Quedas em Idosos

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Distúrbios da Postura, Marcha e Quedas
Bruno Scripes Wladeck	
R1 SGHUC, Ctba 14/05/2010
Introdução
As quedas são frequentes em todas as fases da vida;
Podem representar um problema de saúde importante na idade mais avançada;
São mais frequentes em idosos;
Idosos que caem estão mais sujeitos a lesões;
Impacto psicológico das quedas é relevante;
As causas podem ser únicas ou, mais comumente, múltiplas e de difícil individualização;
As quedas estão diretamente relacionadas à postura e marcha (sofrem grande influência c/ o envelhecimento normal e patológico);
Introdução
Os distúrbios da marcha e equilíbrio são prevalentes nos idosos;
EUA: 85% dos idosos entre 65-69 anos não mencionam dificuldades na marcha, mas 66% daqueles entre 80-84 anos e 51% das pessoas > 85 anos são capazes de andar s/ limitações;
Distúrbios da marcha e equilíbrio são importantes fatores de risco para quedas e dependência;
Controle Postural e Quedas
Equilíbrio Postural: centro de massa (CdM) sobre base de suporte (BdS);
Os elos (=articulações) são instáveis (devido a força de gravidade);
Outras forças desestabilizadoras: estão presentes nos movimentos do corpo e sua interação c/ o meio;
CdM: localizado anteriormente à segunda vértebra sacral, sobre a BdS ou seu limite de estabilidade (contida entre os pés na posição ereta);
Controle Postural e Quedas
Controle Postural (=Equilíbrio):
Def: processo pelo qual o SNC gera os padrões de atividade muscular necessários p/ coordenar a relação CdM/BdS. Esse processo envolve ação combinada entre mecanismos aferentes (=sists sensoriais - ex, visual, vestibular e proprioceptivo) e mecanismos eferentes (=motores - ex, força muscular e flexibilidade articular).
Controle Postural e Quedas
Qdo o CdM do corpo se desloca além da BdS, os limites de estabilidade são excedidos e cria-se uma situação de instabilidade (=perda de equilíbrio);
Isto é detectado pelo sistema sensorial, que envia sinais p/ o sist motor. Este, por seu turno, inicia uma série de respostas posturais coordenadas c/ o objetivo de restabelecer o realinhamento entre CdM e BdS.
As respostas estabilizadoras envolvem 2 componentes:
A) Controle de movimentação do CdM: através da geração de torques nas articulações da perna de apoio ou pernas e tronco;
B) Alterações na BdS: por meio do sobrepasso ou de movimentos de preensão dos membros;
Controle Postural e Quedas
Essas respostas são controladas até um limite de forma preditiva, desde que as caracts do evento desestabilizador sejam previamente conhecidas (ex, “ajustes posturais antecipatórios”);
Todavia, são necessárias informações sensoriais sobre s orientação e mobilidade corporais, principalmente qdo o equilíbrio é interrompido de forma súbita.
As informações sensoriais detectam alguma instabilidade e geram respostas estabilizadoras apropriadas, através de reações programadas de pró-alimentação, ou por correções contínuas e atualizadas de retroalimentação.
Controle Postural e Quedas
Duas condições precisam estar presentes para que a queda ocorra:
1) Perturbação do equilíbrio;
2) Falência do sist de controle postural em compensar essa perturbação;
Numa minoria dos casos a queda ocorre qdo uma perturbação interna fisiológica interrompe momentaneamente a operação do sist de controle postural.
Nesses casos, ocorre uma interferência na perfusão dos centros posturais do cérebro/tronco cerebral (ex, AITs, hipotensão postural, arritmias, oclusão de artérias vertebrais durante movimentação cervical), ou c/ sists sensoriomotores (ex, episódios de tonteiras/vertigens).
Mais comumente, as quedas são consequentes à inabilidade do sist de controle postural em compensar uma perturbação externa.
Controle Postural e Quedas
Há 2 formas de perturbação externa:
A) Mecânica;
B) Informacional;
Na mecânica, as forças que interagem c/ o corpo deslocam o CdM p/ além da BdS (ex, empurrão, colisão), ou impedem que a BdS se alinhe abaixo do CdM (ex, escorregão, tropeço). Essas forças podem ser impostas pelo ambiente ou ser auto-induzidas durante movimentos volitivos (caminhar, levantar da cadeira, inclinar-se ou empurrar a porta);
As perturbações informacionais modificam a natureza da informação de orientação do meio. Nesses casos, podem-se se criar conflitos transitórios entre informações visuais, vestibulares ou proprioceptivas. Em outras circunstâncias, há mudança transitória na qualidade da informação sensorial (ex, ambiente mal iluminado);
Controle Postural e Quedas
Perturbações muito intensas resultam em quedas, mesmo em jovens;
A habilidade de evitar quedas, em qualquer situação, depende inteiramente da extensão na qual a perturbação desafia a capacidade de estabilização do sist de controle postural;
O envelhecimento pode induzir distúrbios do controle motor e da marcha que aumentam o risco de perturbações auto-induzidas;
Distúrbios perceptivos ou cognitivos limitam a habilidade de identificar e evitar riscos ambientais;
Há evidências crescentes de que um risco aumentado de quedas pode resultar de habilidade reduzida do sist de controle postural em se recuperar de perturbações, mesmo nas situações de desestabilização mínima. 
Mecanismos Aferentes
Sistemas envolvidos no envio de informações p/ o sistema de controle postural ou equilíbrio:
Visual;
Vestibular;
Proprioceptivo;
Os três sistemas enviam mais informações do que habitualmente necessário p/ a manutenção postural. É um mecanismo redundante, cuja consequência é a manutenção do equilíbrio mesmo na ausência de informação de um dos sistemas.
Mecanismos Aferentes
1) Sistema Visual:
A visão é o sistema mais importante de informações sensoriais e pode se compensar na ausência ou não-confiabilidade dos demais estímulos.
Os componentes do sistema visual considerados críticos p/ a manutenção do equilíbrio incluem: acuidade estática e dinâmica, sensibilidade ao contraste, percepção de profundidade e visão periférica.
Alterações visuais relacionadas à idade: reduções na acuidade, sensibilidade ao contraste e percepção de profundidade, e menor adaptação ao escuro.
Mecanismos Aferentes
2) Sistema Proprioceptivo:
Origens: receptores tendinosos e musculares, mecanoceptores articulares e baroceptores profundos das plantas dos pés;
Fornece informações importantes p/o controle postural;
Os proprioceptores suprem o corpo c/ informações sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que se movimenta ou se mantenha ereto em relação às próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo.
Mecanismos Aferentes
2) Sistema Proprioceptivo:
Alterações do sist proprioceptivo relacionadas ao envelhecimento:
A) sensibilidade cutânea: há diminuição importante da sensibilidade tátil, discriminação de dois pontos e sensibilidade vibratória de baixas e altas frequências, pp dos MMII;
B) redução na densidade e sensibilidade dos mecanoceptores da derme, e rigidez e inelasticidade do tecido circunvizinho;
C) degeneração dos nervos periféricos;
Todos contribuem p/ a diminuição da sensibilidade cutânea.
Nas condições onde as informações proprioceptivas estão reduzidas ou ausentes, o sist visual se torna mais relevante na manutenção do equilíbrio.
Mecanismos Aferentes
3) Sistema Vestibular:
Consiste de 3 partes:
A) Componente sensorial: localizado na orelha interna (canais semicirculares e órgãos otolíticos – utrículo e sáculo). Detecta os movimentos cefálicos (velocidade angular e aceleração linear) e a orientação no espaço.
B) Processador central: localiza-se na ponte (núcleo vestibular) e cerebelo. Recebe e integra os sinais sensoriais, combina-os c/ as informações visuais e proprioceptivas, e envia a informação ao componente motor (mm oculares e medula espinhal). Em consequência, ocorrem 2 importantes reflexos utilizados no controle postural – reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e vestíbulo-espinhal (RVE).
Mecanismos Aferentes
3) Sistema Vestibular:
C) Componente de controle motor - representado por:
1) RVO: controla estabilidade ocular e orientação da cabeça à medidaem que ela se movimenta;
2) RVE: influencia os músculos esqueléticos no pescoço, tronco e membros, e gera um movimento compensatório do corpo que mantém o controle cefálico e postural. Esse reflexo esta presente qdo, após a perda da estabilidade, a pessoa se levanta e estica os braços p/ longe do corpo p/ frente e p/ fora, realinhando o CdM c/ a BdS.
O sistema vestibular tbém presta auxílio na resolução de informações conflitantes, qdo as informações visuais e proprioceptivas são imprecisas (ex, campo visual em movimento);
Mecanismos Aferentes
3) Sistema Vestibular:
Alterações do sist vestibular relacionadas o envelhecimento:
Perda rápida das céls ciliares dos canais semicirculares (40% perda após os 70 anos);
Perda das céls ganglionares vestibulares e fibras nervosas;
Alterações no RVO;
Porém permanecem dúvidas em relação à importância dessas alterações p/ o controle postural. Há informações contraditórias p/ alguns autores (explicadas apenas pela contribuição parcial do sist vestibular p/ a s informações posturais).
Mecanismos Aferentes
Há poucos estudos relacionando distúrbios sensoriais e controle postural em idosos;
Alguns aspectos do controle do equilíbrio podem ser influenciados sobremaneira pela deterioração dos estímulos sensoriais, pp pela maior dependência do idoso do sist visual;
Em geral, os estudos indicam que medidas de sensibilidade cutânea e proprioceptiva dos MMII tendem a mostrar maiores correlações c/ as medidas posturais;
Alguns estudos mostram que qdo há perda proprioceptiva, a acuidade visual se torna importante;
Estudos de associações entre função sensorial e risco de quedas em idosos evidenciaram que pessoas que caem são mais propensos a ter sensibilidade cutânea diminuída, e tbém propriocepção e acuidade visual p/ baixo contraste reduzidas, e menor sensibilidade p/ contraste.
Mecanismos Centrais
SNC exerce papel importante no controle do equilíbrio;
Avalia e integra a informação sensorial, indicando instabilidade vinda dos estímulos visual, proprioceptivo e vestibular, e como resposta, seleciona a estratégia de correção postural mais adequada em situações inesperadas ou antecipadas de perda de equilíbrio (controle de pró ou retroalimentação);
Modificações do SNC relacionadas que podem aumentar o risco de perturbações do controle postural: 
A) Perda neuronal, perda dendrítica, ramificações reduzidas, metabolismo e perfusão cerebrais diminuídos e metabolismo alterado dos neurotransmissores;
B) Envelhecimento do sist motor inclui: perda importante de céls gigantes piramidais de Betz no córtex motor, perda progressiva de neurônios, depleção de neurotransmissores (ex, dopamina nos gânglios da base) e involução da árvore dendrítica dos neurônios motores da ME;
Mecanismos Centrais
Modificações do SNC relacionadas que podem aumentar o risco de perturbações do controle postural: 
C) Lentificação geral do processamento de informações, em sincronia c/ diminuição na velocidade de condução nervosa;
Consequência: há aumento no tempo de reação e maior risco de quedas.
O controle postural em idosos exige trabalho maior dos recursos do SNC, como o sistema atencional (problemas em situações onde a atenção é desviada de tarefas posturais, ex, caminhar e conversar simultaneamente).
Mecanismos Eferentes
Qdo ocorre alteração do equilíbrio, dependendo da magnitude, 3 estratégias podem ser usadas p/ restabelecer a estabilidade:
A) Estratégia do Calcanhar: mantém-se os pés no chão. Caracteriza-se por processo contínuo de movimentos de baixa frequência (corpo roda sobre articulações do tornozelo, c/ atividade mínima de joelhos e pelve, ântero-posteriores e laterais); há ativação ou estiramento dos músculos do tornozelo. A sequência de ativação muscular se dá no sentido distal-proximal.
B) Estratégia da Bacia: reposiciona o CdM ao fletir/estender as articulações coxofemorais. É utilizada p/ reagir a distúrbios importantes da BdS e qdo a BdS é reduzida. O recrutamento muscular se faz no sentido proximal-distal.
Mecanismos Eferentes
C) Sobrepasso: utilizado qdo o CdM é deslocado além dos limites da BdS. O sobrepasso realinha o CdM à BdS qdo as duas estrategias anteriores não funcionam (ex, em situações de escorregão ou tropeço);
Modificações associadas ao envelhecimento:
Redução da força muscular;
Lentificação da contração muscular;
Maior rigidez em todo o sistema motor;
A diminuição mais expressiva da força se dá nos músculos dos MMII, pp os de ação antigravitacional (ex, quadríceps, extensores da bacia e dorsiflexores do tornozelo). 
Estudos sugerem associação da fraqueza muscular das pernas ao aumento do risco de quedas.
Mecanismos Eferentes
Todavia, as modificações naturais do envelhecimento não afetam de forma significativa o controle postural normal, pois as reações compensatórias posturais não requerem grande força muscular ou amplitude de movimentos. Qdo a perturbação é maior, os idosos tendem a dar passos múltiplos.
Portanto, apesar da maior fragilidade postural c/ o envelhecimento, a redundância dos mecanismos posturais permite ao indivíduo mais velho, sem dças correlatas, manter reserva de função sensorial suficiente p/ manter o equilíbrio postural. A privação de um sistema é compensada pelos demais.
Mas, se mais de um sistema é afetado, é provável que o limiar de quedas diminua.
Marcha
A marcha é uma parte integral das atividades de vida diária;
Definida como um estilo de caminhar;
Ciclo da marcha – dividido em 2 fases:
A)Apoio: representa 60% do ciclo, e ocorre qdo uma perna suporta todo o peso do corpo e se mantém em contato c/ a superfície; 
Se subdivide em 4 etapas: resposta de carga, apoio intermediário, apoio terminal e pré-balanço;
B)Balanço: ocorre qdo a perna que não faz apoio avança p/ o próximo passo;
É subdividido em 3 etapas: balanço inicial, intermediário e terminal;
Marcha
Alterações fisiológicas do envelhecimento:
A marcha é dependente da capacidade de vários órgãos (pp, sists neurológico, músculo-esquelético e cardiovascular);
Em homens idosos, a velocidade usual e máxima da marcha está fortemente associada ao condicionamento físico;
A principal tarefa de controle motor durante a marcha envolve o controle do corpo durante os períodos de apoio unipedal. Esse apoio está diminuído em idosos.
Marcha
Alterações fisiológicas do envelhecimento:
O período de apoio bipedal é mais estável. Em pctes c/ quedas repetitivas ou medo de quedas, esse tempo está aumentado.
O tempo de apoio bipedal é altamente preditivo de velocidade da marcha e do comprimento de cada passo. P/ uma pessoa se sentir segura enquanto caminha, os períodos de suporte unipedal não devem ser percebidos como perigosos.
O período de apoio bipedal é maior nos idosos. Qdo solitados a andar mais rápidos, os idosos caminham c/ aumento da frequência das passadas. 
Marcha
Outras alterações relacionadas ao envelhecimento:
Perda do balanço normal dos braços;
Diminuição da rotação pélvica e do joelho;
Cadência diminuída;
Aumento da altura de cada passo;
Logo: idosos caminham c/ passos curtos, consomem menos tempo c/ apoio unipedal, caminham c/ a pelve rodada anteriormente, a bacia ligeiramente fletida e os pés rodados p/ fora.
A cifose torácica é comum em idosos, porquanto não representa um padrão normal;
A flexão plantar está diminuída na fase final do apoio; 
Marcha
Distúrbios patológicos da marcha:
1)Marcha do lobo frontal (= frontalizada): ocorre em fases avançadas da DA, demências ou síndromes multiinfartos, dça de Biswanger e hidrocefalia normobárica;
2)Marcha sensorial atáxica: tem como causas dças que afetam a coluna posterior, nervos periféricos e coluna dorsal da medula espinhal;
3)Marcha cerebelar atáxica: associada a danos vestibulares agudos, AVC, alcoolismo crônico e dças degenerativas (ex, atrofia de múltiplos sistemas e PSP);
Marcha
Distúrbios patológicos da marcha:
4)Marcha espástica: tem como causas infarto cerebral contralateral, lesões expansivas intracranianas e TCE.
Na marcha paraparética são comuns:mielopatia cervical espondilótica avançada, anemia perniciosa, compressão crônica da ME, hipertireoidismo e infartos lacunares;
5)Marcha anserina: condições comumente associadas são hipo/hipertireoidismo, polimialgia reumática, polimiosite, osteomalácia e neuropatias proximais;
Marcha
Distúrbios patológicos da marcha:
6)Marcha festinante: usualmente associada à dça de Parkinson. Outras causas incluem dça cerebral por multiinfartos, demência e hidrocefalia;
7)Marcha por déficits multissensoriais: ocorre pp em diabéticos;
8)Marcha vestibular: ocorre em labirintopatias, toxicidade por drogas (aminoglicosídeos) e tumores do ângulo pontocerebelar.
Quedas
Definições
1) A queda pode ser definida como um evento descrito pela vítima ou uma testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai ter ao solo ou outro local em nível mais baixo do que o anteriormente ocupado, podendo ocorrer c/ ou sem lesão ou perda de consciência. Rubenstein e cols, 1990.
2) É o deslocamento não-intencional do corpo p/ um nível inferior à posição inicial c/ incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade.
A queda pode ser considerada um evento sentinela na vida do idoso, um marcador potencial do início de um importante declínio da função ou um sintoma de uma patologia nova.
Definições
A incidência aumenta progressivamente c/ a idade em ambos os sexos, em todas as etnias.
Tipos diferentes de quedas possuem fatores de risco específicos, tornando necessário a determinação cuidadosa das suas circunstâncias.
Os fatores de risco e medidas preventivas associados a quedas em idosos ativos e saudáveis (que caem porque participam de atividades vigorosas e arriscadas) diferem dos indivíduos mais frágeis que caem por instabilidade.
Epidemiologia e Magnitude do Problema
Estudos retrospectivos subestimam a incidência de quedas em 13 a 32%.
Estudos bem desenhados de base populacional e com grande amostra revelam incidência de:
28-35% de quedas em idosos c/ > 65 anos;
35% naqueles c/ >70 anos;
32 a 42% naqueles c/ >75 anos;
Epidemiologia e Magnitude do Problema
Estudos prospectivos indicam que entre 30-60% dos idosos que vivem na comunidade caem anualmente; metade desses sofrem quedas múltiplas.
Idosos saudáveis caem c/ menor frequência;
Aqueles que já sofreram uma queda têm incidência maior de sofrer novas quedas (60-70% no ano seguinte);
Epidemiologia e Magnitude do Problema
Dados do Brasil (2001):
1) Ocorrência de quedas por faixa etária:
A)65-74 anos: 32% pctes;
B)75-84 anos: 35% pctes;
C)>85 anos: 51% pctes;
No Brasil, 30% dos idosos caem ao menos 1x ao ano.
A frequência de quedas é maior nas mulheres;
Incidência bruta de fraturas do fêmur proximal em idosos c/ >= 70 anos:
A)mulheres: 90,21/10000;
B)homens: 25,46/10000;
Epidemiologia e Magnitude do Problema
Idosos entre 75-84 anos que necessitam de ajudas nas AVDs têm uma probabilidade de cair 14x maior do que aqueles de mesma idade independentes.
Consequências das quedas:
A) 5% das quedas resultam em fraturas;
B) 5-10% das quedas resultam em ferimentos importantes necessitando de cuidados médicos;
Epidemiologia e Magnitude do Problema
Consequências das quedas:
C) >2/3 daqueles que têm uma queda cairão novamente nos próximos 6 meses;
D) idosos que caem mais de 2x em um período de 6 meses devem ser submetidos a avaliação de causas tratáveis de queda;
E) qdo internados por quedas, os idosos permanecem hospitalizados pelo dobro do tempo se comparados aqueles admitidos por outras causas;
Epidemiologia e Magnitude do Problema
Incidência de Óbito:
As quedas têm relação causal c/ 12% de todos os óbitos na população geriátrica;
São responsáveis por 70% das mortes acidentais em pessoas >= 75 anos;
Constituem a 6ª causa de óbito em pctes c/ maiores de 65 anos;
Naqueles que são hospitalizados em decorrência de uma queda, o risco de morte no ano seguinte à hospitalização varia entre 15-50%.
Complicações das Quedas
1) Morte:
A maior parte das mortes decorrente de quedas ocorre naqueles c/ >65 anos de idade;
As complicações de quedas são a causa principal de morte por trauma em pessoas com mais de 65 anos;
Um evento letal diretamente relacionado c/ uma queda ocorre em 2/1000 sujeitos de >65 anos por ano e tende a aumentar c/ a idade, sendo maior em homens do que em mulheres;
Quase todas as mortes são consequentes à Fx de cólo de fêmur;
As quedas tbém podem representar um marcador p/ risco de maior mortalidade em idosos.
Complicações das Quedas
2) Lesões:
As lesões resultantes de quedas são comuns, ocorrendo em 1/3 a ¾ dos casos, embora a maior parte seja de pequena gravidade e mais da metade dos pctes não procure atendimento médico.
A maior parte das lesões graves e fraturas nos pctes idosos é decorrente de quedas, embora as Fx ocorram em <10% de todos os eventos;
Parece haver maior risco de lesões naqueles que caem longe de suas residências, talvez por esses serem mais ativos e saudáveis, e mais sujeitos a sofrerem quedas mais violentas.
A incidência de Fx de cólo femural em pessoas de >65 anos é de cerca de 5/1000/ano;
A incidência de lesões é substancialmente maior naqueles institucionalizados.
Complicações das Quedas
3) Medo de quedas:
As pessoas que caem experimentam o medo de novas quedas;
A perda da autoconfiança decorrente pode resultar em restrição de atividades e representar um fator significativo p/ a transferência da vítima p/ um ambiente mais limitado e supervisionado (ex, casa de repouso);
O medo de quedas parece ser ao menos tão prevalente qto as quedas per se, variando de 30 a 73% entre os idosos (Rubenstein e Josephson, 2002);
Complicações das Quedas
3) Medo de quedas:
1/3 daqueles que não tiveram uma queda no ano anterior indicaram limitação em suas atividades por medo de cair;
As quedas produzem sintomas de depressão e ansiedade, e sintomas depressivos são comuns em pctes c/ Fx de cólo de fêmur;
A perda de confiança na capacidade de deambular c/ segurança pode resultar em piora do declínio funcional, depressão, sentimentos de inutilidade e isolamento social.
Complicações das Quedas
3) Medo de quedas:
As quedas que resultam em lesões físicas, perda funcional ou período prolongado em que a pessoa permanece ao chão são as que mais se correlacionam ao medo significativo de quedas;
Algumas pessoas desenvolvem medo situacional de cair, ligado diretamente a uma atividade específica; outras, desenvolvem fobia (=medo excessivo ou não razoável em relação a uma situação específica). 
Síndromes descritas: fobia de cair em ambientes abertos; ptofobia (=caracteriza fobia de quedas em idosos);
Complicações das Quedas
3) Medo de quedas:
Pctes idosos podem ter medo de sentar ou levantar sem apoio;
Alguns não iniciam a marcha por medo intenso de quedas, enquanto outros necessitam de apoio máximo;
O medo de quedas pode modificar ou influenciar mudanças nos parâmetros têmporo-espaciais em idosos, levando a velocidade menor da marcha e maior apoio bipedal.
Complicações das Quedas
3) Medo de quedas:
O medo de quedas pode estar associado a aumento da mortalidade, ocorrendo cerca de 33% de mortes em até 4 meses após a admissão hospitalar por quedas;
Os eventos letais podem ser devidos a: pneumonia, IAM e TEP;
O relacionamento pcte-família corre o risco de se deteriorar pela ansiedade e atritos ocasionados pela situação psicológica fragilizada do pcte, piorando o nível de cuidados e aumentando a dependência (Downton, 1998).
Complicações das Quedas
4) Decúbito de longa duração:
Após a queda, até 50% dos idosos (mesmo s/ lesões), podem não conseguir se levantar sem auxílio;
Esse grupo corre risco de: desidratação, PNM, úlceras de decúbito e rabdomiólise;
Tendem a ser mais velhos e frágeis do que os se levantam sem ajuda;
Correm maior risco de morte, perda de independência e institucionalização;
40% dos idosos que caem possuem alguma limitação de atividades causada por lesões físicas ou por medo de quedas;
Complicações das Quedas5) Redução nas atividades e na independência:
As quedas levam os idosos a restringir suas atividades devido a:
Dores persistentes;
Incapacidades por lesões;
Aconselhamento profissional;
As Fx de cólo de fêmur são causas conhecidas de declínio funcional em relação ao estado pré-fratura. Outras fraturas tbém podem influir sobre a independência;
Os pctes mais frágeis e dependentes previamente às quedas possuem prognósticos piores, e aqueles que caem repetidamente são maiores candidatos à institucionalização.
Fatores Associados às Quedas
Qualquer fator pode estar associado às quedas;
Parece mais provável que a combinação de fatores seja mais importante do que causas únicas;
Outros fatores, como idade e função cognitiva, são interdependentes, obtendo-se indicação de relação causal por meio de análise multivariada;
Estudos indicam aumento de risco de quedas c/ o aumento da idade, e um risco maior em mulheres;
Fatores Associados às Quedas
Em um estudo brasileiro recente, as chances de quedas recorrentes são maiores em: 
Mulheres, idosos viúvos/solteiros/desquitados, idosos c/ Hx prévia de Fx, c/ grau de comprometimento nas AVDs, e entre os que não tinham a leitura como hábito de lazer.
A presença de patologias múltiplas tbém aumenta o risco de quedas;
Fatores psicológicos podem aumentar o risco individual (ex, disfunção cognitiva, depressão, ansiedade);
Fatores Associados às Quedas
A maior parte das quedas ocorre nos períodos de atividade máxima do dia, e somente 20% ocorrem a noite (Campbell, 1996);
Nos meses de inverno e dias mais frios há aumento da incidência de quedas e Fx nas mulheres;
65% das mulheres e 44% dos homens caem no domicílio; e, 25% dos homens e 11% das mulheres caem no jardim. 
As quedas ocorrem nos cômodos mais utilizados (quartos, cozinha e sala de jantar);
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
A) Alterações fisiológicas do envelhecimento:
Diminuição da visão;
Diminuição da audição;
Distúrbios vestibulares;
Distúrbios proprioceptivos;
Aumento do tempo de reação às situações de perigo;
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
Diminuição da sensibilidade dos baroceptores à hipotensão postural;
Distúrbios músculo-esqueléticos;
Sedentarismo;
Deformidade dos pés;
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
B) Patologias Específicas:
Cardiovasculares: hipotensão postural, crise hipertensiva, arritmias, DAC, ICC, síncope vaso-vagal, insuf vértebro-basilar;
Neurológicas: hematoma subdural, demência, neuropatia periférica, AVC, sequela de AVC, AIT, parkinsonismo, delirium, labirintopatias, epilepsia, HPN;
Endócrino-metabólicas: hipo/hiperglicemias, hipo/hipertireoidismo, distúrbios hidro-eletrolíticos, disfunção renal (deficiência na produção de Vit D3, clearande de creatinina <65mL/min);
Pulmonares: DPOC, embolia pulmonar;
Miscelânea: distúrbios psiquiátricos (ex, depressão), anemia, hipotermia, infecções graves, espondilose cervical;
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
C) Síndromes de Quedas:
C.1 Déficits Sensoriais Múltiplos: alguns sintomas de tonturas, instabilidade e quedas em idosos podem estar relacionados à múltiplos distúrbios em vários sistemas sensoriais. Muitas perturbações podem ser discretas, porém, em conjunto, são suficientes p/ aumentar o risco;
C.2 Doença Cerebrovascular: esse grupo de dça pode afetar o risco de quedas de várias formas (déficit cognitivo, distúrbios posturais e da marcha, etc);
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
C) Síndromes de Quedas:
C.3 Ataques de Quedas (drop attacks): 
É uma entidade de etiologia pouco conhecida;
Caracteriza-se por um ataque súbito de queda sem perda de consciência, que não pode ser explicado por fraqueza muscular, distúrbios neurológicos focais ou arritmias, e não é induzida por movimentos rotatórios da cabeça ou vertigens ou outra sensação cefálica;
As teorias fisiopatológicas mais aceitas associam esse fenômeno a anormalidades na função postural ou a uma disfunção transitória na formação reticular que controla a musculatura antigravitacional;
Normalmente apresenta bom prognóstico.
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
D) Medicamentos:
Ansiolíticos/hipnóticos/antipsicóticos: ex, haldol, benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam), Zolpidem;
Antieméticos;
Anticolinérgicos/anti-histamínicos;
Antidepressivos (ADTs);
Diuréticos;
Fatores de Risco
1) Fatores de Risco Intrínsecos:
D) Medicamentos:
Anti-hipertensivos/vasodilatadores (bloqueadores dos canais de calcio);
Anti-arrítmicos;
Digoxina;
Hipoglicemiantes;
AINEs/corticóides;
Polifarmácia (>= 5 medicamentos associados);
Fatores de Risco
2) Fatores de Risco Extrínsecos:
A) Armadilhas Domésticas:
Iluminação inadequada: ambientes escuros ou luz ofuscante;
Superfícies escorregadias;
Tapetes soltos ou c/ dobras;
Degraus altos ou estreitos nas escadas;
Obstáculos no caminho: móveis baixos, objetos pequenos, fios, animais de estimação;
Fatores de Risco
2) Fatores de Risco Extrínsecos:
A) Armadilhas Domésticas:
Ausência de corrimão nos corredores e banheiros;
Prateleiras excessivamente levadas ou baixas;
Calçados inadequados e/ou patologias dos pés;
Maus-tratos;
Roupas excessivamente compridas;
B) Vias públicas mal conservadas (buracos, irregularidades das calçadas);
Condições de Doença Aguda
As quedas são consideradas um dos “gigantes da geriatria” (uma das formas mais comuns pelas quais as dças agudas se manifestam de forma inespecífica). Razões:
Perfusão cerebral comprometida (ICC, AVC/AIT, dças pulmonares);
Patologias que acometem as reservas de perfusão cerebral, mesmo em pessoas saudáveis;
Qq dça aguda pode ocasionar queda transitória na perfusão cerebral, aumentando as possibilidades de perda de consciência e quedas.
Avaliação e Conduta do Paciente que Cai
1. Circunstâncias:
Informações sobre as circunstâncias das quedas traz pistas importantes sobre as causas e fatores de risco;
É necessário saber se a queda foi devida a um evento neurológico ou cardiovascular específico;
Indagar sobre a perda de consciência (sincopais);
Perguntar sobre: tonteiras, palpitações, lipotímia (sugere hipotensão postural ou arritmia);
Avaliação e Conduta do Paciente que Cai
1. Circunstâncias:
Quedas ocorridas após as refeições são sugestivas de hipotensão pós-prandial;
Fraqueza súbita sugere AVC;
Indagar sobre prescrição recente de novos medicamentos ou mudança de doses;
Indagar sobre Hx de hospitalização recente (idosos que estiveram recentemente acamados por vários dias estão mais propensos a quedas);
Avaliação e Conduta do Paciente que Cai
1. Circunstâncias:
Local onde a queda ocorreu;
Presença de algum fator ambiental claro (ex, ambiente escuro, piso escorregadio...);
Força de deslocamento (escorregão, empurrão), ou giro de cabeça ou virada do corpo;
Avaliar as consequências das quedas (questionar sobre medo de novas quedas/andar, lesões físicas);
30-50% das síncopes não têm causa definida;
Quedas sem causa definida são, em geral, de etiologia multifatorial.
Avaliação Clínica dos Pacientes que Sofrem Quedas
Há sempre uma razão pela qual uma pessoa cai;
Em geral, é possível determinar alguns fatores que puderam causá-la. Objetiva-se reduzir o risco de recorrência;
Qualquer queda é resultante da interação de vários desses fatores;
Para ocorrer queda deve haver oportunidade e tendência p/ quedas;
Dois elementos principais na avaliação de quedas: 
1) exame e cuidados c/ a vítima, além de suas consequências;
2) avaliação do ambiente e fatores predisponentes;
História Clínica e Exame Físico
1. Hx Clínica:
Avaliação das atividades usuais e nível funcional do pcte;
Hx prévia de quedas/fraturas;
Presença de dças crônicas;
Avaliação do nível de independência p/ AVDs/atividades instrumentais da vida diária e atividades avançadas da vida diária;
Uso de instrumentos de auxílio à marcha;
História Clínica e Exame Físico
1. Hx Clínica:
Dças comumente associadas a aumento do risco de quedas:DM, DP, AVCs, osteoartrite, demências e depressão;
Hx de instabilidade (descrita como queixas de: fraqueza, tonteiras, cabeça leve, desequilíbrio, intolerância ao movimento, escorregões, “pernas bambas”, sensação de lipotímia ao se levantar, vertigem);
Uso de medicações: ADTs, benzodiazepínicos, sedativo-hipnóticos, neurolépticos (haldol), antiarrítmicos, bloq canais cálcio, digoxina, AINEs, diuréticos;
História Clínica e Exame Físico
2. Exame Físico:
Dar atenção aos sistemas: cardiovascular, neurológico e músculo-esquelético;
Aferição da PA (decúbito, sentado, ortostatismo): buscar hipotensão postural (queda de 20mmHg na PAS e/ou 10mmHg na PAD na transição da posição supina p/ ereta);
Exame neurológico: avaliação do estado mental, sintomas depressivos, teste de Romberg, função vestibular, teste da marcha;
Exame dos pés: calosidades, deformidades, joanetes, adequação dos calçados, mobilidade da coluna vertebral e articulações do pescoço;
Avaliação do IMC;
Sinais indiretos de osteoporose (ex, aumento da cifose torácica);
Testes do Desempenho Físico
1. Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA):
Escala de Tinetti
A) Equilíbrio:
1)Sentado:
Escorrega: 0
Equilibrado: 1
2)Levantado:
Incapaz: 0
Usa os braços: 1
Sem os braços: 2
3)Tentando se levantar:
Incapaz: 0
Com suporte: 1
Sem suporte: 2
4)Assim que levanta:
Desequilíbrio: 0
Com suporte: 1
Sem suporte: 2
Testes do Desempenho Físico
1. Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA):
Escala de Tinetti
A) Equilíbrio:
5)Em pé:
Desequilíbrio: 0
Com suporte/base de sustentação >9cm: 1
Sem suporte/base de sustentação pequena: 2
6)Teste dos 3 tempos (empurrar o esterno):
Começa a cair: 0
Agarra ou balança: 1
Equilíbrio: 2
7)Olhos fechados:
Desequilíbrio: 0
Equilíbrio: 1
Testes do Desempenho Físico
1. Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA):
Escala de Tinetti
A) Equilíbrio:
8)Girando 360º:
Passos descontínuos/desequilíbrio: 0
Passos contínuos/equilíbrio: 1
9)Sentado:
Inseguro/cai da cadeira: 0
Usa os braços: 1
Seguro: 2
Total equilíbrio: 16 ptos
Testes do Desempenho Físico
1. Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA):
Escala de Tinetti
B) Marcha:
1)Início:
Hesita/tentativas: 0
Não hesita: 1
2)Comprimento/altura
Pé Dir:
Não passa da posição: 0
Passa da posição: 1
Não encosta no chão: 0
Encosta no chão: 1
Pé Esq:
Não passa da posição: 0
Passa da posição: 1
Não encosta no chão: 0
Encosta no chão: 1
3)Simetria do passo:
Comprimento diferente: 0
Comprimento igual: 1
Testes do Desempenho Físico
1. Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA):
Escala de Tinetti
B) Marcha:
4)Continuidade do passo:
Não: 0
Sim: 1
5)Direção:
Desvio marcante: 0
Desvio leve/moderado/com apoio: 1
Sem apoio: 2
6)Tronco:
Oscila/com apoio: 0
Flexão de joelhos ou costas/abertura de braços: 1
Sem oscilação/flexão ou abertura: 2
7)No andar:
Tornozelos separados: 0
Tornozelos quase se tocam: 1
Total da marcha: 12 ptos
Total geral: 28 ptos
Quando valor total for < 18 pontos é preditor de risco de quedas!!
Testes do Desempenho Físico
2. Timed “up and go” Test (Tugt):
Avalia a mobilidade;
Pode ser usado p/ mensurar o risco de quedas;
Considera-se risco aumentado qdo tempo do teste < 13,5s;
3. Controle postural dinâmico:
Teste do Alcance Funcional:
Pcte deve ficar ereto, parado e esticar o braço p/ frente e ficar o mais distante possível, ao longo de uma régua fixa;
Um alcance de >= 15cm é considerado normal;
Exames Complementares
Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o caso.
Os seguintes deve ser considerados:
HMG, glicose, creatinina, eletrólitos, hormônios da tireóide, enzimas cardíacas, gasometria arterial;
Parcial de urina;
ECG;
Rx Tórax;
TAC Crânio;
Tratamento
O tto deve ser ditado pela avaliação das causas;
Avaliação do ambiente (é impossível tornar o ambiente completamente desprovido de armadilhas, sob pena de restringir de forma inaceitável a independência e autonomia das pessoas idosas);
Avaliação da marcha e reabilitação cinesioterápica;
Ensinar como se levantar após uma queda (evitar complicação do decúbito prolongado);
Prevenção de Quedas
A prevenção de quedas é de fundamental importância na saúde pública, pelos prejuízos e morbidades associadas;
1. Prevenção Primária:
Uso de suplementos de Vit D e cálcio;
Em termos gerais, a prevenção primária não se mostra efetiva em pessoas da comunidade;
Medidas como atividade física, nutrição, avaliação dos riscos domésticos e revisão periódica dos medicamentos possuem implicações importantes; 
Prevenção de Quedas
2. Prevenção Secundária:
Pode ser estratégia mais eficiente em pessoas que vivem na comunidade;
A pessoa que já sofreu queda pelo menos 1x tem maior risco de recidiva;
É possível identificar os fatores que ocasionaram a queda na maioria das vezes;
Intervir nos fatores de risco: ajuste de medicações, exercícios de equilíbrio, instruções comportamentais, corrigir deficiências sensoriais...
Exercícios em geral parecem não afetar muito o risco de quedas, mas exercícios específicos de equilíbrio diminuem o risco e consequências (ex, medo de quedas);
Prevenção de Quedas
2. Prevenção Secundária:
Embora muito possa ser feito p/ reduzir o risco de quedas, não é possível prevenir todas;
A independência e a qualidade de vida do pcte idoso devem ser o contrapeso na balança proteção x independência p/ que a vida possa valer a pena ser vivida, mesmo que c/ algum risco inevitável.
Referências Bibliográficas
1. Pereira, S. RM; Buksman, S; Perracini, M; Barreto, KML; Leite, VMM; Quedas em Idosos, Projeto Diretrizes da AMB/CFM; Jun 2001;
2. Montes, Carlos P. Jr; Heckman, Marianela F.; Distúrbios da Postura, Marcha e Quedas, Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª Ed; Cap 98, pgs 950-961, Editora Guanabara Koogan, Rio Janeiro/RJ;
3. Neto, J. T.; Pintarelli, V.L.; Yamatto, T.H.; Quedas: abordagem no ambiente hospitalar, À Beira do Leito Geriatria e Gerontologia na Prática Hospitalar; 1ª Ed, 2007; Cap 17, pgs 147-154, Editora Manole, São Paulo/SP;