Paralisia Cerebral

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ORTOPEDIA 
Aula 08 – Paralisia cerebral 
26.08.2014 
 
Lesão irreversível, de caráter não progressivo do SNC, que leva a distúrbios da motricidade 
(paralisias, fraquezas, incoordenações de caráter progressivo). Uma vez feita a lesão cerebral, não há 
progressão. O que progride são as consequências no sistema motor, sistema osteomuscular. 
Ocorre em crianças, em algum momento do desenvolvimento do feto, durante o parto ou até mais 
ou menos 4 anos de idade, idade em que o SNC está terminando seu amadurecimento. 
Estão associadas alterações como: distúrbios da fala, audição, visão, inteligência, convulsões. 
Estas alterações podem estar em associação e tornam a doença ainda mais dramática. 
Resultado de dano cerebral, distúrbios de eficiência física, inabilidade de controle certo dos 
movimentos, posturas. Não se consegue, por exemplo, deambular de forma eficiente, pegar objetos, 
porque não se consegue coordenar corretamente os movimentos. São movimentos incoordenados 
associados a um tônus muscular aumentado (espasticidade – tipo mais comum de PC), determinando 
posturas inadequadas. A criança tem dificuldade para controlar sua parte motora. 
A paralisia cerebral é sinônimo de invalidez para a sociedade, associa-se a alteração motora a 
inteligência. É preciso entender que a dificuldade motora da criança não se relaciona a algum déficit 
cognitivo, o paciente consegue, acompanhar salas de aula, estudos, como qualquer outro indivíduo. 
 
Existem várias causas para lesão, não existem casos semelhantes. 
As crianças podem ter perturbações sutis, quase imperceptíveis. “Desajeitadas” ao caminhar, 
falar ou usar as mãos. 
Criança não consegue controlar seus movimentos (parte deles ou todos), dificuldade em falar, andar 
ou usar as mãos, não são capazes de sentar sem suporte ou ajuda, necessitam de ajuda para a maioria 
das tarefas da vida diária. 
Basicamente, dois grupos de crianças: num grupo, aquelas crianças em que há alterações que 
podem ser despercebidas, havendo dificuldade na coordenação do movimento, em geral um lado apenas 
é comprometido, são independentes, andam sozinhas, com toda condição de se integrar na sociedade, 
podendo ser observadas como “desajeitadas” ou aquelas crianças que são muito comprometidas, não 
possuindo nenhum tipo de controle, não conseguindo ter funções sozinhas, dependendo totalmente de um 
cuidador. Estas crianças do ultimo grupo, possuem alterações graves de eixo de coluna, desenvolvem 
postura com deformidades grandes, de difícil controle. 
 
Classificação: 
Gross Motor Function Classification System: método que classifica a PC 
- Nível I: andar sem limitações, tem espasticidade do tônus muscular 
- Nível II: anda com limitações (subir/descer escada com apoio) 
- Nível III: anda com aparelho auxiliar (andador durante todo o tempo) 
- Nível IV: limitação para movimentar-se sozinho, de usar algo motorizado 
- Nível V: é transportado em cadeira de rodas, não tem nenhum controle. Depende totalmente de 
cuidadores. 
 
Manual Ability Classification System 
- Nível I: manipula objetos com facilidade 
- Nível II: Manipula objetos com certa redução na qualidade e na velocidade da ação 
- Nível III: Manipula objetos com dificuldade, necessita de ajuda para preparar e modificar as atividades 
- Nível IV: Manipular objetos selecionados em situações adaptadas 
- Nível V: Não manipula objetos e há dificuldade para ações simples 
- Nível VI: Membros em rotação interna em flexão, MMSS com polegar em abdução 
� Os sistemas de classificação nos auxiliam a dar um prognóstico para estas crianças e orientar qual o 
tratamento que estas crianças devem ter. 
 
Incidência 
- 7/10.000 nos EUA, 
- 0,5% da população do Brasil 
 
Causas: 
- Pré-natal: 20% dos casos – antes do nascimento das crianças. 
• Alterações celulares 
• Alteração enzimática 
• Alterações congênitas 
• Descolamento de placenta 
• Hemorragia 
• Infecções maternas (sífilis rubéola) 
• Metabólico (DM, hipertireoidismo) 
• Incompatibilidade RH 
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- Perinatal 70% casos (mais comuns) 
• Complicações no parto = hipóxia 
• Tocotraumatismos 
• Placenta prévia 
• Relação com prematuridade (3x mais chance quando criança prematura) 
 
- Pós-natais: 10% até os 4 anos de idade (amadurecimento SNC). 
• TCE 
• Infecção intracraniana 
• Tumores 
• Distúrbios vasculares: aneurisma 
 
Tipos Clínicos 
 A criança expressará atitude de rotação interna, adução, flexão, tanto em MMII quanto em 
MMSS. Rotação interna do braço, adução do ombro, flexão do cotovelo e do punho, pronação do 
antebraço e polegar na palma da mão (tipo + comum). 
- Espástico: mais comum, hipertonia de mm agonistas (flexores, adutores e rotadores internos) e 
hipotonia ou paralisia da antagonista. Esta atitude faz com que haja perpetuação da posição. 
- Rígido: hipertonia de musculatura agonista e antagonista 
- Atetóide: movimentos involuntários de extremidades 
- Atáxico: alteração do cerebelo (marcha ebriosa) 
- Trêmulo: tremor fino de extremidades 
- Hipotônico: hipotonia muscular 
- Misto 
**mais comum: tipo espástico associado ao atetoide, com movimentos involuntários. Paciente não 
consegue controlar seus movimentos. 
 
Tipos de PC de acordo com a localização no cérebro 
 De acordo com o local da lesão no cérebro, ocorrerão diferentes tipos e alterações de PC. 
 
Distribuição topográfica 
- Hemiplegia/hemiparesia: Paciente que tem a metade do corpo comprometido pela alteração de 
espasticidade associada a movimentos involuntários. 
- Paraplegia: comprometimento dos MMII 
- Tetraplegia: comprometimento dos MMSS e MMII 
- Diplegia (é uma tetraplegia, mas apresenta maior comprometimento do MMII) 
- Triplegia: comprometimento de 3 membros. 
- Monoplegia: comprometimento de 1 membro, é bem raro. 
*mais comum: hemiplegia, tetraplegia e diplegia 
*Plegia: alteração muscular associada com sensitiva 
*Paresia: alteração somente motora. Parestesia/disestesia: alteração da sensibilidade. 
 
Classificação Phelps 
- Espástico: 86% comprometimento do córtex motor, sistema piramidal, associado a prematuridade 
(associado a causa peri-natal). 
- Atetósico: 12% alteração nucleod a base e putame – movimento involuntários 
- Rígido: lesão global cérebro 
- Misto: espástico + atetósico 
 
Outros Comprometimentos 
- Visão 50% 
- Audição 30% 
- Fala 70%: dificuldade em articular as palavras, oferecendo sensação do paciente ser um “débil”. 
- Convulsões 40% 
- Inteligência 75% (alguns pontos da inteligência; apresentam lentidão – crianças com hemiplegia 
apresentam pequena alteração na confecção de trabalhos motores). 
 
Diagnóstico 
 Feito através do exame clínico, pois não existe nenhum exame que comprove a paralisia. 
Deve-se avaliar o desenvolvimento psicomotor da criança para diagnosticá-la com PC. Será feito o 
dx, portanto, dentro do primeiro ano de vida. 
 Quando a criança nasce, não são perceptíveis as alterações. Percebe-se que no decorrer do 
desenvolvimento haverá um atraso da evolução psicomotor. Há alguma dificuldade para sustentar cabeça, 
sentar, engatinhar, andar, fala. A criança tem um retardo neste desenvolvimento. 
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 Em crianças + velhas, o dx já é logo feito, pois se percebe a espasticidade visivelmente nos 
movimentos. Haverá, nestas crianças a flexão do quadril, do joelho e flexão plantar do pé, movimento de 
adução. 
- Avaliação clínica: problemas associados, tônus muscular, disturbio de cinedia, DPM: sustentar cabeça, 
sentar, engatinhar, andar, falar 
- Tipos de marcha na criança mais velha: tríplice flexão (flexão do tronco e quadril e joelho e plantar do 
tornozelo) + adução, embriosa, escavante 
- Marcha em tríplice flexão 
- Gasto de energia 
- Laboratório de Marcha 
 A avaliação da marcha é muito importante, para sua análises existem livros específicos, 
laboratórios (pcte anda com eletrodosno corpo, sendo filmado para observação). Avalia-se, através da 
marcha, o gasto de energia que a criança possui, podendo, ao se fazer o dx, ajuda-la como melhorar esta 
marcha. O membro inferior é avaliado através da marcha. O membro superior é avaliado pelo exame 
clínico. 
 
Desenvolvimento normal 
- Controle cervical: 2 a 3 meses 
- Sentar: 6 meses (criança se sentar sozinha e não apoiada por alguém). 
- Posição ortostática: 10 meses 
- Deambulação 12 meses (9 meses a 1 ano e 3 meses é normal). 
 A diferença de um lado para outro pode ser um sinal se a criança desenvolverá espasticidade. O 
dx de PC só é feito dentro da evolução do primeiro ano de vida. Não se fala que tem o dx, porque tem hx 
de parto mais difícil. A criança que teve o parto complicado, precisa ser analisada dentro do primeiro ano 
de vida, em seu desenvolvimento psicomotor. 
 Em geral, meninas andam mais rápido do que meninas. 
 
Reflexos: 
 Indicativos de maturidade de SNC, ajudam a dx a PC. Os reflexos citados representam o cérebro 
imaturo. Na criança acima de 6 meses podem já não existem mais estes reflexos ou eles serão diminutos. 
São reflexos que vão desaparecendo, até os 8 meses de idade, sendo que suas permanências são 
indicativas de atraso no desenvolvimento, principalmente se existe alguma hx de dificuldade no parto. 
- Tônico cervical assimétrico 
- Tônico cervical simétrico 
- Endireitamento cervical 
- Moro (deve desaparecer aos 6 meses de idade): reflexo mais realizado, também chamado de reflexo do 
“Abraço”. Quando se ergue rapidamente uma criança, há tendência de abrir os braços, como se fosse 
abraçar. Ou, se deixar a criança deitada sobre a mesa e realizar um pequeno tapa ao lado de onde ela 
esta, ela fará o mesmo movimento do abraço (“assustada”). 
- da marcha 
- da preensão 
- Do paraquedista 
 
Desenvolvimento MMSS 
-Até 6 meses: flexão 
- Bilateralidade: até 2 anos 
- Face ulnar: radial (quando vai pegar um objeto começa pegando pelo lado ulnar seguindo para radial) 
- Pinçar: 1 ano 
- Texturas: 2/3anos 
- Grafoestesia: 6 a 9 anos (diferenciar letras e números) 
- Discriminação de 2 pontos: 10 anos. Teste com grampo nas pontas dos dedos, de 0,5-1 cm, espetando-
os para que se possa discriminar dois pontos. 
 A partir de um ano existem mais indicativos do desenvolvimento dos MMSS, os movimentos que a 
criança faz com as mãos, como esta sua preensão. O MS traz muitos indicativos de PC, já que o início da 
marcha em crianças é cambaleante, não tendo muita acurácia, podendo confundir o dx. Até 6-8 meses é 
normal flexão junto ao corpo, perto dos 8 meses, então, ela inicia essa soltura da mão, deixando esta 
flexão. Há uma bilateralidade até 2 anos para objetos. Se esta criança com 1 ano, 1 ano e meio usa 
somente uma mão, deve-se ficar atento para possíveis alterações. 
 Quanto a criança tenta pegar um objeto, primeiro o faz com a região ulnar da mão. 
 
Paralisia Cerebral: 
- MMII ≠ MMSS 
- Estabilidade x Função 
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- Anda com os dois MMII ≠ realiza maior parte das funções diárias com 1 MS 
 Há alteração de propriocepção, de localização no espaço, não se tem imagem corporal completa e 
não se consegue discriminar dois pontos, objetos. 
 Existe uma diferenciação da PC de MMSS e MMII, pois quando necessita-se andar, precisa-se 
fazer com os dois membros e ao se promover a realibilitação, consegue-se fazer isto de maneira em 
conjunto (os dois membros são treinados). Já, quando falamos em MMSS, um membro não é treinado com 
o outro, por vezes, fazendo uma desvantagem em relação ao MMII. 
 
Tratamento – Prioridades 
- Equipe multidisciplinar 
- interação 
- Avaliação atividades de vida diária 
- Mobilidade 
- Posturas fixas 
- Função dos MMSS 
- Deambulação 
 O tto, desde o nascimento, quando se tem o dx, deve contar com equipe multidisciplinar para 
promover o desenvolvimento da criança e realizar o máximo de estabilidade que ela possa ter em suas 
fases de vida. Crianças de baixa idade serão estimuladas com brincadeiras em que possam ser 
desenvolvidas suas habilidades para evitar posturas inadequadas do membro afetado. É imprescindível o 
comprometimento dos cuidadores para que auxiliem no tto. A equipe será composta de neuropediatra, 
pediatra, ortopedista, cx da mão, fonodiaulogista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional. 
 
Capacidade de Deambulação 
- Diplegia espástica: MI mais comprometido que MS. 
• Equilíbrio da cabeça: até 9 meses 
• Equilíbrio do tronco: 2 anos 
• Engatinhar 2 anos e meio 
� Bom prognóstico de marcha 
Esta criança com diplegia espástica apresentará um comprometimento dos 4 membros, sendo que 
o MI é mais comprometido. A marcha desta criança é de rotação interna, abdução, flexão do quadril e 
joelhos e flexão plantar do pé. Se a criança tem um equilíbrio de cabeça, do pescoço até 9 meses, de 
tronco até 2 anos de idade e se engatinha até os 2 anos e meio, esta criança andará. 
 Isto é importante para que se possa conversar com os pais, auxiliando e orientando-os sobre o 
bom prognóstico. 
 
Tratamento não cirúrgico: 
- Alongamento passivos tendíneas e musculares (alongamento, fortalecimento e estimulação de uso) 
- Estimulação do uso dos membros superiores 
- Uso de órteses – talas. Para postura da criança. 
- Treino de marcha 
- Desenvolvimento de terapias alternativas 
É um tto muito utilizado nas crianças com PC e basicamente consiste em estimular essa criança 
ao máximo. Necessário realização de exercícios que estimulem a musculatura para evitar posturas (sabe-
se que terá uma posição de flexão de quadril/joelhos, por exemplo, então se estimula para que evite a 
postura inadequada). 
 
Órteses 
- Órteses de posicionamento noturno (MMSS) 
- Órteses para auxílio de posição para melhorar a função (MMII) 
- Parcimônia na indicação de órteses para MMSS, pois quando está se fazendo movimento ele pode inibir 
a funcionalidade do MMSS. 
Para membro inferior, é valido o uso de órteses, diferentemente de membro superior, pois fica 
limitado o movimento e seu treino. Se existe alguma capacidade de movimento do MS, deve-se evitar 
órtese durante o dia, pois a criança deve ser estimulada a realizar sua movimentação. Não somente em 
sessões de fisioterapia, a estimulação deve ser do cuidador. Evitar desenvolvimento de posturas fixas, 
estimulação de musculaturas) 
 
 
Tratamento cirúrgico 
- Alongamento musculares e tendinosos 
 Alongamento do tendão de aquiles; para redução da força de contração do tríceps sural 
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- Transferências musculares 
- Osteotomias 
- Artrodeses – coluna – estabilização necessária 
- controle da espasticidade 
Coluna sem apoio 
 O tratamento cirúrgico é indicado quando existe certeza no benefício trazido à criança. Precisa-se 
que os cuidadores entendam que a vida inteira o indivíduo precisa realizar a mobilização de seus membros 
e articulações, promovendo alongamento e fortalecimento dos músculos. 
 Em exemplos que a criança não tem a coluna apoiada e precisa sentar para poder usar o membro 
superior, que é capaz de movimentação, deve-se realizar, por exemplo, a artrodese da coluna, pois vai 
ajudar a criança funcionalmente a utilizar o MS. Se existe uma tendência no quadril a adução, fazendo 
uma subluxação, pode-se realizar uma osteotomia para evitar que o quadril luxe (se houver luxação, ela 
será dolorosa). 
 Eventualmente, se tem uma musculatura muito contraída, deve-se, então alonga-la para melhorar 
a espasticidade e se pode pegar um dos músculos muito espástico e transpor para outro lado para 
modificar a função do MS ou MI. 
 
Pelo desequilíbrio da musculatura, o quadril da criança tem tendência à valgo, com o ângulo 
cérvico diafisário praticamente a 180° (e gira em torno de 140 a 160°). O valgo vai promover uma luxação 
ao longo do tempo. Desta forma, precisa-se cortar o colo e realizar uma osteotomia para deixar o 
membroem varo para centrar o quadril. 
 
Alongamento do Tendão de Aquiles 
 Uma das cx mais realizadas. O tríceps plantar faz flexão plantar exagerada, necessitando, desta 
maneira, uma cx para que alongue o músculo. 
 
Transposição tendinosa – flexor ulnar do carpo para extensores 
 Também cx muito realizada. Se retira o flexor ulnar do carpo da parte palmar e o trás para o dorso, 
na parte extensora radial do punho, para poder realizar a extensão. 
 
Controle da esparticidade 
Injeções intratecais - baclofeno 
• interfere na liberação de transmissores excitatórios 
• dificuldade de atravessar a barreira hemato-enccefálica 
Rizotomia seletiva posterior 
• limita intensidade estimulatória 
• reduzir espasticidade 
O controle da espasticidade é, atualmente, o tto + utilizado. Bacofleno realiza o controle da 
espasticidade ou a secção seletiva da face posterior da raiz, também para diminuir a espasticidade motora 
da região. As injeções intratecais e a rizotomia é muito utilizada por equipes da neurologia e neurocirurgia. 
 
Medicações VO 
 Muitas vezes, somente a medicação VO já controla a espasticidade, não havendo necessidade de 
um tto mais invasivo como uma injeção intratecal/rizotomia. Relaxantes 
musculares/neuroibidores/antiespasmódicos (pouca eficácia), principalmente anticonvulsivantes (+ 
 
Injeções Intra-musculares 
- Toxina botulínica – toxina botulínica A 
• Bloqueia liberação pré-sináptico de ACh, duração de 3-6 meses, ausência de contratura rígida, 
crianças menores. 
• Indicação: crianças com ausência de contratura rígida (consegue-se alongar sua parte articular) e 
crianças menores, espasticidade com amplitude de movimento. 
Com a toxina botulínica A consegue-se realizar uma paralisia do músculo tônico, podendo neste 
momento realizar seu fortalecimento (m. hipotônico consegue realizar movimentos). Age na junção 
mioneural, promovendo um relaxamento temporário do músculo. Realiza-se o protocolo de anestesia geral 
e estimulação elétrica. Não é um procedimento muito invasivo, porém tem a limitação de ser temporário. É 
necessário boa aderência ao tto, com conscientização dos cuidadores.