METABOLISMO DA HEMOGLOBINA – BILIRRUBINA E ICTERÍCIA

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FISIOLOGIA CASO 3
METABOLISMO DA HEMOGLOBINA – BILIRRUBINA E ICTERÍCIA
A HEMOGLOBINA POSSUI UM AGLOMERADO DE MOLÉCULAS, E A MOLÉCULA COMPLETA É A HB FINAL. A GROSO MODO, A HEMOGLOBINA (Hb) É FORMADA EM 4 PARTES (2 SUBUNIDADES α HÉLICE E 2 SUBUNIDADES β FOLHA PREGUEADA – ELAS TÊM RELAÇÃO COM A FORMA DA GLOBINA). CADA UMA É FORMADA POR PROTEÍNA GLOBULAR TERCIÁRIA, A GLOBINA, E POR UM COMPLEXO FORMADO POR CO-FATOR FERROSO (Fe+2) UNIDO A 4 SUBUNIDADES PIRROL (AMINOÁCIDO + AÇUCAR –RIBOSE).
INICIALMENTE, EM UMA CONFORMAÇÃO ESPACIAL DE CRUZ, O TETRAPIRROL E CHAMADO DE PROTOPORFIRINA IX, CONFORMAÇÃO QUE FACILITA O ENCAIXE DE UM ÍON FERROSO NESSA ESTRUTURA, FORMANDO O RADICAL HEME, ENVOLVIDO PELA GLOBINA, FORMANDO SUBUNIDADE ALFA E BETA DE HEMOGLOBINA. ESSE RADICAL HEME ESTÁ INTRINCADO DENTRO DA GLOBINA, CRIANDO UM SÍTIO ATIVO DE LIGAÇÃO COM O O2, O QUAL PASSA POR DENTRO DA PROTEÍNA GLOBULAR E CHEGA NO MEIO ATÉ CHEGAR E SE LIGAR AO RADICAL HEME. O RADICAL HEME É A ESTRUTURA RESPONSÁVEL PELO TRANSPORTE DE OXIGÊNIO.
PARA A FORMAÇÃO DA Hb É NECESSÁRIO JUNTAR 2ALFA E 2BETA. CADA SUBUNIDADE SE LIGA A UMA MOLÉCULA DE OXIGÊNIO. A LIGAÇÃO DA 1ª MOLÉCULA DE OXIGÊNIO É MAIS DIFÍCIL, AS SUBUNIDADES SUBSEQUENTES VÃO SE TORNANDO MAIS FÁCEIS, ISSO PORQUE A CADA LIGAÇÃO A Hb VAI SENDO DEFORMADA, EXPONDO AINDA MAIS OS RADICAIS HEME, AÇÃO CHAMADA DE COOPERATIVIDADE. ISSO PORQUE A Hb PRECISA CIRCULAR SATURADA PARA SER COMPATÍVEL COM A VIDA. O IDEAL É QUE A Hb FOSSE SATURADA EM 100%, MAS ALGUNS SHUNTS PULMONARES – DESVIO DE SANGUE, DOENÇAS, TENDEM A OCASIONAR ALGUMA PERDA, SEGUNDO ESPECIALISTAS. POR ISSO, A SATURAÇÃO MÍNIMA ACEITA PELO CORPO EM REPOUSO É 95%; CASO A DEMANDA POR O2 AUMENTE, A AÇÃO É AUMENTO DA VOLEMIA, SEM A NECESSIDADE DE MEXER NA SATURAÇÃO.
A TEMPERATURA BAIXA, O pH ALCALINO, A PRESSÃO PARCIAL DE O2 > 80mmHg, FAVORECEM A LIGAÇÃO DO O2 COM A Hb. A CONCENTRAÇÃO SANGUÍNEA DE CO2 ELEVADA DIFICULTA A LIGAÇÃO, POIS DIMINUI O pH E COMPETE COM O O2 POR ESPAÇO (EFEITO BOHR).
O pH SANGUÍNEO É MEDIDO POR UMA HEMOGASOMETRIA
AUMENTAR A TEMPERATURA DIFICULTA A LIBERAÇÃO DE Hb, DESLOCANDO A CURVA PARA A DIREITA.
HEMOPOIESE OU ERITROPOIESE
O PRINCIPAL ESTÍMULO PARA O AUMENTO DA PRODUÇÃO DE Hb É A DIMINUIÇÃO DA SATURAÇÃO DE O2. O ORGÃO QUE PERCEBE ESTA DIMINUIÇÃO DA SATURAÇÃO DE O2 É O RIM (CÉLULAS DA MÁCULA DENSA). AUTOMATICAMENTE, O RIM COMEÇA A LIBERAR ERITROPOETINA NA CORRENTE SANGUÍNEA, HORMÔNIO QUE TEM TROPISMO PELA MEDULA ÓSSEA. LÁ, ELA VAI ESTIMULAR A ERITROPOIESE (OU HEMATOPOIESE), QUE É A ESTIMULAÇÃO QUÍMICA PARA AS CÉLULAS TRONCO SE DIFERENCIAREM EM HEMÁCIAS. ESSAS CT SÃO POTENCIAIS DIFERENCIADORES EM CÉLULAS SANGUÍNEAS.
CT HEMATOPOIÉTICA POTENCIAL -> UNIDADE FORMADORA DE COLÔNIA ESPLÊNICA -> UNIDADE FORMADORA DE COLÔNIA DE ERITRÓCITOS
ERITROGRAMA:
	HEMÁCIAS: SEXO MASCULINO: 4-5x106 células/mm3/ SEXO FEMININO: 3,5-4,5x106 células/mm3
		ABAIXO DE 5: ANEMIA
		ACIMA DE 5: POLICITEMIA
	HEMOGLOBINA: SEXO MASCULINO: 13-15 g/dL/ SEXO FEMININO: 12,5-14,5 g/dL
	VGM (VOL. GLOBULAR MÉDIO): 80-100 mm (ABAIXO É ANEMIA MICROCÍTICA)
		VGM < 80% É ANEMIA MICROCÍTICA
		VGM > 100% É ANEMIA MACROCÍTICA
	RDW (ÍNDICE DE MATURAÇÃO OU ANISOCITOSE): < 15%
HEMOCATARESE
É A ELIMINAÇÃO E DEGRADAÇÃO DE HEMÁCIAS E Hb NO SANGUE. A MOLÉCULA DE Hb É TRANSPORTADA DENTRO DAS HEMÁCIAS.
ISSO ACONTECE QUANDO:
EXISTEM HEMÁCIAS DEFEITUOSAS SENDO PRODUZIDAS 
EXISTE Hb CIRCULANTE FORA DAS HEMÁCIAS
APENAS PELO FATO DE AS HEMÁCIAS ESTAREM VELHAS.
APÓS A HEMÓLISE, A Hb TORNA-SE CIRCULANTE LIVRE E QUANDO ATINGE OS ORGÃOS LINFOIDES ESTES VÃO CONVERTER (DEGRADAR) A Hb EM SUAS PARTES FORMADORAS. VAI SEPARAR O RADICAL HEME DA GLOBINA. A GLOBINA COMO É FEITA DE AMINOÁCIDOS, OCORRE A DEGRADAÇÃO E REAPROVEITAMENTO DELES. JÁ O RADICAL HEME, QUE É A ASSOCIAÇÃO DE PROTOPORFIRINA IX MAIS O ÁTOMO DE FERRO, O Fe+2 É REAPROVEITADO, MAS A PROTOPORFIRINA IX NÃO SERVE PARA NADA. 
ESSA PROTOPORFIRINA IX É CONVERTIDA EM BILIVERDINA, APÓS ISSO ESTA É REDUZIDA PELA ENZIMA BILIVERDINA CONVERTASE À BILIRRUBINA AMARELA. COMO A BILIRRUBINA É PRATICAMENTE INSOLÚVEL NAS SOLUÇÕES AQUOSAS COM pH NEUTRO, ELA É TRANSPORTADA PELO SANGUE LIGADA À ALBUMINA.
ESSA BILIRRUBINA INDIRETA ENTRA NO FÍGADO PELO ESPAÇO DE DISSE E PENETRA NA MEMBRANA DOS HEPATÓCITOS, QUANDO É LIBERADA DE SUA MOLÉCULA TRANSPORTADORA (A ALBUMINA). NO INTERIOR DOS HEPATÓCITOS, ESSA BILIRRUBINA É CONJUGADA COM O ÁCIDO GLICURÔNICO, FICANDO SOLÚVEL. ENTÃO, ESSA BILIRRUBINA, JÁ CONJUGADA OU DIRETA, É SECRETADA NA BILE, E SEGUE SEU TRAJETO PELOS DUCTOS BILIARES ATÉ O INTESTINO DELGADO.
NO INTESTINO DELGADO, CERCA DE METADE DESSA BILIRRUBINA DIRETA OU CONJUGADA É CATABOLIZADA POR BACTÉRIAS PARA FORMAR O UROBILINOGÊNIO, QUE FAZ TRÊS CAMINHOS:
É REABSORVIDO PELOS HEPATÓCITOS NO FÍGADO PELA CIRCULAÇÃO PORTAL
FORMA UROBILINA, QUE É EXCRETADA NA URINA
FORMA ESTERCOBILINOGÊNIO QUE É OXIDADO A ESTERCOBILINA (RESPONSÁVEL PELA COLOCARAÇÃO DAS FEZES) QUE, POR SUA VEZ, É EXCRETADA NAS FEZES.
OBS.: NO PLASMA, HÁ EM CIRCULAÇÃO AS BILIRRUBINAS DIRETA (EM MAIOR PARTE) E INDIRETA, POIS O PROCESSO DE RETIRADA DE BILIRRUBINA DA CORRENTE SANGUÍNEA PELOS HEPATÓCITOS NÃO É MUITO EFICIENTE. LEMBRE-SE QUE TUDO É UM CICLO, A BILIRRUBINA DIRETA VOLTA DO INTESTINO ENQUANTO OCORRE FORMAÇÃO, TAMBÉM, DA BILIRRUBINA INDIRETA ATRAVÉS DA QUEBRA DE ERITRÓCITOS.
OBS.: A PRESENÇA ELEVADA DE BILIRRUBINA CONJUGADA NO PLASMA REFLETE BILIRRUBINA NA URINA, QUE ADQUIRE UMA COLORAÇÃO MAIS ESCURA – COLÚRIA (SEJA PELA FALTA DE ÁCIDO GLICURÔNICO OU BLOQUEIO DO FLUXO BILIAR). A ICTERÍCIA OBSTRUTIVA SE DÁ PELO EXCESSO DE BILIRRUBINA DIRETA OU CONJUGADA NA CIRCULAÇÃO.
OBS.: A PRESENÇA ELEVADA DE BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA NO PLASMA REFLETE QUE ESTÁ HAVENDO TANTA QUEBRA DE ERITRÓCITOS QUE OCORRE UMA SOBRECARGA NO MECANISMO DE CONJUGAÇÃO. A ICTERÍCIA HEMOLÍTICA SE DÁ PELO EXCESSO DE BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO CONJUGADA NA CIRCULAÇÃO.