TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS E SOMATOFORMES

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TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS E SOMATOFORMES 
São transtornos menos prevalentes dentro da psiquiatria, na antiguidade acreditava-se que o útero sofria um transtorno, como se alguma substância tóxica ficava no útero em mulheres que não tinham filhos e causava a histeria, porém, mais tarde, o primeiro homem foi descrito e passou-se o estudo para o cérebro. Os transtornos somatoformes, dissociativos e conversivo fazem parte de um espectro histérico, vemos neste algumas características: 
Somatização: salto psíquico para o orgânico tendo a ver com o sistema nervoso central e periférico. Caracteriza-se por múltiplas queixas físicas referentes a vários sistemas orgânicos.
Conversão: salto do psíquico para o orgânico, conflito psíquico em sintomas físicos em partes do corpo enervadas pelo sistema sensório-motor.
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS 
Cada pessoa se vê como um indivíduo de personalidade básica ou self, os transtornos dissociativos interferem na noção de ter uma única consciência, perdem a noção de identidade, sentem-se confusas a respeito de quem são. Gera interrupção das funções da consciência, da memória. Por isso, a disfunção fundamental nos transtornos dissociativos consiste na perda deste estado unitário de consciência, o indivíduo sente a falta desta identidade ou uma confusão envolvendo sua identidade, ou tem múltiplas identidades. A experiência unificadora de si mesmo, geralmente consiste em uma integração dos pensamentos, sentimentos e ações do indivíduo em uma única personalidade. A epidemiologia é parecida entre homens e mulheres e os sintomas tendem a diminuir com a idade. 
AMNÉSIA DISSOCIATIVA
INCAPACIDADE DE RECORDAR INFORMAÇÕES PESSOAIS IMPORTANTES GERALMENTE DE NATUREZA TRAUMÁTICA, o diagnóstico é mais apropriado quando esse sintoma se limita apenas a amnésia, com incapacidade de recordar informações já armazenadas na memória do paciente. É apenas limitado a interrupção de devidas informações e não amnésia global. Para sabermos se é amnésia dissociativa devemos excluir demais transtornos e substâncias ou condições neurológicas. A forma mais comum é a amnésia em relação a identidade pessoal, porém outras informações a respeito da vida se apresentam intactos. Exceto pela amnésia, esses pacientes tem funcionamento coerente e intacto, geralmente estão associados a guerras, catástrofes naturais, abuso infantil, abuso conjugal, entre outros. 
Quanto a etiologia temos a teoria do aprendizado (hipocampo) em que diz que a aprendizagem é estado-dependente, ou seja, podemos lembrar onde está a luz de dentro do carro quando estamos dirigindo do que quando estamos na sala de nossas casas assistindo TV, ou seja, a aprendizagem depende de todo um contexto no qual ela ocorre. A Teoria da Aprendizagem estado-dependente aplica-se a amnésia dissociativa, no sentido de que a memória de um evento traumático é sacrificada durante o evento e o estado emocional pode estar tão fora do habitual para a pessoa afetada, que se torna difícil para ela recordar as informações aprendidas durante esse estado. As defesas secundárias envolvidas com a amnésia dissociativa incluem: repressão e negação. 
Quanto ao diagnóstico, temos confirmação apenas se os sintomas não estiverem limitados à amnésia que ocorre no curso de um transtorno dissociativo de identidade e não resultam de uma condição médica geral ou de ingestão de uma substância:
A perturbação predominante consiste de um ou mais episódios de incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.
A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso do transtorno dissociativo de identidade, fuga dissociativa, TEPT, transtorno de estresse agudo ou transtorno de somatização, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica ou ingestão de substância psicoativas.
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
A amnésia pode ser localizada (acontecimentos de curto período de tempo), generalizada (todo o período de experiências da vida), contínua (esquecimento de cada evento sucessivo na medida em que ocorre) ou seletiva (incapacidade de recordar alguns momentos), embora não necessária para o diagnóstico, geralmente ela ocorre de maneira abrupta, alguns apresentando insight sobre essa perda repentina de memória e outros não, a depressão e a ansiedade são transtornos predisponentes comuns e frequentemente presentes no exame do estado mental. 
Os sintomas em geral terminam também de maneira abrupta, com recuperação completa e pouca recorrências e a condição pode se prolongar quando há ganho secundário, ou seja, quando a situação é confortável, as memórias demoram um maior tempo para voltar. Acredita-se que o uso de barbitúricos de ação curta e intermediária, tais como o Tiopental e Amobarbital Sódico ou outros medicamentos que causam sonolência, como os benzodiazepínicos, podem ser usados para ter um maior acesso aos pensamentos e memórias do paciente: hipnose, além do uso da psicoterapia para pacientes que já apresentam suas recordações resgatadas, sendo recomendada para que os pacientes incorporem as recordações a seus estados conscientes.
FUGA DISSOCIATIVA
O indivíduo continua fazendo suas atividades diárias, mas não se recorda de parte ou todo o seu passado, tem início súbito e o indivíduo pode assumir outra identidade ou ocupação no local que o paciente se encontra. Eles AFASTAM-SE FISICAMENTE DE SEUS LARES HABITUAIS OU SITUAÇÕES DE TRABALHO E NÃO CONSEGUEM LEMBRAR ASPECTOS IMPORTANTES DE SUAS IDENTIDADES ANTERIORES, porém as identidades antigas e novas não se alteram, como no transtorno de personalidade múltipla. As crises podem durar de minutos a meses, assim como se iniciou, também termina subitamente. Acredita-se que a causa também seja psicológica, com afastamento de experiências dolorosas do ponto de vista emocional, apesar de uma gama de estudos demonstrarem ligações ao consumo de álcool. 
 É uma doença muito rara, mais frequente em períodos conflituosos, o tratamento é feito com psicanálise com orientação psicanalítica procurando ajudar o paciente a retornar ao seu estado mental normal, além da entrevista assistida por drogas, que ajuda o paciente a retornar ao seu estado de consciência plena. O diagnóstico é dado através de quatro critérios: 
A perturbação predominante é uma viagem súbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de um trabalho ou indivíduo, com incapacidade de recordar o próprio passado. 
Confusão acerca de identidade pessoal ou adoção de uma nova identidade. 
Excluindo transtornos dissociativos, efeitos fisiológicos de uma substância ou de uma condição médica geral. 
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional do paciente.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE MÚLTIPLA
PRESENÇA DE DUAS OU MAIS IDENTIDADES DISTINTAS OU ESTADOS DE PERSONALIDADE QUE ASSUMEM O CONTROLE DO COMPORTAMENTO DO INDIVÍDUO, acompanhado de incapacidade de recordar informações pessoais importantes, é uma forma mais grave dos transtornos dissociativos, muito comum em casos de trauma de infância intensos de abusos físicos ou sexuais. A identidade ou estado de personalidade diferem um das outras põe terem traços relativamente duradouros e na forma de se relacionar com o ambiente, é um transtorno crônico e de difícil remissão. Quanto a etiologia podemos listar 4 principais fatores causais: um evento traumático, uma tendência para o desenvolvimento do transtorno, fatores condicionantes do ambiente e ausência de apoio externo.
A característica essencial do Transtorno Dissociativo de Identidade é a presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (Critério A), que recorrentemente assumem o controle do comportamento (Critério B). Existe uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, cuja extensão édemasiadamente abrangente para ser explicada pelo esquecimento normal (Critério C), sem que haja relação com ingestão de substâncias psicoativas ou efeitos médicos gerais (Critério D). O tratamento é feito com hipnose e com psicoterapia. O tratamento ainda é controverso, porem indica-se psicoterapia com hipnose e durante uma entrevista breve muito dificilmente será encontrado pelo entrevistador.
Pacientes geralmente demonstram uma grande variedade de sintomas que podem remeter a outros transtornos neurológicos e psiquiátricos, como transtornos de ansiedade, personalidade, humor ou esquizofrenia. Os sintomas deste transtorno, em particular, podem incluir: Depressão, ansiedade (suores, pulso acelerado, palpitações), fobias, ataques de pânico, cefaléias ou dores em outras partes do corpo, nível instável das funções, de altamente efetivas a inoperantes, lapsos e distorções na percepção do tempo, amnésia dissociativa, disfunção sexual, transtornos alimentares, entre outros, muito ligados a demais transtornos de personalidade, esquizofrenia ou transtorno bipolar de ciclo rápido. 
DISTÚRBIO DE DESPERSONALIZAÇÃO
SENSAÇÃO DE ESTRANHAMENTO OU DISTANCIAMENTO DE SI PRÓPRIO, PODENDO ESTA SER EM FORMA DE AUTOMATISMO, COMO SE ELE PRÓPRIO TIVESSE NUM SONHO OU DISTANCIADOS DE SI MESMOS. Pode aparecer em enxaquecas, antes de crises convulsivas, uso de drogas, cefaléias e geralmente apresentam-se associados a outros transtornos, como ansiedade, depressão, boderline, esquizofrenia e aura de crise epiléptica, sendo transtornos egodistônicos e os pacientes percebem a irrealidade de seus sintomas, podendo ser causado por doenças neurológicas, psicológicas ou sistêmicas, acometendo principalmente pessoas de 15 a 30 anos e, predominantemente, tendo início súbito. 
As características essenciais do Transtorno de Despersonalização consistem de episódios persistentes ou recorrentes de despersonalização, caracterizados por um sentimento de distanciamento ou estranhamento de si próprio (Critério A). O indivíduo com Transtorno de Despersonalização mantém um teste de realidade intacto (por ex., consciência de que isto é apenas uma sensação e de não ser realmente um autômato) durante a crise (Critério B). A despersonalização é uma experiência comum, devendo-se fazer este diagnóstico apenas se os sintomas forem suficientemente severos para causar sofrimento acentuado ou prejuízo no funcionamento (Critério C). Além disso, a perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério D). 
O tratamento deve ser feito, com poucas evidencias, do uso da Fluoxetina e uso da psicoterapia, devido a algum evento estressor e quando relacionado a outro transtorno, devemos tratar este, sempre tentando fazer o paciente retornar ao seu insight pleno, principalmente quando este paciente sofre de ansiedade, onde podemos entrar com qualquer fármaco ansiolítico.
TRANSTORNOS SOMATOFORMES 
Aqui falamos de eventos mentais manifestando eventos físicos como principal componente, mas quando vamos procurar esses sinais não há explicação orgânica para essas comorbidades, com exames físicos e laboratoriais sem correspondências com os sintomas do paciente, com dificuldade em aceitar que aquelas causas sejam psicologias, podendo existir evidências de doenças biológicas. Os sintomas e as queixas somáticas são suficientemente sérias para causarem um sofrimento emocional ou prejuízo significativo à capacidade do paciente para funcionar em papeis sociais e ocupacionais. 
TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO
Sintomas somáticos que não podem ser explicados de maneira adequada com base nos exames físicos e laboratoriais, os mais aparecidos são dores, gastrointestinais, sexuais e pseudoneurológicos, é diferente dos transtornos somatoformes por APRESENTAR UMA GRANDE MULTIPLICIDADE DE SINTOMAS. É um transtorno crônico, gerando muito sofrimento ao paciente, levando a debilitação, geralmente se inicia antes dos 30 anos e quando aumenta o estresse, sendo mais comum acontecer o primeiro episódio na adolescência, afeta 5 vezes mais mulheres que os homens e é muito comum associação com demais comorbidades já vistas, exceto com TAB e abuso de substâncias. 
Tem etiologia desconhecida, porém sabemos que os fatores psicossociais e biológicos são bastantes relevantes, sendo a principal etiologia ainda em estudo, propondo que os pacientes apresentam prejuízos característicos da atenção e cognição que resultam em erros de percepção e avaliação dos inputs somatossensoriais. Sempre devemos excluir demais condições medicas como esclerose, HIV, lúpus, miastenia, infecções sistêmicas, alterações hormonais, entre outra. Quanto ao diagnóstico devemos observar muitas queixas físicas antes dos 30 anos de idade, apresentando ainda 4 queixas dolorosas, 2 sintomas gastrointestinais, 1 sexual e 1 pseudoneurológico, sendo que nenhum desses possa ser explicado por condição médica geral ou abuso de SPAs.
O tratamento se dá pela identificação e denominando apenas um cuidador para o paciente, geralmente um médico geral, gerando um vínculo, evitando exames e procedimentos invasivos, que seriam feitos quando os médicos não apresentam grande contato com o paciente, aumentando a conscientização do paciente frente ao seu estado orgânico e psicológico, sempre tentando o convencer de que aquelas queixas não são decorrentes de um mal estado geral pelo paciente. Além disso, também são aconselhados tratamento em grupos com psicoterapia (podendo também ser feita individualmente).
TRANSTORNO CONVERSIVO
Alteração do funcionamento corporal que não se comporta com os conceitos atuais de anatomia e fisiologia do SNC e periféricos, ocorre tipicamente em uma situação de estresse e produz redução considerável do desempenho, tendo sempre os SINTOMAS LIGADOS AO SISTEMA NERVOSO. Os principais sintomas são paralisia, cegueira, mutismo, parestesia, anestesia, afonia, marcha anormal, torcicolo, blefaroespasmo e convulsões. Aproximadamente 90-100% se resolvem em até um mês e 75% não terão esse sintoma novamente, podendo variar de acordo com o ganho primário (quando o paciente consegue manter longe dele conflitos internos) e ganho secundário (dispensar obrigações e situações difíceis na vida). Muito mais comum em mulheres, tendo primeiro surto em adolescentes e adultos jovens, podendo cursar com depressão, transtornos de ansiedade e de somatização. 
Quanto a etiologia eles são causados pela repressão de conflitos intrapsíquicos inconscientes, convertendo a ansiedade num sintoma físico, com relação simbólica com o conflito inconsciente. Devemos ter para ditar um correto diagnóstico um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada sem que exames batam com as dores relatadas pelos pacientes, sempre precedido de fatores psicológicos, contando que ele não seja uma simulação, causando sofrimento clinicamente significativo e que não seja alvo de outra condição médica ou do uso de SPAs. Sempre devemos investigar e tratar com psicoterapia, com os mesmos aspectos do transtorno de somatização, um único médico para que o paciente possa criar vínculo com tal, devemos orientar e tentar reestabelecer o insight e por vezes, fazer uso de ansiolíticos e hipnose.
HIPOCONDRIA
PREOCUPAÇÃO RECORRENTE DO INDIVÍDUO COM MEDO DE CONTRAIR OU JÁ TER UMA DOENÇA GRAVE, que não chega a ser um delírio somático, sendo uma interpretação equivocada dos sintomas, no caso da hipocondria, a pessoa acha que tem câncer e ela procura tratamentos e explicações para aquela comorbidade, mas quando ela é negativada, é esquecida, diferente do delírio. Quanto a etiologia vários fatores são explicados, um razoável volume de dados indica que os hipocondríacos aumentam e amplificam suas sensações somáticas, apresentando limiares de dor mais baixo que o das pessoas sadias, há ainda estudos indicando que ele é apenas uma solicitação de admissão ao papel de doente ou ainda que é uma forma variante de transtornos mentais. 
Geralmente estão insatisfeitos com seus médicos. O curso é episódico, podendo durarmeses a anos e pode ficar remitido ao longo de períodos da vida, quanto mais estresse, mais sintomas hipocondríacos, sem preferência por sexo ou fase da vida, geralmente vida adulta. O diagnóstico é feito pela preocupação em ter ou ideia de que já tem alguma doença estabelecida, com essa preocupação sendo persistente mesmo com avaliação médica, sem que haja características delirantes ou que seja explicativa de demais transtornos mentais ou com condições ligados a aparência, devendo o médico ainda perceber que esse paciente apresenta insight pobre. O tratamento é feito com clínico geral, o paciente raramente vê o problema como de ordem psiquiátrica, o clínico deve ser acolhedor e fazer uma breve análise frente a demais comorbidades físicas, mantendo sempre o paciente seguro sobre seus pensamentos e a psicoterapia vem sendo um tratamento eficaz, principalmente quando realizada em grupo.
Existem ainda os transtornos dolorosos e o transtorno dismórfico corporal.