FSSL - Pediatria

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Caso 4 – FSSL
A temperatura corporal depende de vários fatores, incluindo a hora do dia (ritmo circadiano), local anatômico em que é medida a temperatura, idade, sexo, “ajuste individual” do termostato hipotalâmico, dieta, temperatura ambiental, vestuário, entre outros. Não há consenso absoluto entre os autores a respeito da definição exata de febre em crianças. A maioria classifica febre com a temperatura retal > 38°C, já que esta é a que mais se aproxima da temperatura central. No entanto, essa medida não é a mais utilizada de rotina, e sim a axilar, sendo a febre constatada com valores acima de 37,8°C.
Em aproximadamente 20% dos casos, o pediatra pode se encontrar frente a uma criança febril cujo foco de infecção não é identificado. A FSSL é, então, a ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração numa criança em que após história e exame físico cuidadosos, a sua causa não pode ser estabelecida. A maioria dessas crianças apresenta doença infecciosa aguda autolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença infecciosa benigna. Poucas têm infecção bacteriana grave (IBG) que, muitas vezes, é difícil ser excluída clinicamente; essas infecções são todas aquelas que, caso ocorra atraso no diagnóstico, acarretam risco de morbidade ou mortalidade bacteremia oculta, pneumonia oculta, infecção urinária, meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite e celulite.
Estudos nos anos 80 e 90 constataram que as crianças menores de 3 anos com FSSL, com temperatura > 39°C e contagem de leucócitos > 15.000/mm³, tinham risco de IBG. Com base nos resultados deste estudo, orientações práticas para abordagem das crianças de 0 a 36 meses de idade com FSSL foram publicadas em 1993, por Baraff et al. O protocolo de Baraff foi baseado na metanálise de 85 artigos e opiniões de especialistas, estratificando-as em idade (<28 dias, de 29 a 90 dias e de 3 a 36 meses) e, ainda, em baixo e alto risco para IBG.
Nas crianças < 3 meses foram concebidos critérios de pontuação (clínicos e laboratoriais) para tentar identificar as de risco para IBG. Quando qualquer resultado estiver fora de um intervalo especificado, a criança é classificada como alto risco para IBG.
Nas crianças maiores de 3 meses de idade, vários estudos têm utilizado a temperatura e a contagem de leucócitos como parâmetros para determinar o risco de IBG. O valor da temperatura, a duração da febre, o uso prévio de medicação são informações importantes. Neste grupo etário (3-36 meses), as IBG mais comuns são a infecção urinária, a pneumonia e a bacteremia.
A infecção urinária é a infecção bacteriana mais comum nas crianças com FSSL, principalmente nas meninas. Aproximadamente 60 a 65% das infecções urinárias em crianças com febre apresentam pielonefrite, com aparição de cicatriz renal em 27 a 64% das crianças, podendo, a médio e longo prazo, levar à hipertensão arterial e/ou insuficiência renal. Os sintomas são geralmente inespecíficos, incluindo vômito, diarreia, irritabilidade e inapetência; muitos casos podem apresentar apenas febre. A prevalência de infecção urinária em crianças febris menores de 2 anos foi avaliada em estudos, que mostraram uma prevalência geral de 2 a 5%; sendo 2 a 4 vezes maior na raça branca e nas meninas.
A maioria das crianças com febre e pneumonia tem alguma anormalidade no exame físico (taquipneia, dispneia, estertores ou diminuição do MV) sugerindo doença respiratória. Mas em algumas situações, as pneumonias podem ser ocultas. A British Thoracic Society recomenda que a radiografia de tórax deva ser considerada em todas as crianças menores de 5 anos de idade com temperatura > 39°C sem origem de infecção definida.
Crianças de até 36 meses com FSSL possuem risco de desenvolver bacteremia oculta. A BO refere-se à presença de uma hemocultura positiva em uma criança sem evidência de sepse, ou aparência toxêmica, e sem foco de infecção identificado ao exame físico. Após a introdução da vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B (Hib), o S. pneumoniae passou a ser responsável por 83 a 92% das HMC positivas. As infecções por Neisseria meningitidis estão associadas a elevadas taxas de morbimortalidade. A incidência anual de doença invasiva por meningococo é baixa, variando entre 0,5 a 1,1 por 100.000 habitantes. Entretanto, aproximadamente de 10 a 14% dos casos evoluem para óbito e 11 a 19% dos casos permanecem com diferentes graus de sequelas. Os pacientes geralmente encontram-se com queda do estado geral, porém em 12 a 27% dos pacientes a infecção é oculta, e 25 a 50% das crianças são liberadas para casa após avaliação inicial. A BO por E. coli é comumente associada com infecção urinária. A Salmonella sp causa de 4 a 8% das BO ocorrendo em 0,1 a 0,2% das crianças de 3 a 36 meses com T > 39°C. A maioria das crianças com bacteremia por Salmonella sp tem diarreia. Embora a maioria dos episódios de BO tenha resolução espontânea, ocasionalmente, podem ocorrer complicações sérias como pneumonia, meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte. A importância da identificação precoce de BO baseia-se na premissa de que o tratamento antibiótico durante o período de bacteremia reduz o risco de sequela e morte.
Segundo o protocolo, as crianças com FSSL < 36 meses devem ser avaliadas inicialmente em relação à presença ou não de toxemia. Esta avaliação deve ser feita com a criança afebril, pois a própria febre pode deixar o paciente com variados raus de prostração. Foram consideradas crianças toxemicas aquelas que apresentaram algum grau de: irritabilidade, inabilidade de interagir com os pais ou responsáveis, alteração do nível de consciência, hipoatividade, hipotonia, letargia, hiper ou hipoventilaçao, hipotensão, taquicardia, sinais de má perfusão periférica ou cianose. A criança com aparência toxemica, independente da idade, foi avaliada criteriosamente sendo realizado busca ativa de foco de infecção e introdução de antibiótico empírico (cefalosporina de 3ª geração) até resultado dos exames ou identificação do foco de infecção. Na ausência de toxemia, o segundo nível de estratificação de risco foi a idade. O RN febril é considerado de alto risco para IBG, sendo então hospitalizado com realização do rastreio infeccioso + ABT empírica (ampicilina e cefalosporina de 3ª geração). Os lactentes jovens (1 a 3 meses) foram avaliados, inicialmente, em relação ao risco de IBG através dos critérios de Rochester. A criança, segundo este critério, deve preencher todos os itens. Se isso não ocorrer, ela é considerada de alto risco para IBG. O lactente jovem caracterizado como de baixo risco para IBG foi acompanhado ambulatorialmente, com retornos diários, quando os pais ou responsáveis tivessem condições socioculturais para tal (maturidade, termômetro e telefone em casa, carro disponível, moradia a uma distância do hospital percorrível em 30 minutos, e possibilidade de retorno em até 24 horas). Caso esta alternativa não fosse possível, o paciente permanecia em observação, por no mínimo 24 horas, no serviço. Quando considerado de alto risco pelos critérios de Rochester, o paciente é hospitalizado para rastreio infeccioso e introdução de ABT empírica (cefalosporina de 3ª geração) até identificação do foco ou resultado final das culturas.
As crianças de 3 a 36 meses foram subdivididas em dois grupos de acordo com a temperatura axilar. Aquelas que apresentavam temperatura < ou = 39°C são orientadas, após avaliação clínica cuidadosa e levando-se em consideração as condições socioculturais da família, a retornarem diariamente para reavaliação clínica até resolução da febre ou identificação do foco infeccioso. A criança com temperatura > 39°C inicia sua avaliação laboratorial com SU e UC, com coleta por sonda vesical nas crianças sem controle esfincteriano. Na presença do exame de urina com leucocitúria > 100.000/ml, é iniciado antibiótico específico (cefalosporina de 1ª geração), pela forte suspeita, para tratamento de infecção urinária. Foi considerada positiva a UC que apresentou crescimento de > 50.000 UFC/ml quando amostra deurina colhida por cateterização vesical e > 100.000 UFC/ml quando colhida por jato. Na presença de exame de urina normal ou com valores de leucocitúria < 100.000/ml foi realizada a coleta de HMG e HMC. No resultado do HMG foram considerados como fatores de risco para IBG a leucocitose > ou = 20.000/mm³ ou total de neutrófilos > ou = 10.000/mm³; na ausência desses fatores, a orientação é de retorno diário para reavaliação clínica. Se esses fatores estiverem presentes, a radiografia de tórax é considerada para afastar pneumonia oculta. Na ausência de pneumonia, foi obtida HMC (se não colhida anteriormente) e introduzido antibiótico empírico (ceftriaxone IM em dose diária de 50mg/kg) devido ao risco de bacteremia oculta. O antibiótico empírico é suspenso quando da identificação do foco ou quando a criança apresenta melhora do quadro febril (no mínimo 24 horas) com UC negativa e parcial da HMC negativa. As crianças são seguidas diariamente para reavaliação até resultado final das culturas obtidas. A criança com HMC com crescimento para S. penumoniae e apresentando-se bem e afebril há 24 horas, termina seu tratamento com penicilina ou amoxicilina por via oral. A criança com persistência da febre e piora clínica, com crescimento na HMC de qualquer outro agente que não pneumococo, tinha indicação de hospitalização com coleta de novas culturas e introdução de ABT de acordo com essas. As crianças com esquema vacinal completo para hemófilos, pneumococo e meningococo C podem ser avaliadas ambulatorialmente sem introdução de ABT empírica com coleta de exame de urina, para afastar infecção urinária, e exame de sangue.
* As IBG são mais comuns nas crianças < 3 meses.
* Em crianças de 2 meses a 6 anos de idade pode haver associação entre ausência de resposta a antitérmicos e presença de bacteremia (considera-se resposta adequada uma diminuição da temperatura corpórea > ou = 0,8°C duas horas após o uso do antitérmico).
* Medicar com antitérmicos: Acetaminofen -15 mg/kg, 4/4 hs, até 5x/d (max = 3 g/dia) ou Dipirona – 10 a 15 mg/kg, 6/6 hs (max = 4g/dia) ou Ibuprofeno – 10 mg/Kg até a cada 6 horas (max = 1,2g/dia).
* No período neonatal, a hipotermia pode ter significado maior do que a febre. E a maioria dessas crianças, não encontra-se toxemiada.
* Etiopatogenia: a temperatura corporal é regulada pelo centro termorregulador na área pré-óptica do hipotálamo anterior e que funciona como termostato, equilibrando perda e produção. Quando os pirógenos exógenos (bactérias, fungos, vírus, endotoxinas e produtos bacterianos) entram em contato com os leucócitos com capacidade de fagocitose, tecidual ou circulante, ocorre a produção de pirógenos endógenos, proteínas que tem a capacidade de ativar o centro termorregulador. São pirógenos endógenos, a IL-1 e 6,interferon e TNF. Estes agem na área pré-óptica do hipotálamo anterior e produzem prostaglandinas E2, causando febre. Os crescimentos bacteriano e viral podem ser inibidos por meio da elevação da temperatura. RN e prematuros podem não apresentar febre quando infectados, devido à imaturidade do centro termorregulador. Já os desnutridos graves não apresentam febre, devido à diminuição da quimiotaxia de linfócitos T e à produção deficiente de IL-1.
* Febre de origem obscura: é a presença de febre persistente (>38°C) em que dados clínicos e laboratoriais são normais e a duração varia de > ou = 8 dias a > ou = 2 a 3 semanas.
* Reaçao a vacinação: DPT e tríplice viral.
* Sepse neonatal: abrange infecções que ocorram nos primeiros 28 anos de vida, havendo presença de sinais clínicos de enfermidade e sendo confirmada por pelo menos uma hemocultura positiva.
* Antitérmicos:
AAS 200m/30gts fazer 30-65mg/kg/dia em 4/4hrs ou 6/6hrs. Risco de Síndrome de Reye, se usado em < 16 anos com gripe ou varicela.
Dipirona ou Metamizol 
Ibuprofeno 
Paracetamol ou Acetaminofeno 
Fontes:
Avaliação clínica de crianças de 0 a 36 meses com febre sem sinais localizatórios
Protocolo do hospital municipal infantil menino jesus