Aulas ortopedia II

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ORTOPEDIA
FRATURAS DE TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
Thalita Kummer
Ocorre por queda com a mão espalmada. É uma fratura muito frequente no adulto (principalmente 
acima dos 60 anos, por osteopenia), mas ocorre também em crianças.
Há articulação rádio-cárpica (entre o rádio e os ossos do carpo), formada pela fossa do escafoide e 
a fossa do semilunar. Existem vários ligamentos, tanto na parte palmar quanto na parte dorsal, que ligam o 
rádio aos ossos do carpo. Os ossos do carpo também estão interligados entre si, portanto, uma fratura pode 
interferir na outra.
Fratura de Colles – descrita antes do advento do raio-x. Foi descoberta pela observação de que as 
pessoas com osteopenia caiam e faziam uma fratura, que configurava um desvio do punho e uma saliência 
da ulna: encurtamento do rádio, com desvio para o lado radial (do polegar), e um desvio dorsal. Descrita 
como uma fratura extra-articular que oorre predominantemente acima de 40 anos, na época de pré-
menopausa em mulheres (osso mais osteopênico). É uma fratura do terço distal do rádio, mas nem todas as 
fraturas do terço distal do rádio são Colles.
 Epônimos:
- Smith – fratura com desvio volar
- Barton dorsal – fratura articular com desvio com subluxação
- Barton volar – fratura do fragmento volar com desvio do carpo
- Fratura de Daiclant/soco da morte – o fragmento ulnar fica encarcerado
- Fratura de Choupert
* Hoje procuramos não usar esses epônimos, pois eles trazem muito pouco da característica da fx, que 
é o que nos interessa para tratarmos.
RESTAURAR A ANATOMIA
Na fratura do terço distal do rádio há perda da inclinação ulnar do rádio, encurtamento do rádio e 
inversão da inclinação palmar do rádio. O desvio para o lado da ulna é maior do que para o lado do rádio. 
Se olharmos o perfil, temos o lado do dorso mais distal do que a parte palmar, e essa inclinação dorsal tem 
que ser reestabelecida. 
Ao fazer uma ligamentotaxia, os ligamentos farão com que os fragmentos reduzam (voltem para o 
lugar). O problema é que se a fratura for instável, os ligamentos voltam a se deformar novamente, não 
podendo simplesmente colocar um gesso ou um pino, e sim optar por um método que segure mais o osso. 
Tudo depende de um osso de qualidade boa para poder reduzir e ficar.
CLASSIFICAÇÃO
A fratura pode ser classificada em mais de 12 sistemas de classificação, mas nenhum é ideal, 
conseguindo ser reprodutível tão facilmente, por isso acabam não sendo utilizados. Os 3 sistemas que 
usamos são: AO, Universal e Fernandez e eles são utilizados para saber qual o tipo de tratamento será 
utilizado.
• Fernandez: localiza a fratura e relaciona o tipo de fratura com o mecanismo de ação/ força que 
houve para fazer aquela fratura (compressão, cisalhamento ou encurvamento). 
• As mais comuns: C da AO, intrarticulares desviadas da Universal e as de compressão de 
Fernandez.
TRATAMENTO
O importante é saber diagnosticar, já que a idade e a qualidade do osso vão orientar o tratamento. 
Em geral, as fraturas acima dos 60 anos ocorrem por queda sobre a mão espalmada, em pacientes mais 
jovens a maioria é por trauma de alto impacto (fraturas associadas).
A complexidade da síntese será diretamente proporcional à complexidade da fratura. Quanto mais 
articular/ mais problemática for a fratura, mais complexa será a síntese (mais placas, parafusos, etc.)
Tratamento conservador:
É possível tratar uma fratura dessas com gesso, mesmo as fraturas com desvio, porém desde que 
possuam excelente qualidade óssea quando da redução. Coloca-se um gesso bem moldadinho, para 
manter a fratura, que será consolidada em mais ou menos 6 a 8 semanas. É possível, portanto, um bom 
resultado (desde que a qualidade óssea seja boa).
Os gessos em posição de Coton – Rouder (hiperflexão e desvio ulnar) devem ser totalmente 
abandonados, porque fazem com que o paciente mantenha essa posição com rigidez articular.
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O gesso deve permitir a flexão metacarpofalangica e não pode ficar curto no dorso. É importante 
que o gesso vá, portanto, até a cabeça dos metacarpos no dorso e vá até a prega de flexão palmar na 
prega palmar.
Fraturas instáveis: que reduziram e não se mantiveram, ou seja, voltaram pra posição inicial da 
fratura. Devem ser tratadas com: pinos percutâneos, fixador externo, placas e parafusos.
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS DE INSTABILIDADE (**Importante!**)
- > 20° de angulação dorsal ou palmar
- Desvio > 2/3 da largura da diáfise
- Cominuição metafisária (vários ossinhos fragmentados)
- > 5 graus de encurtamento no raio X inicial
- Componente intra-articular
- Associação à fratura distal da ulna
- Osteoporose/ osteopenia/ idade acima de 60 anos
 * Mais do que dois critérios: merece uma observação (sinal de alerta).
 * Se sinal de alerta: fazer uma síntese que vá manter essa redução.
O que fazer quanto reestabelecemos o comprimento e a região metafisária fica sem osso? Ou 
colocamos enxerto ósseo, e daí colocamos uma placa comum, ou colocamos uma placa com o parafuso 
bloqueado na placa, que forma um sistema rígido. O carpo é transmitido para o lado da placa e a força não 
desaba a fratura.
Placas metafisárias existem para qualquer lugar do corpo. São placas anatômicas para todas as
regiões metafisárias de ossos longos com parafusos bloqueados, deixando o sistema rígido. Enxerto só é
usado com placa comum, fixador externo ou pino. É importante reconhecer que aquele osso com má 
qualidade não se manterá sozinho. A preferência é pelas placas com parafuso bloqueado, mas o grande 
problema é o preço (uma placa custa cerca de R$ 7.000,00).
INDICAÇÕES DE FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
• Fraturas não tão instáveis*
• Redutíveis
• Extrarticulares
• Pacientes jovens
• Osso de boa qualidade
• Intrarticular simples (sem comprometimento articular)
A pinagem que biomecanicamente melhor atende à fixação do terço distal do rádio é a que passa dois 
pinos radiais e um para o lado ulnar do rádio: cruza.
Cuidados na colocação dos pinos
Local: passamos um pino entre o primeiro e o segundo compartimentos, o outro na região da base 
do segundo compartimento e outro entre o rádio e a ulna para manter o comprimento.
Tomar cuidado com o sensitivo do radial, que pode causar um neuroma doloroso.
Perda progressiva da redução
Ocorre quando o osso não tem boa qualidade: o rádio desaba. Força exercida pelo carpo, fazendo 
com que o rádio retorne à fratura anterior.
Fixação volar das fraturas instáveis extra e intra-articulares desviadas normal
- Placa de ângulo fixo com parafusos apoiando a região subcondral
- Redução indireta do córtex dorsal – a placa age como fixador interno
Placa Palmar:
Faz um apoio na região abaixo da cartilagem (apoio subcondral). Sistema que parece um fixador 
externo, só que sendo interno.
Placa dorsal:
Existem placas dorsais que fazemos com ou sem parafusos bloqueados, em que colocamos na 
coluna ulnar do rádio para segurar a fratura pelo dorso. A preferência para o uso destas é por acessos 
pequenos e duas placas que segurem o rádio.
Opções estabilização – Cominuição bicortical
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Placa em ponte: temporariamente reduzimos essa fratura e colocamos uma placa em ponte, como 
se fosse um fixador externo, transpondo a articulação por baixo dos tendões extensores. Usamos o 
princípio do fixador externo, mas com abertura da fratura e redução, para que assim ela volte a ter 
inclinação dorsal e para que o comprimento do rádio seja estabelecido (tudo reduzido). 
É uma placa fixa: sem movimento temporário. Essa placa fica em torno de 2 – 3 meses, 
dependendo da qualidade óssea do paciente, e após esse período retiramos essa placa no CC e 
manipulamos o paciente. Pode ser feita para paciente de mais idade ou jovem. É uma excelente opção para 
quando não temos as placas anatômicas e existem muitos critérios de instabilidade na fratura.
Outros métodos encontrados na literatura (não fazemos maishoje em dia, porque não configura 
bom resultado): fixação percutânea com fixador externo em associação – houve muita complicação; muito 
resultado foi perdido.
FIXAÇÃO ESTILOIDE DA ULNA
Fratura de base da ulna, que pode causar uma translocação de todo o carpo para o lado radial junto 
com a fratura do rádio.
Podemos colocar uma placa simples para apoiar a parte palmar e daí sim fixar à ulna, para fixar a 
estiloide da ulna. Em geral, quando a síntese é fixa (ou a placa anatômica ou a placa em ponte), não 
precisamos fixar essa fratura.
FRATURA DO ESCAFOIDE
 Também pode ocorrer em queda com a mão espalmada (trauma indireto), mais frequentemente no
adulto jovem. O dorso do escafoide está justamente na tabaqueira anatômica. O escafoide está na linha do
polegar (que está mais ou menos na posição de 45o ), e quando caímos com a mão espalmada ele é o local
de impacto.
SINAIS CLÍNICOS
Como é um osso que não tem muita mobilidade, apresenta pouca sintomatologia (dói na hora e 
depois melhora), e a fratura geralmente passa despercebida, podendo evoluir para uma pseudoartrose, 
necessitando de operação.
Sabendo disso, se o paciente caiu com a mão espalmada e tem dor no punho, não subestimar e 
simplesmente passar antiinflamatório. Devemos:
- Palpar o tubérculo do escafoide e a tabaqueira anatômica, se houver dor há grande chance de ser fratura.
- Pistonagem positiva (dor): tração e empurrão do polegar, quase 100% de dx de fratura de escafoide. É o 
exame mais específico que temos.
Exames de imagem:
Podemos não ver a fratura no raio-x inicial, o que retarda o diagnóstico. Sendo assim, é importante 
verificar em qual quadrante do osso o traço está. Quanto mais vertical o traço, pior o prognóstico.
Diagnóstico: raio-x em frente, perfil, oblíqua e frente com desvio ulnar (alongo o escafoide e consigo 
ver melhor).
Na dúvida da presença de fratura ou não, pedir RNM (veremos mais edema ósseo) ou TC 
(enxergamos melhor a extensão da fratura).
TRATAMENTO:
Deixar o osso imobilizado, mesmo que o raio-x não mostre nada. inconclusivo. A vascularização
desse osso é muito pobre (escafoide = "osso do demônio"), ela entra no polo distal e vasculariza 
proximalmente. Apenas a parte que não é articular é vascularizada (crista).
O gesso deve incluir o polegar braquiopalmar ou antebraquiopalmar. Quanto mais completa a 
fratura e de traço mais vertical, mais colocaremos o gesso braquiopalmar. Quanto mais simples a fratura, 
gesso antebraquiopalmar. 
Qualquer desvio que a fratura apresente o tratamento cirúrgico com parafuso é indicado. Se não 
tratar, pode evoluir para pseudoartrose, e para tratar esta tem que abrir, tirar os ossos ruins e colocar ossos 
novos (do ilíaco) e fixar com parafuso sem cabeça (que fica dentro do osso).
As fraturas do escafoide podem estar associadas a luxações do carpo: fratura-luxação 
transescapoperilunar do carpo. O semilunar e um pedaço do escafoide ficam no lugar e o restante vai para 
trás - melhor enxergado no perfil.
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FRATURAS DE PLANALTO TIBIAL E PATELA
Thalita Kummer
FRATURAS DE PLATO TIBIAL
 O planalto tibial é constituíto pelo côndilo femoral medial e lateral. Essa região recebe todo o 
impacto da articulação femoral e além disso, o nervo fibular passa muito próximo desse local. As fraturas do 
planalto tibial são lesões articulares cujos princípios de tratamento envolvem a redução anatômica da 
superfície articular e a restauração funcional do eixo mecânico do membro inferior. Esse tipo de fratura 
constitui 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas na população idosa. Das fraturas expostas, corresponde 
a 1-3%.
Resultam da aplicação de forças compressivas axiais combinadas ou não com estresses em varo
ou em valgo da articulação do joelho. A geometria e o desvio da fratura dependem de vários fatores, como a
magnitude e a direção da aplicação da força, do grau de flexão do joelho no momento do trauma e, por fim,
da qualidade óssea. Em pacientes mais jovens, os fragmentos tendem a ser maiores e em "cunha", devido
às forças de cisalhamento envolvidas. Nos pacientes idosos, por outro lado, é mais frequente encontrarmos
fraturas por depressão pura, sendo geralmente causadas por traumas de menor energia. A incongruência e
instabilidade articulares residuais podem resultar em osteoartrose pós-traumática.
LESÕES ASSOCIADAS
15-45% das lesões ligamentares: 
- LCM 20%, LCL 3% e LCA 10%
20% lesões menicais
3% lesão do nervo fibular (fratura da fíbula – o nervo fiular comum passa junto da cabeça da fíbula).
MECANISMO DO TRAUMA
- Traumas de alta energia (40-60%) dos casos: acidentes automobilísticos e jovens.
- Traumas de baixa energia: quedas, idosos (osteoporose). Queda de cadeira, escadas, etc.
 Com o trauma no sentido varo, ocorre a fratura, que consequentemente faz lesão associada do 
ligamento colateral medial e da cápsula articular. Na sequência pode ocorrer fratura da cabeça da fíbula e
lesionar o n.fibular.
* Nesses traumas, associar avaliação do calcâneo, quadril (colo femoral) e coluna (pode fazer fratura da 
transição toracolombar). Mostram também associação com lesões neurovasculares. Uma das complicações 
imediatas é a síndrome compartimental. 
QUADRO CLÍNICO
Dor (intensa), edema (e aumento da pressão) e derrame articular. 
Avaliar:
- Presença de síndrome compartimental: ocorre nas primeiras horas.
- Neurovascular: avaliar passando o dedo na região do pé. Observar os movimentos de dorsoflexão plantar 
(porque a lesão é na cabeça da fíbula)
- Analisar a presença de dorsiflexão plantar.
DIAGNÓSTICO:
Exames de imagem:
- Raio-x de joelho AP + P e, nas fraturas, pedir oblíquo (dá para ver com mais detalhes os afundamentos 
da cartilagem articular importante para restaurar a articulação).
- TC para avaliação de superfícies articulares e cominuição
- Ressonância nuclear magnética: avaliação de partes moles e lesões ligamentares. Muitas vezes, 
tratamos antes a fratura e depois as lesões ligamentares.
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER:
I. Cisalhamento do platô lateral
II. Cisalhamento + depressão do platô lateral
III. Depressão central
IV. Fratura do palto medial
V. Fratura bicondilar
VI. Fratura bicondilar com dissociação metáfise-diáfise – a pior de todas.
TRATAMENTO 
Conservador
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Feito com imobilização rígida, redução anatômica (visto que é uma articulação) e com mobilidade 
precoce (para evitar rigidez articular). O tratamento conservador dura de 8 a 12 semanas.
Indicações:
- Fraturas não deslocadas ou incompletas
- Fraturas do platô lateral estáveis e sem desvio (é completa, mas o mecanismo não apresenta desvio)
- Osteoporose grave em idosos (hoje é um pouco discutível, porque os materiais existentes são bem 
modernos pensar na expectativa e qualidade de vida de cada pct individualmente)
- Comorbidades prévias (cardíacas e neurológicas)
- Fratura da coluna vertebral e lesão medular associada (Se existe lesão medular, o pct não anda. 
Estabiliza-se, portanto, mesmo ocasionando deformidades).
- Fraturas infectadas (úlceras e feridas naquele segmento fraturado).
* Quando consideramos uma fratura exposta infectada? A partir de 6 horas do ocorrido ou dependendo do 
meio ambiente (lugares com terra, por exemplo).
No tratamento conservador é feita uma tração óssea com 3 mecanismos:
- Fio: passa-se um fio pelo calcâneo fazendo tração com peso para fazer ligamentotaxia. Pode ser feito 
com fixador externo transarticular, passando proximal e distal à articulação (fêmur e tíbia) também para 
estabilização ligamentar.
- Gesso inguino-podal ou ínguino-pédico
- Órteses (são mais confortáveis do que o gesso). Existem fixas (quando deseja-se uma posição fixa) ou 
articuladas (regulação de flexão e extensão).
Cirúrgico:
Indicações
- Expostas
- Fraturas do planalto tibial com síndrome compartimental ou lesão neurovascular associada
* Sempre pensar na síndrome compartimentalcomo uma possível complicação
Tecnica cirúrgica: 
O tratamento cirúrgico é feito na maioria dos casos com placa e parafuso, podendo ser utilizados
também parafusos de compressão ou fixador externo. A ligamentotaxia pode ser feia por via única ou dupla
(antero-lateral, postero-medial), dependendo da localização da fratura. 
O objetivo do pós-operatório é a mobilização precoce e indolor. Para isso, uma fixação estável da
fratura é essencial. O uso de antibioticoprofilaxia é recomendável, especialmente nas fraturas de maior 
energia, devendo seguir os protocolos da comissão de infecção hospitalar. A descarga de peso permitida 
depende do tipo de fixação utilizada e da estabilidade obtida pela mesma, mas são recomendáveis 
descarga parcial de peso e deambulação com auxílio de muletas ou andador em praticamente todos as 
situações. Se o paciente evoluir com hemartrose de grande volume, pode ser realizada artrocentese de 
alívio, facilitando a mobilização da articulação e a reabilitação fisioterápica.
Fatores Prognósticos
- Grau da depressão (afundamento) articular: quanto mais afundado, pior o resultado. Se afundou bastante 
haverá vários traços articulares e, sendo um tecido avascular, não será mais uma superfície polida.
Os meniscos fazem distribuição da energia da fratura e também fazem proteção da cartilagem articular.
- Extensão metáfise-diafisária
- Lesão de partes moles
Complicações
- Infecção: aguda, crônica ou crônica agudizada. Pode ocorrer bem tardiamente ou após duas a três 
semanas.
- Rigidez articular: é uma complicação tardia. Por isso operamos o mais precocemente possível.
- Síndrome compartimental (nas primeiras 24h – fase aguda).
- Pseudoartrose: complicação tardia.
- Osteoartrose: complicação tardia. Secundária.
- Lesão neurovascular: ocorre ou no trauma imediato ou após a cirurgia (causa iatrogênica). Por isso, 
sempre que examinamos o paciente inicialmente devemos registrar por escrito o exame físico.
FRATURA DE PATELA
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 Frequentemente o mecanismo de trauma é o direto, sendo mais comum o traço transverso, devido 
a presença de linhas de força dos ligamentos do quadríceps e patelar. No trauma indireto, entretanto, ocorre
por força de contração do aparelho extensor e mais comumente a lesão é proximal ou distal (dificilmente no
meio do corpo da patela). Quanto maior a lesão ao retináculo extensor, maior o desvio e déficit de extensão.
A fratura de patela corresponde a 1% de todas as fraturas, sendo o homem mais acometido, 
principalmente na idade entre 20 a 50 anos.
Anatomia
- Maior sesamóide do corpo
- Forma triangular com ápice distal
- ¾ da superfície posterior = cartilagem. 
Mais da metade da faceta lateral é de superfície articular (articula com o fêmur) e se constitui de 
cartilagem.
Mecanismo de trauma
- Direto de alta energia
- Trauma indireto: força de contração aparelho extensor força tensão da patela
- Quanto maior a lesão do retináculo extensor, maior desvio e déficit de extensão.
Lesões Associadas
- Luxação de quadril
- Fraturas do colo ou diáfise femoral ipsilateral
- Fraturas do fêmur distal
- Fraturas da tíbia proximal
Todos são traumas de alta energia. Sempre ver as duas articulações: proximal e distal; pré e pós 
operatório.
Quadro Clínico
- Dor: 
Alivio da dor: deixar a perna do paciente a 30º.
Pode fazer punção da articulação (do lado lateral, mais ou menos 2 cm abaixo da patela). Faz-se 
botão anestésico local lateral e depois introdução da sering. Verificar se há gotículas de gordura na punção 
articular, que podem indicar fratura mais grave.
- Derrame articular: hemartrose
- Avaliar extensão ativa da perna
- Gap: quando paciente faz contração aumenta o gap
Diagnóstico por Imagem
- Radiografias: AP, Perfil e axial de patela
Classificação descritiva
Completa ou incompleta, com desvio ou sem desvio.
- Fratura transversa sem desvio (pode ser tratada conservadoramente; com o membro em extensão para 
relaxamento do quadríceps). É a mais comum.
- Transversa com desvio.
- Polo supeiro ou inferior
- Multifragmentar sem desvio
- Multifragmentar com desvio
- Vertical
- Osteocondral
*Patela bipartida ocorre em algumas pessoas (congênito), sem necessitar de tto.
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Fratura x Mecanismo
- Fratura transversa = trauma direto
- Fratura apical/basal (avulsão) = trauma direto (força; contração muito forte do mecanismo extensor)
- Fratura vertical = trauma direto em semi-flexão (raramente são desviadas)
- Fraturas estreladas = trauma direto (sem lesão do retináculo)
Tratamento
Objetivos:
- Preservar função patela
- Restaurar mecanismo extensores
- Segue os mesmos princípios de fratura articular (redução anatômica e fixação rígida para mobilização 
precoce)
- Procurar preservar a patela sempre. Se retirar a patela do paciente, perde um pouco da força de 
extensão do membro.
Tratamento Conservador:
- Diástase dos fragmentos < 3mm
- Degrau articular < 2mm
- Mecanismo extensor intacto
- Gesso inguino-maleolar: o joelho deve estar em extensão.
- Órteses
Tratamento Cirúrgico
- Diástase > 3mm
- Articular > 2mm
- Mecanismo extensor lesado
- Técnicas de fixação.
- A fixação depende do tipo da fratura. Se há uma fratura transversa, podem-se utilizar bandas de tensão, 
que permitem a mobilização precoce. Quando o paciente faz a flexo-extensão, comprime e auxilia na 
consolidação.
- Fratura multifragmentar: em 8 é o mais comum.
- Fios de Kirshner
- Patelectomia: parcial (quando muitos fragmentos) ou total. Deve ser evitada, mas tem vezes em que isso 
é impossível (não tem como montar).
Diagnóstico Diferencial
- Patela bipartida: normalmente o paciente não apresenta dor no local e não apresenta desvio.
*RX é exame complementar! Deve-se sempre examinar o pct antes e ficar atento ao meccanimo de trauma.
Complicações
- Infecções
- Perda da fixação
- Refratura
- Material de síntese sintomático: deslizamento do material de fixação
- Retardo de consolidação
- Psudoartrose
- Osteoartrose patelo-femoral (tardiamente).
- Rigidez articular. Por isso a mobilização precoce no pós operatório é importante.
 FERIMENTOS, LESÕES TENDINOSAS E NERVOSAS
Uilliane Pietro
Objetivos da aula:
- abordar epidemiologia dos acidentes da mão
- conduta diante ferimentos da mão, em geral
- diagnóstico de lesões tendinosas e nervosas
- lesões específicas de tendão
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Acidentes na mão
 Quando pensamos em acidentes de mão, a primeira visão são os acidentes de trabalho (ex: 
indivíduo estava trabalhando e se machucou, fez uma laceração). Porém, na verdade, estes acidentes 
ocorrem maior frequência em casa. 
Representam 30% de todos os atendimentos no PS, sendo que dos traumas de MMSS, 45% 
ocorrem na mão e nos dedos. Dada essa alta porcentagem, tem-se a importância da abordagem do 
assunto e de determinadas lesões que devem ser diagnosticadas e corretamente conduzidas
Cerca de 50% dos acidentes ocorrem em casa, sendo estes queimaduras; cortes em armas 
brancas, latas. Em geral, nos acidentamos e temos como principal alvo a mão porque temos o mecanismo 
de defesa, já que a mão é nosso órgão efetor. 
Principais causas de acidentes em casa:
- Esmagamentos por portas e janelas (dedos)
- Ferimentos lineares, lacerações, amputações por facas e latas.
- Queimaduras por agentes inflamáveis, fogos de artifício e bombas caseiras.
Um estudo realizado em 2007 demonstrou que o acidente do trabalho representa em torno de 12% 
dos acidentes totais, demonstrando-se uma pequena porcentagem em relação aos dados que se tem dos 
acidentes domiciliares. Na literatura clássica, observa-se que os acidentes laborais representam cerca de 
10- 20% dos acidentes, sendo, portanto, muito menor do que quando comparado aos acidentes ocorridos 
em casa. 
Acidentes no trabalho:
Referem-se à incapacidade temporária ou definitiva em trabalhadores – economicamente ativos.Geram custos diretos e indiretos chegando a representar gastos de 20 bilhões. 
- Principais causas: serras elétricas e prensas
Causam custos, principalmente indiretos na sociedade. Indivíduos se ausentam do ambiente de 
trabalho por um longo tempo, às vezes, definitivamente, pois se tornam incapazes de realizar suas funções. 
São feitas, em vários locais, campanhas de conscientização dos trabalhadores, para que se tente 
evitar esses acidentes. 
Como prevenir no trabalho:
Procurar sempre a utilização dos EPI’s de forma adequada e, principalmente, procurar não se 
distrair no ambiente de trabalho. Deve-se organizar o local e seguir sua rotina. A distração deve ser 
evitada sempre, pois evidências demonstram que a maioria dos acidentes acontece no começo e no 
final da jornada de trabalho. 
Não beber durante o trabalho. Ter conhecimento prévio do maquinário e não alterar seu 
funcionamento. 
 Evitar jornadas prolongadas, cansativas, que levem a fadiga.
Amputação do indicador:
- Tempo para retorno ao trabalho: 6 meses a 1 ano 
Quando se tem o polegar íntegro, o paciente não consegue retornar antes de 6 meses às suas 
funções. Quando o acidente é mais grave, comprometendo o polegar, as MCF, outros dedos o paciente, 
provavelmente, não consegue retornar às suas funções anteriores (não exerce de maneira capaz seu 
trabalho, não há força, destreza, dentre outros). Dessa forma, gera-se uma ineficiência no retorno do 
paciente às suas atividades no trabalho (por vezes, não existe outra capacitação ou equipe responsável por 
incluir o trabalhador em outras funções) e o paciente pode se tornar inválido (aposentado por invalidez pelo 
governo). Deve-se instruir empregadores tentar capacitar estes servidores a realizarem outras atividades, 
não os incapacitando, tornando-os onerosos à economia e ao governo. 
FERIMENTOS
O que fazer no momento do trauma?
Deve-se ter o mesmo comportamento da conduta da fratura exposta. Observar ferimento, cobri-lo, 
enfaixa-lo e não abrir até se fazer o tto correto e efetivo. Determinados ferimentos devem ser tratados no 
centro cirúrgico, a exemplo de lacerações da prega tenar, que promove lesões de músculos, tendões, 
nervos digitais, dentre outros elementos. Não devemos nos esquecer, atendimento em ferimentos se 
comportarão como fraturas expostas. 
*lembrar que deve existir harmonia de flexão do punho e dos dedos (interfalangica distal e proximal) – se 
um estiver mais esticado, pode existir lesão nervosa.
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Ferimentos abaixo do cotovelo:
Realizar curativo compressivo adequado para que se possa cessar sangramento. Se existe 
sangramento, porque há lesão de artéria radial, ulnar, deve-se colocar compressa, fazer enfaixamento 
adequado e pedir para que o paciente levante o membro afetado (ex: braço), para que se administre o 
sangramento. É fundamental
Ainda no que se refere aos traumas abaixo do cotovelo, temos que não se deve pinçar vasos, 
pois abaixo do cotovelo todos os nervos seguem os mesmos trajetos que vasos e ao se pinçar um vaso, 
pode-se pinçar um nervo junto. 
Cuidados iniciais:
Deve- se procurar segmentos que possam ter sido amputados. Envolver o segmento amputado em 
pano limpo úmido, colocando-o em um saco plástico, sendo este colocado num recipiente com gelo e água 
(exemplo: isopor) para que se mantenha uma boa temperatura (em torno de 4°C). A proporção de gelo é 
água é de 3:1. 
O principal tempo gira em torno de 6h. Intervalos superiores até 6h¸ até se pode fazer tentativa de 
reimplante, desde que o segmento tenha sido transportado corretamente. 
*OBS: A mão apresenta uma grande vascularização, a comunicação de vasos dada pela presença dos 
arcos palpares, possibilita a sobrevivência do tecido em casos de isquemia. Tomar sempre cuidado com 
indicações de amputação, debridamento, pois os tecidos tem alta capacidade de regeneração dada a rica 
vascularização.
O que fazer no momento do trauma?
- Lavar exaustivamente a lesão possibilita diagnóstico
- Estabilizar as lesões osteoarticulares
- Cobertura das estruturas nobres/sutura: vasos, nervos e tendão (sem para-tendão) e osso
Então, no trauma, deve-se fazer o atendimento inicial, colocar curativo compressivo, fazer 
radiografia e iniciar antibioticoterapia. No centro cirúrgico, lava-se exaustivamente a região, afim de que se 
possa fazer o diagnóstico. Observar estruturas, lesões ocorridas, pedir para que o paciente realize 
movimentos. Faz-se um verdadeiro inventário na lesão. 
A regra é o mais simples possível: deve-se estabilizar eventuais lesões osteoarticulares (fx, luxação 
devem ser reduzidas e estabilizadas) e cobrir estruturas nobres, que são vasos, nervos, tendão e osso. 
Cobre-se essas áreas, preferencialmente com pele e tecido celular subcutâneo. Músculos, tendões com 
para-tendão podem ficar expostos. 
PREGAS DE FLEXÃO
Tendência de qualquer ferida é se retrair. Feridas na palma da mão, pela dobradura dos dedos, 
há maior probabilidade de problemas. Quando retraem, impedem a extensão completa dos dedos das 
mãos. As feridas que estão na palma e estão ao longo das pregas de flexão, podem causar retração, mas 
não impedem a extensão dos dedos. As feridas longitudinais ou perpendiculares às pregas, quando 
começam a cicatrizar e retrair, causam dificuldade na extensão dos dedos. Deve-se orientar os 
pacientes, tratar de forma correta, para que não se perca o movimento de extensão dos dedos. De forma 
inicial, orientar os pctes para que exercite o membro, a mão, para que não se perca a amplitude de 
movimento. 
Caso tenha havido a retração, fazer a correção através da zetaplastia ou retalho lateral. Ainda, 
por vezes, a correção requer colocação de pinos para que se tenha, novamente, a amplitude correta do 
movimento. 
*zetaplastia: ângulo de 45 a 60°, nos bordos, em abertura longitudinal. 
TENDÕES EXTENSORES
Não causam retração. Pode haver pequena limitação da flexão de MCF (pele é muito mais solta 
e flexível). O problema do dorso da mão é que, ao contrario da palma, em que os tendões estão 
profundamente, o dorso concentra os tendões logo abaixo da pele e do tecido subcutâneo. No dorso pode-
se ter mais facilmente uma lesão tendinosa. 
Deve-se pesquisar, com cuidado, lesões tendinosas de MCF, pois pequenos ferimentos podem 
ocultar esses tipos de lesões. Lembrar da anatomia, de que quem estica os dedos são os lumbricais e os 
interósseo que estão na palma da mão. Pedir para o paciente, além de esticar os dedos, realizar a extensão 
das MCF.
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ORTOPEDIA
TENDÕES FLEXORES
As feridas que cursam com o acometimento dos flexores tem uma particularidade: “o dedo aponta 
para a lesão”. Sabe-se que os dedos tem uma cascata de flexão (1º mais fletido que o 2º, que por sua vez é 
mais fletido que o 3º e assim por diante). Caso se tenha um dos dedos esticados, sabe-se, que 
provavelmente se tem uma lesão do tendão flexor. 
O tendão flexor é de mais fácil diagnóstico. Porém, tem mais lesões em conjunto, principalmente 
dos pedículos vasculo-nervosos ao lado do tendão. Além de diagnosticar a possibilidade de lesão 
tendinosa, deve-se diagnosticar lesões nervosas (pcte perdeu a sensibilidade da polpa digital?)
**Túnel ósseo fibroso – recebe o tendão flexor superficial e profundo, então tem que testar capacidade de 
flexão e extensão e testar a ponta do dedo (vascularização e inervação). 
- Flexor profundo: estabilizar a interfalangica proximal (extensão) e pedir para dobrar a distal. 
- Flexor superficial: Hiperextensão da metacarpofalandica vizinha e pedir para dobrar o dedo. Tendência 
de dobrar apenas a IFP. 
Diagnóstico das lesões nervosas:
- pesquisar polpa digital
- pode haver lesão do nervo radial, ulnar e mediano. São os três principais 
nervos que vão para a mão. Podem ser lesados na região do punho, 
antebraço e causar alterações par a mão. 
- Radial: extensão do punho, extensão do polegar (fazer “joinha”)- Mediano: pinça da ponta do polegar com o indicador
- Ulnar: adução e abdução dos dedos
O território destes três nervos é de fácil indicação: ao se traçar 
uma linha no meio do 4º QD (quirodáctilo), no dorso da mão, tudo que for 
para o lado ulnar tem inervação do nervo ulnar, o restante é radial. 
Falanges distais recebem inervação do nervo mediano, porque toda 
palma, do polegar até metade do 4ºQD é nervo mediano. 
Existem as determinadas áreas autônomas, que sempre são inervadas por determinados nervos:
- radial: entre primeiro e segundo MC
- mediano: IFD do dorso da mão
- ulnar: extremidade de 5º QD.
São nas áreas autônomas que se realiza a pesquisa rápida de sensibilidade e mobilidade destes 
nervos. 
CONDUTA NA LESÃO TENDINOSA E NERVOSA
Tratamento cirúrgico e precoce, porém não sendo necessário sutura imediata (dentre horas). 
Caso não se tenha uma equipe treinada, que seja capaz de corrigir as lesões tendinosa/nervosas o mais 
precoce possível, pode-se tratar a ferida, tirando o paciente da situação emergencial. O atendimento será 
de lavagem da ferida, sutura da pele superficial (sem pegar tendão, nervo – provoca fibrose). 
As condições ideais são ferimento limpo, inciso, sem lesões associadas, até 6 horas, com 
equipe treinada para tratamento efetivo destes tipos de lesão. Tem-se o intervalo de até 3 semanas, para 
reconstrução de lesão nervosa/tendinosa, sem prejuízo ao paciente. 
Imprescindível informar ao paciente o que está sendo feito, o que poderá ser feito, o tipo de lesões 
que existem. 
A sutura é sempre feita com fio inabsorvível, já que a reação é menor. Agulha deve ser 
atraumática, cilíndrica, para que não se faça rotura no tendão ou no nervo. 
- tendão: conduta de aproximação com fio 3.0 ou 4.0 e depois uma sutura epitendinosa com fio mais fino, 
5.0 ou 6.0 
- Nervo: sutura epineural, com fio inabsorvível, 8.0 ou 9.0 – pode variar de acordo com o tamanho do nervo. 
APARELHO EXTENSOR DOS DEDOS
• IFP e IFD: mm lumbicrais e interósseo.
• Ferida em dorso da mão: pedir para que se estique MCF! Não esquecer!
O aparelho extensor dos dedos pode ser lesado em determinados pontos especiais, configurando 
determinadas lesões, específicas, conhecidas com seus epônimos. São elas:
DEDO EM BOTOEIRA
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Dedo em que se tem um pouco de flexão da IFP e extensão da distal. Ocorre por lesão da parte do 
tendão central, na base da falange média. Há uma desinserção do tendão e as bandas do lado “caem” 
para o lado palmar e fazem extensão da IFD. 
Lembrar que este tipo de dedo, em que há muito edema em IFP e pouco de queda da IFD, a melhor 
posição para deixar este dedo é em extensão! (não deixar em semi-flexão). O dedo ganha muito mais 
fácil flexão do que extensão. 
Em suspeita de dedo em botoeira, fazer tala sempre em extensão (tto conservador, tala em até 2 
semanas, chamada de “tala tipo sorvete”) 
Tratamento cirúrgico: exposição e reconstrução do tendão central. Caso a lesão seja importante 
e houver também uma ferida no dorso, na IFP, deve-se abrir a lesão, reinserir até fixar a IFP e o tendão. 
DEDO EM MARTELO
Desinserção da parte distal do aparelho extensor; pode ser acompanhada de fragmento ósseo ou 
não. Ocorre, geralmente, por trauma direto sobre a extremidade dos dedos, com ou sem fratura. 
Tendão extensor da ponta do dedo, inserindo no dorso da IFD pode tracionar, levando um pedaço do 
fragmento ósseo, por vezes. Suspeita de dedo em martelo: dedo caído na parte distal. 
Realizar RX em perfil. Caso não haja fx, é porque se tem uma lesão tendinosa. Se existir fx, deve-se 
tratar a lesão como uma fratura. 
Tratamento:
- Tratamento conservador até 2 semanas do trauma se queda < 30º - tala em alumínio em extensão
- > 30° de queda: uso de fios de Kischer (FK), pois se tem maior possibilidade de manter o dedo em seu 
movimento correto. 
- Fragmento grande e/ou subluxação: bloqueio em extensão da IFD. Deve ser tratado como uma 
fratura, podendo ser reduzido abertamente ou feita uma técnica fechada, que consiste num fio introduzido 
45º na cabeça da FM com IFD no máximo da flexão, outro fio na IFD. 
DEDO EM COLO DE CISNE
Ocorre quando há hiperextensão da IFP e flexão da IFD. Cuidado, pois é o contrário do dedo em 
botoeira. Ligado a alterações reumáticas principalmente – hiperextensão da interfalangica proximal e 
flexão da interfalangica distal.
CONCLUSÃO
- Importância do diagnóstico precoce e informação do paciente. 
- Conhecimento da anatomia
- Maior parte das lesões: tratamento inicial + reavaliação em 1 semana – confirmar lesão (retorno depois 
de edema reduzir) e tratamento definitivo.
- Se dúvida, realizar reavaliação
PÉ TORTO CONGENITO
 Jaqueline Ogeda
Definição
É a alteração de pé congênita mais comum: pé torto congênito. É uma displasia, alteração da forma, 
presente ao nascimento que envolve todos os tecidos musculoesqueléticos distais ao joelho:
Como definição, para termos um pé torto congênito, devemos ter 4 deformações obrigatoriamente 
associadas:
- Eqüino do retropé
- Varo
- Adução
- Cavo do antepé: aumento do arco longitudinal do pé
Incidência
1 a 2:1000 nascidos vivos (relativamente frequente)
2x mais freqüente em meninos
40 a 50% bilateral
Incidência maior familiar, caracterizando uma alteração hereditária:
Parentes 1º grau: 17x
Parentes 2º grau: 6x
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Monozigóticos: 32,5%
Etiologia
Quando temos uma displasia congênita, provavelmente essa alteração ocorreu no período 
embrionário/fetal. Considerando todo esse período, sabemos que os membros são formados ao redor da 
sexta a oitava semana, então alguns autores postularam uma teoria de que no pé haveria um retardo na 
formação dos tecidos musculoesquelético distais ao joelho neste período. Apesar de tal teoria ser bem 
aceita, ainda não está comprovada. Outras teorias são: 
- Retração de tecido muscular ligamentar do pé torto congênito, ou seja, provoca uma tração dos músculos 
desviando o pé para aquela posição; 
- Outros autores postularam que essa deformidade ocorre por defeito na formação do plasma germinativo 
(ectoderma, mesoderma, endoderma) do tálus.
Sendo assim, temos uma etiologia idiopática, apesar de multifatorial devido a carga genética, 
alterações de retardo embrionário.
Anatomia
Quando analisamos o posicionamento dos ossos no pé torto congênito verificamos que o principal 
osso causador da deformidade é o tálus, que fica numa posição de desvio medial e plantar, e todos os 
ossos ao seu redor acompanham a deformidade nessa posição (todo o pé se torna desviado com o tálus).
Como o tálus se desvia, ele inibe o crescimento do calcâneo, portanto este será menor em tamanho 
(pela pressão que ele sofre durante a formação do tálus) mas terá um contorno normal. 
Acompanhando as 4 deformidades temos também uma torção interna da tíbia, ou seja, uma rotação 
interna desta. 
Diagnóstico:
Feito de 2 maneiras: na ecografia gestacional (intrautero), muito comum atualmente; ou no 
nascimento da criança. 
É clínico, sendo obrigatória as 4 deformidades, e não é necessário nenhum exame de imagem:
- Eqüino, cavo, adução, varo
- Rotação interna da tíbia
- Pé deformado menor em relação ao outro (alteração displásica, não houve crescimento do pé). Pacientes 
adultos que tiveram pé torto congênito podem ter 1 a 2 números menor de calçado de um lado para o 
outro. 
- Atrofia de panturrilha: pois é uma alteração musculoesquelética
Toda vez que temos uma alteração musculoesquelética também devemos avaliar outras 
articulações - o osso é derivado do mesoderma, se tiver uma alteração do mesoderma do pé, também 
posso ter no mesoderma do quadril. Avaliar:
- Quadril: luxação congênita do quadril pode estar associada.
- Cervical: torcicolo congênito 
Tratamento:
O tratamento inicial é conservador, devendo ser imediato - realizado de 3 a 4 dias após o 
nascimento até no máximo 15 dias.O tratamento conservador envolve trocas de gesso semanais com 
correção semanal. O pé imobilizado com gesso é forçado a correção, 
empurrando o pé para a posição normal; toda semana o gesso é refeito, ou 
seja, é uma correção progressiva. O objetivo é ter um pé plantígrado (apoia no 
chão), sem dor, calosidade, e com boa mobilidade.
Existem 3 técnicas de correção com gesso: Kite, Ponseti, French ou 
Dimeglio (com órtese e associa fisioterapia). Porém o método padrão ouro 
atual, com 95% de resultados satisfatórios, é o de Ponseti.
Ponseti: realinhamento das estruturas ao redor do tálus, com uma 
correção baseada na anatomia. Como o tálus é o principal envolvido na 
deformidade, o polegar do médico empurra o tálus para a posição correta, e vai trazendo todo o restante do 
pé para a posição anatômica. Esse gesso deve obrigatoriamente ir até a coxa (gesso inguino-podálico), pois 
junto com a deformidade temos a rotação da tíbia, e é retirado pela própria mãe em casa após 1 semana 
para ser trocado pelo ortopedista por um novo gesso. Assim ocorre a cada semana até o alinhamento 
correto do pé, o que em geral leva 2 meses.
Em alguns casos, a última deformidade, que é o equino, não se corrige totalmente mesmo após 2, 
3 meses de tratamento iniciado. Essa deformidade é difícil de ser corrigida pois o Tendão de Aquiles é muito 
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tenso, sendo assim, a correção é feita no centro cirúrgico através de uma 
Tenotomia. Com um bisturi de lamina fina corta-se o tendão de Aquiles, 
promovendo a correção do equino. Após a cirurgia, coloca-se mais um gesso 
por, em média, 3 semanas para a cicatrização do tendão de Aquiles.
Após a correção completa do pé, se liberarmos o paciente sem 
proteção a deformidade pode recidivar, sendo necessária a utilização de uma 
órtese chamada Órtese de Dennis-Brown (elemento externo que controla a 
posição), utilizada com um calçado ortopédico. Possui o objetivo de impedir 
recidivas.
 É uma botinha fixa, com rotação externa dos pés em 60°, 
mantendo-os em posição anatômica. É utilizada 24 h por dia, tirando 
apenas para tomar banho até aproximadamente 2-3 anos de idade. Até 1 
ano a criança não caminha, então usa-se o dia todo; depois que ela 
começa a andar, ela é utilizada apenas durante a noite. 
- Taxa de sucesso > 95% se tratado conservador. O paciente caminha 
normalmente, só sendo possível a percepção pelo pé ser menor e a 
panturrilha ser mais fina, mas a função é normal.
Cirúrgico: é uma segunda opção. Escolhida para casos que não são corrigíveis totalmente de modo 
incruento (refratários) ou casos tardios (1, 2 anos de idade). É muito mais complicado que o conservador e 
a taxa de sucesso cai para 65%.
Nessa cirurgia todos os tendões do pé devem ser alongadas, abordando todas as articulações, e 
essa manipulação extensa posteriormente vai gerar rigidez óssea. 
Se o pé não for tratado, ou for abordado de maneira errada, teremos complicações.
Complicações:
Perda da correção: recidiva, ocorre principalmente quando o paciente não usa a órtese de Dennis.
Pé e mata borrão: correção em demasia, e o pé que era cavo se torna plano.
Correção excessiva: valgo
Deiscência sutura: lesão de pele
Lesão neurovascular: uma isquemia pode gerar perda do pé.
Existe uma série de cirurgias que são realizadas para tratamento da perda de correção ou por uma 
correção insuficiente. Estas são feitas após os 4 anos de idade para complementar o tratamento, sendo 
cirurgias de salvamento:
- Transferência do tibial anterior para a terceira cunha
- Encurtamento da coluna lateral do pé (cubóide)
- Osteotomia do calcâneo
- Tríplice artrodese
FISIOPATOLOGIA DA DOR LOMBAR
 Jaqueline Ogeda
É pouco compreendida, geralmente passa por tratamentos inadequados pois precisamos, antes 
de tratar, compreender a fisiopatologia da dor. Não é uma doença e sim um sintoma, de devendo ser 
oferecido um tratamento multidisciplinar.
Epidemiologia
- Incidência: 5% ao ano.
- Prevalência 60-90% 
- É a segunda maior causa de consultas médicas (EUA): perde apenas para resfriado comum.
- Reabilitação: retorno ao trabalho 
Afastar de 6 meses: 50%
Maior que 1 ano: 25%
Maior que 2 anos: praticamente nula. 
- Custos (EUA): 
Diretos: até US$ 55 bi
Indiretos: até US$ 90 bi
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* 70% da população pode ter 3 episódios de lombalgia aguda.
Possui diferentes etiologias com fisiopatologia semelhante que provocam como sintoma a dor 
lombar, portanto não basta fazer o tratamento baseado no sintoma, devemos saber qual é a 
fisiopatologia da lombalgia que vamos tratar.
Lombalgias mecânicas ou estruturais:
- Tumorais: podemos pensar em tumor maligno dos 20 aos 70 anos, sendo a primeira manifestação 
dor (principalmente em idosos). 
- Viscerais: úlcera perfurada, apendicite aguda supurada, útero com metrorragia, cálculo renal, causas 
ovarianas.
- Emocionais: a lombalgia em 50% dos casos é de origem psicossomática. Nos exames desses casos 
não se encontra nada, apenas processos degenerativos da idade. Muitos casos são tratados com 
cirurgias desnecessárias. 
- Traumáticas.
- Inflamatórias: em jovens, deve-se pensar em espondilite anquilosante (sacroileíte). 
DOR LOMBAR
Formas de apresentação:
- Aguda: 0 a 3 meses (súbito). O primeiro episódio é importante para excluir outras causas.
- Subaguda: 0 a 3 meses (lento). É o tipo mais comum.
- Crônica: > 3 meses
- Recorrente: intervalos (melhora um mês, piora outro mês).
Dor local:
Lombalgia aguda, causa escoliose antálgica para proteção do local lesado, devendo se deixar 
“soltar” sozinho.
Dor irradiada: é a dor que da coluna lombar segue para outra região. Em 2 tipos de irradiação: 
seguindo o trajeto da raiz do nervo ou em dor referida.
A dor irradiada radicular acompanha o origem embriológica. É o paciente que “dói tudo”, já que 
existe no osso uma parte que compartilhou a mesma origem embriológica. 
- Dor transmitida por uma raiz nervosa e no seu trajeto
- Distribuição no dermátomo-miótomo correspondente
- Déficit motor (miótomo) ou sensitivo (dermátomo) eventual
- Exame físico é capaz de descobrir qual raiz foi afetada
- Reflexo, sensibilidade e tônus muscular alterados na raiz afetada
- Dor ciática ou dor crural: dores irradiadas pelo nervo ciático (ao longo do trajeto do nervo)
Dor referida:
- Na área que compartilha origem embriológica com a região envolvida (miótomo). 
- Esclerótomo: área do esqueleto relacionada embrionariamente com a área que desenvolve o tecido 
nervoso. 
- Dor profunda, sem limite definido
FISIOPATOLOGIA
É a fisiopatologia de um processo degenerativo articular. A degeneração atinge um tripé: 2 
vértebras, uma de cima e outra abaixo, e entre elas o disco intervertebral. Além disso as articulações e 
toda a estrutura ligamentar e muscular que estão relacionadas com a mobilidade. Quando começa a 
degeneração por falta de musculatura ou falta de apoio do disco porque houve desgaste ou por 
artrose, desencadeia-se um processo que atinge toda a região, despertando a fisiopatologia da dor 
lombar. 
A partir dos 20 anos começa o desgaste, sendo que o envelhecimento pode ser mais rápido ou 
mais devagar dependendo do código genético que fala a favor do prazo da articulação, ou seja, a 
coluna pode ter uma vulnerabilidade. 
O mais comum é a dor advinda pelo desgaste que começa a partir da parte distal, gerando 
detritos metabólicos, estes que vão gerar uma compressão nervosa causando a dor discogênica. 
O disco é um gel que possui capacidade de deformação para permitir mobilidade. Com o tempo 
de contato ósseo há o surgimento dos osteófitos - bico de papagaio (reação do organismo à absorção 
intervertebral). Esse processo estabiliza a coluna e é muito ruim quando posterior por gerar 
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compressão nervosa. Há aparecimento de edema ao redor do osso, pois o amortecedor vertebral está 
desaparecendo com a idade. 
* 80% do disco intervertebralé composto de água.
* Os osteófitos podem doer em qualquer fase, mas não é tratado com remédio. O remédio que se dá 
para a coluna é para a dor, não para melhorar esse processo. 
* O uso de Glicosamina é preconizado por alguns médicos, mas estudos atuais ja demonstraram que 
sua utilização não só não tem efeito positivo na coluna como aumenta a degradação dos discos 
intervertebrais in vitro. 
PROCESSO DEGENERATIVO
Degeneração do disco vertebral que vai do grau I ao grau V e pode ocorrer de forma 
assintomática ou pode ocorrer de forma dolorosa. Normalmente está associado à genética (70%) ou 
aos fatores ambientais (30%).
Pode ser natural ou traumático:
- Dor discogênica
- Síndrome facetário
- Instabilidade lombar
- Espondilolistese
- Escoliose
- Estenose
- Hérnia discal
Processo degenerativo: dor discogênica
O disco é avascular, portanto, a nutrição é feita por difusão dos vasos do corpo vertebral que 
em decúbito o líquido se transfere das vértebras para os discos. A sobrecarga fecha a transmissão de 
líquido do osso para o disco, assim eles ficam degenerados, acabam comprimindo os nervos e 
gerando dor discogênica.
Qual a razão da degeneração?
- Disco intervertebral tem um sistema de nutrição inadequado
- Disco não recebe sangue é a avascular
- Parede vertebral é permeável (capa cartilaginosa), por isso a nutrição ocorre por osmose
*Com a coluna em pé há mais sobrecarga sobre disco e a lombar; quando deitamos aliviamos a carga, 
aumentando o disco. A intensidade dessa variação depende, principalmente, da carga genética de 
cada indivíduo.
Percepção da dor
- Fissuras no anulo fibroso
- Inervação do disco:
Ramos dos nervos sinuvertebrais
Ramos comunicantes
Ramos lombares ventrais
- A alteração metabólica causada pelo processo degenerativo vai provocar alterações no nervo, 
produzindo a dor.
- Sinal do vácuo no raio-x
- Ressonância magnética mostra um disco negro: disco sem nutrição, em degeneração. 
Disco intervertebral 
Degeneração por:
- Vibração (ex. motoristas)
- Fatores genéticos
- Compressão diurna
- Fumo
Expressão radiológica da degeneração discal:
- Raio-x: presença do sinal do vácuo = degeneração gasosa. 
- RM: presença de disco negro = a perda de água do disco traduz-se na RM por um disco negro, 
apagado, indicando a ausência de água. 
TRATAMENTO
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Evidências:
- Exercício físico adequado e fisioterapia adequada: melhora 80% da lombalgia
Diária
Reforça a musculatura intrínseca da coluna!
Não pode fazer exercícios de impacto da coluna.
Com terapeuta adequado
- Repouso em cama não é recomendado
- Não internar o paciente
- Alívio da dor com analgésicos (paracetamol) e AINEs (atenção para o uso em idosos, em pessoas 
com úlceras gástricas, insuficiência hepática, renal)
- Pode fazer infiltração intervertebral quando a dor é muito aguda
- Acunpuntura: libera endorfinas, sendo bom para a lombalgia
Tratamento conservador – principal (funciona)
- Exercícios de fortalecimento: sem impacto, com fortalecimento muscular
Por 6 meses, durante 1 hora
Depois, 3x por semana
- Remédio para dor:
Analgésicos
AINE: não usar em idosos, em transplante real, hepático. 
Esteróides
- Não funcionam: pois não fazem parte da fisiopatologia da lombalgia.
Relaxantes musculares
Opióides: atua na percepção da dor
Antidepressivos: dor crônica
Anticonvulsivantes: gabapentina (antiepilético)
Betametasona infiltrada nos casos de dor aguda
- Exercícios de fortalecimento
- O pior tratamento é deixa-lo acamado (internar)
- Acupuntura melhora a dor, mas seu efeito é equivalente à aspirina. 
- Terapia intradiscal (laser): não tem evidencia
- Terapia celular: está em estudo (para melhorar a degeneração discal)
Tratamento cirúrgico:
- Se não melhorar com tratamento conservador (pacientes crônicos)
- Métodos de fixação: 
Artroplastia (próteses) ou placas / parafusos
Prótese: indicação relativa. Coloca-se um disco móvel, que permite a movimentação normal da 
coluna. Possui alto custo. 
- Degeneração discal que gerou diminuição da altura, sobrecarga da faceta articular e artrose 
facetaria
- Frouxidão ligamentar, gerando instabilidade lombar degenerativa ( imobiliza a coluna)
- Estenose do nervo 
* A chance do paciente que faz exercícios físicos e fisioterapia melhorar da lombalgia é 80%. 
Essa degeneração discal pode gerar hérnia de disco:
HÉRNIA DISCAL
- Compressão nervosa aguda por hérnia de disco: cauda equina
- 90% dos pacientes apresentam alívio no primeiro mês, sendo que o tratamento durante este mês é 
totalmente baseado no alívio da dor/
- A microcirurgia é feita se o paciente não melhora nesse mês, e possui excelentes resultados. 
- Ressonância magnética: 76% em pacientes são assintomáticos.
Cauda equina: anestesia em sela, perda do controle dos esfíncteres 
Dor
Repetição do quadro
Tratamento:
Conservador: repouso relativo, fisioterapia, medicação para a dor. Pode ser feito um bloqueio direto 
do nervo para solução da dor. 
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Cirúrgico: 
- Dependente da duração dos sintomas
- Microcirurgia
- Remoção do disco
- Não há indicação de artrodese
- Bloqueio radicular
Resumo:
1. Lombalgia é um sintoma comum
2. Em geral é de resolução espontânea
3. Orientação para aspecto benigno é fundamental
4. Não internar pacientes em fase aguda
5. Não tratar a lombalgia como doença
6. Não propor tratamentos até a resolução da fase aguda.
7. Insistir no benefício de mudança de comportamento e prática de exercícios 
8. Lombalgia crônica é a única que merece atenção do cirurgião.
Caso:
Paciente de 35 anos com 75 dias de dor na perna ++++/+++++. Na ressonância magnética há 
um contorno normal, mas uma hérnia de disco L4/L5. O tratamento nesse caso é:
a) Conservador
b) Bloqueio do nervo
c) Nucleopastia
d) Cirurgia
A resposta é cirurgia, pois já passou de 30 dias. 
ESTENOSE LOMBAR E MIELOPATIA CERVICAL
Uilliane Pietro
DEFINIÇÃO
Estenose Lombar: sintoma de dor lombar, provocado por estenose do canal medular. O sintoma se dá, 
pelo estreitamento, pela compressão dos feixes nervosos. 
Mielopatia cervical: ocorre na coluna mais alta, em que há a medula. 
* compressão da coluna lombar não produz mielopatia, pois nela não tem medula e na cervical tem. A 
compressão comprime feixes de nervos, então não apresenta sintomas como de mielopatia.
* são doenças pouco faladas na medicina em geral, o que se torna difícil dx precoce e tratamento. 
Há o estreitamento e quando se faz algum esforço, como caminhar, existirá a dor. Desta forma, cria-
se uma incapacidade que limita o indivíduo a andar. 
Quando se observa uma RNM o que se vê é que a cauda equina é comprimida por protrusão distal, 
típica da idade por hipertrofia do ligamento amarelo, artrose facetaria, originando a imagem de uma 
ampulheta. Ao indivíduo andar, existe um aumento de pressão, pela compressão do canal, originando a dor. 
* Ao se sentar, faz-se uma posição de lordose, que aumenta a pressão e faz alívio da compressão do canal. 
* Tratamento não é feito com medicamento, não existe nada que solucione esta compressão de forma 
medicamentosa. O tratamento é estritamente cirúrgico. 
O disco intervertebral quando desce, quando há o colapso, acaba por apertar o forame. 
Forma intervertebral
- altura normal: 10-23 mms
- largura normal: 8-10 mms
- Altura mínima do recesso lateral: 5 mms
 3-4 mms é sugestivo de estenose
*o recesso lateral pode crescer e comprimir o nervo, gerando quadro clínico mesmo em repouso. 
 Quando o nervo sai da coluna e passa pelo forame existem vários locais onde pode ocorrer a 
estenose. A cirurgia para ser eficiente deve descomprimir exatamente estas áreas afetadas. 
Diagnostico diferencial:
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O grande problema é a realização do diagnóstico, pois muitas vezes os pacientes chegam com 
quadro avançado e passaram em sua vida por um histórico de diagnóstico de sintomatologia vascular,por 
exemplo. 
É necessário fazer a diferenciação entre sintomas vasculares e sintomas neurogênicos.
Em relação à vascular, se tem que quando inicia a caminhada, inicia a claudicação, sendo um 
sintoma fixo. O sintoma neurogênico, por sua vez, é variável. No sintoma vascular ao cessar a caminhada, 
existe alívio imediato da dor, enquanto que na neurogênica, a dor demora para aliviar (o paciente precisa 
sentar). 
Pacientes com estenose lombar necessitam, por vezes, de apoio para andar (como uso de 
bengala), para aumentar o canal e diminuir a pressão, consequentemente diminuindo a compressão e a 
sintomatologia.
Subidas são esforços para sintomas vasculares, porém não para neurogênico. 
Bicicleta é o melhor teste para diferenciar. Quando o paciente vascular começa a pedalar, a 
musculatura solicita mais vascularização, gerando dor, parada do exercício. O paciente com estenose 
lombar, estará em posição de “alivio/conforto” (lordose que se faz ao sentar), então não será 
prejudicado o exercício. O exercício com a bicicleta é um bom meio diagnóstico. 
Observar, obviamente presença ou ausência de pulsos, atrofia muscular, exames de imagem. 
Lembrar: no pcte com estenose lombar se observa a imagem de ampulheta, há o estreitamento do canal!
Quadro clínico:
• Paciente refere que andava 5 km, agora só anda 3, e agora 500. 
• Refere que tem que parar, SENTAR para descansar 
• Isso é uma claudicação neurogênica!
Diagnóstico
• RNM em pé e em flexão requer atender paciente deitado e em pé estreitamento da coluna. 
Etiologia:
É uma doença adquirida pela idade (artrose, por exemplo), normalmente a partir de 70 anos. Além 
de adquirida, pode ter etiologia congenita
• níveis mais afetados são L3/L4 e L4/L5!
• Predomínio em mulheres (na prática, observa-se mais homens)
Tratamento Conservador:
Exercícios tipo yoga, com alongamento podem melhorar, pois aumenta a resistência física, a 
elasticidade e o alongamento muscular. 
Não se diminui o nível da compressão. Pode ser um paliativo, desde que o paciente se conforme de 
que não adianta andar muito. A cirurgia é que produz resultados importantes: faz-se descompressão, 
sempre. 
Tratamento Cirúrgico:
- Depois da falha do tratamento conservador
- Descompressão
Cuidado para que não haja descompressão demasiada, pois se acontecer, gera-se uma frouxidão 
(instabilidade, pode haver soltura). Se descomprimir de menos, deve-se operar de novo.
* Risco de ruptura da duramáter
Geralmente se faz a retirada da lâmina (laminectomia) do canal. Ainda, pode-se fazer só no 
ligamento amarelo (quando é hipertrofia de ligamento amarelo), fazer em múltiplos níveis, ou 
descompressão ampla dos forames, técnica de calibragem (abre-se vário forames para que o nervo passe 
sem prejuízo). 
Também pode-se fazer a cirurgia via endoscópica. Aumenta o tempo cirúrgico, mas diminui o 
trauma.
Pode ser operado a qualquer idade. A maioria dos pacientes será de mais idade, com comorbidades 
variadas. Assim, se faz necessária a avaliação adequada de diferentes especialidades para a realização da 
cirurgia. 
*parte lombar é menos traumática que a cervical, porém é mais frequente do que a patologia cervical. 
Observa-se com muita frequência na prática da ortopedia. 
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ORTOPEDIA
MIELOPATIA CERVICAL
Uilliane Pietro
Definição:
Mesmo processo que acomete a coluna lombar, promove estenose cervical, porém não acomete 
nervos, mas sim a medula. Ao acometer este segmento, surgirá a mielopatia. As repercussões serão na 
função motora, sinais e compressão de tratos pela diminuição do espaço para a medula cervical 
(estenose lombar dificilmente cursa com alteração motora, haverá dor, porque há a compressão do nervo).
Devemos saber que a medula não doi, promove sintomatologia diversificada (“sintomas 
estranhos”. Por causa disto, estes pacientes com mielopatia cervical são mais ignorados. Desta forma, 
possuem consequências mais graves. 
À tomografia, se observa osso, medula e envoltório líquido de gordura. Precisamos deste espaço 
para que se realizem os movimentos. Quando se tem artrose, apertando o espaço, acaba-se por ficar sem 
este envoltório. 
À RNM também observa-se o líquido e um estreitamento do canal, pois há, por exemplo, um 
processo de artrose, hipertrofia e calcificação de ligamentos. 
*comuns em descendentes de japoneses – canal vertebral nesta etnia é mais estreito. Intensos estudos e 
conhecimentos pelos japoneses e outros asiáticos. 
Quando se tem flexão e extensão da coluna, a medula se movimenta. Porém, se há artrose, quando 
se faz a movimentação, há pinçamento da coluna. 
O tratamento é reversível, quando mais rápido for o diagnóstico. 
Valores normais
AP: 15 -25 mm
Estenose relativa: 10-13 mm
Estenose absoluta: <10 mm
Quadro Clínico 
- Não há dor – há paralisia
- Paciente com Parestesia sensação estranha: amortecimento, formigamento, choque. “cada paciente 
refere a percepção de acordo com seu conhecimento”. É transtorno sensitivo, não motor.
- Perda de força
- Mão mielopastica
- Marcha espástica
- Relaxamento de esfíncter
Dependendo da compressão, existirá um quadro diferente, podendo ser:
- Sd motor
- Brown sequord 
- Medular central 
Sinais:
- Incapacidade para movimentos finos (como abotoar)
- Finger escape: pcte não consegue fechar os dedos (não consegue manter os dedos em adução). Médico 
aduz e o paciente, naturalmente, abduz os dedos. 
- Grip and release: apertar e soltar a mão. 
- Atrofias na mão, no ombro. 
O que se vê no paciente?
- Atrofia a musculatura da mão mais miopáticas. Não há dor, então só vai ao medico quando percebe 
alguma deficiência.
- Incapacidade de abotoar
- Atrofia muscular no homem paciente fica com atrofia no trapézio
- Hiperrreflexia começa pesquisando no queixo (pra saber se tem defeito acima da coluna cervical), depois 
braço e depois perna. É A MAIOR hiperreflexia que existe!
- Clônus, Babinski, sinal de Hoffmann positivo
- Espasticidade referida como peso para andar! Paciente perde os movimentos finas e passam a ter 
movimentos grosseiros. Há aumento de base para que se consiga movimento. 
- Diminuição de dor, temperatura, transtorno mais incomuns
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ORTOPEDIA
* Sinal de Hofman: Aparece em, aproximadamente, 13% dos pacientes. Ao se cutucar o dedo médio do 
paciente, o dedo indicador e o polegar se fecham como uma pinça! Existe paralisia dos adutores. 
Fatores estáticos:
- Fatores morfológicos
- Estreitamento do canal
- Mínimo é de 14mm -> esse mínimo muda pela artrose: o processo de desgaste cria osteofito que diminui 
a luz do canal e comprime a medula, fazendo mielopatia cervical. Estreitamento do canal vertebral ( o 
mínimo 14 mm, que já é estreita. < 14mm já faz lesao de medula) 
- Alem da radiografia na posição axial, pode ver na RNM a medula ficando apertada
Fatores dinâmicos
- retrolistese
- hipermobilidade
- medula afinada em flexão e engrossa em extensão
A marcha:
• Alteração precoce, de inicio insidioso e progressão lenta
• caídas freqüentes
• Paciente anda com a perna arrastada
• Debilidade
• Perde equilíbrio, perde balanço
*mais dramático de todo o quadro.
O tratamento cirúrgico é descompressão
Mas não podemos garantir que vai melhorar! Podemos garantir que não vai progredir pra pior mais...
Diagnóstico
Confirmado por RNM. Há desacordo entre imagem e clínica devido ao poder adaptativo da medula
Diagnostico diferenciais
• Polineuropatia periférica
• Doença do neurônio motor
• Esclerose múltipla
• Doença cerebral vascular
• Doença metabólica pela deficiência de vitaminas, etc
• Seringomielia
*O critério de incapacidade, no Japão, é avaliada pela alimentação feita com o hashi. Primeira 
manifestação, que a raça japonesa perde é a habilidade de se alimentar. 
História Natural
• Difícil determinar, alterações atribuídas pela idade e alterações neurológicas
• Função neurológica não recupera• 75% tem progressão por episódios 
• 25% tem progressão lenta permanente
• 5% tem progressão rápida
A função neurológica, em geral, se passar muito tempo não se recupera. Há progressão e 
sintomatologia nos pacientes. 
Pode-se tentar um tratamento conservador para paciente inoperáveis, mas no geral é ineficaz. 
Paciente pode se apresentar com mielomalácia (um calo branco no meio da medula que faz compressão), 
sinal de hiper-intensidade. 
Tratamento cirúrgico
• Visa tirar a compressão (via anterior)
• Pode operar “andar por andar”, tirar o osteófito e colocar enxerto
• Colocação de placa
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ORTOPEDIA
• Espassador de titânio (substitui o disco)
*Num paciente mais velho (80-85 anos), a placa não cola mais, então opta-se pela via posterior
• A forma de operar não importa muito, desde que a compressão seja retirada!
• Laminoplastia técnica cirúrgica de incisão posterior. “Técnica de abrir a porta”: quebra-se um lado 
e se alarga o canal, protegendo a medula. O corte de um lado é completo e do outro, somente 
parcial. 
Importante: diagnóstico precoce, tratamento precoce para que se restabeleça os movimentos ou se 
melhore a mobilidade. 
Resumo
- Processo degenerativo provocado por artrose 
- Processo de compressão. 
- Um pouco ligado a alterações raciais. 
- Sintomas são evolutivos.
- Estenose lombar marcha diminuída
- Estenose cervical: mielopatia – perda de função
PATOLOGIAS DO PUNHO E DA MÃO
Thalita Kummer
Síndrome compressiva é a compressão da microcirculação vascular do nervo periférico. O nervo 
responde à compressão com o espessamento e endurecimento, dando um sintoma de paralisia de parte 
sensitiva, parte motora ou ambos.
A síndrome do túnel cubital (nervo ulnar) altera a sensibilidade no lado ulnar do antebraço ate o 5º 
dedo e pode causar a mão do pregador. Fazemos o sinal de Froment. Alteração da anatomia do nervo, que 
responde com uma paralisia sensitiva ou motora.
Síndrome do Pronador (nervo mediano): compressão alta causa uma paralisia motora com queda 
do punho e incapacidade de extensão do punho. 
Síndrome do supinador (nervo radial): preservação da extensão do punho e ausência de extensão 
ativa das MFs.
Síndrome do desfiladeiro torácico (ombro).
MEDIANO
Túnel do Carpo
É a síndrome mais comum, sendo mais presente nas mulheres e na menopausa (pela maior 
captação de edema e formação de tenossinovite). Há 9 tendões que estão sujeitos a esta patologia.
 O diagnóstico é clínico: apresenta parestesia noturna (é muito comum a mulher acordar com essa 
sensação) e sinal de Phallen. Se dúvidas, a eletroneuromiografia confirma o diagnóstico; apesar de ser um 
exame muito controverso, pois é examinador-dependente, tem sido utilizado quando se quer comprovar a 
compressão do nervo mediano e indicação de tratamento cirúrgico. 
O tratamento é conservador, baseado na redução do edema dos tendões que estão juntos ao 
túnel do carpo (9 tendões flexores + nervo mediano). Realizado com alongamento, órtese noturna (para 
evitar que o paciente dobre o punho para dormir), exercícios de fortalecimento (equilíbrio de força muscular 
entre os tendões flexores), gelo local (10 minutos) e devem-se evitar posturas inadequadas durante o dia 
(como manter o punho dobrado em contração).
A indicação cirúrgica é: atrofia da região tenar e falha no tratamento conservador adequado. Abre-
se o túnel do carpo apenas.
Diferenciar:
• Compressão do nervo mediano na região do músculo pronador
• Incapacidade de flexão da IFD do indicador = pinça polegar/indicador. Indica a incapacidade 
motora.
NERVO ULNAR
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É no canal de Guyon, próximo ao túnel do carpo - entre o ângulo do hamato e o pisiforme. Há 
passagem do nervo, veia e artéria ulnar; faz sintoma parecido com a compressão do nervo ulnar no 
cotovelo, sendo difícil de diagnosticar. 
Os sinais clínicos incluem:
- Sensação de dor ou dormência no 4º e 5º dedos
- Mão em garra: mão do pregador – flexão das interfalangianas proximais do 4º e 5º dedo
- Sinal de Froment: não consegue fazer adução do polegar (pois não vai ter a musculatura adutora)
É importante diferenciar de compressão alta e baixa que também fazem mão em garra. Na 
compressão alta (cotovelo) a garra é menor (não tem tanta flexão), já se a compressão for baixa (no canal 
de Guyon) a garra é mais intensa. A compressão alta pode ainda ser diferenciada pelo sinal de Tinel positivo 
no cotovelo; e sem sinal positivo no punho.
O tratamento inicialmente é conservador, e se evoluir com uma garra no quarto e quinto dedo 
demonstra incapacidade do nervo inervar a musculatura lubrical e interóssea do quarto e quinto dedos = 
mão em pregador característica da lesão do nervo ulnar.
NERVO RADIAL
A compressão do nervo radial no punho é chamada de síndrome de Wartenberg, dando sintomas
de parestesia no 1º, 2º e 3º dedos, uma vez que faz somente a inervação sensitiva nessa região (os ramos
motores já foram emitidos). O ramo superficial do nervo radial é altamente vulnerável à irritação, trauma e
compressão devido à sua localização anatômica.
 O uso de luvas, braceletes ou pulseiras apertadas pode causar parestesias no local. Também
pode ser causado por lesões prévias no punho, entorses ou luxações especialmente graves e pós-fratura de
compressão de Colles. Outras causas incluem trauma direto ou fraturas após, variantes anatômicas, 
diabetes ou exposição repetida ao frio severo.
* A compressão alta e baixa é diferenciada pela capacidade de extensão ativa do punho. Se for capaz de
extender a compressão é baixa , se não conseguir é alta .
Entre os tratamentos conservadores estão: tratamentos com talas, mudanças na atividade de 
trabalho, anti-inflamatórios, infiltração local de corticosteróides. O tratamento cirúrgico com exploração e
descompressão do nervo é feito em casos em que há grave compressão e/ou crônica, se a dor persistir.
TENOSSINOVITES DOS EXTENSORES
A expressão Tenossinovite é utilizada usualmente para definir uma inflamação da bainha que 
recobre o tendão. Esta membrana tem a dupla função de lubrificação e nutrição do tendão, sendo que no
seu interior é que ocorre o deslizamento dos tendões, quando da execução de qualquer movimento. 
Incluem o túnel do carpo.
• Ocorrência: excesso de bainha do tendão por deslizamento normal dos tendões (excesso de uso 
dos tendões, fazendo um edema ao redor). As tenossinovites dos extensores mais frequentemente 
acometem o 4º túnel ("punho aberto"), por ser mais largo, com mais tendão e mais bainha, 
produzindo liquido sinovial ao redor dos tendões.
• Relação com o trabalho – nexo de causalidade da dor com o posto de trabalho do paciente; quem 
tem que fazer esse nexo é o médico do trabalho; não podemos acreditar no paciente.
• Tratamento conservador – alongamento, fortalecimento da musculatura, uso de órteses no período 
de dor intensa, etc.
TENOSSINOVITE DE QUERVAIN 
 O primeiro compartimento extensor é um tunel com muita alteração anatômica, podendo ter mais
tendões dentro do mesmo túnel. Assim, o tratamento conservador pode não ser tão efetivo. O tratamento
cirúrgico é feito com abertura do túnel. Pela manobra de Finkelstein pede-se para o paciente desviar o
punho para o lado ulnar, se houver alteração (dor) temos o diagnóstico.
O sintoma mais comum é a dor na borda radial do punho , associado aos movimentos do polegar. 
Em alguns casos o polegar pode ficar travado em uma posição fixa. O local da inflamação é doloroso à 
palpação e pode ficar saliente e endurecido.
O tratamento inicial consiste em repouso, evitando-se os esforços repetitivos e usando uma tala 
removível para polegar e punho à noite. O uso de medicamentos anti-inflamatórios é útil nos casos mais 
dolorosos. A cirurgia de liberação dos tendões é recomendada apenas nos casos recidivantes ou resistentes 
aos tratamentos descritos anteriormente.
 * Diferenciar: rizartrose (artroseentre o primeiro metacarpo e o trapézio).
DEDO EM GATILHO
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ORTOPEDIA
Ocorre a tenossinovite no 3º e 4º dedos, com nódulo na região, sendo mais comum nas mulheres 
de meia idade. Tem relação com DM e AR. O diagnóstico é clinico e o tratamento é conservador, podendo 
realizar infiltração com corticoide (ação anti-inflamatória com captação de edema). Na cirurgia há abertura 
do túnel e é feito no insucesso do tratamento conservador, como nos outros casos.
Na criança, pode haver o polegar em gatilho que é congênito e é uma patologia diferente.
CISTO SINOVIAL 
Tem relação com a tenossinovite, causando dor. Tem relação com enfraquecimento da cápsula e 
formação do pedículo. As pessoas precisam ter predisposição; está relacionado ao excesso de movimento 
do punho. Na IFD há uma desestruturação formando o cisto e por isso deve-se radiografar.
O tratamento é conservador, podendo ter uma resolução espontânea assim como possibilidade de 
recidiva.
O conteúdo do cisto sinovial é o mesmo conteúdo do líquido articular, porém desidratado (parece 
um gel de cabelo esbranquiçado). Acomoda-se dentro dos próximos meses. Se não melhorar, temos o 
plano B: punção-aspiração do cisto. Podemos injetar alguma substância irritativa, como o corticoide, que 
não deixa mais esse cisto aparecer. 50% de chance do cisto voltar, necessitando de tratamento cirúrgico. 
Hoje existe um outro tratamento cirúrgico, que é a artroscopia (melhor resultado).
Cisto mucoso: contece em pessoas de mais idade (>60 anos), na interfalângica distal, relacionado à 
degeneração da articulação por osteoartrite em idosos (nódulos de Heverben). Esse cisto não pode ser 
puncionado e a sua retirada inclui a limpeza articular.
NECROSE ASSÉPTICA DO OSSO SEMILUNAR (DOENÇA DE KIENBOCK) 
 É a necrose avascular do osso semilunar , levando ao achatamento e fragmentação do osso. O 
paciente apresenta uma dor central no punho com limitação do movimento articular e rigidez progressiva. 
A osteonecrose é uma patologia do osso do adulto jovem, não tendo relação com infecção. É uma 
alteração com causa desconhecida, que possui alterações radiológicas. O osso perde sua vascularização, 
fica mole e é comprimido pelos outros ossos da mão. Há uma fragmentação, esclerose do osso e colapso 
do semilunar. Há alteração das articulações causando uma artrose precoce e migração do capitato.
O paciente sente dor no centro do carpo, podendo ser confundida com tenossinovite, e rigidez 
progressiva.
Existe uma relação com o tamanho da ulna, sendo a ulna mais baixa em relação com o rádio nestes 
pacientes, fazendo uma maior compressão do semilunar (Ulna minus). Relação também com 
vascularização, sendo que a presença de apenas um vaso se correlaciona mais com a doença, e 
microtraumas.
O tratamento é conservador ou pode-se fazer a descompressão com nivelamento do rádio/ulna ou 
encurtamento do capitato. Outros tratamentos: revascularização, artrodese e ressecção dos ossos.
DOENÇA DE DUPUYTREN
É mais comum em homens causcasianos entre 40 e 60 anos, sendo raro em nipônicos e negros. 
Pode ocorrer em mulheres com diabetes. É uma lesão da fáscia da palma da mão, levando a uma displasia 
e retração , isso cursa com encurtamento do dedo , principalmente no 4º e 5º (os tendões não são 
acometidos). É de evolução progressiva que se inicia por pequenas depressões na pele palmar, evoluindo 
para nodulações, atingindo o formato de cordas
O tratamento em geral é cirúrgico quando houver atitude em flexão da MCF na qual o paciente não 
conseguir sentir a palma da mão no teste da mesa (apoiar as mãos sobre a mesa). Alguns autores indicam 
a cirurgia quando o grau de flexão das metacarpofalângeanas for superior a 30º, ou qualquer grau de flexão 
das interfalangeanas. O tratamento conservador é feito nos casos de menor gravidade.
ALTERAÇÕES ANGULARES E TORSIONAIS
Jaqueline Ogeda
A primeira alteração desse gênero que observamos é a chamada “marcha 
com os pés para dentro”, onde a criança começa a caminhar com os 2 pés apontados 
para a linha média, podendo permanecer assim até a vida adulta. Quando temos uma 
alteração desse tipo temos que pesquisar se a criança possui uma anteversão do 
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ORTOPEDIA
colo do fêmur, uma torção interna da tíbia ou ela caminha com os pés para fora. O pé aponta para dentro 
como consequência da rotação errada do quadril. 
O habitual para todas as pessoas é caminhar em linha reta com os pés de 0 grau (reto) até 5 graus 
de rotação externa.
* Nessas alterações devemos obrigatoriamente examinar o quadril. 
* Alguns usam botas, palmilhas ortopédicas, mas não há resultado com esses métodos.
* Na maioria das vezes devemos examinar também os pais.
IN TOEING: anterversão colo femoral, torção interna da tíbia e metatarso varo. 
A anteversão do colo do fêmur é o aumento da angulação do colo do fêmur. Geralmente as 
crianças que possuem essa alteração possuem uma rotação do quadril interna maior que a externa. Entre 
elas, podem nascer com anteversão de até 50 graus e até os 8 anos de idade corrigir espontaneamente 
para até 8 graus. A correção ocorre devido ao crescimento da tíbia e fêmur e consequentemente com a 
redução do angulo diafisário, porém, em alguns adultos, a anteversão pode não ter reduzido, chegando até 
mesmo a bater um pé no outro. Portanto, após os 8 anos de idade, se a rotação interna do quadril for maior 
que 80 - 85 graus, podemos fazer uma correção cirúrgica do fêmur através de um corte no osso e rotação 
contrária ao desvio existente; essa rotação cirúrgica é feita em menos de 10% dos casos, já que 90% 
corrige espontaneamente. 
- Indicação cirúrgica: após 8 anos, se paciente com rotação interna > 85°, rotação externa < 10° ou 
anteversão superior a 50°
Torção da tíbia normal no adulto é de 20° de extensão.
O varo acontece por alteração da tíbia ou fêmur em varo onde o posicionamento intrauterino 
ocorreu desta forma. Além disso há torção interna da tíbia. Quando o problema é na tíbia, a resolução 
também é espontânea, sendo em geral 3 a 4 anos após o nascimento e em menos de 1% a resolução não 
ocorre. Podemos monitorar com um raio-x completo do membro inferior em que é feito um traço do eixo do 
fêmur com a tíbia, observando a cada mês a redução do grau do varismo. Após os 8 anos, quando a 
deformidade causa alteração de função (artrose do joelho pelo distúrbio de alinhamento) ou estética (maior 
parte dos casos), pode ser feita a cirurgia. 
OUT TOEING: retroversão do colo femoral, torção externa da tíbia.
A torção externa gera menos problemas funcionais, gera menos artrose, isso porque já 
caminhamos com 5 graus de rotação externa, se o paciente tiver 10 graus é muito pequena a alteração para 
chegar a gerar alteração funcional. Diferente da interna, ela não se resolve espontaneamente.
Alterações angulares:
- Desenvolvimento normal: 0 - 18 meses – varo 
- 18 meses até 4 anos: valgo acentuado
- 4 anos até 6 anos: valgo fisiológico
O genuvaro uma alteração comum nas crianças, sendo corrigida em até 18 meses, a partir de então 
até os 4 anos fica em valgo, após isso até 6 anos, ocorre o valgo fisiológico, já que o joelho normal 
raramente é zero graus. Normalmente o valgo na mulher é de 9 a 11 graus e no homem 5 a 7 (diferença 
devido a pelve mais larga). Essa progressão é chamada de desenvolvimento normal dos membros 
inferiores, portanto até 6 anos não devemos tratar a criança.
Tratamento:
• Torção interna: correção espontânea até os 8 anos. Indicação cirúrgica – RI maior que 20°, 
deformidade que causa alterações funcionais ou estéticas
• Torção externa: não corrige espontaneamente. Cirurgia: RE maior 30°, deformidade estética ou 
funcional
Genuvaro Fisiológico:
Como já dito, é fisiológico até os 18 meses, mas, existe uma condição patológica de desvio, 
chamado Tíbia vara de Blount, sendo necessária a avaliação para diferenciar as condições. Esta 
deformidade patológica