22-casos_clinicos_rodrigo_mendes_e_eliete_frigatto

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Casos Clínicos
Dr. Rodrigo Elisandro Mendes
Pós-doutorando da Disciplina de Infectologia
Universidade Federal de São Paulo - EPM
Dra. Eliete A. M. Frigatto
Laboratório Central - Hospital São Paulo
UNIFESP - EPM
Paciente de 49 anos internou com quadro febril em 25/03/05 apresentando infecção em lobo inferior esquerdo. Sendo isolado em hemocultura um BGN e posteriormente identificado como Enterobacter aerogenes.
Antibiograma:
Cefalotina: 256 µg/ml
Cefoxitina: 256 µg/ml
Cefotaxima: 32 µg/ml
Ceftazidima: 256 µg/ml
Cefepima: 2 µg/ml
Imipenem: 0,5 µg/ml
Piperacilina/Tazobactam: 4 µg/ml
Amicacina: 256 µg/ml
Gatifloxacina: 1 µg/ml
Paciente tratado com cefepima 
sem melhora. No quinto dia
 após o início do tratamento foi
 colhido nova hemocultura com
 crescimento de Enterobacter aerogenes.
Antibiograma:
Cefalotina: 256 µg/ml
Cefoxitina: 256 µg/ml
Cefotaxima: 64 µg/ml
Ceftazidima: 256 µg/ml
Cefepima: 4 µg/ml
Imipenem: 0,5 µg/ml
Piperacilina/Tazobactam: 2 µg/ml
Amicacina: 256 µg/ml
Gatifloxacina: 0,5 µg/ml
Caso 1
Caso 1
 Teste de disco-aproximação
Caso 1
 Teste de discos combinados
Caso 1
 Etest
Caracterização dos mecanismos de resistência à cefepima e ertapenem em Enterobacter spp. isolados de infecções de corrente sanguínea de pacientes internados no Hospital São Paulo
93 AMOSTRAS DE 
Enterobacter spp.
UMA AMOSTRA DE 
Enterobacter amnigenus
UMA AMOSTRA DE 
Enterobacter hormaechei
7 AMOSTRAS DE 
Enterobacter aerogenes
84 AMOSTRAS DE 
Enterobacter cloacae
14 Amostras (15%) apresentaram 
sensibilidade reduzida ou resistência à cefepima
*- Pip/Taz – Piperacillin/Tazobactam
Tabela 1. Perfil de sensibilidade e tipagem molecular das amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.
Tabela 2. ß-lactamases encontradas nas amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.
Figura 1. Perfil de proteínas de membrana externa das amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.
Paciente 6 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda em 1996.
06/01/99 - Sépsis - Hemocultura: Klebsiella oxytoca (cefepime e tobramicina por 3 semanas);
22/2/99 - Após QT a paciente volta a ficar séptica e novamente é isolado em hemocultura K. oxytoca (resistente a cefepime).
Caso 2
Pergunta!!!
A paciente adquiriu uma nova infecção
por K. oxytoca?
A paciente está tendo uma recaída?
Caso 2
 1 2
PFGE: SpeI 37C - NEB2*, 5”- 60”, 6 V/cm, 23 horas.
Caso 2
Gel de poliacrilamida 10%
Perfil de proteína de membrana externa (OMP)
Caso 2
Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem
Durante fevereiro de 2005 foram isolados 14 Enterobacter spp. de pacientes em serviço de diálise no Hospital do Rim – UNIFESP – EPM;
As amostras bacterianas apresentaram MICs para ertapenem entre 4 e 16 µg/ml e MICs < 0,12 µg/ml para imipenem e meropenem;
Oito amostras isoladas durante o período foram melhor caracterizadas;
Caso 5
Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem
Entre as 8 amostras avaliadas, 7 apresentaram o mesmo ribogrupo (222-150-S-1);
Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de AmpC (SYN 2190) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;
Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de bomba de efluxo (reserpina) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;
Caso 5
Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem
Teste para avaliação de ponto isoelétrico (pI) identificou uma forte banda com pI 8.0;
Caso 5
Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem
Avaliação do perfil de proteínas de membrana externa (OMP) demonstrou a diminuição da expressão de duas OMPs de aproximadamente 49 e 54 kDa;
Caso 5
1
2
3
4
C
C

49 kDa
54 kDa
1
2
3
4
5
5
4
3
2
1
L
Comparação das atividades antimicrobianas de ertapenem e imipenem contra enterobactérias: O laboratório de microbiologia deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem?
2307 amostras de Enterobacteriaceae foram avaliadas. 
Os resultados de CIMs entre ertapenem e imipenem foram concordantes em 98,4% (2270/2307) das amostras.
Apenas 1,6% (37/2307) das amostras avaliadas apresentaram resultados de categorias de sensibilidade entre ertapenem e imipenem discordantes 0,9% (21/2307) erros leves e 0,7% (16/2307) erros muito graves).
Estas discordâncias foram observadas em K. pneumoniae produtora de ESBL (05 erros leves e 13 erros muito graves), Serratia spp. (01 erro leve) e em amostras de Enterobacter spp. hiperprodutoras de AmpC (15 erros leves e 03 erro muito grave). 
Comparação das atividades antimicrobianas de ertapenem e imipenem contra enterobactérias: O laboratório de microbiologia deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem?
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Janeiro de 2003 a dezembro de 2004.
 
Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs)
Paciente do sexo masculino, de 55 anos, submetido a transplante hepático no ano de 2005;
Durante pós-operatório evoluiu com quadro sugestivo de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo;
Pneumonia(?) – Terapia antimicrobiana com cefepime e clindamicina;
Devido à ausência de melhora clínica e radiológica do infiltrado pulmonar – novo esquema – meropenem, teicoplanina e fluconazol;
LBA (27/04/2005) – crescimento de K. pneumoniae (Amostra 1);
Piora clínica – novo LBA (23/05/2005), crescimento de K. pneumoniae resistente à imipenem (Amostra 2);
Esquema alterado para polimixina B, vancomicina e anfotericina B; 
O paciente evoluiu com piora progressiva e óbito em 29/05/2005. 
Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs)
Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de AmpC (SYN 2190) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;
Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de bomba de efluxo (reserpina) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;
Testes de hidrólise enzimática realizados - Negativos;
Detecção fenotípica da produção de ESBL - Negativos;
Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs)
Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs)
acrA
KPNcs – 	33.003
 	33.399
	
KPN1963 – 	28.458	
 	28.604
KPNcs – 	6.314
 	6.104
	
KPN1963 – 	4.564	
 	4.530
Avaliação da expressão de bomba de efluxo (acrA)
a - Ct (critical threshold cycle) numbers represent an average from triplicate tests.
b - Relative expression = 2-T, where T = Cttarget - Ctreference.
c - Ratio between relative expression level of the target gene in the evaluated KPN 1963 strain versus the susceptible K. pneumoniae control strain.
Caso 6
Paciente de 9 anos com leucemia mielóide aguda, imunoodeprimido, internou apresentando picos febris em 02/01/05. Sendo isolado em hemocultura um BGN e posteriormente identificado como Stenotrofomonas malthophilia.
Antibiograma:
Cefalotina: 256 µg/ml
Cefoxitina: 256 µg/ml
Cefotaxima: 128 µg/ml
Ceftazidima: 256 µg/ml
Cefepima: 64 µg/ml
Imipenem: 0,5 µg/ml
TMP/SMT: 0,25 µg/ml
Levofloxacina: 1 µg/ml
Tetraciclina: 2 µg/ml
Considerações
Antimicrobianos preconizados:
TMP/SMT
Levofloxacina
Minociclina
Resistência intrínseca aos ß-lactâmicos
Produção de MßL L1 e L2
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS
Characterization of Novel Insertion Sequences in blaIMP-1 Integrons Among Gram-Negative Clinical Isolates in São Paulo, Brazil.
RE MENDES, M CASTANHEIRA, MA TOLEMAN, HS SADER, RN JONES, TR WALSH
Universidade Federal de São Paulo,
São Paulo, Brazil
University of Bristol, Bristol, United Kingdom
The JONES Group/JMI Laboratories, North liberty, IA
44th ICAAC, C1-298, 2004.
44th ICAAC, C1-298, 2004.
Hibridização de plasmídios contendo blaIMP-1
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS
501	
501
694
694
695
695
696
696
5248
5248
9043
9043
9033
13304
9033
11775
13304
11775
4978
pGEM
blaIMP-1
pGEM
4978
3486
3486
Acinetobacter spp. HSP
Acinetobacter spp. HSP
Obrigado
Rodrigo Elisandro Mendes
Laboratório Especial de Microbiologia Clínica – LEMC
Laboratório ALERTA
Disciplina de Infectologia
UNIFESP – EPM
Supervisor do Setor de Diagnóstico Molecular
AFIP/Medicina Laboratorial
rodrigo.mendes@lemc.com.br
www.lemc.com.br