Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
169 5 6 Sobrecargas de câmaras cardíacas C A P ÍT U LO 170 6 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 1 a. ( ) Anormalidade atrial esquerda b. ( ) Anormalidade atrial direita e bloqueio completo do ramo esquerdo c. ( ) Anormalidade biatrial e hipertrofia ventricular esquerda 6 171 S O B R EC A R G A S D E C Â M A R A S C A R D ÍA C A S ECG 2 a. ( ) Anormalidade biatrial b. ( ) Anormalidade atrial esquerda c. ( ) Anormalidade atrial direita 172 6 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 3 a. ( ) Ritmo sinusal com isquemia subendocárdica na parede lateral b. ( ) Ritmo sinusal com sobrecarga de câmaras esquerdas c. ( ) Ritmo sinusal com hipertrofia biventricular 6 173 S O B R EC A R G A S D E C Â M A R A S C A R D ÍA C A S ECG 4 a. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular direita b. ( ) Taquicardia atrial multifocal com hipertrofia ventricular direita c. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular esquerda 174 6 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 5 a. ( ) Anormalidade atrial direita e hemibloqueio posteroinferior esquerdo b. ( ) Anormalidade atrial esquerda com atraso da condução pelo ramo esquerdo c. ( ) Anormalidade biatrial com hipertrofia ventricular esquerda 6 175 S O B R EC A R G A S D E C Â M A R A S C A R D ÍA C A S ECG 6 a. ( ) Anormalidade atrial direita e bloqueio completo do ramo direito b. ( ) Anormalidade atrial esquerda e hipertrofia ventricular direita c. ( ) Anormalidade biatrial e hipertrofia ventricular direita 176 6 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 7 a. ( ) Anormalidade atrial direita e hipertrofia ventricular esquerda b. ( ) Anormalidade atrial esquerda e hipertrofia biventricular c. ( ) Anormalidade atrial direita e hipertrofia biventricular 6 177 S O B R EC A R G A S D E C Â M A R A S C A R D ÍA C A S ECG 8 a. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular esquerda e extrassístoles ventriculares bigeminadas b. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia biventricular e extrassístoles ventriculares bigeminadas c. ( ) Ritmo sinusal com sobrecarga biatrial e sobrecarga biventricular 178 6 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 9 a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo direito b. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular direita c. ( ) Ritmo juncional com hipertrofia ventricular direita 179 S O B R EC A R G A S D E C Â M A R A S C A R D ÍA C A S 7 Marca-passo artificial C A P ÍT U LO 180 7 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 1 a. ( ) Ritmo sinusal com artefatos técnicos (tremor parkinsoniano) b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial c. ( ) Ritmo de marca-passo artificial bicameral 7 181 M A R C A -P A S S O A R TIFIC IA L ECG 2 a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial c. ( ) Ritmo de marca-passo artificial bicameral 182 7 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 3 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His 7 183 M A R C A -P A S S O A R TIFIC IA L ECG 4 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial bicameral b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial c. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His 184 7 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 5 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His 7 185 M A R C A -P A S S O A R TIFIC IA L ECG 6 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His 186 7 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 7 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular com extrassístoles ventriculares isoladas b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação bicameral com falha de sensibilidade atrial c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His 7 187 M A R C A -P A S S O A R TIFIC IA L ECG 8 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial com bom comando b. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 2o grau Mobitz I c. ( ) Ritmo de marca-passo artificial unicameral com falhas de comando ventricular 188 7 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 9 a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular com bom comando b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His 7 189 M A R C A -P A S S O A R TIFIC IA L ECG 10 a. ( ) Taquicardia ventricular monomórfica b. ( ) Taquicardia supraventricular com aberrância de condução pelo ramo esquerdo c. ( ) Taquicardia mediada pelo marca-passo 191 8 Outros distúrbios do ritmo cardíaco C A P ÍT U LO 192 8 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 1 a. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com extrassístoles ventriculares bigeminadas b. ( ) Ritmo juncional ou atrial baixo c. ( ) Ritmo sinusal com parassístoles de origem nodal 8 193 O U TR O S D IS TÚ R B IO S D O R ITM O C A R D ÍA C O ECG 2 a. ( ) Ritmo supraventricular indefinido com extrassístoles ventriculares polimórficas e isoladas b. ( ) Ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares aos pares e bloqueio intraventricular c. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau e extrassístoles ventriculares ao pares e bloqueio incompleto do ramo esquerdo 194 8 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O MEN TA D O S ECG 3 a. ( ) Ritmo atrial ectópico com extrassístoles ventriculares aos pares e bloqueio incompleto do ramo direito b. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com extrassístoles ventriculares aos pares e bloqueio incompleto do ramo direito c. ( ) Ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares bigeminadas, isoladas e aos pares e bloqueio completo do ramo esquerdo 8 195 O U TR O S D IS TÚ R B IO S D O R ITM O C A R D ÍA C O ECG 4 a. ( ) Ritmo atrial ectópico b. ( ) Ritmo sinusal com extrassístoles supraventriculares isoladas c. ( ) Arritmia sinusal fásica 196 8 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 5 a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo b. ( ) Ritmo atrial baixo com provável área eletricamente inativa na parede anterosseptal c. ( ) Arritmia sinusal fásica 197 9 Situações especiais em eletrocardiografia C A P ÍT U LO 198 9 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 1 a. ( ) Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterosseptal: IAM com supra de ST em evolução b. ( ) Bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His c. ( ) Pseudobloqueio de ramo direito compatível com síndrome de Brugada 9 199 S ITU A Ç Õ ES ES P EC IA IS EM ELETR O C A R D IO G R A FIA ECG 2 a. ( ) Ritmo juncional bradicárdico com intervalo QT longo b. ( ) Ritmo idioventricular acelerado c. ( ) Fibrilação atrial com bloqueio atrioventricular total 200 9 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 3 a. ( ) Ritmo juncional com bloqueio completo do ramo direito do feixe de His b. ( ) Taquicardia ventricular polimórfica c. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo direito e alternância elétrica dos complexos QRS (derrame pericárdico) 9 201 S ITU A Ç Õ ES ES P EC IA IS EM ELETR O C A R D IO G R A FIA ECG 4 a. ( ) Bradicardia juncional com onda T apiculada na parede anterior (hipercalemia) b. ( ) Ritmo idioventricular acelerado a. ( ) Bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular do 1º grau 202 9 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S ECG 5 a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His b. ( ) Ritmo sinusal com onda J de Osborne e alterações da repolarização ventricular c. ( ) Ritmo sinusal com isquemia subendocárdica na parede inferolateral 9 203 S ITU A Ç Õ ES ES P EC IA IS EM ELETR O C A R D IO G R A FIA ECG 6 a. ( ) Ritmo sinusal com área eletricamente inativa na parede anterior e sobrecarga ventricular esquerda b. ( ) Ritmo sinusal com dextroposição cardíaca c. ( ) Ritmo sinusal com área inativa na parede anterior e troca de eletrodos dos membros Comentários dos eletrocardiogramas 3PAR T E 207 C O M E N T A D O P O R R A F A E L D E B I A S E A B T Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares 1CAPÍTUL O ECG 1 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: -15º Frequência cardíaca: 37 bpm Análise do ECG 1. Bradicardia sinusal. 2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma mostra uma frequência ventricular de 37 bpm; portanto, menor que a frequência considerada como limite inferior da normalidade (frequência cardíaca (FC) < 60 bpm). Trata-se de uma bradicardia sinusal por apresentar ondas P (compatível com ritmo sinusal) precedendo cada complexo QRS. A origem de uma bradicardia pode ser classificada em três condições distintas, como demonstrado na Tabela 1. 208 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 1 total, no qual existe atividade do nó sinusal, porém, esta apresenta blo- queio de saída, não sendo conduzida aos átrios. O denominador final de ambas as condições será um ritmo juncional de escape. Uma causa possível para tal situação, entre outras, pode ser a intoxi- cação digitálica. A seguir, a Tabela 2 mostra um resumo das característi- cas eletrocardiográficas de uma intoxicação digitálica (Figuras 1 e 2). Resposta: letra A Não há evidências de distúrbios da condução sinoatrial ou atrio- ventricular (AV) no eletrocardiograma, portanto, classifica-se essa bradicardia como decorrente de alteração no nó sinusal. Resposta: letra B ECG 2 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 38 bpm Análise do ECG 1. Bradicardia juncional. 2. Alterações da repolarização ventricular. 3. Ondas U proeminentes. Nota: O eletrocardiograma mostra uma clara e inequívoca ausência de atividade atrial visível, caracterizada pela ausência de ondas P. Esse achado, associado a complexos QRS estreitos e regulares, define o ritmo juncional. A ausência de onda P pode decorrer de uma pausa sinusal (classificada como disfunção de nó sinusal) ou um bloqueio sinoatrial TABELA 1 DIFERENTES CLASSIFICAÇÕES DE BRADICARDIA Alteração do nó sinusal Distúrbios da condução sinoatrial Distúrbios da condução atrioventricular (AV) TABELA 2 MANIFESTAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS DE INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA Ectopias ventriculares: a manifestação eletrocardiográfica mais comum Bradicardia, por qualquer um dos três mecanismos: alteração do nó sinusal, distúrbios da condução sinoatrial e distúrbios da condução AV Taquicardias atriais com bloqueios AV variáveis Taquicardia ventricular: taquicardias ventriculares incluindo a forma bidirecional (mais especifica); comuns em pacientes com disfunção ventricular Fibrilação ventricular I II V5 V6 FIGURA 1 Eletrocardiograma demonstrando sinais de impregnação digitálica. O uso do digital é associado a manifestações eletrocardiográficas, como alterações de ondas T – inversão ou achatamento, diminuição de intervalo QT, depressão de seg- mento ST em paredes laterais e aumento da amplitude de ondas U. 209 B R A D IA R R ITM IA S E B LO Q U EIO S A TR IO V EN TR IC U LA R ES 1 ECG 4 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL PP: FIXO, MENOR QUE RR (frequência maior que o RR) RR: FIXO, MAIOR QUE PP Eixo QRS: +20º Frequência cardíaca: 39 bpm Análise do ECG 1. Bloqueio AV total (3º grau). 2. Alterações difusas da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma apresenta bloqueio AV total, pois se observam ondas P sem relação com os complexos QRS e inscritas de maneira regular. O ritmo de escape é juncional, caracterizado por complexos QRS estreitos e regulares. Dessa forma, não há qualquer relação entre o ritmo atrial e o ventricular, pois, a condução do estímulo do átrio até o ventrículo encontra-se totalmente bloqueada. A frequência atrial supe- rior à ventricular (intervalo PP < intervalo RR) é outra característica do bloqueio AV total. ECG 3 – COMENTÁRIO PR: AUMENTADO QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +90º Frequência cardíaca: 68 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio AV do 1º grau. Nota: O eletrocardiograma em questão demonstra um intervalo PR extre- mamente prolongado e fixo (intervalo PR não sofre alteração a cada ciclo cardíaco)e, para cada onda P, existe um complexo QRS corres- pondente, sem exceção (Figura 3). Resposta: letra A FIGURA 2 Derivação isolada (V6) com infradesnivelamento do segmento ST com ponto J normal – aspecto de “colher de pedreiro”, característico da impregnação digitálica. V6 FIGURA 3 Eletrocardiograma demonstra um bloqueio AV do 1o grau com prolonga- mento acentuado do intervalo PR. II RP fixo Para cada onda P, um complexo QRS 210 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 1 Nota: O eletrocardiograma demonstra ritmo sinusal com condução AV progressivamente mais lenta até surgir uma onda P bloqueada, ou seja, não conduzida para os ventrículos. Nota-se progressivo aumento do intervalo PR, até o momento em que a onda P se encontra bloqueada, ou seja, o impulso atrial não é transmitido aos ventrículos. Tal caracte- rística denomina-se fenômeno de Wenckebach. Inicialmente, tem-se um bloqueio 3:2, evoluindo a 2:1. Desse modo, um bloqueio 2:1 pode ser classificado como um bloqueio AV do 2º grau Mobitz I ou Mobitz II. Bloqueios 2:1 podem ocorrer por Wenckebach extremo (prolongamento de intervalo PR tão extremo a ponto de bloquear condução a cada segundo impulso atrial – blo- queio alto ou supra-hissiano) ou por bloqueio da condução AV intra ou infra-hissiana, não havendo, nesse caso, incremento progressivo no tempo de condução AV (Figura 5). Resposta: letra B Deve-se ressaltar ainda que, após quinto complexo QRS em DII longo, há ectopia supraventricular não conduzida (onda P não sinusal, precoce em relação ao PP basal – evidenciada pela seta) (Figura 4). Resposta: letra B Intervalo RR Intervalo PP FIGURA 4 Traçado em DII longo evidenciando intervalo PP menor que o intervalo RR e ectopia supraventricular não conduzida (seta). ECG 5 – COMENTÁRIO PR: VARIÁVEL QRS: NORMAL Qtc: NORMAL Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 51 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio AV do 2º grau tipo I – Wenckebach. 3. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular. FIGURA 5 Prolongamento progressivo de intervalo PR, com bloqueio na terceira onda P – bloqueio 3:2. Posteriormente, há evolução para bloqueio 2:1. 211 B R A D IA R R ITM IA S E B LO Q U EIO S A TR IO V EN TR IC U LA R ES 1 rizado. O vetor resultante será orientado à esquerda e posteriormente (Tabela 3 e Figura 6). Resposta: letra A ECG 6 – COMENTÁRIO PR: AUMENTADO QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: +10º Frequência cardíaca: 42 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio AV do 1o grau. 3. Bloqueio completo do ramo esquerdo. 4. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma em questão demonstra um intervalo PR pro- longado e fixo que não sofre alteração a cada ciclo cardíaco, e para cada onda P existe um complexo QRS correspondente, sem exceção. Pode-se observar, ainda, um complexo QRS com duração supe- rior a 120 ms, ou seja, um QRS largo. A morfologia do complexo de QRS é compatível com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (complexos QRS ≥ 120 ms com ondas R altas com aspecto em “torre” em DI, aVL e embrionárias ou ausentes em V1-V2 com ondas S profundas em V1-V3), evidenciada por uma completa mudança no padrão de ativa- ção ventricular esquerda. A condução inicia-se a partir do ventrículo direito (ativação da direita para esquerda), havendo inversão da ati- vação septal inicial, ocorrendo condução lenta por todo o ventrículo esquerdo sem uma oposição de ventrículo direito, que já foi despola- RP fixoPara cada onda P, um complexo QRS TABELA 3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO Duração do QRS ≥ 120 ms Deflexão intrinsecoide > 50 ms em derivação V6 Variante comum Perda de onda q e onda R ampla em DI, aVL e V6; rS ou QS em V1. Depressão de ST e inversão de T em derivações esquerdas, elevação de ST e T apiculada em precordiais direitas Padrão variante Onda S terminal em V6 Eixo elétrico superior e à esquerda (-55°) Depressão de ST e inversão de ondas T em derivações esquerdas, elevação de ST e ondas T apiculadas em precordiais direitas FIGURA 6 Eletrocardiograma de bloqueio AV do 1o grau associado a um BRE. 212 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 1 ECG 8 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -70º Frequência cardíaca: 31 bpm Análise do ECG 1. Ritmo de flutter atrial. 2. Bloqueio AV total. 3. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma demonstra um ritmo de flutter atrial típico, anti-horário (identificável pelas ondas F com frequência próxima a 300 bpm, negativas em derivações da parede inferior e positivas em V1). Nota-se, ainda, a presença de complexos QRS aberrantes, com padrão tanto de BRE quanto de BRD, de modo alternante, e frequência ventricular de 31 bpm, indicando doença grave do sistema de condução AV. Em DII longo, observam-se complexos QRS inscritos de maneira regular e frequência muito baixa. Esse achado, na vigência de fibrilação ou flutter atriais, pode indicar a presença de bloqueio AV total associado a essas arritmias (Figura 8). Resposta: letra C ECG 7 – COMENTÁRIO PR: NORMAL/FIXO QRS: NORMAL QTc: NORMAL RR: VARIÁVEL Eixo QRS: -30º Frequência cardíaca: variável Análise do ECG 1. Bradicardia sinusal. 2. Bloqueio sinoatrial do 2o grau tipo II. Nota: Observa-se claramente uma alteração cíclica no ritmo cardíaco. Tal alteração se dá tanto pela ausência simultânea da atividade elétrica atrial quanto da ventricular. Isso caracteriza um bloqueio sinoatrial. Existe atividade no nó sinusal, porém, está bloqueada e não despolariza os átrios. Uma vez não existindo atividade elétrica em átrios, não há o que ser conduzido aos ventrículos (Figura 7). Resposta: letra C 1 2 * 3 FIGURA 7 Bloqueio sinoatrial: onde deveria haver uma terceira onda P, não há, mostrando um bloqueio entre a atividade do nó sinusal e do tecido atrial. O bloqueio possui uma clara periodicidade, ocorrendo a cada 2 ondas P (bloqueio ocorrendo a cada terceira despolarização do nó sinusal). Classifica-se como bloqueio sinoatrial do 2o grau tipo II. 213 B R A D IA R R ITM IA S E B LO Q U EIO S A TR IO V EN TR IC U LA R ES 1 A morfologia do complexo QRS é compatível com padrão de BRD associado a bloqueio de fascículo anterossuperior esquerdo, sugerindo que o ritmo de escape ventricular se origina no ventrículo esquerdo (Tabela 4). Resposta: letra C ECG 10 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +30º Frequência cardíaca: 30 bpm ECG 9 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -80º Frequência cardíaca: 36 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio AV total. 3. Alteração secundária da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma demonstra um bloqueio AV total havendo níti- da dissociação entre despolarização atrial e ventricular. Observa-se que a porção inicial dos complexos QRS em V1-V3 e DII longo é sobreposta à despolarização atrial dissociada do complexo QRS. A frequência atrial é superior a ventricular, outra característica do bloqueio AV total. FIGURA 8 Flutter atrial: ondas F, com frequência atrial próxima a 300 bpm, com- plexos QRS com alternância de padrão de bloqueio (direito/esquerdo). TABELA 4 CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)Duração do QRS > 120 ms Deflexão intrinsecoide > 35 ms em derivações V1 e V2, decorrente de onda R' atrasada Variante comum qRS ou qrS em DI e V6; rsR’ ou qR em V1 – refletindo forças iniciais anteriores e forças finais anteriores e à direita Padrão variante qRS, qrS ou RS em DI e V6; rsR’ ou qR em V1 – refletindo aumento ventricular direito e bloqueio de fascículo anterossuperior esquerdo Segmento ST e ondas T Depressão de ST e inversão de onda T em derivações precordiais direitas, apiculadas em precordiais esquerdas e derivações unipolares de membros: vetores de segmento ST e ondas T são discordantes ao vetor espacial terminal do QRS 214 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 1 Análise do ECG 1. Bradicardia juncional. 2. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: Eletrocardiograma com bradicardia extrema, ausência de ondas P, complexos QRS estreitos, só visualizados em DII longo, já que as outras derivações só visualizam a repolarização ventricular que está bastante alterada. Nessa condição, o paciente provavelmente se encontra sem débito cardíaco, sendo um ritmo de parada cardíaca denominado AESP – atividade elétrica sem pulso. Considerar causas reversíveis e tentar corrigi-las é de suma impor- tância. Uma forma mnemônica de guardar causas secundárias desta condição é lembrar-se dos “6 Hs e 5 Ts”, citados na Tabela 5. Resposta: letra A Análise do ECG 1. Bloqueio AV total. 2. Complexos QRS estreitos. 3. Extrassístoles ventriculares monomórficas isoladas e bigeminadas. Nota: O eletrocardiograma evidencia bloqueio AV total, apesar de a ectopia ventricular bigeminada associada ao ritmo juncional de escape dificul- tar esse diagnóstico (Figura 9). Resposta: letra B ECG 11 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: impossível determinar Frequência cardíaca: 18 bpm FIGURA 9 Bloqueio AV total (atividade atrial dissociada da atividade ventricular), com bigeminismo (ectopia ventricular acoplada ao ritmo juncional de escape). TABELA 5 CAUSAS DE AESP – REGRA DOS “6 HS E 5 TS” ¨6 Hs” “5 Ts” Hipoxemia Tensão (pneumotórax) Hipovolemia Tamponamento cardíaco H+ (acidose) Toxinas Hipocalemia Trombose coronariana (IAM) Hipercalemia Tromboembolismo pulmonar (TEP)Hipotermia 215 B R A D IA R R ITM IA S E B LO Q U EIO S A TR IO V EN TR IC U LA R ES 1 Digno de nota é o fato do ritmo de escape ventricular apresentar morfologias distintas, predominando, no entanto, padrão de BRD com bloqueio de fascículo anterossuperior esquerdo (Figura 10). Resposta: letra B ECG 12 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -75º Frequência cardíaca: 38 bpm Análise do ECG 1. Bloqueio AV total. 2. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma demonstra bloqueio AV total, sendo evidencia- do por dissociação AV claramente visível. Em outras palavras, não há qualquer ligação entre os ritmos atrial e ventricular, e a condução do estímulo do átrio ao ventrículo encontra-se totalmente bloqueada. A frequência atrial é superior à ventricular, outra característica do blo- queio AV total. FIGURA 10 Pequeno trecho de eletrocardiograma de bloqueio AV total na derivação DII: em apenas 4 complexos QRS, há 3 diferentes morfologias; ocorre tam- bém dissociação AV, em última análise, representando total bloqueio de estímulos atriais aos ventrículos. 217 C O M E N T A D O P O R E L I A N E R E I K O A L V E S Bloqueios de ramo e hemidivisionais 2CAPÍTUL O ECG 1 PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -60° Frequência cardíaca: 92 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio completo do ramo direito (BRD). 3. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. 4. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma mostra um QRS com duração > 120 ms, ou seja, alargado. Apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD), que caracteriza um atraso de condução no sistema de condução do ramo direito, em que a despolarização do septo ocorre a partir do ramo esquerdo. Isso provoca uma ativação lenta do ventrículo direito. Observam-se ondas R proeminentes e entalhadas com morfologia de rsR’ em V1 e V2. 218 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 1 No eletrocardiograma, notam-se desvio de eixo para a esquerda além de -30°, caracterizando um bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) esquerdo. Essa alteração no eixo é decorrente de um atraso de condução na parte superior do ventrículo esquerdo, causando um desequilíbrio das forças inferiores e posteriores. Esse desequilíbrio leva à alteração na morfologia do eletrocardiograma, que apresenta ondas S profundas nas derivações inferiores, e, em geral, ondas S profundas em V4 a V6 (Tabela 1). Resposta: letra B ECG 2 PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: 0° Frequência cardíaca: 70 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE). 3. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma demonstra complexos QRS alargados, com duração > 120 ms. Os complexos QRS apresentam morfologia de blo- queio de ramo esquerdo (BRE), com onda r de crescimento lento em V1 a V3 e morfologia de rS em V1 e V2. As alterações encontradas no BRE resultam de um bloqueio da condução no sistema interventricular, promovendo uma reorganização no padrão de ativação do ventrículo esquerdo. A ativação septal inicia-se da superfície septal direita, despo- larizando o septo da direita para a esquerda. A ativação da parede ven- tricular ocorre, então, de forma lenta, prolongando o complexo QRS. As alterações do segmento ST também fazem parte das características eletrocardiográficas do BRE. A onda T geralmente é discordante do complexo QRS (Tabela 2). Resposta: letra A TABELA 1 DIAGNÓSTICO DE BLOQUEIO DE FASCÍCULO ANTEROSSUPERIOR Duração do complexo QRS < 120 ms Eixo do complexo QRS > -30° no plano frontal Padrão rS em derivações DII, DIII e aVF: onda S em derivação DIII mais profunda que em DII e padrão qR em derivação aVL Deflexão intrinsecoide retardada na derivação aVL TABELA 2 DIAGNÓSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO (BRE) Duração do complexo QRS > 120 ms Onda R monofásica, ampla e entalhada nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6 e usualmente em DI e aVL (aspecto “em torre”) Onda R de baixa amplitude ou ausente nas derivações V1 e V2, seguidas por ondas S profundas (padrão rS ou QS) Onda Q septal ausente nas derivações esquerdas (DI, V5 e V6) Deflexão intrinsecoide retardada: duração superior a 60 ms nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6 Segmento ST e onda T discordante da polaridade predominante do complexo QRS 219 B R A D IA R R ITM IA S E B LO Q U EIO S A TR IO V EN TR IC U LA R ES 1 ECG 3 PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: +70° Frequência cardíaca: 100 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. BRD. 3. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma apresenta complexos QRS alargados e morfo- logia de rSR’ em V1 e V2, caracterizando um BRD. O BRD ocorre por conta de um atraso de condução em qualquer porção do sistema de condução intraventricular direito. A ativação do lado direito do septo ocorre a partir da superfície septal esquerda, e o ventrículodireito sofre ativação depois que a despolarização do ventrículo esquerdo tenha sido completada (Tabela 3). Resposta: letra B ECG 4 PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -45° Frequência cardíaca: 75 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. BRE. 3. Extrassístoles ventriculares monomórficas isoladas. 4. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma demonstra complexos QRS alargados, com duração > 120 ms, morfologia de BRE, com onda r de crescimento lento em V1 a V3, e morfologia de rS em V1 e V2. As alterações encon- tradas no BRE resultam de um bloqueio da condução no sistema inter- ventricular, promovendo uma reorganização no padrão de ativação do ventrículo esquerdo. A ativação septal inicia-se da superfície septal direita, despolarizando o septo da direita para a esquerda. A ativação da parede ventricular ocorre, então, de forma lenta, prolongando o complexo QRS. A presença de BRE geralmente significa cardiopatia já instalada. O eletrocardiograma apresenta extrassístoles ventriculares mono- mórficas e isoladas. Em DII longo, os batimentos sinusais que ocorrem após a pausa pós-extrassistólica (quinto e nono batimentos) são condu- zidos para os ventrículos sem nenhum retardo na condução denotada pelos complexos QRS de duração normal. Resposta: letra C TABELA 3 DIAGNÓSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO DIREITO (BRD) Duração do complexo QRS > 120 ms Onda R secundária (R’) larga: padrão pode ser rsr’, rsR’ ou rSR’, em derivações V1 e V2 Onda S profunda, ampla e empastada nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6: padrão de qRS Deflexão intrinsecoide retardada: o início do complexo QRS até o pico da onda R’ tem duração > 50 ms nas derivações precordiais direitas – V1 e V2 220 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 2 ECG 5 PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: +60° Frequência cardíaca: 104 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. BRE. 3. Extrassístoles ventriculares monomórficas bigeminadas. 4. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma apresenta QRS com duração > 120 ms e mor- fologia RS em V1 e V2 caracterizando um BRE. A ativação da parede ventricular ocorre, de forma lenta, prolongando o complexo QRS, geralmente da direita para a esquerda. No eletrocardiograma, nota-se a presença de extrassístoles mono- mórficas, isoladas e frequentes. Para cada batimento sinusal, ocorre uma extrassístole ventricular caracterizando o bigeminismo. Resposta: letra C ECG 6 PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: -45° Frequência cardíaca: 94 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Nota: O eletrocardiograma apresenta o desvio do eixo do QRS > -30°, com a duração dos complexos QRS < 120 ms, configurando, assim, o hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Esse diagnóstico eletrocardio- gráfico só pode ser dado na ausência de outros critérios para sobrecarga ventricular esquerda, pois um eixo desviado > -30° é um dos critérios do somatório do Romhilt-Estes. Uma regra prática: DI (+), aVF (-) e DII (-) sempre indica eixo do QRS > -30°. Resposta: letra A ECG 7 PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 82 bpm Análise do ECG 1. Ritmo atrial baixo. 2. Hemibloqueio posteroinferior esquerdo. 3. BRD. 4. Alterações secundárias da repolarização ventricular. 221 B LO Q U EIO S D E R A M O E H EM ID IV IS IO N A IS 2 Nota: Observam-se ondas P negativas nas derivações DII, DIII e aVF e positiva em aVR com condução 1:1 para cada QRS. Denomina-se esse ritmo como atrial baixo ou até mesmo juncional, pois, provavelmente, a despolarização atrial se dá pelas porções inferiores do tecido atrial ou do nó atrioventricular (AV), criando um vetor que aponta de baixo para cima; como resultado, ocorre a onda P negativa. A análise do eixo do QRS no plano frontal mostra DI (-) e aVF (+), localizando-o entre +90° e +180°. Busca-se, então, a derivação aVR, que está isoelétrica. Logo, o eixo está em +120°, apresentando-se desviado para a direita e configurando o hemibloqueio posteroinferior (HBPI) esquerdo. Além disso, a duração aumentada dos complexos QRS (> 120 ms) com padrão de BRD (onda R em V1 com empastamento da onda S em V5-V6) corroboram para um bloqueio bifascicular (BRD + HBPI). Ondas T negativas assimétricas são vistas em todas as derivações, tanto do plano frontal quanto horizontal; essas alterações da repolarização são secundárias ao BRD e, por isso, a análise do segmento ST e da onda T na vigência de uma provável síndrome coronariana aguda fica prejudicada. Resposta: letra A 223 C O M E N T A D O P O R F E L I P E A U G U S T O D E O L I V E I R A S O U Z A Síndromes coronarianas agudas (SCA) 3CAPÍTUL O ECG 1 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +30º Frequência cardíaca: 73 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Infradesnivelamento do segmento ST compatível com isquemia subendocárdica na parede anterior (V1-V4). Nota: Em um paciente com suspeita de uma síndrome coronariana aguda (SCA), a interpretação do eletrocardiograma é importante na deter- minação da conduta e na avaliação prognóstica. No caso desse eletro- cardiograma, as alterações do segmento ST demonstram o infradesni- velamento do segmento ST de aspecto isquêmico (> 1 mm e “padrão descendente”) na parede anterior, o que denota uma placa ateroscle- rótica instável (suboclusão), provavelmente na artéria descendente 224 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 3 anterior (ADA). Atenção para os casos nos quais o infradesnivelamento do segmento ST se encontra apenas em V1, V2-V3 com supradesnive- lamento do segmento ST em DI, aVL, V5, V6, V7-V8, e/ou da parede inferior, já que se pode estar diante de uma imagem “em espelho” de uma lesão subepicárdica na parede dorsal. Vale destacar que em 1/3 das oclusões da artéria circunflexa ocorre infradesnivelamento isolado do segmento ST nas derivações V1 e V2. Nesse contexto, a realização do eletrocardiograma em derivações adicionais (V7-V8) tem implicação terapêutica e prognóstica. Devem-se realizar eletrocardiogramas seria- dos para o paciente em questão e aplicar tratamento imediato para SCA sem supradesnivelamento do segmento ST. Resposta: letra A ECG 2 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 71 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior (V1-V5) compatível com corrente de lesão subepicárdica: infarto agudo do miocárdio (IAM) anterior em evolução. Nota: A presença de supradesnivelamento do segmento ST associado à área eletricamente inativa na parede anterosseptal (V1-V3) denota que esse paciente apresenta um IAM em evolução, provavelmente com um tempo de isquemia superior a 3 horas, pela presença de onda Q nas derivações supracitadas. Entretanto, deve-se sempre ter em mente que é um paciente com uma provável oclusão em uma importante artéria: descendente anterior (ADA). O supradesnivelamento do segmento ST > 2,5 mm em V1 associado ao segmento ST retificado na parede inferior (DII, DIII e aVF) sugere uma oclusão de ADA na sua porção proximal. Lembrar que o supra de ST na parede anterior forma imagem “em espelho” (infradesnivelamento) na parede inferior na maioria das vezes, principalmentenas oclusões de ADA proximal. Ao notar um infradesnivelamento do segmento ST em um eletrocardiograma, fazer sempre todas as derivações eletrocardiográficas. Resposta: letra B ECG 3 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: 0º Frequência cardíaca: 82 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferolateral (DII, DIII e AVF + V5-V6) e infradesnivelamento do segmento ST de V1-V2 compatível com corrente de lesão subepicárdica – IAM inferolaterodorsal. 225 S ÍN D R O M ES C O R O N A R IA N A S A G U D A S (S C A ) 3 Nota: Paciente apresentando, nas paredes inferior (DII, DIII e aVF) e lateral (V5-V6), supradesnivelamento do segmento ST compatível com corrente de lesão transmural (subepicárdica). Nesse caso, o infradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 é uma imagem “em espelho” do supradesni- velamento do segmento ST na parede dorsal. É o denominado IAM com supra de ST inferolaterodorsal. A artéria provavelmente ocluída nesse caso é a artéria circunflexa, já que o supra de ST em DII > DIII com supra de ST em V5 e V6 e infradesnivelamento de ST em V1-V2 colaboram para essa suspeita (Tabela 1 e Figura 1). Resposta: letra B ECG 4 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: -20º Frequência cardíaca: 52 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Onda T bifásica em V3 e V4 com onda T negativa na parede ante- rolateral compatível com isquemia subendocárdica (síndrome de Wellens). Nota: Esse eletrocardiograma merece atenção especial. Imagina-se um paciente que apresentou quadro de dor torácica típica há cerca de 6 horas e no momento de sua consulta está assintomático, em bom estado geral e mostrando esse eletrocardiograma. Nota-se a onda T bifásica em V3 e mais nítida em V4, como se fosse o início para que ela se torne progressivamente negativa e simétrica, como observado nas derivações subsequentes. Apesar de o paciente estar assintomático, apresenta sinais eletrocárdiográficos de isquemia aguda, provavelmente uma lesão grave de ADA com suboclusão proximal. É a síndrome de Wellens (SW), que possui critérios tanto clínicos quanto eletrocardiográficos: (1) onda T bifásica ou profundamente invertida em V2 e V3 ou ocasionalmente em V1, V4, V5 e V6; (2) enzimas cardíacas pouco alteradas; (3) dor torácica anginosa; (4) ausência de ondas Q patológicas. A SW pode ser subdividida em tipo 1 e tipo 2. A primeira corresponde à minoria dos casos com ondas T bifásicas (plus minus) em V2-V3. A segunda, que corresponde a 78% dos casos, é a observada nesse eletrocardiograma, TABELA 1 CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICA DO IAM Artéria coronária circunflexa (IAM lateral e 20% dos IAMs inferiores) IAM inferior: supradesnivelamento do segmento de ST em DII > DIII, V5-V6, DI e aVL com infradesnivelamento do segmento do ST em V1-V3 (obrigatório) Oclusão da 1ª marginal: infradesnivelamento do segmento ST em V2 + parede lateral alta (supra em DI e aVL) FIGURA 1 Cineangiocoronariografia indicando oclusão total em artéria circunflexa. 226 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 3 com ondas T negativas e simétricas em V5-V6 e ondas T bifásicas em V1-V2-V3 ou V4. O eletrocardiograma realizado em outros momentos da evolução desse paciente, ainda assintomático, pode ser praticamente normal. Resposta: letra C ECG 5 - COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 75 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. 3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa compatível com corrente de lesão subepicárdica: IAM anterior em evolução na fase hiperaguda. Nota: A análise do segmento ST revela a elevação do ponto J com a for- mação de ondas T apiculadas e assimétricas nas derivações V1-V5, configurando uma corrente de lesão subepicárdica em sua fase precoce (hiperaguda). Observa-se que, apesar de o ponto J estar bastante ele- vado, ainda não há aquela imagem característica de corrente de lesão com o supradesnivelamento do segmento ST com a concavidade para cima. Essas alterações são explicadas pelo encurtamento do potencial de ação associado à diminuição da sua velocidade de ascensão. Esse eletrocardiograma é de um paciente com dor torácica típica iniciada há cerca de 45 minutos. Resposta: letra A ECG 6 - COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -80º Frequência cardíaca: 87 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. 3. Bloqueio de ramo direito (BRD) do feixe de His. 4. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa com corrente de lesão subepicárdica nesta região. Nota: O eletrocardiograma apresenta corrente de lesão subepicárdica na parede anterior extensa representada pelo supradesnivelamento do seg- mento ST com cerca de 6 a 7 mm (máximo) nas derivações precordiais (V1-V6) e em DI e aVL. Há, ainda, infradesnivelamento do segmento ST na parede inferior (DII, DIII, aVF), o que é chamado de imagem “em espelho”, e BRD e hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Se o distúrbio de condução for agudo, têm-se os 3 critérios que indicam a presença de oclusão proximal de ADA (supradesnivelamento do ST > 2,5 mm, presença de um BRD novo e infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em DII, DIII e aVF). 227 S ÍN D R O M ES C O R O N A R IA N A S A G U D A S (S C A ) 3 ECG 7 - COMENTÁRIO PR: AUMENTADO QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: -90º Frequência cardíaca: 87 bpm O desenvolvimento de BRD associado a hemibloqueio anterossu- perior esquerdo é um indicador de mal prognóstico na evolução do infarto, já que as taxas de bloqueio atrioventricular (AV) total e insufi- ciência cardíaca (choque cardiogênico) podem ser elevadas em função da grande área de miocárdio transmural necrosada. O hemibloqueio anterossuperior esquerdo isolado na vigência de isquemia aguda geral- mente não tem o mesmo valor prognóstico. Isso não vale para pacientes que apresentam o hemibloqueio posteroinferior, já que é necessário uma área maior de miocárdio acometido para que este se desenvolva (Tabela 2). Resposta: letra B Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Bloqueio AV do 1o grau. 3. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. 4. BRD do feixe de His. 5. Infradesnivelamento difuso do segmento ST nas derivações anterio- res e inferiores compatível com isquemia subendocárdica. Nota: Mais um eletrocardiograma que denota um caso grave de isquemia miocárdica. Paciente do sexo feminino deu entrada com dor torácica típica, hipotensão e o eletrocardiograma com taquicardia ventricular monomórfica. Após cardioversão elétrica, apresentou esse eletrocardio- grama. A presença de um infradesnivelamento difuso do segmento ST de aspecto, ora retificado ora descendente, podendo chegar até 8 mm (derivação V4), indica uma síndrome coronariana aguda (SCA), sem supradesnivelamento do segmento ST – uma isquemia subendocár- dica em evolução. Além dessa alteração eletrocardiográfica, nota-se a presença de BRD associado a hemibloqueio anterossuperior esquerdo, provavelmente antigo, já que é uma isquemia subendocárdica e não transmural. Em uma revisão do eletrocardiograma da admissão de quase 5.200 pacientes no estudo GUSTO-IIb1, a soma do infradesni- velamento do segmento ST em todas as derivações foi um poderoso preditor independente de mortalidade em 30 dias. O risco de óbitoem 30 dias era proporcional à magnitude das alterações eletrocardiográfi- cas encontradas. A análise de todas as derivações é muito importante, já que em eletrocardiografia pequenos detalhes podem fazer muita diferença na TABELA 2 OCLUSÃO DA ADA PROXIMAL: IAM ANTERIOR Supradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 com: Supradesnivelamento do segmento ST em V1 > 2,5 mm e/ou Bloqueio de ramo direito com onda Q e/ou Infradesnivelamento do segmento ST (> 1 mm) em DII, DIII e aVF 228 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 3 sua conduta. Ver a derivação aVR. A presença de um supradesnivela- mento do segmento ST de cerca de 5 mm nessa derivação faz pensar em isquemia grave e severa, como já relatado anteriormente. A Tabela 3 mostra o que a interpretação isolada da derivação aVR pode trazer de informações (Figura 2). Logo, a derivação aVR associada aos outros achados leva a conside- rar a hipótese de uma suboclusão em tronco de coronária esquerda ou doença multiarterial. Resposta: letra B ECG 8 - COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: 60º Frequência cardíaca (média): 75 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Extrassístoles supraventriculares isoladas e aos pares. 3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior compatí- vel com corrente de lesão subepicárdica nessa parede. Nota: O ritmo sinusal é perturbado por várias extrassístoles supraven- triculares, tanto isoladas quanto aos pares, no traçado longo desse eletrocardiograma. Definem-se extrassístoles supraventriculares como qualquer batimento originado no nó AV (juncional) ou acima dele (átrios), excetuando-se o nó sinusal. Extrassístoles durante a fase aguda TABELA 4 IMPORTÂNCIA ELETROCARDIOGRÁFICA DA DERIVAÇÃO aVR Na intoxicação com antidepressivos tricíclicos: observa-se onda R proeminente em aVR Na taquicardia supraventricular com QRS estreito: supradesnivelamento do ST em aVR sugere síndrome de Wolff-Parkinson-White Onda R final proeminente em aVR: observada no padrão eletrocardiográfico tipo 1 da síndrome de Brugada Onda R proeminente em aVR: associada a maior tendência de eventos arrítmicos Onda T positiva em aVR: vista no ritmo atrial ectópico que tem origem no átrio direito Onda R em aVR > 5 mm e uma relação Q/R em aVR ≤ 1: constitui em critério de sobrecarga ventricular direita Supradesnivelamento do ST na derivação aVR com infradesnivelamento difuso do ST: indica doença arterial de tronco de coronária esquerda ou doença de múltiplos vasos Supradesnivelamento do segmento PR na derivação aVR com infradesnivelamento do PR nas demais: indica a primeira fase de pericardite aguda FIGURA 2 Cineangiocoronariografia indicando suboclusão do tronco da artéria coronária esquerda. 229 S ÍN D R O M ES C O R O N A R IA N A S A G U D A S (S C A ) 3 do IAM são frequentes, principalmente as de origem ventricular. No caso das extrassístoles supraventriculares (atriais e juncionais), tem- -se, em média, 9 a 14 batimentos por hora nas primeiras 24 h do IAM, que diminui em 1 a 2 batimentos por hora após o primeiro dia. Os mecanismos envolvidos na gênese das extrassístoles supraventriculares nessa fase são: (1) IAM atrial concomitante; (2) desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aguda, causando dilatação atrial e aumento da excitabilidade elétrica tanto do átrio direito quanto do esquerdo; (3) disautonomia da fase aguda do IAM; (4) uso de digitáli- cos; e (5) pericardite. Esse eletrocardiograma com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior e com supra de ST em DIII > DII associado a infradesnivelamento do ST na parede lateral alta (DI e aVL) presume uma oclusão proximal da artéria coronária direita. A sensibi- lidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo são de 90%, 71%, 94%, 70%, respectivamente (Figura 3). Resposta: letra B ECG 9 - COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: -50º Frequência cardíaca: 83 bpm Análise do ECG 1. Ritmo sinusal. 2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. 3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa compatível com corrente de lesão subepicárdica nessa parede. Nota: A parede acometida por esse IAM com supradesnivelamento do ST é a anterior extensa por estar compreendida em V1-V6 e DI-aVL. Nota-se a presença de supradesnivelamento do ST na derivação V2 com cerca de 15 mm e desenvolvimento de onda Q patológica em V1 a V3 associado à perda progressiva da onda R em V4 e V5. Outro aspecto interessante nesse eletrocardiograma é a presença da corrente de lesão subepicárdi- ca em V4 e V5 com imagem “em tombstone” ou “em pedra de lápide”, formada pela distorção da porção terminal do QRS com uma onda R de baixa amplitude. Agora, deve-se tentar localizar a artéria acometida com os dados fornecidos. O supradesnivelamento do segmento ST > 2,5 mm em V1 associado a um infradesnivelamento do segmento ST na parede inferior (DII, DIII e aVF) sugere provável oclusão da artéria descendente anterior em sua porção proximal (Figura 4). Resposta: letra C FIGURA 3 Cineangiocoronariografia: (1) artéria coronária direita ocluída em sua porção proximal (seta), logo na origem da artéria do cone. 230 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 3 ECG 10 - COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: +150º Frequência cardíaca (média): 83 bpm Análise do ECG 1. Ritmo de fibrilação atrial (FA) com moderada resposta ventricular. 2. BRD. 3. Sobrecarga de ventrículo direito. 4. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior compatí- vel com corrente de lesão subepicárdica nessa região. Nota: A análise do ritmo denota a ausência de ondas P, intervalos RR irregu- lares e aspecto “serrilhado” mais evidente na derivação V1 característicos do ritmo de FA. No estudo GUSTO I (40.981 pacientes)2, 2,5% dos pacientes com supradesnivelamento do segmento ST apresentavam-se em ritmo de FA na admissão, após a randomização essa taxa aumentou para 7,9%. Nestes, a frequência de doença multiarterial e a mortalidade em 30 dias foram maiores que naqueles que não apresentaram esse ritmo (Figura 5). O desenvolvimento de FA aguda na vigência de isquemia em evolução está associado principalmente aos IAMs de parede inferior com infarto atrial associado, acometendo artéria coronária direita ou circun- flexa em suas porções proximais. A FA pode indicar, ainda, queda abrupta do débito cardíaco. Ao analisar a derivação V1, observa-se a onda R ampla com cerca de 22 mm, com onda Q já formada e empastamento do segmento ST em V5 e V6 com QRS > 120 ms, configurando o diagnóstico de BRD do feixe de His. O eixo cardíaco está desviado para a direita (+150°), e esse critério isolado tem cerca de 14% de sensibilidade e 99% de especifici- dade para sobrecarga ventricular direita. Nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), tem-se um supradesni- velamento do segmento ST compatível com corrente de lesão subepi- cárdica com supra de ST de DIII > DII e infradesnivelamento do ST em V1-V4, sugestivo de oclusão de artéria coronária direita. Resposta: letra A FIGURA 4 Cineangiocoronariografia indicando ADA ocluída no seu terço proximal (seta) na emergência dos seus ramos diagonais. 231 S ÍN D R O M ES C O R O N A R IA N A S A G U D A S (S C A ) 3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GlobalUse of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb the investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996; 335:775- -82. 2. Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB, Stebbins AL, Topol EJ, Califf RM. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUS- TO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1997; 30(2):406-13. FIGURA 5 FA na fase aguda do IAM e mortalidade em 30 dias. Fonte: adaptado de Crenshaw et al., 19972. 100 95 90 85 80 0 10 20 30 FA ausente FA após admissão FA na admissão Dias de randomização So br ev id a (% ) 233 C O M E N T A D O P O R L U I Z C A R L O S P A U L Taquiarritmias 4CAPÍTUL O ECG 1 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +45º Frequência cardíaca: 150 bpm Análise do ECG 1. Taquicardia atrial (TA). 2. Sobrecarga ventricular esquerda. 3. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia de QRS estreito (≤ 120 ms), RR regular, RP longo (RP > PR) (Figura 1A), com cada QRS precedido por uma onda P (relação 1:1) com morfologia distinta da sinusal sugestiva de taquicardia atrial (TA) (Figura 1B). No diag- nóstico diferencial, devem-se considerar a taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV) atípica e a TRNAV ortodrômica com condução retrógrada por uma via lenta com propriedade decremental (taquicardia de Coumel). No entanto, a morfologia da onda P não é compatível com essas taquicardias, as quais costumam se apresentar com onda P retrógrada (negativa nas derivações inferiores). Além 234 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 3 Análise do ECG 1. Taquicardia sinusal. 2. Sobrecarga ventricular esquerda. 3. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: A taquicardia sinusal é definida como ritmo sinusal com frequên- cia cardíaca (FC) superior a 100 bpm. Observa-se a presença de uma taquicardia de QRS estreito (≤ 120 ms), RR regular, em que cada QRS é precedido por uma onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR e com eixo elétrico no primeiro quadrante, achados típicos da taquicardia sinusal. Resposta: letra C ECG 3 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 252 bpm Análise do ECG 1. Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP). 2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo. 3. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular. disso, o diagnóstico de flutter atrial (FLA) com condução 2:1 deve ser considerado. Porém, nesse caso, a ausência de 2 ondas F bem definidas para cada QRS, bem como a presença de linha isoelétrica, torna essa hipótese menos provável. Resposta: letra A R-P P-R II SA x AV FIGURA 1 (A) Intervalos RP e PR: a relação entre eles permite o agrupamento das taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVP) em taquicardias de RP curto (RP < PR) e taquicardias de RP longo (RP > PR), o que facilita a abordagem do diagnóstico diferencial. (B) Representação esquemática da taquicardia atrial. A B ECG 2 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 124 bpm 235 S ÍN D R O M ES C O R O N A R IA N A S A G U D A S (S C A ) 3 atrial pode ocorrer durante ou imediatamente após a ventricular de modo que a onda P fica encoberta pelo QRS no primeiro caso ou inscreve uma pseudo-R em V1 e/ou pseudo-S inferior (DI, DII, aVF), quando ocorre após a despolarização ventricular. Resposta: letra B ECG 4 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +100º Frequência cardíaca: 192 bpm Análise do ECG 1. Fibrilação atrial (FA) com alta resposta ventricular. 2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Nota: Nesse caso, o traçado mostra uma taquicardia de QRS estreito (≤ 120 ms), RR irregularmente irregular, ausência de ondas P, pequenas oscila- ções na linha de base de amplitude e morfologia variáveis chamadas de ondas f típicas da FA. No diagnóstico diferencial (Figura 3), é necessário considerar a TA/FLA com condução AV variável e a taquicardia atrial multifocal (TAM), porém, a ausência de atividade atrial organizada exclui essas possibilidades diagnósticas. Resposta: letra C Nota: Observa-se uma taquicardia de QRS estreito (≤ 120 ms), RR regu- lar, sem onda P visível de forma inequívoca, compatível com TRNAV típica. No entanto, observa-se a presença de uma onda R’ em V1, onda S em derivações inferiores e o entalhe final em aVL. Esses achados podem corresponder à onda P retrógrada, vista também nessa forma de taquicardia. No entanto, essa afirmação somente é possível mediante a comparação com o eletrocardiograma em ritmo sinusal, como na Figura 2A. Na TRNAV, a presença de dupla via nodal atrioventricular (AV) com propriedades eletrofisiológicas distintas (Figura 2B) permite a ocorrência do fenômeno de reentrada no nó AV, no qual a condução anterógrada AV ocorre por meio de uma via com velocidade de condu- ção lenta e período refratário curto, ao passo que a condução retrógrada ventrículo-atrial ocorre por meio de uma via com velocidade de con- dução rápida e período refratário longo. Dessa forma, a despolarização II SA AV FIGURA 2 (A) TRNAV típica: presença de pseudo-R em V1 durante a taquicardia que está ausente durante o ritmo sinusal. (B) Representação esquemática da dupla via nodal AV. A B 236 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 4 ECG 5 – COMENTÁRIO PR: AUMENTADO QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +30º Frequência cardíaca: 162 bpm Análise do ECG 1. TSVP. 2. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma demonstra uma taquicardia de QRS estreito, RR regular, relação P:QRS 1:1; ondas P visíveis determinando pseudo-R em V1, pseudo-S inferior (DI, DII, aVF) e entalhe final no QRS em aVL (Figura 4), intervalo RP < PR e RP < 70 ms, compatível com TRNAV típica (ver Figura 3), ocasião em que a despolarização atrial ocorre imediatamente após a despolarização ventricular. Entretanto, o eletrocardiograma em ritmo sinusal é indispensável para corroborar esse diagnóstico. Resposta: letra B ECG 6 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +10º Frequência cardíaca: 128 bpm Taquicardia com QRS estreito Fibrilação atrial Taquicardia atrial/ flutter atrial com condução AV variável Taquicardia atrial multifocal Flutter atrial ou taquicardia atrial Taquicardia atrial TRNAV atípico Taquicardia de Coumel TRNAV atípico TRAV TRNAV TA Intervalo RP Intervalo RP curto (< PR) RP < 70 ms RP ≥ 70 ms Intervalo RP longo (> PR) Frequência atrial maior que a ventricular? Não Não Não Sim Sim Sim Taquicardia regular? Onda P visível? FIGURA 3 Algoritmo do diagnóstico diferencial de taquicardia com QRS estreito: observar as possibilidades diagnósticas quando o ritmo for irregular. AV: atrioventricular; TRAV: taquicardia por reentrada AV; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal AV; TA: taquicardia atrial. 237 TA Q U IA R R ITM IA S 4 morfologia de ramo direito ou esquerdo. Nessa situação, o diagnóstico diferencial com extrassístoles ventriculares deve ser realizado.Resposta: letra C ECG 7 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: 0º Frequência cardíaca: 82 bpm Análise do ECG 1. FLA típico com condução AV variável (3:1 e 4:1). Nota: O FLA com condução AV variável é umas das taquicardias supraven- triculares (TSVs) com intervalo RR irregular, devendo fazer parte do diagnóstico diferencial da FA e da TAM já descritos anteriormente. No eletrocardiograma, observa-se uma linha de base com ondas P em for- mato de “dentes de serra” negativas em derivações inferiores e positivas em V1 (ondas F), com frequência de aproximadamente 250 ciclos por minuto e ausência de linha isoelétrica. Esses achados definem o diag- nóstico de FLA típico anti-horário, dependente do istmo cavotricuspí- deo (Figura 5), a forma mais comum de FLA (90%). A FC vai depender do grau de bloqueio AV (que pode ser 2:1, 3:1, 4:1) e o ritmo ventricular geralmente é regular, mas pode ser irregular, quando há condução AV variável, como nesse caso (Figura 5). Resposta: letra B Análise do ECG 1. FA com alta resposta ventricular. 2. Alterações difusas da repolarização ventricular. Nota: Novamente o traçado mostra uma taquicardia de QRS estreito, RR irregularmente irregular e com ausência de ondas P compatível com FA. Observa-se a aberrância da condução intraventricular que ocorre no 3o, 12o e 13o batimentos em DII longo, sugestivo do fenômeno de Ashman. Isso ocorre em ciclos longo-curto (e, por isso, comum na FA), nos quais o segundo batimento do ciclo, por apresentar acoplamento muito curto, encontra o sistema de condução ainda no período refra- tário do batimento anterior e é, então, conduzido com aberrância com FIGURA 4 (A) Presença de pseudo-R em V1 e pseudo-S inferior durante a taqui- cardia, que estão ausentes no ritmo sinusal. (B) Entalhe final em aVL durante a taquicardia e ausente no ritmo sinusal. A B 238 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 4 os ventrículos. No eletrocardiograma em repouso, pode-se ou não observar pré-excitação ventricular (PR curto < 120 ms e onda delta). Durante a taquicardia, há um circuito de reentrada em que a condução anterógrada ocorre pelo sistema normal de condução AV e a retrógrada ocorre pela via acessória, gerando uma onda P com morfologia que vai depender do sítio de inserção atrial da via acessória. O intervalo RP é > 70 ms, mormente deformando o segmento ST (Figura 6). Resposta: letra B ECG 9 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NORMAL Eixo QRS: +40º Frequência cardíaca: 130 bpm ECG 8 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NORMAL QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 208 bpm Análise do ECG 1. TSVP. 2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Nota: Nesse caso, há uma taquicardia de QRS estreito, RR regular, com provável onda P retrógrada deformando o segmento ST nas deriva- ções inferiores, aVR e V1, RP < PR (RP > 70 ms). As possibilidades diagnósticas nesse caso são a taquicardia por reentrada AV (TRAV) ortodrômica, TRNAV típica e TA. Entretanto, o diagnóstico definitivo somente pode ser feito durante o estudo eletrofisiológico. A TRAV orto- drômica ocorre em pacientes com síndrome de Wolf-Parkinson-White, que se caracteriza por apresentar uma via acessória entre os átrios e FIGURA 5 Macrocircuito reentrante do FLA típico anti-horário no átrio direito: istmo cavotricuspídeo, alvo da ablação por cateter. FIGURA 6 TRAV ortodrômica por uma via acessória lateral esquerda: onda P retró- grada deformando a porção terminal do segmento ST. SA: sinoatrial; AV: atrioventricular, VAC: via acessória. 239 TA Q U IA R R ITM IA S 4 ECG 10 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: +20º Frequência cardíaca: 212 bpm Análise do ECG 1. Taquicardia ventricular (TV) monomórfica. Nota: No eletrocardiograma, observam-se taquicardia de QRS largo (> 120 ms), FC de 212 bpm, RR regular, em que o diagnóstico diferencial deve ser feito entre taquicardia ventricular (TV), TSV com aberrância de condução, TSV pré-excitada, TRAV antidrômica e marca-passo em situações específicas (Figura 8). A análise cuidadosa da derivação em DII longo permite observar a presença de dissociação AV (Figura 9), a qual define o diagnóstico de taquicardia ventricular. Resposta: letra A Análise do ECG 1. FLA típico com condução AV 2:1. Nota: Esse traçado evidencia ondas F negativas em derivações inferiores e positivas em V1 com frequência de aproximadamente 260 ciclos por minuto e ausência de linha isoelétrica; achados que definem o diagnós- tico de FLA típico anti-horário, dependente do istmo cavotricuspídeo semelhante ao caso 7. No FLA típico reverso ou horário, o circuito anatômico da taquicardia no átrio direito é o mesmo e igualmente dependente do istmo cavotricuspídeo; porém, o sentido da despola- rização é oposto (craniocaudal pela parede septal e caudocranial pela parede lateral do átrio direito). Nesse caso, as ondas F são positivas em derivações inferiores e negativas em V1 e possuem um aspecto mais sinusoidal (Figura 7). Resposta: letra C I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 500 ms FIGURA 7 FLA típico reverso com condução AV variável: aspecto sinusoidal das ondas F, que são positivas nas derivações inferiores e negativas em V1. 240 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 4 Análise do ECG 1. TV monomórfica. Nota: Trata-se de uma taquicardia de QRS largo (160 ms), FC de 202 bpm, RR regular, com morfologia de bloqueio do ramo direito (BRD) e eixo elétrico no segundo quadrante (-60°) compatível com TV monomórfica. O diag- nóstico diferencial deve ser feito de maneira análoga ao caso anterior. Pri- meiramente, a largura do QRS (> 140 ms) e o eixo elétrico (< -30°) dessa taquicardia com morfologia de BRD sugerem TV. No caso de uma taqui- cardia com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), os valores de QRS > 160 ms e eixo elétrico > 90°, respectivamente, também apon- tariam para o mesmo diagnóstico. Ainda, uma mudança no eixo elétrico > 40° em relação ao ritmo sinusal e o eixo no terceiro quadrante também sugerem TV. Além disso, pode-se fazer uso de algoritmos validados para o diagnóstico diferencial de taquicardia de QRS largo. Um dos mais usados e conhecidos na prática clínica é o de Brugada (Figura 10). Nesse algorit- mo, há 4 critérios a serem analisados de forma sequencial, de modo que a presença de qualquer um deles define o diagnóstico de TV. No caso desse paciente, a medida do intervalo RS em V3 (início da onda R ao nadir da onda S) foi > 100 ms, definindo o diagnóstico de TV (sensibilidade (S) de 61%; especificidade (E) de 98%). Do ponto de vista eletrofisiológico, esse atraso inicial da despolarização ventricular nas taquicardias ventriculares se justifica porque ela ocorre de célula a célula no miocárdio ventricular, até encontrar o sistema especializado de condução do sistema His-Purkin- je, que, então, conduz o estímulo elétrico com maior velocidade. No caso de uma TSV com condução aberrante pelo ramo direito ou esquerdo, o atraso seria observado no final do QRS (intervalo RS < 100 ms) porque a ativação inicial estaria sendo dada pelo sistema His-Purkinje. Resposta: letra A ECG 11 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 202 bpm FIGURA 8 Abordagem diagnóstica inicial das taquicardias de QRS largo.Taquicardia QRS alargado (≥ 120 ms) QRS alargado (< 120 ms) Taquicardia supraventri- cular Taquicardia supraventricular Condução aberrante QRS basal anormal Marca-passo ventricular Taquicardia ventricular Taquicardia com pré-excitação Avaliar QRS II FIGURA 9 Dissociação AV definida pela presença de ondas P (setas) dissociadas dos complexos QRS, que ocorre nas taquicardias ventriculares. 241 TA Q U IA R R ITM IA S 4 ECG 12 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NORMAL Eixo QRS: +70º Frequência cardíaca: 108 bpm Análise do ECG 1. Taquicardia sinusal. 2. Extrassístoles atriais. 3. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE). 4. Alterações secundárias da repolarização ventricular. Nota: O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia sinusal com extras- sístoles atriais isoladas e a clássica morfologia de BRE: QRS > 120 ms; ondas S profundas em V1 e V2; R alargadas e com entalhes ou empas- tamentos em DI, aVL, V5 e V6; ausência de “q” septal nas derivações laterais e onda T assimétrica em oposição ao retardo final do QRS. Resposta: letra B ECG 13 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: -150º Frequência cardíaca: 236 bpm FIGURA 10 Algoritmo de Brugada usado no diagnóstico diferencial de taquicardia de QRS largo. Ausência de complexo RS nas derivações precordiais? Não Não Não Não Sim Sim TV Sensibilidade (Sens) 21% Especificidade (Espec) 100% TV: Sens 66% Espec 98% SimTV: Sens 82% Espec 98% Sim TV: Sens 98% Espec 96% TVS: Sens 96% Espec 98% Dissociação atrioventricular? Critérios morfológicos para TV presentes em V1 e V6? Intervalo RS > 100 ms em 1 derivação precordial? 242 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 4 ECG 14 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: +120º Frequência cardíaca: 158 bpm Análise do ECG 1. TV monomórfica. Nota: O traçado demonstra uma taquicardia de QRS largo (aproximada- mente 200 ms), FC de 158 bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo elétrico no quarto quadrante, mais uma vez compatível com TV monomórfica. Pode-se sustentar essa hipótese aplicando-se o algoritmo de Brugada. Há complexos RS nas derivações precordiais, mas o inter- valo RS nessas derivações é > 100 ms (cerca de 120 ms em V3), o qual define o diagnóstico de TV. Além disso, pode-se observar dissociação AV no traçado, mais evidente na derivação V4. Resposta: letra B ECG 15 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 192 bpm Análise do ECG 1. TV monomórfica. Nota: Há taquicardia de QRS largo (aproximadamente 130 ms), FC de 236 bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo elétrico no terceiro quadrante (aproximadamente em -150°) compatível com TV mono- mórfica. Aplicando os critérios de Brugada, observa-se que existem complexos RS nas derivações precordiais, que o intervalo RS nessas derivações é < 100 ms e que não há evidência inequívoca de disso- ciação AV. Logo, passa-se ao critério morfológico para tentar fazer a diferenciação entre TV e TSV com aberrância. A análise cuidadosa de V1 mostra uma onda R pura e em V6 uma relação R/S < 1, critérios que definem o diagnóstico de TV (S = 98% E = 96%). Para esse passo do algoritmo ser considerado positivo, os aspectos morfológicos devem estar presentes nas duas derivações (V1 e V2), conforme Figura 11. Resposta: letra C FIGURA 11 Representação esquemática dos critérios morfológicos utilizados no diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS largo: passo 4 no algoritmo de Brugada. 243 TA Q U IA R R ITM IA S 4 Nota: O eletrocardiograma mostra uma taquicardia de QRS largo (120 ms), FC de 202 bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo elétrico no quarto quadrante sugestiva de TV monomórfica. A presença de com- plexos RS nas derivações precordiais, de intervalo RS nessas derivações de até 60 ms e da ausência de dissociação AV inequívoca faz a análise partir para os critérios morfológicos. A onda R pura em V1 e a relação R/S < 1 em V6 definem o diagnóstico de TV nesse caso. Resposta: letra B ECG 17 – COMENTÁRIO PR: NORMAL QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: -120º Frequência cardíaca: 168 bpm Análise do ECG 1. Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) monomórfica. Nota: A análise cuidadosa desse traçado evidencia episódios de taquicardia ventricular monomórfica não sustentada (TVNS), intercalados por batimentos sinusais (8º e 10º complexos em DII longo), duas extras- sístoles ventriculares pareadas na mesma derivação (16º e 17º bati- mentos), além de ondas P claramente dissociadas dos complexos QRS, confirmando a presença de um ritmo ventricular. Análise do ECG 1. FA pré-excitada com alta resposta ventricular. Nota: Nesse caso, há uma taquicardia de QRS largo (de até 140 ms), FC de aproximadamente 192 bpm, RR irregularmente irregular, com concor- dância positiva (todos complexos QRS positivos) nas derivações pre- cordiais e variação evidente da largura do QRS às custas da onda delta sugestiva de FA pré-excitada por meio de uma via acessória posterior esquerda. O diagnóstico diferencial que se impõe é de TA/FLA com condução AV variável pré-excitada, mas a ausência de atividade elétrica atrial organizada descarta essas possibilidades. É nessa arritmia que reside o risco de morte súbita em pacientes com síndrome de Wolff- -Parkinson-White, uma vez que na dependência do período refratário anterógrado da via acessória pode haver condução com alta resposta para os ventrículos e degenerar para uma fibrilação ventricular (FV). Resposta: letra B ECG 16 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: ALARGADO QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: +145º Frequência cardíaca: 202 bpm Análise do ECG 1. TV monomórfica. 244 G U IA D E EL ET R O C A R D IO G R A FI A C O M E X ER C ÍC IO S C O M EN TA D O S 4 Nota: O eletrocardiograma caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência variáveis típicas de fibrilação ventricular. Cli- nicamente, corresponde à parada cardiorrespiratória e, se não tratada imediatamente com desfibrilação, há invariavelmente evolução para assistolia seguida de morte. Resposta: letra A ECG 19 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NÃO SE APLICA QTc: NÃO SE APLICA Eixo QRS: NÃO SE APLICA Frequência cardíaca: 300 bpm A TVNS monomórfica é definida como um ritmo ventricular com pelo menos três batimentos sucessivos, morfologia uniforme, FC > 100 bpm, com duração < 30 s e hemodinamicamente estável. Quando for > 30 s ou causar instabilidade hemodinâmica, denomina-se taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS). Observa-se que, em DII longo, à medida em que a FC do primeiro episódio de TVNS vai se tornando menor, visualiza-se o primeiro com- plexo sinusal sendo conduzido para os ventrículos, seguido de mais um batimento ventricular antes do término da taquicardia. Esse batimento sinusal confirma a presença da dissociação AV e é chamado de captura ou Dressler, porque faz uma “captura” momentânea do ritmo ventricu- lar. Observa-se também que esse batimento é conduzido com intervalo PR mais longo em relação ao próximo sinusal. Esse fenômeno pode ser explicado pela ativação retrógrada oculta do nó AV pelo batimento ventricular que o antecedeu. Resposta: letra C ECG 18 – COMENTÁRIO PR: NÃO SE APLICA QRS: NÃO SE APLICA QTc: NÃO
Compartilhar