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Brasília - DF 2024 MINISTÉRIO DA SAÚDE CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL NOÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE INDICADORES DE SAÚDE Brasília -DF 2024 MINISTÉRIO DA SAÚDE CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL NOÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE INDICADORES DE SAÚDE Tiragem: 2ª edição – 2024 – versão eletrônica 2024 Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Programa Mais Saúde com Agente pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Coordenação-Geral de Ações Estratégicas de Educação na Saúde Esplanada dos Ministérios Bloco O, 9º andar CEP: 70052-900 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315-2596 E-mail: sgtes@saude.gov.br Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Saúde da Família Esplanada dos Ministérios Bloco G, 7º andar CEP: 70058-90 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315-9044/9096 E-mail: aps@saude.gov.br Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA) SRTVN 701, Via W5 Norte, lote D, Edifício PO 700, 7º andar CEP: 70719-040 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315.3874 E-mail: svsa@saude.gov.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE – CONASEMS Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Anexo B, Sala 144 Zona Cívico-Administrativo CEP: 70058-900 – Brasília/DF Tel.: (61) 3022-8900 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Av. Paulo Gama, 110 - Bairro Farroupilha CEP: 90040-060 – Porto Alegre/RS Tel.: (51) 3308-6000 Designer educacional: Alexandra Gusmão – CONASEMS Gustavo Henrique Faria Barra – CONASEMS Jacqueline Cristina dos Santos – CONASEMS Colaboração: Daniela Riva Knauth - UFRGS Diego Gnatta – UFRGS Lanusa Gomes Ferreira - SGTES/MS Rejane Teles Bastos – SGTES/MS Rosângela Treichel S. Surita– CONASEMS Assessoria executiva: Conexões Consultoria em Saúde Ltda. Coordenação de desenvolvimento gráfico: Cristina Perrone – CONASEMS Diagramação e projeto gráfico: Aidan Bruno - CONASEMS Alexandre Itabayana - CONASEMS Caroline Boaventura - CONASEMS Icaro Duarte - CONASEMS Lucas Mendonça - CONASEMS Ygor Baeta Lourenço – CONASEMS Wellington Tadeu Aparecido Silva – CONASEMS Fotografias e ilustrações: Biblioteca do Banco de Imagens do Conasems Imagens: Flaticon Freepik Revisão: Keylla Manfili Fioravante - CONASEMS Normalização: Luciana Cerqueira Brito – Editora MS/CGDI Valéria Gameleira da Mota – Editora MS Coordenação-geral: Cristiane Martins Pantaleão – CONASEMS Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS Isabela Cardoso de Matos Pinto -SGTES/ MS Leandro Raizer – UFRGS Lívia Milena Barbosa de Deus e Méllo - SGTES/ MS Luciana Barcellos Teixeira – UFRGS Érika Rodrigues de Almeida- SGTES/ MS Organização: Núcleo Pedagógico do Conasems Coordenação técnica e pedagógica: Andréa Fachel Leal - UFRGS Carmen Lucia Mottin Duro - UFRGS Diogo Pilger - UFRGS Diego Gnatta – UFRGS Fabiana Schneider Pires - UFRGS Kelly Cristina Santana - CONASEMS Luis Carlos Nunes Vieira de Vieira -SGTES/ MS Marta de Sousa Lima - CONASEMS Marilise Oliveira Mesquita - UFRGS Patricia da Silva Campos - CONASEMS Valdívia França Marçal - CONASEMS Elaboração de conteúdo - 1ª e 2ª edição: Andréa Fachel Leal Luciana Barcellos Teixeira Revisão técnica: Diogo Pilger – UFRGS Luis Carlos Nunes Vieira de Vieira -SGTES/ MS Michelle Leite da Silva – SAPS/MS Patricia da Silva Campos – CONASEMS Ranieri Flávio Viana de Sousa - SVSA-MS Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Noções de Epidemiologia, Monitoramento e Avaliação de Indicadores de Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. – Brasília: Ministério da Saúde, 2024. xxxx p. : il. – (Programa Mais Saúde com Agente; E-book 7). Modo de acesso: World Wide Web: Incluir link ISBN xxxxxxxxxxxx CDU xxx I. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. II. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. III. Título. Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS xxxxxxxxx Título para indexação: Healthcare agent workers' Fundamentals 4 COMO NAVEGAR NESTE E-BOOK QR CODE Sempre que surgir o QR CODE, aponte a câmera do seu celular para acessar o conteúdo. Você, também, pode clicar sobre ele, com o botão direito do mouse, para abrir em uma nova aba ou navegador. Antes de iniciar a leitura do material, veja aqui algumas dicas para aproveitar ao máximo os recursos disponíveis. SUMÁRIO: uma forma rápida de acessar facilmente os capítulos. Quer retornar à lista do sumário? Basta clicar no ícone no canto superior da página. BEM-VINDA (O)!BEM-VINDO (A)! Olá, Agente de Saúde! Este é o seu e-book da disciplina “Noções de Epidemiologia, Monitoramento e Avaliação de Indicadores de Saúde”. O conteúdo da disciplina está dividido em três temáticas. Na primeira, abordaremos os conceitos fundamentais da epidemiologia, incluindo um breve histórico de seu desenvolvimento. Na segunda parte, você conhecerá as principais medidas em epidemiologia, como incidência, prevalência e taxa de mortalidade. Além disso, será abordada a importância dos dados para calcular indicadores de saúde e aprimorar o cuidado dos usuários em seu território. Por fim, na terceira parte, exploraremos a relevância do monitoramento e da avaliação em saúde, analisando a situação de saúde de forma crítica. Apresentaremos exemplos que destacam a importância dos indicadores em seu processo de trabalho. Bons estudos! LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ACE | Agente de Combate às Endemias ACS | Agente Comunitário de Saúde IBGE | Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística OPAS | Organização Pan-Americana de Saúde PQA-VS | Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde SIH | Sistema de Informações Hospitalares SIM | Sistema de Informação sobre Mortalidade SINAN | Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINASC | Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SIPNI | Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações SUS | Sistema Único de Saúde SU M ÁR IO INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA: CONCEITOS E BREVE HISTÓRICO DA EPIDEMIOLOGIA 01 7 LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DE DOENÇAS, AGRAVOS E EVENTOS DE SAÚDE PÚBLICA E A PRODUÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE INDICADORES DE SAÚDE 02 24 MONITORAMENTO, AVALIAÇÃO E ANÁLISE DE SITUAÇÃO DE SAÚDE 03 RETROSPECTIVA 04 42 REFERÊNCIAS 05 53 55 01 INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA: CONCEITOS E BREVE HISTÓRICO DA EPIDEMIOLOGIA 8 Você sabia que na sua rotina de trabalho você já utiliza conceitos da epidemiologia? Quando você busca identificar na sua área de trabalho, quantas e quem são as pessoas gestantes, as que tiveram diagnóstico de Diabetes Mellitus e aquelas com Hipertensão Arterial, você está fazendo um levantamento epidemiológico. Quando você usa essas informações sobre as pessoas, que vivem no seu território e suas condições de saúde, para planejar suas visitas domiciliares, você está, novamente, usando a epidemiologia. Quando você participa de ações de prevenção ao tabagismo, de Campanhas de Vacinação ou de prevenção da Dengue, você está utilizando conceitos da epidemiologia. Você lembra o que significa “notificação compulsória”? Existe uma lista de doenças, agravos e eventos de Saúde Pública, que, quando surge um caso no território, é precisoregistrar junto à Vigilância em Saúde do município. Ao longo dessa disciplina, esse tema será explorado com mais profundidade. Nessa etapa inicial, serão abordados alguns conceitos fundamentais de epidemiologia, que o auxiliarão na compreensão de como aplicá-los para aprimorar o cuidado oferecido aos usuários em seu território. 9 Quando você, ou alguém da equipe de saúde, realiza uma notificação compulsória, está aplicando os princípios da epidemiologia. A epidemiologia pode ser definida como o estudo da distribuição das doenças (e dos determinantes das doenças) em populações definidas. A epidemiologia é, também, a aplicação do conhecimento gerado por esse estudo para controlar problemas de saúde. Isto é, quando você faz um levantamento de condições de saúde como, por exemplo, a busca ativa de crianças que estão com vacinas atrasadas, você está utilizando a epidemiologia. Você viu a abrangência do conceito de epidemiologia? Entretanto, nem sempre foi assim! Veja, a seguir, como ocorreu a evolução histórica da epidemiologia. 10 A história do pensamento epidemiológico começa há mais de 2000 anos, na Grécia antiga, quando o filósofo grego Hipócrates relacionou a ocorrência de doenças a fatores ambientais, com as estações do ano. Em suas observações, Hipócrates percebeu que as pessoas eram acometidas mais facilmente por determinadas doenças em certos períodos do ano, como o caso de doenças respiratórias nos meses mais frios. Muito mais tarde, a partir do século 19, a epidemiologia se popularizou, na medida em que a distribuição das doenças em populações específicas passou a ser medida em larga escala. A partir desse período, tivemos o início formal da epidemiologia como uma disciplina científica. Nos anos de 1800, a Cólera representava um grande problema de saúde pública em Londres, na Inglaterra, uma vez que, a cada ano, mais pessoas morriam pela doença. Um médico da época (chamado John Snow) identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu daquela doença, entre 1848-1849 e 1853-1854. Ele percebeu que parecia haver uma relação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes por Cólera. 11 Fonte: Ex-isto, 2019. Fonte: Agência Senado, 2020. Fonte: Wikipédia, 2022. Ele comparou dois bairros diferentes da cidade de Londres, que eram parecidos entre si em termos das pessoas que moravam em cada bairro. A maior diferença entre os bairros estava no fornecimento de água. Uma empresa de fornecimento da água captava a água longe da cidade, em uma região com pouca poluição, enquanto a outra empresa captava água de uma área central da cidade, onde a contaminação da água por esgoto cloacal era comum. Ele relacionou o número de mortes por Cólera com os diferentes fornecedores de água em Londres, e identificou que mais pessoas morreram entre aqueles que tomavam água da companhia chamada “Southwark”, que captava a água da região central. Ele conseguiu demonstrar essa diferença com importantes mapas e gráficos. Ele, então, propôs melhorias no suprimento da água de Londres. Outro exemplo histórico, é relacionado ao Câncer de Pulmão. Hoje em dia, muita gente sabe que fumar está relacionado com Câncer de Pulmão. Nem sempre foi assim! Os primeiros indícios dessa relação só foram obtidos por meio das ferramentas da epidemiologia. Por volta de 1950, dois médicos britânicos (chamados Richard Doll e Andrew Hill) estudaram a relação entre o hábito de fumar e a ocorrência de Câncer de Pulmão, entre mais de 40.000 pessoas. Eles foram capazes de demonstrar, que há uma associação entre o hábito de fumar e essa doença. Em seus achados, eles conseguiram mostrar que as pessoas que eram fumantes morreram, em média, 10 anos mais jovens que aquelas que não eram fumantes. 12 Fonte: Wikipédia, 2021. A epidemiologia se transformou, ao longo tempo, para investigar os fatores que causam as doenças, ou seja, a causalidade das doenças. Com isso, surgiu-se a ideia de que precisava-se de uma teoria para explicar as doenças. A chamada Teoria Multicausal considera que características individuais, comportamentais, genéticas, psicológicas, sociais, do meio ambiente e do trabalho podem influenciar, de forma conjunta, para o aparecimento das doenças. Além disso, o Modelo Multicausal também considera que existem fatores desconhecidos, os quais ainda não foram estudados, mensurados e avaliados, que também podem influenciar na ocorrência das doenças. 13 Viu só? A partir desses exemplos, podemos perceber que a epidemiologia está sempre preocupada em entender como, onde e o porquê as pessoas adoecem. Além disso, o objetivo final é sempre usar todo esse conhecimento produzido para melhorar a saúde das pessoas. Teoria na prática Imagine que você está acompanhando o caso de Dona Ana, uma senhora de 72 anos, que vive na zona rural, e foi diagnosticada com Dengue há uma semana e está internada no hospital da cidade. Bom, sabemos que a Dona Ana teve Dengue porque foi picada pelo mosquito Aedes aegypti, certo? Na aula interativa você pôde relacionar o Modelo Multicausal com a sua prática profissional. Vamos recordar? Será que esse foi o único fator que influenciou para que a Dona Ana adoecesse? Ao lembrar da Teoria Multicausal, você vai perceber que existem vários fatores que contribuíram para esse processo de adoecimento. Você conhece a realidade da Dona Ana e já sabe que, na casa dela, no interior do município, não há luz elétrica. Isso significa que ela não tem acesso à TV para se informar das últimas notícias da região. 14 Dona Ana estudou até a terceira série do ensino fundamental e sabe ler e escrever muito pouco. Ela gosta muito de cultivar flores e, inclusive, vende algumas para os vizinhos mais próximos, o que representa sua principal fonte de renda. No entanto, os vasinhos de suas plantas acabam acumulando água parada, um fator de risco para a proliferação do mosquito Aedes aegypti, transmissor da Dengue. Pensando nisso, você consegue perceber que o Modelo Multicausal ajuda a compreender o processo de adoecimento da Dona Ana? Foram vários os fatores, que contribuíram para que ela tivesse Dengue: • o pouco acesso à informação; • a dificuldade de compreender o risco que o mosquito (Aedes aegypti) representa; • as suas condições de moradia e de trabalho. Além dos vasos de flores que ela vende, que, provavelmente, foram os criadouros que facilitaram a proliferação do mosquito. PARA REFLETIR! 15 Teoria na prática Agora que você já sabe sobre o conceito de epidemiologia, sobre sua história e sobre causalidade, falaremos um pouco sobre as duas principais divisões da epidemiologia: a Epidemiologia Descritiva e a Epidemiologia Analítica. Você já viu as diferenças entre a Epidemiologia Descritiva e a Analítica nos exemplos apresentados, até aqui, mas, agora, vamos conceituá-las. A Epidemiologia Descritiva tem por objetivo estudar a distribuição das doenças ou as condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou pessoa (ou seja, as características dos indivíduos). Em resumo, são os dados que utilizamos para responder quando, onde e quem adoeceu. Em uma Unidade de Saúde, podemos utilizar a epidemiologia descritiva para apresentar quem foram as pessoas atendidas nos últimos três meses. Esse levantamento permite que se faça a descrição dessas pessoas e relacioná-las ao motivo principal de procura por atendimento (por exemplo, consultas de rotina, vacinação, necessidade de curativos, verificação da pressão arterial, pessoas com Diabetes Mellitus que estão com dificuldade de adesão ao tratamento, entre outras), e as características individuais dessas pessoas (sexo, escolaridade e idade). Epidemiologia Descritiva 16 Então, você também pode utilizar a epidemiologia descritiva para apresentar as visitas domiciliares no último mês. Apóso levantamento dos dados, você conseguirá caracterizar essas visitas. Veja um exemplo dessa caracterização em um mês específico: • 30% das visitas foram destinadas a pessoas que estão com dificuldade de adesão a determinados tratamentos; • 20% das visitas foram destinadas aos idosos; • 15% das visitas foram destinadas à atualização de cadastros; • 15% das visitas foram destinadas às crianças; • 10% das visitas foram destinadas às gestantes; • 10% restantes foram relacionadas a questões diversas, como ações de prevenção da Dengue, Tuberculose, entre outras. 17 A Epidemiologia Analítica tem por objetivo examinar a existência de associação entre uma condição e a ocorrência de uma doença. Quando falamos, no início, sobre a relação entre o fumo e o Câncer de Pulmão, estávamos falando, justamente, em epidemiologia analítica. Epidemiologia Analítica A realização de grupos nas comunidades voltados à prática de atividades físicas tem um impacto positivo no combate ao sedentarismo. Essa abordagem contribui, significativamente, para a redução de doenças crônicas, como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial. 18 Na sua Unidade de Saúde, existe um grupo de caminhada? Em geral, os grupos de caminhada ajudam a incentivar a prática de atividade física, mas, sabemos, também, que eles trazem outros benefícios terapêuticos, como diminuir a ansiedade e contribuir para a socialização das pessoas. #FICA A DICA 19 A epidemiologia, de modo geral, tem uma aplicação muito grande para a Saúde Pública e para o seu dia a dia de trabalho: Pode ser utilizada para descrever as condições de saúde de uma população. Da mesma forma, é possível utilizá-la para descrever a mortalidade ou o número de casos de uma doença ao longo do tempo e utilizar essas informações para planejar estratégias de saúde. A Pode ser utilizada para identificar quais são os fatores determinantes da situação de saúde. Utilizando-se determinados tipos de pesquisas científicas combinadas a técnicas robustas de análises de dados, a epidemiologia pode ser utilizada para identificar uma condição ou comportamento, que pode ser muito importante para o desenvolvimento de uma doença e, assim, afetar a situação de saúde de uma população. B Pode ser utilizada para monitorar e avaliar o impacto das ações e políticas de saúde.C Na disciplina “Saúde Digital, Sistemas de Informação em Saúde, Uso de Prontuário Eletrônico e Ferramentas de Apoio ao Registro das Ações dos Agentes de Saúde”, você verá com mais detalhes os sistemas de registros, que utilizamos na saúde. Esses sistemas permitem uma série de coleta de dados, para que possamos avaliar o impacto de uma determinada ação de saúde. 20 Há alguns anos o Ministério da Saúde vem disponibilizando a vacina para Influenza, para pessoas de mais de 60 anos, de maneira gratuita, por meio de Campanhas Anuais de Vacinação. Isso se deve, especialmente, por esse grupo estar mais vulnerável à internação e morte por condições respiratórias. Mas será que essa medida de saúde (vacinação) tem surtido impacto na população? Utilizando estudos epidemiológicos, alguns pesquisadores têm demonstrado evidências sobre o impacto da vacinação para Influenza entre esse grupo. Por exemplo, utilizando dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), os pesquisadores constataram que, entre 1992 e 2006, a vacinação contribuiu para a prevenção das hospitalizações pelas causas relacionadas à Influenza no Brasil, com exceção da região Norte (Daufenbach et al., 2014). Outra pesquisa usou dados do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) para mostrar que, entre 2010 e 2019, todas as regiões do Brasil atingiram a meta de 80% de Cobertura Vacinal entre idosos, a partir do ano de 2011, e que isso pode prevenir a maior mortalidade entre idosos por causa da gripe (Azambuja et al., 2020). 21 Os Sistemas de Informação em Saúde são de extrema importância, para monitorar a situação de saúde de um país. Existem vários Sistemas de Informação em Saúde. A epidemiologia utiliza os dados presentes nesses sistemas, para transformá-los em informações que vão embasar políticas públicas de saúde. No seu cotidiano de trabalho, você, certamente, gera informações que alimentam alguns Sistemas de Informação em Saúde. Geralmente, essas informações, oriundas dos Sistemas de Informação em Saúde, são publicadas em Boletins Epidemiológicos. Você sabe o que são os Boletins Epidemiológicos? Nos Boletins Epidemiológicos são apresentadas informações sobre o quantitativo de casos de uma determinada doença ou agravo. Em geral, os Boletins Epidemiológicos apresentam quando, onde e quem adoeceu. 22 Por exemplo, você pode utilizar o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), que é um importante Sistema de Informação na Saúde Pública, e apresentar as informações dos casos de uma determinada doença, como a Malária. Utilizando as ferramentas da epidemiologia, você pode entender como uma população está adoecendo por uma certa doença, em um período específico, e, também, ao longo do tempo, ao coletar os dados de diferentes períodos. Com base nessas informações, a União, os Estados e os Municípios poderão definir ações estratégicas a serem implementadas, de acordo com o perfil de cada população. Os gestores podem dar prioridade para aquelas ações que vão ser mais efetivas no enfrentamento das doenças. 23 02 LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DE DOENÇAS, AGRAVOS E EVENTOS DE SAÚDE PÚBLICA E A PRODUÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE INDICADORES DE SAÚDE Agora que você já viu um pouco mais sobre os conceitos da epidemiologia, é importante entender como você pode utilizá-los em sua rotina de trabalho. Você já sabe que existem diversos Sistemas de Informação em Saúde no Brasil. Também já sabemos, que a epidemiologia vai nos auxiliar, utilizando os dados desses sistemas e transformando-os em informações úteis para a Saúde Pública, por meio da epidemiologia descritiva. Além de tudo isso, abordamos, anteriormente, que um dos principais sistemas utilizados para o monitoramento da situação de saúde de uma população é o SINAN. Esse sistema é alimentado pelas notificações compulsórias. Já sabemos que a epidemiologia é essencial para o planejamento de estratégias de saúde e para o monitoramento da situação de saúde de um território. Mas, na prática, afinal, como os dados são coletados? Qual é a sua importância na produção dessas informações? PARA REFLETIR! Mas afinal, o que são as notificações compulsórias? 25 Existe uma lista nacional de doenças, agravos e eventos de saúde pública, cujos registros são obrigatórios, por isso, a expressão notificação compulsória. Essa lista existe desde 1961 e está em constante mudança, porque o Ministério da Saúde pode atualizá-la, conforme a necessidade. Recentemente, por exemplo, foram incluídos na lista os casos confirmados de Síndrome Respiratória Aguda Grave por Covid-19. A lista possui diversos tipos de agravos que devem ser notificados. É obrigatória a notificação de algumas doenças como a Hanseníase, HIV, Hepatites Leptospirose, Tuberculose, Dengue, Leishmaniose, além de várias outras. Clique aqui para acessar a lista atualizada de todas as doenças e agravos de notificação compulsória, que consta na Portaria N.º 217, de 1 de março de 2023, do Ministério da Saúde. Você também pode escanear o QR CODE ao lado para acessar a lista. 26 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt0217_02_03_2023.html https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt0217_02_03_2023.html Espera aí! Cólera também está nessa lista de notificação compulsória? Mas ainda existe Cólera no Brasil?! Bem pontuado, Camila! Tivemos um caso confirmado, em 2024, na cidadede Salvador (Bahia), e isso mostra que precisamos sempre ficar atentos para combater novos surtos ou casos, que possam vir de fora do país. Por isso, atenção máxima! Vejam que as notificações são encaminhadas às secretarias de saúde semanalmente ou, em alguns casos mais alarmantes, como no caso da Cólera, no prazo de até 24h! Ah! Notem, também, que existem agravos de notificação, que nem sempre são relacionados a doenças, como, por exemplo: acidentes de trabalho com exposição a material biológico, tentativas de suicídio e violência sexual. 27 Entendi! E quem deve fazer essa notificação às secretarias de saúde? Qualquer profissional de saúde pode fazer a notificação às secretarias de saúde, inclusive, você, ACS ou ACE. As notificações são realizadas, principalmente, pelo preenchimento das fichas de notificação. Cada agravo ou doença específica possui uma ficha própria. Essas fichas são essenciais para que possamos produzir dados sobre a situação de saúde da população e, para, além do monitoramento das doenças, fornecer informações que vão servir para estabelecer as prioridades das políticas de saúde. Amplie seus conhecimentos: Clique aqui ou aponte a câmera de seu celular e escaneie o QR CODE e veja um exemplo de como é a ficha de notificação para Hepatites Virais. Você também pode acessar a ficha nos materiais complementares dessa disciplina. https://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Hepatites_Virais/Ficha_Hepatites_Virais.pdf https://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Hepatites_Virais/Ficha_Hepatites_Virais.pdf Ontem mesmo, eu identifiquei um morador do meu território, que recém se mudou para cá, e teve resultado positivo para Hepatite C. Ele me disse que recebeu o diagnóstico no mês passado, quando fez um teste rápido em uma outra Unidade de Saúde. Eu não tenho certeza se foi realizada a notificação de Hepatite C dele. Será que tem algum problema, se alguém da nossa equipe fizer uma notificação de novo? Não tem problema, Júlio! Inclusive, na dúvida, é sempre melhor notificar! Os Sistemas da Vigilância Epidemiológica conseguem verificar se ocorreu alguma duplicidade de notificação, ou seja, se a pessoa foi notificada mais de uma vez. Os profissionais que trabalham na área observam todos os casos notificados, cuidando para ver se tem algum duplicado e, quando encontram, eles fazem a correção desse registro. Para saber se um caso está duplicado, é fundamental que as informações essenciais de identificação, como o nome, o CPF e o cartão SUS estejam bem preenchidas. É muito importante não perder a oportunidade de notificar um caso! Melhor tê-lo duplicado, e depois corrigido, do que não ter o registro! 29 O registro de dados é essencial, especialmente, em situações mais delicadas, como casos de violência. Nesses casos, o processo pode ser um pouco mais complexo, mas a notificação é indispensável. Nesse trabalho, você, Agente de Saúde, é uma peça fundamental! É você que conhece a população no território, que realiza visitas às casas das pessoas, e, portanto, pode identificar as situações mais diversas, trazendo, para os demais colegas das equipes de trabalho, essas informações que precisam de registros! Há informações que vocês, Agentes de Saúde, coletam, que podem estar relacionadas com a Lista apresentada. Essas informações vão constar no SINAN. Entretanto, há outras informações que os vocês coletam, que podem alimentar outros sistemas de informações! É, principalmente, por meio das notificações do SINAN, que são gerados boletins epidemiológicos, que já vimos, anteriormente, e essas informações são de extrema relevância na Saúde Pública, justamente, para pensarmos em ações de prevenção que sejam efetivas. Quando falamos em “frequência”, estamos falando em contar quantas vezes um evento aconteceu em um dado período de tempo. Na saúde, podemos usar as chamadas medidas de frequência como indicadores de saúde. É comum usar medidas como incidência, prevalência, taxa de natalidade e taxa de mortalidade. 30 Agora, você irá aprender dois importantes cálculos amplamente utilizados na epidemiologia: a incidência e a prevalência. Esses indicadores são estimados com base nas informações coletadas por meio das fichas de notificação. Incidência A incidência é definida como o número de casos novos de uma doença, em um período, e em uma população determinada. Ela é expressa da seguinte maneira: Para entender melhor o cálculo da incidência, acompanhe o exemplo, a seguir: Suponha que o gestor de saúde do seu município esteja investigando a incidência de Sífilis, em cada um dos territórios de saúde da cidade, no ano de 2023. Como você pode perceber na fórmula da incidência, no numerador, isto é, no número que compõe a parte de cima da fórmula, precisamos contar os números de casos novos (ou casos incidentes) de Sífilis, em 2023. 31 Lembra das fichas de notificação? A Sífilis, também, é uma doença de notificação compulsória! Esses dados são enviados às secretarias, semanalmente, e são fundamentais para o cálculo da incidência. No momento da notificação, também é imprescindível que seja coletada a data do diagnóstico do paciente. Após o levantamento dos dados realizado por você, Agente de Saúde, e sua equipe, por meio das notificações, a equipe de Vigilância Epidemiológica do município contabilizou que em 2023, no seu território, foram identificadas 5 pessoas com novos diagnósticos de Sífilis. Logo, o numerador será 5. Vimos, na definição de incidência, que é preciso observar sempre as características, como, por exemplo, o período analisado – seja ano, mês ou semana. Aqui, no nosso exemplo, já vimos que o gestor tem interesse em saber a incidência de Sífilis, correspondente ao ano de 2023. Isso significa que novos casos, diagnosticados em 2024, não estão incluídos nesse total. E como o gestor vai contar esses casos novos? 32 Além do período observado, outra característica fundamental para estimarmos a incidência é para qual população aquele resultado é referente. No exemplo, o objetivo é saber a incidência de Sífilis, em 2023, em um determinado território. Assim, pessoas com Sífilis que residem em um território vizinho não entram no nosso cálculo. Agora que você já sabe o valor do numerador, vamos nos deter ao denominador: o número que está abaixo do numerador na fórmula. Nele, é preciso inserir o total de pessoas em risco de adoecimento no território, incluindo aquelas 5 pessoas com Sífilis. O que seria o risco de adoecimento? São todas as pessoas que residem no território e que, de certa maneira, possuem algum risco de adoecer. Como vou saber quantas pessoas residiam no meu território, em 2023? 33 Isso significa que o meu denominador é 3.800? Ótima pergunta, Gerusa! Essas informações são geradas por meio de estimativas populacionais, como as do Censo Demográfico. Em 2023, por exemplo, vamos supor que os gestores de saúde verificaram que a população residente no seu território era de, aproximadamente, 3.800 indivíduos. Exato! Se o seu território possuía 3.800 indivíduos, em 2023, essa é a população total que estava em risco de adoecimento, logo, é esse o nosso denominador! Acho que entendi! Então, na fórmula de incidência, será 5 dividido por 3.800? 34 Exatamente! 5 representa o total de casos novos de Sífilis, é o numerador, ou seja, o número que será dividido; e 3.800 é o denominador, o total de habitantes no território em 2023, ou seja, o número que vai dividir. Portanto, ao aplicar os valores na fórmula, temos o seguinte resultado: Para facilitar a compreensão, agora, vamos multiplicar o resultado por 100.000, transformando-o em uma taxa de incidência. Vejamos: o resultado da fórmula foi 0,00131. Isso significa que para cada 1 indivíduo que reside no território, 0,00131 indivíduos desenvolveram Sífilis. Seguindo esse raciocínio,pode-se multiplicar esse mesmo resultado por 100.000. Portanto, ao calcular 0,00131 vezes 100.000, resulta em 131 (cento e trinta e um). Em outras palavras, a taxa de incidência é de 131 (cento e trinta e um) casos para cada 100.000 habitantes, no território estudado. Agora que você já sabe calcular e interpretar a incidência, já está preparado(a) para avançar ao cálculo da prevalência. 35 Prevalência Prevalência é a proporção de casos existentes de determinada doença, em uma população em risco de adoecimento. A prevalência é diferente da incidência, porque não estamos mais interessados em avaliar a quantidade de casos novos de uma doença, e, sim, o total de casos da doença, sejam eles novos ou não. Vamos supor que o gestor, agora, está interessado em montar um plano de enfrentamento ao Diabetes Mellitus nos territórios com maior número de casos dessa doença. Para isso, ele solicitou as medidas de prevalência de Diabetes Mellitus no território. Assim como no cálculo da incidência, é essencial que esteja bem definido qual é a população de interesse e qual o período analisado. Em um levantamento de dados, no mês de agosto de 2024, o gestor do município identificou que no território de interesse existiam 38 pessoas com Diabetes Mellitus. Logo, o numerador (o número de cima da fórmula) será 38. 36 Algumas pessoas tiveram o diagnóstico de Diabetes Mellitus há 10 anos, outras há 5 anos, e outras tiveram o diagnóstico bem recentemente. No entanto, como o objetivo da prevalência é identificar o total de casos (sejam novos ou antigos), não nos interessa saber, aqui, em que ano a pessoa desenvolveu a doença. E elas desenvolveram a doença em 2024? São casos novos? Portanto, ao aplicar os valores na fórmula, temos o seguinte resultado: Veja que o denominador é exatamente igual ao denominador da fórmula da incidência. O número de pessoas em risco de adoecimento que, como já foi observado, é 3.800, ou seja, toda a população residente no nosso território. Dessa forma, ao dividirmos 38 por 3.800, temos o resultado: 0,01. No caso da prevalência é mais comum multiplicarmos por 1.000, para que seja melhor interpretada a taxa de prevalência. Assim, seria 0,01 multiplicado por 1.000, e, portanto, observa-se, que no território estudado, são encontrados 10 (dez) casos de Diabetes Mellitus para cada 1.000 habitantes. 37 Sim! Existem vários cálculos para a mortalidade. Nessa disciplina, estamos tratando das medidas básicas, ou seja, aqueles cálculos básicos que você precisa conhecer, mas é importante que você saiba que existem muitos outros. Dois cálculos são bastante comuns relacionados à mortalidade: a taxa bruta de mortalidade e a taxa de mortalidade específica por causa determinada. Entendido! E existe alguma medida que pode ser usada se quisermos avaliar o número de óbitos no território? Taxa de mortalidade Na taxa bruta de mortalidade, são contabilizados todos os óbitos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. De forma resumida, a fórmula contabiliza todos que morreram, independente da causa. Esse cálculo apresenta algumas limitações. Uma das principais é que a taxa bruta de mortalidade é influenciada pela composição etária da população. Como é sabido, há regiões com maior proporção de crianças e outras com mais idosos, e esses diferentes grupos etários possuem causas e quantidades de óbitos distintas. 38 Na taxa de mortalidade específica por uma causa selecionada, são contabilizados os óbitos por uma causa específica. É importante que você compreenda esse cálculo, pois ele é amplamente utilizado na área da saúde. Veja como essa taxa é calculada: Estima-se que, em 2021, cerca de 423.793 pessoas foram a óbito, em decorrência da Covid-19, no Brasil. Para o cálculo da taxa de mortalidade por Covid-19 no país, utilizaremos esse valor como o nosso numerador. Como denominador, podemos utilizar as estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para o tamanho populacional do Brasil, em 2021: 213.317.639 pessoas. Taxa de mortalidade : x 100.000 Taxa de mortalidade : x 100.000 = 198,66 Ao dividir o número de pessoas que foram a óbito por Covid-19 em nosso país, em 2021, pelo número de brasileiros no mesmo ano, chegamos ao resultado de 0,00198. Multiplicando esse resultado por 100.000, podemos interpretar que a taxa de mortalidade por Covid-19 no Brasil foi de 198,66 óbitos para cada 100.000 brasileiros, no ano de 2021. Em outras palavras, para cada 100.000 habitantes no Brasil, foram registrados mais de 198 óbitos por Covid-19, em 2021. 39 Todos esses exemplos de cálculos, que apresentamos, anteriormente, são chamados de indicadores de saúde. Existem muitos outros indicadores de saúde, além dos apresentados, aqui, nessa disciplina. Os indicadores de saúde refletem a realidade epidemiológica – eles mostram quantas pessoas adoeceram e quantas morreram em um determinado momento. Os indicadores de saúde descrevem e monitoram características de saúde da população. Observe que, novamente, falamos, aqui, em descrever um grupo, então, estamos falando, mais uma vez, em epidemiologia descritiva. A construção desses indicadores de saúde, muitas vezes, conta com a participação essencial dos profissionais de saúde, que identificam doenças e agravos e realizam seus registros e notificações às Secretarias de Saúde. 40 No dia a dia do seu trabalho, você, certamente, identifica e registra problemas de saúde, que vão contribuir para os cálculos dos indicadores de saúde, assim, podemos realizar o monitoramento de situações de saúde. Se não há registros, não há como calcular indicadores de saúde. Essa é uma informação que precisa estar muito clara, aqui, em nosso conteúdo, pois, mesmo na situação complexa, que envolve a notificação das violências, precisamos ter os registros com qualidade de preenchimento. Portanto, se não tivermos acesso a essas informações, como poderemos planejar ações específicas na saúde pública para melhorar a resposta ao enfrentamento? PARA REFLETIR! 41 03 MONITORAMENTO, AVALIAÇÃO E ANÁLISE DE SITUAÇÃO DE SAÚDE Agora que você já aprendeu o que é, como calcular e interpretar alguns indicadores de saúde, e sua importância para monitorar as características de saúde de uma população, vamos conversar sobre o processo de monitoramento e avaliação, no qual os indicadores estão inseridos: a Análise de Situação de Saúde. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a análise de situação de saúde é um processo que permite caracterizar, medir e explicar o perfil de saúde e de doença de uma população, incluindo os agravos e problemas de saúde e seus determinantes. Assim, a análise de situação de saúde estuda, principalmente, a caracterização da população (aspectos demográficos, sociais, econômicos, culturais, entre outros), das condições de vida (aspectos ambientais) e do perfil epidemiológico (indicadores de morbidade e mortalidade). Dentre as principais vantagens e benefícios da análise de situação de saúde, podem-se citar a tomada de decisões melhores, baseadas em evidências; uma visão mais crítica do território; a otimização na alocação dos recursos humanos e financeiros; a contratação de serviços, procedimentos e especialidades de forma direcionada e um maior respaldo para as ações da gestão. 43 Ao acompanhar os dados e indicadores gerados pelo seu trabalho, você pode entender se as ações em saúde estão tendo o impacto desejado. Esse acompanhamento é conhecido como monitoramento. Já a verificação, se essas ações estão funcionando como o esperado, é realizada por meio da avaliação. Bom, de uma coisa eu não tenho dúvida: a qualidade do monitoramento e a avaliação em saúde está intimamente ligada à coleta de dados que nós realizamos no nosso dia a dia. A alimentação de sistemas de informaçãocomo o SINAN, como foi observado, na seção anterior, produz dados importantes para a consolidação de indicadores e avaliação em saúde. Um exemplo disso, diz respeito ao Pré-natal: o acompanhamento da gestante, por meio de consultas de Pré-natal pela equipe, pode reduzir os riscos de ela ou do feto terem problemas de saúde, reduzindo o risco de mortalidade materna e fetal. Por isso, é recomendável que a gestante faça, ao longo da sua gravidez, pelo menos seis consultas de Pré-natal (e que a primeira consulta seja, ainda, no primeiro trimestre da gravidez). Por isso mesmo, na Atenção Básica em Saúde, um indicador importante para monitorar as ações das equipes da Estratégia de Saúde da Família é a proporção de gestantes no território, que fez, pelo menos, seis consultas de Pré-natal. 44 O objetivo desse indicador é verificar como está a nossa cobertura de consultas Pré-natal, no tempo ideal, em nosso município. Veja a fórmula: Sabendo que no território há 18 gestantes em Pré-natal na APS, e que, destas, 9 fizeram, pelo menos, seis consultas entre a 1ª até a 12ª semana de gestação, temos que: Indicador 1 : x 100 = 50% Ao dividirmos 9 por 18, obtemos o resultado 0,5. O resultado, é multiplicado por 100, para transformar o valor em percentual de 50%. Portanto, isso significa que, do total de gestantes que realizaram acompanhamento Pré-natal, no último ano, 50% delas tiveram, pelo menos, 6 consultas, sendo que a primeira consulta ocorreu antes da 12ª semana gestacional. 45 Confira a importância do seu papel como Agente de Saúde! Você é fundamental na identificação de gestantes na comunidade, no lembrete para que compareçam às consultas de Pré-natal e no apoio ao registro dessas informações no sistema. Por isso, o monitoramento e a avaliação das condições de saúde da população são realizados com base em diversos indicadores. Como observado no exemplo, foi abordado um indicador relacionado, especificamente, às gestantes e ao acompanhamento Pré-natal. 46 A qualidade da água e a presença de animais, que podem colocar em risco a saúde das pessoas, também é fundamental. Existem animais, como abelhas, vespas, marimbondos, aranhas, carrapatos, pulgas, escorpiões, lacraias, barbeiros, mosquitos, pombos, ratos, taturanas e caramujos, que podem causar problemas para os humanos. O Agente de Combate a Endemias é muito importante nas ações de vigilância para o controle desses animais! O trabalho do ACE e o do ACS podem ser muito fortalecidos, quando existe cooperação. Afinal, ao circular pelo território ou ao fazer uma visita domiciliar, você pode identificar a presença desses animais! #FICA A DICA 47 48 Existem diversos programas importantes, que utilizam indicadores baseados em proporções para o monitoramento em saúde. Um deles é o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde – (PQA-VS), que foi criado pela Portaria nº 1.378/GM/MS, em 8 de julho de 2013. Esse programa tem por objetivo melhorar as ações e serviços de vigilância em saúde, aperfeiçoando do Sistema Único de Saúde (SUS). O PQA-VS tem 14 indicadores: 1 Proporção de registros de óbitos alimentados no SIM em relação ao estimado, recebidos na base federal, em até 60 (sessenta) dias após o final do mês de ocorrência. 2 Proporção de registros de nascidos vivos alimentados no Sinasc em relação ao estimado, recebidos na base federal, até 60 (sessenta) dias após o final do mês de ocorrência. https://www.youtube.com/watch?v=88cqXccjY-s 3 Proporção de salas de vacinas ativas, cadastradas no CNES, informando, mensalmente, dados de vacinação. 4 Proporção de vacinas selecionadas, que compõem o Calendário Nacional de Vacinação, para crianças menores de 1 ano de idade (Pentavalente - 3ª dose, Poliomielite - 3ª dose, Pneumocócica 10 valente - 2ª dose), e para crianças de 1 ano de idade (Tríplice Viral - 1ª dose) - com coberturas vacinais preconizadas. 5 Percentual de amostras analisadas, para o residual de agente desinfetante em água para consumo humano (parâmetro: Cloro residual livre, Cloro residual combinado ou Dióxido de Cloro). 7 Proporção de casos de Malária, que iniciaram o tratamento em tempo oportuno. 6 Proporção de casos de Doenças de Notificação Compulsória Imediata nacional (DNCI), encerrados em até 60 (sessenta) dias após notificação. 8 Número de atividades de Levantamento Entomológico (LIRAa/LIA ou Armadilhas) realizadas, de acordo com a classificação do município (infestado/não infestado). 49 https://www.youtube.com/watch?v=88cqXccjY-s 9 Proporção de contatos examinados de casos novos de Hanseníase, diagnosticados nos anos das coortes. 13 Proporção de preenchimento dos campos “Ocupação” e “Atividade Econômica (CNAE)” nas notificações de acidente de trabalho, acidente de trabalho com exposição a material biológico e intoxicação exógena, segundo município de notificação. 14 Proporção de notificações de violência interpessoal e autoprovocada, com o campo raça/cor preenchido com informação válida. 10 Proporção de contatos examinados de casos novos de Tuberculose Pulmonar, com confirmação laboratorial. 11 Percentual de casos de Sífilis Congênita em relação ao total de casos de Sífilis em gestantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. 12 Número de óbitos precoces pela AIDS na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. 50 https://www.youtube.com/watch?v=88cqXccjY-s Você pode consultar as metas e todos os detalhes sobre os indicadores no Caderno de Indicadores (PQA-VS) 2023. Clique aqui ou aponte a câmera de seu celular e escaneie o QR CODE. Os Indicadores do PQA-VS passam por revisões e atualizações regulares, promovendo a integração entre a Atenção Básica à Saúde e a Vigilância em Saúde. Por isso, é fundamental ficar atento às novas versões e atualizações desses indicadores. 51 https://www.youtube.com/watch?v=88cqXccjY-s https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pqa-vs/publicacoes-tecnicas/caderno-de-indicadores-programa-de-qualificacao-das-acoes-de-vigilancia-em-saude-2023 https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pqa-vs/publicacoes-tecnicas/caderno-de-indicadores-programa-de-qualificacao-das-acoes-de-vigilancia-em-saude-2023 #FICA A DICA Para saber mais sobre o cálculo dos indicadores do (PQA-VS) e as Portarias relacionadas ao Programa, incluindo seus resultados, clique aqui ou aponte a câmera de seu celular e escaneie o QR CODE. 52 https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pqa-vs/portarias https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pqa-vs/portarias 04 RETROSPECTIVA Nessa disciplina, você pôde perceber como os assuntos da epidemiologia estão presentes na sua rotina e podem te auxiliar nas suas atividades! Mais do que isso! Além de te ajudar a identificar o perfil de saúde do seu território, a epidemiologia é fundamental para subsidiar o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações de saúde e vigilância da sua cidade! Contudo, como já foi mencionado, anteriormente, é importante lembrar que os dados precisam ser registrados com qualidade, pois sem os dados, não é possível aplicar os conceitos e as fórmulas, para transformar os dados em informações úteis à Saúde Pública! Para isso, é fundamental conhecer a natureza de algumas medidas importantes da epidemiologia, como a prevalência, a incidência e a mortalidade. Além disso, vários outros indicadores podem ser úteis, para que seja possível avaliar as atividades que são realizadas em seu território, no âmbito da Atenção Básica. Você, Agente de Saúde, assim como os outros profissionais de saúde, é fundamental para a realização dessas medidas! Lembre-se de que os profissionais de saúde fazem a busca das informações, registram os dados, notificam e realizam diversas outras atividades importantes,e que sem esse trabalho, não seria possível estimar qualquer indicador ou taxa! A epidemiologia nos ensina que, além de ser uma ferramenta muito importante para elaborar indicadores e perfis epidemiológicos, é, também, uma ciência que procura sempre reconhecer a complexidade do processo saúde-doença! Afinal, como foi apresentado, nessa disciplina, diversos fatores podem estar relacionados ao bem-estar e ao risco de adoecimento. 54 05 REFERÊNCIAS Referências bibliográficas 56 AZAMBUJA, H. C. et al. O impacto da vacinação contra influenza na morbimortalidade dos idosos nas regiões do Brasil entre 2010 e 2019. Cad. Saúde Pública [online]. 2020, vol.36. Suppl 2. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/cgWr4YqwJCmqP3zNGbj3M8v/. Acesso em: 28 out. 2024. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Saúde ambiental: guia básico para construção de indicadores / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.124 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_ambiental_ guia_basico.pdf. Acesso em: 13 set. 2024. BRASIL. Ministério da Saúde. Asis - Análise de Situação de Saúde / Ministério da Saúde, Universidade Federal de Goiás. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 3v.: il. Conteúdo: v. 1. Livro texto. v. 2. Caderno de atividades. v. 3. Caderno R. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/asis_analise_situac ao_saude_volume_1.pdf. Acesso em: 13 set. 2024. BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SasiSUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. 83 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_an alise_situacao_sasisus.pdf. Acesso em: 13 set. 2024. CONTANDRIOPOULOS, A. P. Avaliando a institucionalização da avaliação. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n.3, p: 705-711, 2006. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/6qhnBYjvpMN6PknYfwVCTnH/abstra ct/?lang=pt. Acesso em: 13 set. 2024. DAUFENBACH, L. Z. et al. Impacto da vacinação contra a influenza na morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza em idosos no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2014, vol.23, n.1, pp.9-20. ISSN 1679-4974. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1679 -49742014000100002&lng=pt&nrm=is. 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Jr. Epidemiologia nos municípios: muito além das normas. 2.ed. São Paulo: Hucitec, 2011.p.217. OLIVEIRA FILHO, P. F. de. Epidemiologia e Bioestatística: Fundamentos para a Leitura Crítica. 1ªed. Rio de Janeiro: Rubio, 2015. Disponível em: https://issuu.com/editorarubio/docs/issuu_epidemiologia_e_bioesta t__sti. Acesso em: 13 set. 2024. ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. de. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. SILVA, L. M. V. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. In: HARTZ, Z. M. A.; SILVA, L. M. V. (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz,2005. p.15-39. SAMICO, I.; FELISBERTO, E.; FIGUEIRÓ, A. C.; FRIAS, P. G. de (Org.). Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. SELLERA, P. E. G. et al. Monitoramento e avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde em nível nacional: novos desafios. 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