos: usualmente metáfise proximal. Tipóia canadense, tala em pinça de confeiteiro, GBP pendente;
Acima dos 12 anos: tala em pinça de confeiteiro, GBP pendente ou aparelho-gessado tipo cast-brace, para as fraturas diafisárias. Pode ser usado um aparelho gessado toracobraquial (Velpeau), nas fraturas proximais que não podem ser controladas por outros meios.
	Fraturas da fise umeral proximal: responsável por 80% do crescimento do úmero. Ossificação: epífise proximal aos 6 meses e tuberosidade maior (7 meses a 3 anos) e tuberosidade menor (2-5 anos); fusão da epífise aos 5-7 anos e oclusão fisária aos 17-18 anos. O periósteo na região póstero-medial é mais forte; o deslocamento tende a ser ântero-lateral.O aspecto medial da fise é intra-articular.
Tratamento: Redução fechada e imobilização com Velpeau gessado. O membro superior pode ser imobilizado na posição correta para a manutenção da redução. Raramente há necessidade de fixação percutânea ou redução aberta.
	Fraturas da clavícula: 80% ocorrem no âmbito da diáfise. Osso membranoso. A extremidade esternal da placa fisária responde por 80% do crescimento longitudinal. Ossificações: dois centros primários na diáfise que crescem até os 5 anos; a ossificação secundária na extremidade esternal ocorre aos 12-19 anos, havendo a fusão aos 25 anos.
Tratamento:
Diáfise: tipóia canadesne ou Velpeau gessado em crianças menores;
Extremidade distal: avaliar desvio inicial, pois trabalha como luxação acrômio-clavicular. Se o manguito periosteal inferior está intacto e unido ao ligamentocoracoclavicular opta-se pelo tratamento conservador (tipóia canadense), mas se houver luxação significativa e instabilidade, podemos fazer uma redução fechada e fixação percutânea. 
Extremidade medial: deslocamento anterior ou posterior. A redução fechada é a melhor escolha. Pode haver necessidade de uma redução aberta com estabilização, se estivermos diante de deslocamento posterior.
VII. Fraturas da Pelve e Quadril
	Fraturas pélvicas: Protocolo de politraumatismo (ATLS). Avalie lacerações de vasos calibrosos, sangramento retroperitoneal, lacerações retais ou uretrais e ruptura da bexiga. As fraturas tendem a ocorrer em locais adjacentes às articulações, e não na separação da sínfise pubiana ou articulação sacroilíaca. Podem ocorrer fraturas por avulsão das espinhas ilíacas ou ísquio. Tratamento: As fraturas estáveis são tratadas com repouso no leito e ambulação precoce. Lesões instáveis: pode haver necessidade de fixador externo. As fraturas por avulsão são tratadas sintomaticamente e por reabilitação.
	Fraturas do acetábulo: A cartilagem trirradiada (funde-se aos 9 anos) pode ser lesada, causando anormalidade do crescimento. Tratamento: repouso no leito e proibição de sustentação de peso durante 6 semanas, se houver mínimo desvio. Rara a necessidade de cirurgia.
	Luxação do quadril: A luxação posterior é muito mais comum. Percentagem de necrose avascular: 8-10%. Tratamento: redução fechada e proibição da sustentação de peso durante 4 a 6 semanas.
	Fraturas dos trocânteres maior e menor: A apófise de tração do trocanter maior pode estar fraturada, ou o trocanter menor pode ter sofrido avulsão. São comuns as lesões relacionadas a esportes. Tratamento: muletas e progressiva sustentação do peso. Redução aberta e fixação para o fragmento do trocanter maior acentuadamente deslocado.
VIII. Fratura da Diáfise Femoral
	O fragmento proximal tende a se desviar em flexão, abdução e rotação externa. As deformidades dependem das inserções musculares e do nível da fratura:
Varo, devido a ação dos adutores e dos músculos da isquiotibiais;
Flexão do fragmento proximal: iliopsoas e abdutores não-opostos;
Encurtamento: secundário aos isquiotibiais e quadríceps;
Rotação externa do fragmento proximal: glúteo médio;
Flexão do fragmento distal: gastrocnêmios.
Tratamento: para confecção de gesso toracopodálico (GTP) imediato, avaliar condições de partes moles (edema, feridas).
Até 2 anos: GTP imediato na posição humana (90º de flexão, 45º de abdução e 20º de rotação externa) ou suspensórios de Pavlik. Se não houver condições para confecção do gesso, manter tração cutânea ao zênite, aguardar diminuição de edema e cicatrização de ferimentos, GTP;
2 a 6 anos: GTP imediato se encurtamento inicial for < 2cm X tração cutânea (até 30kg) ou esquelética (> 30 kg), Rx controle, GTP com 30º de abdução, 30º de flexão e 20º de rotação externa do quadril e 20 a 30º de flexão do joelho;
6 a 12 anos: tração cutânea ou esquelética, GTP x TEN;
> 12 anos: tração esquelética, TEN x RAFI;
Politraumatizado: redução incruenta e TEN x FE.
Os desvios aceitáveis dependem diretamente da idade do paciente:
	
	AP
	Perfil
	Encurtamento
	Até 2 anos
	30º
	30º
	15mm
	2 a 5 anos
	15º
	20º
	20mm
	6 a 10 anos
	10º
	15º
	15mm
	> 11 anos
	5º
	10º
	10mm
IX. Fraturas e Luxações do Joelho
	Descolamento epifisário de fêmur distal: Maior incidência entre os 11 e os 15 anos de idade; a interrupção do crescimento é comum, por causa da fise irregular com contorno ondulante. Utiliza-se a classificação de Salter-Harris por se tratarem de descolamento epifisário.
Tipos:
SH I: RN (tocotraumatismo) e adolescentes. Pode causar interrupção prematura do crescimento, redução incruenta e GIP x fixação;
SH II: mais comum, ocorre em adolescentes. Risco elevado de interrupção prematura do crescimento, a fise sob a fratura metafisária geralmente é poupada, causando angulação por lesão parcial, redução incruenta e fixação evitando transfixar a fise;
SH III: forças em valgo. Acomete côndilo medial com mais freqüência. Pode causar Incongruência articular, RAFI;
SH IV: raras. Pode formar ponte óssea na área fraturada levando a distúrbios do crescimento. RAFI. 
	A redução aberta pode ser realizada se há falha nos métodos incruentos. A redução anatômica é importante para evitar alterações do crescimento e degrau articular.
	Descolamento epifisário de tíbia proximal: Raramente do tipo I e mais freqüentemente do tipo II. Em 50% o tipo I não apresenta deslocamento, e uma incidência sob estresse ajuda. Tanto a artéria poplítea quanto o nervo fibular estão em risco. Tratamento: segue os mesmos padrões descritos para o fêmur distal.
	Fratura da patela: Envolvida por camada espessa de cartilagem, raramente fraturada. Mecanismo de avulsão ou trauma direto. Patela bipartida pode estar presente. Tratamento: fraturas sem desvio são tratadas com aparelho gessado cilíndrico por 4 a 6 semanas; fraturas com desvio > 3mm ou que comprometem o mecanismo extensor são tratadas com redução aberta e fixação com banda de tensão.
	Fratura da espinha tibial: raras, causam frouxidão ligamentar (LCA). Lesão por entorse e hiperextensão do joelho. Tratamento: fraturas sem desvio ou com desvio mínimo podem ser tratadas com GIP mantendo o joelho em neutro ou com 10º de flexão. As fraturas com desvios acentuados necessitam de redução aberta e fixação.
	Luxação do joelho: raras, as forças tendem a fazer descolamento epifisário. Acomete politraumatizados e é imprescindível a avaliação vascular (arteriografia) em casos que apresentam diminuição dos pulsos distais antes da redução. O tratamento depende da idade, da lesão ligamentar e da lesão vascular associada. Em crianças sem lesão vascular, a redução seguida de teste de estabilidade e imobilização com TIP por 6 semanas é apropriada. Para pacientes próximos à maturidade esquelética recomenda-se o reparo das lesões ligamentares.
X. Fraturas da Tíbia e Fíbula
	Os ossos da perna ocupam o 3º lugar na lista de mais fraturados na infância, com idade média de 8 anos; a porção menos afetada é a metáfise proximal, porém fratura nesta região pode ser mais problemática. Cerca de 26% das crianças vítimas de maus tratos apresentam fratura de tíbia.
	Fraturas da metáfise proximal: entre 3 e 6 anos de idade, com mecanismo de força aplicada à face lateral com joelho em extensão, resultando em fratura incompleta medial (galho verde - Cozen). 
Tratamento: redução fechada e GIP mantendo joelho em extensão quase total e estresse em varo. Se houver um intervalo medial persistente, devemos realizar a remoção de periósteo e elementos da pata de ganso interpostos para evitar deformidade em valgo durante o crescimento.
	Fraturas da diáfise tibial: até 70% das fraturas tibiais em crianças são isoladas, 30% apresentam fratura fibular associada. É importante a verificação do quadro neurovascular. 
Tratamento:
Sem desvio ou aceitável: GIP;
Com desvio, estável: redução incruenta e GIP;
Com desvio, instável, < 6 anos: redução incruenta e GIP x FE;
Com desvio, instável, > 6 anos: redução incruenta e TEN;
Politraumatizado: redução incruenta e TEN x FE.
Desvios aceitáveis:
	
	< 8 anos
	8 anos ou mais
	Valgo
	5º
	5º
	Varo
	10º
	5º
	Angulação Anterior
	10º
	5º
	Angulação Posterior
	5º
	0º
	Encurtamento
	10mm
	5mm
	Rotação
	5º
	5º
	Descolamento epifisário de tíbia e fíbula distais: Representam até 38% das lesões fisárias.Comuns entre 8 e 15 anos de idade. Os ligamentos das crianças são mais fortes que as placas de crescimento, A fise distal de tíbia se fecha por volta dos 15 anos na menina e 17 anos no menino, este processo se inicia na parte central, estendendo-se até o lado medial e depois lateral. O fechamento de fise distal da fíbula ocorre entre 1 e 2 anos após. Classificação:
Supinação - inversão: 
Grau I: SH I ou II da fíbula distal; 
Grau II: grau I associada a SH III ouIV da tíbia distal, raramente SH I ou II;
Pronação - eversão- rotação externa: SH I ou II da tibia distal e fratura transversa fibular alta;
Supinação - flexão plantar: SH I ou II da tíbia distal, normalmente a fíbula está íntegra;
Supinação - rotação externa: 
Grau I: SH II da tíbia distal;
Grau II: grau I associada a fratura em espiral da fíbula.
Compressão axial: SH IV de tíbia distal; facilmente ignorada, pois as radiografias iniciais não mostram deformidades. Evolui com interrupção do crescimento;
Fratura de Tillaux Juvenil: SH III ântero-lateral de tíbia distal;
Fraturas Triplanares: SH III na radiografia AP e SH II na radiografia em perfil.
Tratamento:
SH I e II de tíbia distal: para as fraturas estáveis realiza-se a redução fechada e GIP por 04 semanas, seguido de GSP por mais 4 semanas; As fraturas instáveis geralmente necessitam de redução incruenta seguida de fixação percutânea e TSP;
SH III e IV: se o desvio inicial é menor de 2 mm pode-se realizar o tratamento como as SH I estáveis. Se há desvio de 2 mm ou mais deve-se realizar a RAFI para manutenção do alinhamento da fise e da superfície articular.
 SEMIOLOGIA DO COTOVELO E OMBRO
Dr. Salim Mussi Filho
Ac. Fernando Ferraz Faria
ANATOMIA DO COTOVELO
O cotovelo é formado pela extremidade distal do úmero e proximal do rádio e ulna que se juntam formando as articulações entre o capítulo e a cabeça do rádio, entre a tróclea e a incisura troclear da ulna e entre a articulação rádio-ulnar proximal, fixadas por vários ligamentos, como o ligamento anular e os colaterais, do rádio e da ulna.
O úmero articula-se com a ulna através de uma articulação gínglima, enquanto que a articulação do úmero com o rádio é do tipo condilar, mas o conjunto funciona como uma gínglima. Já a articulação rádio-ulnar proximal é trocóide típica, pois a cabeça do rádio gira dentro da incisura radial. 
Visto de frente, o cotovelo normal tem angulação em discreto valgo. Pela face posterior, o cotovelo apresenta 3 saliências: epicôndilo lateral, epicôndilo medial e olécrano — que se dispõem formando um triângulo isósceles, que é usado para avaliar desvios de alinhamento da articulação. 
Do epicôndilo lateral, origina-se a musculatura supinadora e extensora do punho e, do epicôndilo medial, origina-se a musculatura pronadora e flexora do punho. 
	
	
	
	
EXAME DO COTOVELO
Inspeção:
É importante na inspeção do cotovelo avaliar o “ângulo de carregamento”, ângulo formado pelos eixos longitudinais do braço e do antebraço ao nível do cotovelo. A angulação normal é de aproximadamente 5 º nos homens e de 10 a 15 º nas mulheres. Por ser formado pelos eixos longitudinais, o ângulo só será notado com o braço em extensão. 
	Se o ângulo se afastar mais de 15 º, temos o cubitus valgus, que pode ser causado por lesões epifisárias secundárias a fraturas do epicôndilo lateral, capazes de causar paralisia do nervo ulnar. Se o ângulo for menor que 5º, temos o cubitus varus ou “deformidade em rifle”, ocorrendo em fraturas supracondilianas em crianças. 
	Na inspeção avalia-se também a presença de intumescências e se estas são localizadas ou difusas. As localizadas geralmente são restritas a cápsula articular, enquanto que as difusas envolvem toda região do cotovelo. 
Palpação:
Durante a palpação óssea deve-se procurar inicialmente por crepitações, áreas doloridas, intumescências e aumento de temperatura local. Depois, deve-se palpar todas as estruturas ósseas, como os epicôndilos medial e lateral, o olécrano e a fossa olecraniana, a borda ulnar, a cabeça do rádio e as linhas supracondilianas do úmero. 
Na palpação de tecidos moles, deve-se examinar de maneira linear, pois os tecidos moles se dispõem de maneira longitudinal. Na face medial, procura-se examinar o nervo ulnar, o grupo flexor-pronador do punho; na face posterior, examina-se a bolsa olecraniana e o tríceps; na face lateral, examina-se os extensores do punho, o ligamento colateral lateral e o ligamento anular; na face anterior, deve-se examinar a fossa cubital, lembrando que as estruturas encontradas, de lateral pra medial são: tendão do bíceps, artéria braquial, nervo mediano e nervo músculo-cutâneo. 
Grau de mobilidade:
	Durante o exame, é importante também avaliar o alcance da movimentação do cotovelo. Basicamente são 4 movimentos: flexão e extensão do cotovelo e supinação e pronação do antebraço. Os testes podem ser ativos ou passivos.
Testes ativos:
flexão– o paciente precisa flexionar o cotovelo para tocar a face anterior do ombro com a mão (135º)
extensão- o paciente precisa retificar o cotovelo o máximo possível ( 0º/-5º)
supinação- o paciente inicia o exame com o punho voltado para baixo e precisa rodar o punho para que a palma da mão fique para cima, com o cotovelo fletido a 90º e próximo à cintura ( isso evita que seja feita adução e flexão do ombro) (90º)
pronação- o paciente realiza o exame como na supinaçao, mas aqui ele precisa rodar o punho no sentido contrário (90
)
Testes passivos:
flexão e extensão- o examinador realiza ambos os movimentos segurando na altura do olécrano, tentando perceber se há alguma crepitação ou obstáculo à movimentação. 
supinação e pronação- o examinador realiza os movimentos segurando a mão do paciente, novamente avaliando se há alguma anormalidade no movimento
Exame neurológico: 
	Os testes neurológicos avaliam tanto a força muscular do cotovelo quanto a integridade nervosa dos músculos. São divididos em testes musculares, reflexos e sensitivos. 
Nos testes musculares, testam-se os movimentos básicos do cotovelo (flexão, extensão, supinação e pronação), oferecendo resistência ao movimento do paciente. Os reflexos testados são o bicipital (C5; percute-se com o martelo o tendão bíceps), bráquio-radial(C6; percute-se com o martelo o tendão bráquio-radial), tricipital(C7; percute-se com o martelo o tendão do tríceps).
A sensibilidade é testada na face lateral e medial do braço (ramos sensitivos do nervo axilar e nervo braquial cutâneo, respectivamente), e na face lateral e média do antebraço (ramos sensitivos do nervo músculo-cutâneo e nervo antibraquial cutâneo, respectivamente).
Testes especiais:
	
	
	
	
	Teste de estabilidade ligamentar: é preciso fazer um esforço no sentido valgo e depois varo, para observar se há alguma brecha na face medial ou lateral do cotovelo, respectivamente, com o cotovelo em flexão de 30º. 
	Sinal de Tinel: faz-se a percussão do nervo ulnar; se houver um neuroma, o paciente terá uma sensação de formigamento na região da mão inervada por este nervo.
	Teste do cotovelo de tenista: o paciente sentirá dor na região do epicôndilo lateral ao forçar seu punho para posição de flexão. 
ANATOMIA DO OMBRO
A clavícula, o úmero e a escápula, quando articulados, formam a cintura escapular. O úmero se articula com a glenóide, a clavícula com o acrômio e o corpo da escápula com o tórax. 
O úmero apresenta na extremidade proximal a cabeça e, logo abaixo, o colo cirúrgico, locais freqüentes de fraturas. A escápula se divide em três regiões principais: o corpo, o acrômio e a glenóide. Através destas regiões anatômicas, formam- se as articulações do ombro: glenoumeral, acromioclavicular e escapulotorácica.
A clavícula está fixa na escápula pelos ligamentos trapezóide e conóide e pelos ligamentos acromioclaviculares superiores. A cápsula articular junto com os ligamentos gleno-umerais superior, médio e inferior estabilizam a articulação do ombro permitindo um grande arco de movimento, sem que esta articulação luxe. 
A glenóide corresponde a 40% da superfície articular da cabeça do úmero e é muito rasa, mas o lábio da glenóide aumenta a superfície e, junto com os ligamentos glenoumerais e os tendões do manguito rotador, estabiliza a articulação.
O ombro apresenta um movimento de elevação ativa de 180 graus. Inicialmente o manguito rotador possibilita