Leucemia Linfocítica Crônica

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PUCPR HEMATOLOGIA 2014 2º SEMESTRE CASO 10
62 Anos. Branco.
QP: Fraqueza.
HMA: Há semanas iniciou com fraqueza e aumento do pescoço(sic). 
Há 4 meses notou a presença de nódulos no pescoço e que o colarinho estava mais apertado. No jogo de golf passou a jogar menos por se sentir cansado facilmente. 
 Refere que passou a ter sudorese noturna, mas não sabe se tinha febre. 
 Sem outras queixas.
QROA: Sempre estivera bem. Fratura de clavícula na juventude.
AF: Casado. 2 filhos.
CHV: Nega tabagismo e etilismo.
Exame físico: Bom estado geral. T: 37ºC PA: 125x75mmHg FC=P: 88bpm
 Mucosas úmidas e coradas.
 Linfonodos cervicais,submandibulares e supraclaviculares com tamanho variável, os 
 maiores 3x2 cm, não dolorosos, firmes.
Tórax: Pulmões livres. Bulhas rítmicas e normofonéticas.
 Linfonodos axilares, o maior com 3x3cm.
Abdome: Flácido e indolor. Fígado impalpável. Baço a 5 cm do rce.
Membros: Linfonodos inguinais. O maior com 3x2cm,
Exames complementares:
Hemograma: Hb:13g/dl VG:39% Eritrócitos: 4.330.000/ul VCM: 90fl HCM: 30pg
 Leucócitos:55.000/ul(Neutrófilos:10% Linfócitos:90%)
 Plaquetas: 230.000/ul
TAC: Tórax: Aumento de linfonodos mediastinais.
 Abdome:Fígado discretamente aumentado. Baço aumentado. 
 Linfonodos retroperitoniais aumentados.
Medula óssea: infiltração difusa de linfócitos.
Citogenética: Del 17p13
Imunofenotipagem: positivo para CD 5 CD19 CD20 CD23
CD 38 +
ZAP 70+
Beta 2 microglobulina: 4mg/L
Explique os dados fundamentais da história e do exame físico
Paciente de 62 anos refere cansaço, fadiga há 4 meses, sudorese noturna, no exame físico foi notado aumento de linfonodos em 5 cadeias (cervicais, submandibulares, supraclaviculares, axilares e inguinais) com nódulos maiores que 3X2 cm não referindo dor, esplenomegalia com baço palpável a 5cm do RCE. 
O que mostra o hemograma e a medula óssea?
O hemograma não mostra anemia, apenas uma leucocitose com aumento principalmente dos linfócitos. Na análise da medula óssea houve infiltração de linfócitos …??????? 
Qual o diagnóstico do paciente? Explique
Essa paciente apresenta Leucemia Linfocítica Crônica em decorrência da idade do paciente além de que o exame de imunofenotipagem foi positivo para o CD5 principalmente, também estavam presentes CD19, CD20 e CD23. O critério diagnóstico para LLC é 1: linfocitose persistente >10.000/mm3 + aspirado de medula com 30% de linfócitos (normal 10%) ou 2: linfocitose persistente >5.000/mm3 + aspirado de medula óssea com >30% de linfócitos + imunofenotipagem revelando marcadores de linfócitos B maduro em conjunto com o marcador CD5. 
Quais os sistemas usados para o Estadiamento? Qual o estádio do paciente?
O estadiamento de LLC se baseia na linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia e plaquetoenia. 
O estadiamento mais usado é o estadiamento de Rai :
estágio 0: linfocitose (sobrevida >10 anos) 
estágio I: linfadenopatia (sobrevida = 8 anos)
estágio II: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (sobrevida = 6 anos)
estágio III: anemia não hemolitica, com Hb<11g/dl (sobrevida = 2 anos)
estágio IV: plaquetopenia <100.000/mm3 (sobrevida = 2 anos) 
Outro estadiamento utilizado é o estadiamente de Binet 
estágio A: linfocitose + acometimento de menos de 3 “cadeias linfoides” (cervical, axilar, inguinal, baço e fígado) 
estágio B: linfocitose + acometimento de 3 ou mais “cadeias linfoides” (cervical, axilar, inguinal e fígado) 
estágio C: presneça de anemia com Hb<10m/dl ou plaquetopenia <100.000/mm3. 
*O paciente do caso apresenta estagio III de Rai e estágio B de Binet.
Quais são os critérios de prognóstico desta doença? Qual o prognóstico do paciente?
Os marcadores independentes de mau prognóstico são: 
Ausência de mutação na região hipervariável do gene de imunoglobulina (IgV) 
Expressão de CD38
Expressão de proteína ZAP-70
Altos níveis de beta-2 microglobulina no plasma 
del(17p)
Cariótipo ‘complexo’ 
Inativação do gene p53
O paciente do caso não apresenta um bom prognóstico porque ele tem 3 dos 7 critérios de mau prognóstico. 
Que tipo de anemia hemolítica pode complicar a evolução deste paciente? Como comprovar o diagnóstico?
A anemia hemolítica autoimune (coombs direto positivo) por anticorpo ‘quente’ (IgG). É o diagnóstico mais provável quando uma anemia se instala abruptamente, associada a icterícia por elevação de bilirrubina indireta e o achado de reticulocitose no sangue periférico. Essa anemia responde ao uso de glicocorticoide e não está associada a mau prognóstico. 
Qual a orientação de tratamento para os portadores desta doença?
Pacientes que apresentam estágio 0 de Rai ou, no estágio I ou II com menos de três cadeias de linfonodos acometidos e sem sintomas constitucionais não devem receber tratamento específico, sendo apenas acompanhados e observados. Os efeitos adversos da quimioterapia não compensam os benefícios. 
Indicações de se iniciar a terapia: falência medular, isto é, estágio III ou IV de Rai pi C de Binet, sintomas constitucionais, adenomegalia > 10 cm ou progressiva, esplenomegalia > 6cm RCE ou progressiva, linfocitose superior a 300.000/mm3 ou com aumento > 50% em 2 meses, hipogamaglobulinemia associada a infecção de repetição, anemia imune-hemolitica ou PTI refratária a corticoide. 
Atualmente a droga de escolha no tratamento de LLC é a Fludarabina (análogo nucleosídio purínico) na dose de 25mg/m2/dia por 5 dias a cada 4 semanas. As taxas de resposta são piores em pacientes com estágio avançado de doença, nos refratários a quimioterapia anterior e nos casos com del 17p e del 11q. A primeira linha de tratamento escolhida para LLC é a associação de fludarabina + ciclofosfomida + rituximab a cada 28 dias por 6 ciclos.